Embolia gordurosa: a assassina oculta para pacientes com trauma!

BENTALEB, MALAK; ABDULRAHMAN, MOHAMMED; RIBEIRO-JUNIOR, MARCELO AUGUSTO FONTENELLE

doi:10.1590/0100-6991e-20243690

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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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Sumário

Artigo de revisão • Rev. Col. Bras. Cir. 51 • 2024 • https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20243690 copiar

Embolia gordurosa: a assassina oculta para pacientes com trauma!

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Introdução:

a síndrome da embolia gordurosa (SEG) representa um distúrbio respiratório agudo que ocorre quando uma resposta inflamatória leva a uma embolização de partículas de gordura e medula na corrente sanguínea. A incidência exata da SEG não está bem estabelecida devido à dificuldade de diagnóstico. Tal síndrome está associada principalmente a traumas isolados de ossos longos e geralmente é diagnosticada erroneamente em outros casos de trauma. O escopo deste estudo foi de realizar uma pesquisa e identificar na literatura atual casos de SEG em pacientes com trauma de natureza não ortopédica com o objetivo de definir a etiologia, a incidência e as principais manifestações clínicas.

Métodos:

foi realizada uma pesquisa na literatura utilizando como base de dados o PubMed a fim de identificar os relatos e series de casos de embolias gordurosas em pacientes vítimas de traumas de natureza não ortopédica. A pesquisa final resultou em 23 artigos de pacientes que apresentaram embolia gordurosa/SEG devido a trauma não ortopédico.

Resultados:

a apresentação e a etiologia dessas embolias gordurosas são variadas e complexas, diferindo de paciente para paciente. Nesta revisão, destacamos a importância de manter uma suspeita clínica de SEG para pacientes vítimas de trauma que se encontrem sob cuidados intensivos.

Conclusão:

para ajudar os cirurgiões de trauma e os clínicos a identificar casos de SEG em pacientes com trauma que não apresentam fratura de ossos longos, foram destacados os principais sinais clínicos de SEG, bem como as possíveis opções de tratamento e prevenção.

Palavras-chave:
Embolia Gordurosa; Insuficiência Respiratória; Complicações Pós-Operatórias; Traumatismo Múltiplo; Ferimentos e Lesões

Órgão/Sistema comprometido	Principais sinais e sintomas
Respiratório	Taquipneia
	Hipoxemia
	SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo)
Neurológico	Confusão
	Convulsões
	Nível de consciência alterado
	Déficits neurológicos focais
Dermatológico	Erupção cutânea petequial
Sistêmico	Febre
Cardiovascular	Taquicardia
	Hipotensão
	Arritmia
	Isquemia miocárdica
	Hipertensão pulmonar
	Insuficiência cardíaca direita
Oftálmico	Retinopatia de Purtscher
	(exsudatos algodonosos, edema macular e
	hemorragia)
Renal	Oliguria
	Proteinúria
	Lipidúria
	Hematúria
Hepático	Icterícia
Órgão/Sistema comprometido	Principais sinais e sintomas
Hematológico	Anemia
	Trombocitopenia
	Coagulopatia
	Macroglobulinemia gordurosa

Caso	Causa subjacente	Apresentação Clínica Principal	Principais achados radiológicos	Ferramenta de diagnóstico	Tratamento	Desfecho
Xu L e cols. 2023²²22 Xu L, Tan X, Chen X, Du S, Yue X, Qiao D. Rare, fatal pulmonary fat embolism after acupuncture therapy: A case report and literature review. Forensic Sci Int. 2023;345:111619. doi: 10.1016/j.forsciint.2023.111619. https://doi.org/10.1016/j.forsciint.2023...	Lesão de tecidos moles devido à terapia de acupuntura com agulha de prata	Tonturas/fadiga Estado mental alterado Hipotensão significativa	ECG: alterações ST-T TC: alargamento da artéria pulmonar inferior, AD, VE e VD	Autópsia	N/A	Morte
Pham 2022²³23 Pham MQ. Fat Embolism After Plastic Surgery: A Case Report. Plast Aesthetic Nurs. 2022;42:27-30. doi: 10.1097/PSN.0000000000000414. https://doi.org/10.1097/PSN.000000000000...	Cirurgia plástica (cirurgia de mama e lipoaspiração abdominal)	Dispneia ligeira Diminuição da saturação de O2 Aperto no peito/fadiga	TC: êmbolo gorduroso em artéria pulmonar direita	TC de tórax	Anticoagulantes	Alta pós-operatória no 7º dia
Wolfe e cols 2022²⁴24 Wolfe EM, Weber LE, Wo LM, Samaha MJ, Mathew P, Garcia O, et al. Two Cases Surviving Macro Fat Emboli Complications Following Gluteal Fat Grafting. Aesthet Surg J. 2022;42:902-6. doi: 10.1093/asj/sjac063. https://doi.org/10.1093/asj/sjac063...	Caso 1: Cirurgia BBL (Brazilian Butt Lift) ou cirurgia para aumento dos glúteos	Caso 1: Hipotensão Taquicardia Cianose Hipóxia Acidose respiratória grave	Caso 1: TC: múltiplos êmbolos pulmonares com opacidades em vidro fosco difusas	Caso 1: TC de tórax	Caso 1: infusão de norepinefrina e fração de 100% de 02. Foram necessários 6 dias de ECMO.	Alta hospitalar no 24º dia de pós-operatório com cateter tunelizado de hemodiálise e foi listado para transplante renal por insuficiência renal.
	Caso 2: Lipoaspiração com transferência de gordura	Caso 2: Desconforto respiratório Hipóxia Acidose respiratória grave	Caso 2: TC: embolia pulmonar e micro-êmbolos esplênicos e renais TC de crânio:hipodensidade da artéria cerebral média direita	Caso 2: TC de tórax	Caso 2: Intubação	Alta hospitalar após 10 dias de fisioterapia. O paciente retornou devido a complicações pós-operatórias após 1 mês.
Caso	Causa subjacente	Apresentação Clínica Principal	Principais achados radiológicos	Ferramenta de diagnóstico	Tratamento	Desfecho
Kadar e cols. 2021²⁵25 Kadar A, Shah VS, Mendoza DP, Lai PS, Aghajan Y, Piazza G, et al. Case 39-2021: A 26-Year-Old Woman with Respiratory Failure and Altered Mental Status. N Engl J Med. 2021;385:2464-74. doi: 10.1056/NEJMcpc2107355. https://doi.org/10.1056/NEJMcpc2107355....	Lipoaspiração Eletiva	Insuficiência respiratória Estado mental alterado Taquicardia Baixa saturação de O2	ECG: desvio do eixo para a direita e alterações ST-T TC: opacidades pulmonares em vidro fosco difusas bilaterais TC de crânio: edema difuso e infarto	Lavado broncoalveolar (LBA)	Pressão positiva nas vias aéreas, antibióticos, intubação e ventilação mecânica	Paciente transferido da UTI para a unidade de clínica médica no 7º dia de internação com comprometimento cognitivo moderado, que melhorou após 1 mês de seguimento.
Dong e cols. 2021²⁶26 Dong W, Wan D-Y, Yang X, Fu M, Liu X, Li H, et al. Delayed onset of fat embolus in the cerebral venous system after breast and hip augmentation: a case report. BMC Neurol. 2021;21:411. doi: 10.1186/s12883-021-02419-x. https://doi.org/10.1186/s12883-021-02419...	Craniotomia traumática após aumento de mama e quadril	Perturbação da consciência Convulsão do membro superior direito Hipertensão intracraniana	Ausência de anormalidades na TC de tórax ou ecocardiograma	Êmbolo gorduroso encontrado durante craniotomia traumática	Transferência para neuro UTI após a cirurgia.	Paciente recebeu alta hospitalar no 30º dia, com recuperação da função cognitiva.
Dhooghe e cols. 2022²⁷27 Dhooghe NS, Maes S, Depypere B, Claes KEY, Coopman R, Kubat B, et al. Fat Embolism After Autologous Facial Fat Grafting. Aesthet Surg J. 2022;42:231-8. doi: 10.1093/asj/sjab252. https://doi.org/10.1093/asj/sjab252...	Enxerto de gordura facial	N/A	N/A	Autópsia	N/A	Morte
Uz e cols. 2020²⁸28 Uz I, Yalçinli S, Efe M. Fat embolism syndrome after gluteal augmentation with hyaluronic acid: A case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2020;26(6):960-2. doi:10.14744/tjtes.2019.08433. https://doi.org/10.14744/tjtes.2019.0843...	Injeção de preenchimento de ácido hialurônico na nádega	Agitação/estado mental alterado Baixa saturação de O2 Diminuição dos ruídos respiratórios	TC de tórax: opacidades em vidro fosco bilaterais e derrame pleural	TC de crânio: múltiplos focos de hipertensão milimétrica	Enoxaparina e metilprednisolona	Alta após 20 dias de internação
Wang e cols. 2020²⁹29 Wang C, Wang X, Huang J, Yu N, Long X. Severe fat embolism after autologous fat grafting in vaginal tightening and breast augmentation surgery. J Int Med Res. 2020;48:300060520949109. doi: 10.1177/0300060520949109. https://doi.org/10.1177/0300060520949109...	Lipoaspiração e injeção de gordura	Hipoxemia Taquicardia acidose respiratória	TC de tórax: múltiplos defeitos de enchimento bilateralmente e sombras irregulares	Achados tomográficos	Anticoagulantes e esteroides, oxigenoterapia	Alta hospitalar após 18 dias de internação.
Meng e cols. 2020³⁰30 Meng Y, Zhang M, Ling H, Huang S, Miao Q, Yu Y, et al. Nontraumatic Multiple-Organ Fat Embolism: An Autopsy Case and Review of Literature. Am J Forensic Med Pathol. 2020;41:131-4. doi: 10.1097/PAF.0000000000000544. https://doi.org/10.1097/PAF.000000000000...	Atropelamento (sem fratura)	Inconsciência Parada cardíaca	N/A	Autópsia	N/A	Morte
Lee e cols. 2020³¹31 Lee HS, Park J-J, Roh HG, Lim SD. Unusual clinicopathological presentation of nontraumatic cerebral fat embolism: Two-case report. Medicine (Baltimore). 2020;99:e19574. doi: 10.1097/MD.0000000000019574. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000019...	Enxertia autóloga de gordura	Hemiparesia Déficits hemissensoriais	RNM: oclusão aguda da artéria cerebral média direita	Achados microscópicos do material aspirado	Trombectomia aspirativa	Alta hospitalar após 5 dias de internação. Déficits neurológicos recuperados após 1 ano.
Caso	Causa subjacente	Apresentação Clínica Principal	Principais achados radiológicos	Ferramenta de diagnóstico	Tratamento	Desfecho
Lu 2019³²32 Lu Y-Q. Young Woman With Seizures. Ann Emerg Med. 2019;74:305-9. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.016. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.20...	Enxerto de gordura autólogo	Convulsões e colapso	Ultrassonografia: material ecogênico sólido em carótida	A angiografia por subtração digital revelou partículas de gordura.	N/A	Morte após 20 dias do diagnóstico por infarto cerebral maciço bilateral
Peña e cols. 2019³³33 Peña W, Cárdenas-Camarena L, Bayter-Marin JE, McCormick M, Durán H, Ramos-Gallardo G, et al. Macro Fat Embolism After Gluteal Augmentation With Fat: First Survival Case Report. Aesthet Surg J. 2019;39:NP380-NP383. doi: 10.1093/asj/sjz151. https://doi.org/10.1093/asj/sjz151...	Lipoaspiração e injeção de gordura	Baixa saturação de O2 Hipotensão	Eco: disfunção do VD TC de tórax: opacidades em vidro fosco	TC de tórax	Intubação e traqueostomia	Internação em UTI por 80 dias, com SDRA. Na alta hospitalar, a função neurológica era normal, mas foi necessária reabilitação intensiva.
Rosenfeld e cols. 2019³⁴34 Rosenfeld DM, Smith ML, Seamans DP, Giorgakis E, Gaitan BD, Khurmi N, et al. Fatal diffuse pulmonary fat microemboli following reperfusion in liver transplantation with the use of marginal steatotic allografts. Am J Transplant. 2019;19:2640-5. doi: 10.1111/ajt.15399. https://doi.org/10.1111/ajt.15399...	2 casos: Transplante com enxerto hepático esteatótico marginal.	Baixa oxigenação pós-cirurgia Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)	Radiografia de tórax: opacidades difusas do espaço aéreo/peri-hilares	Autópsia	N/A	Morte
Zhibin e cols. 2018³⁵35 Zhibin Z, Peng S, Fang C. Fat embolism following a liposuction procedure. Neurol India. 2018;66:1206-7. doi: 10.4103/0028-3886.236965. https://doi.org/10.4103/0028-3886.236965...	Lipoaspiração	Deterioração da consciência Hemialgia esquerda Petéquias após 14 horas	RNM: grandes áreas de focos hiperintensos TC de crânio: sinal de baixa intensidade no hemisfério esquerdo TC de tórax: normal	Apresentação clínica e achados de TC/RNM	N/A	Morte após piora do quadro por insuficiência hepática, insuficiência renal aguda, pneumonia e hérnia cerebral.
Scarpino e cols. 2018³⁶36 Scarpino M, Lanzo G, Moretti M, Olivo G, Amantini A, Grippo A. Delayed cerebral fat embolism occurring after off-pump coronary artery bypass grafting. Cardiol J. 2018;25: 155-7. doi: 10.5603/CJ.2018.0015. https://doi.org/10.5603/CJ.2018.0015...	Bypass de coronária sem uso de bomba	Dor no peito Dispneia	TC de crânio: presença de lesões hipodensas com faixa de gordura	RNM: lesões hiperintensas nas mesmas áreas da TC	N/A	Transferência à UTI com déficits neurológicos importantes. Não foram dadas mais informações.
Ali e cols. 2017³⁷37 Ali A, Theobald G, Arshad MA. Fat attacks! a case of fat embolisation syndrome postliposuction. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2017220789. doi: 10.1136/bcr-2017-220789. https://doi.org/10.1136/bcr-2017-220789...	Lipoaspiração	(Tríade) Insuficiência respiratória Disfunção cerebral Erupção cutânea petequial	Radiografia de tórax: infiltrados generalizados bilaterais	Apresentação clínica e história	Atropina, intubação e suporte de órgãos	Alta hospitalar 14 dias após a extubação, com boa recuperação.
Cantu and Pavlisko 2017³⁸38 Cantu CA, Pavlisko EN. Liposuction-induced fat embolism syndrome. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2017219835. doi: 10.1136/bcr-2017-219835. https://doi.org/10.1136/bcr-2017-219835...	Lipoaspiração	Dispneia Amaurose Hipoxemia	A TC de tórax foi contraindicada	Autópsia	N/A	Morte
Sato e cols. 2016³⁹39 Sato HK, Kowacs PA, Dalmau J, Santos PSF. Fat embolism showing restriction on diffusion sequence in brain magnetic resonance imaging. Arq Neuropsiquiatr. 2016;74:597-8. doi: 10.1590/0004-282X20160052. https://doi.org/10.1590/0004-282X2016005...	Lipoaspiração e abdominoplastia	Febre Dispneia Papiledema bilateral	RNM: restrição à difusão	História cirúrgica	Anticoagulante	A amaurose não foi revertida com anticoagulantes.
Caso	Causa subjacente	Apresentação Clínica Principal	Principais achados radiológicos	Ferramenta de diagnóstico	Tratamento	Desfecho
Mendoza-Morales e cols. 2016⁴⁰40 Mendoza-Morales RC, Camberos-Nava EV, Luna-Rosas A, Garcés-Ramírez L, De la Cruz F, García-Dolores F. A fatal case of systemic fat embolism resulting from gluteal injections of vitamin e for cosmetic enhancement. Forensic Sci Int. 2016;259:e1-4. doi: 10.1016/j.forsciint.2015.11.012. https://doi.org/10.1016/j.forsciint.2015...	Injeção de vitamina E	Desconforto respiratório Insuficiência renal aguda Comprometimento neurológico	Tomografia: edema cerebral	Autópsia	N/A	Morte
Jacob e cols. 2016⁴¹41 Jacob S, Courtwright A, El-Chemaly S, Racila E, Divo M, Burkett P, et al. Donor-acquired fat embolism syndrome after lung transplantation. Eur J Cardio-Thorac Surg. 2016;49:1344-7. doi: 10.1093/ejcts/ezv347. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv347...	2 casos por EG adquirida em doador após transplante pulmonar	Caso 1: Insuficiência respiratória hipoxêmica	Caso 1: TC de tórax: consolidação no pulmão do doador	Caso1: Avaliação histológica do pulmão doador	Caso 1: Ventilação e traqueostomia	Alta após insuficiência respiratória prolongada para uma instalação de reabilitação aguda
		Caso 2: Hipoxemia grave e secreções espumosas	Caso 2: TC de tórax: opacidades em placas	Caso 2: TC e achados intraoperatórios	Caso 2: ECMO	Alta após insuficiência respiratória prolongada para uma instalação de reabilitação aguda. No entanto, o paciente faleceu devido à rejeição do transplante.
Berger e cols. 2013⁴²42 Berger N, Paula P, Gascho D, Flach PM, Thali MJ, Ross SG, et al. Bone marrow edema induced by a bullet after a self-inflicted accidental firing. Leg Med (Tokyo). 2013;15:329-31. doi: 10.1016/j.legalmed.2013.09.002. https://doi.org/10.1016/j.legalmed.2013....	Ferimentos por arma de fogo sem fratura	N/A	N/A	Autópsia	N/A	Morte
Bajraktari e cols. 2022⁴³43 Bajraktari M, Naco M, Huti G, Arapi B, Domi R. Fat Embolism Syndrome Without Bone Fracture: Is It Possible? Open Access Maced J Med Sci. 2022;10:331-5. doi: 10.3889/oamjms.2022.11169. https://doi.org/10.3889/oamjms.2022.1116...	Trauma mínimo de tecidos moles devido a uma colisão de veículo motorizado sem fraturas	Hipoxemia Petéquias Palidez conjuntival Confusão	Radiografia de tórax: infiltrados difusos TC de tórax: consolidações significativas	Lavado broncoalveolar (LBA)	Ventilação mecânica Cuidados de suporte	Alta após 15 dias de internação.
Fowler e cols. 2021⁴⁴44 Fowler JB, Fiani B, Sarhadi K, Cortez V. Cerebral fat embolism in the absence of a long bone fracture: A rare case report. Surg Neurol Int. 2021;12:78. doi: 10.25259/SNI_946_2020. https://doi.org/10.25259/SNI_946_2020...	Acidente automobilístico sem fraturas	Queda facial esquerda Desvio do membro superior esquerdo	TC cerebral: ACM hiperdensa	Análise anatomopatológica do trombo aspirado	Monitorização em UTI	Alta com fisioterapia ambulatorial.

Principais Manifestações Clínicas	Critérios de Gurd
Erupção cutânea petequial	Maior
Insuficiência Respiratória	Maior
Envolvimento cerebral não relacionado ao traumatismo cranioencefálico	Maior
Febre > 38,5º	Menor
Taquicardia > 110 bpm	Menor
Envolvimento da Retina	Menor
Icterícia	Menor
Sinais renais	Menor
Anemia	Menor
Trombocitopenia	Menor
Alta velocidade de hemossedimentação	Menor
Macroglobulinemia Gordurosa	Menor

Manifestação Clínica	Número de Pontos
Erupção cutânea petequial	5
Infiltrado difuso na radiografia	4
Hipoxemia	3
Febre, taquicardia, confusão	1 (cada)

Manifestações Clínicas	Critérios para Diagnóstico
PO2 mantida < 60 mmHg	A presença de pelo menos uma dessas manifestações clínicas leva ao diagnóstico de SEG
PCO2 mantida > 55 mmHg OU pH menor que 7,3
Frequência respiratória mantida > 35 por minuto, mesmo após sedação
Aumento do trabalho respiratório, taquicardia e ansiedade

Exame de Imagem	Achados Esperadas
Raio X ao tórax	Infiltrados intersticiais difusos²2 Kwiatt ME, Seamon MJ. Fat embolism syndrome. Int J Crit Illn Inj Sci. 2013;3:64-8. doi: 10.4103/2229-5151.109426. https://doi.org/10.4103/2229-5151.109426...
	Edema pulmonar³3 Adeyinka A, Pierre L. Fat Embolism. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023 Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499885/
TC de tórax	Áreas Difusas com Edema Pulmonar e Congestão Vascular²2 Kwiatt ME, Seamon MJ. Fat embolism syndrome. Int J Crit Illn Inj Sci. 2013;3:64-8. doi: 10.4103/2229-5151.109426. https://doi.org/10.4103/2229-5151.109426...
	Opacidades em vidro fosco irregulares⁴⁶46 Newbigin K, Souza CA, Torres C, Marchiori E, Gupta A, Inacio J, et al. Fat embolism syndrome: State-of-the-art review focused on pulmonary imaging findings. Respir Med. 2016;113:93-100. doi: 10.1016/j.rmed.2016.01.018. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2016.01.0...
	Pequenos derrames pleurais bilaterais⁴⁶46 Newbigin K, Souza CA, Torres C, Marchiori E, Gupta A, Inacio J, et al. Fat embolism syndrome: State-of-the-art review focused on pulmonary imaging findings. Respir Med. 2016;113:93-100. doi: 10.1016/j.rmed.2016.01.018. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2016.01.0...
Ressonância magnética cerebral (para embolia gordurosa cerebral)	Manchas brilhantes em fundo escuro (padrão Starfield) e microsangramento³⁶36 Scarpino M, Lanzo G, Moretti M, Olivo G, Amantini A, Grippo A. Delayed cerebral fat embolism occurring after off-pump coronary artery bypass grafting. Cardiol J. 2018;25: 155-7. doi: 10.5603/CJ.2018.0015. https://doi.org/10.5603/CJ.2018.0015...

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[1] Endereço para correspondência: Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior E-mail: drmribeiro@gmail.com