Como eu Faço Escore de Wilkins-Block na Estenose Mitral Reumática

Resumo

A estenose mitral (EM) constitui a principal expressão clínica da cardiopatia reumática crônica. Em pacientes sintomáticos portadores de EM grave, e que apresentem anatomia favorável, a valvoplastia mitral percutânea com balão (VMPB) configura-se como a estratégia terapêutica de primeira escolha. Para a seleção adequada dos candidatos, o escore ecocardiográfico de Wilkins-Block foi desenvolvido com o objetivo de caracterizar a morfologia valvar mitral e predizer a elegibilidade ao procedimento. Esse escore contempla quatro domínios estruturais: mobilidade dos folhetos, espessamento valvar, grau de calcificação e envolvimento do aparato subvalvar, graduando cada parâmetro de 1 a 4 pontos, o que resulta em uma variação global de 4 a 16 pontos, em ordem crescente de gravidade anatômica. O escore de Wilkins consolidou-se como ferramenta amplamente validada, apresentando correlação consistente com os desfechos imediatos e de longo prazo da VMPB. Entre as limitações do escore, destaca-se a ausência de avaliação da anatomia comissural, variável reconhecida como determinante prognóstico relevante por sua forte associação com a ocorrência de insuficiência mitral pós-procedimento, considerada a complicação mais frequente e clinicamente significativa da VMPB. Com o acúmulo de experiência clínica e técnica, as indicações da VMPB foram progressivamente estendidas para abranger pacientes com perfis anatômicos menos favoráveis. Nesses contextos, a seleção deve ser particularmente criteriosa, incorporando não apenas os critérios morfológicos derivados da avaliação ecocardiográfica, mas também aspectos clínicos, de modo a assegurar resultados satisfatórios e minimizar o risco de complicações.

Palavras-chave
Estenose da Valva Mitral; Ecocardiografia; Cardiopatia Reumática

Figura Central:
Como eu Faço Escore de Wilkins-Block na Estenose Mitral Reumática

Abstract

Mitral stenosis (MS) is the main clinical expression of chronic rheumatic heart disease. In symptomatic patients with severe MS and favorable anatomy, percutaneous mitral balloon valvuloplasty (PMBV) is the first-line therapeutic strategy. For the proper selection of candidates, the Wilkins-Block echocardiographic score was developed to characterize mitral valve morphology and predict eligibility for the procedure. This score includes four structural domains: leaflet mobility, valve thickening, degree of calcification, and subvalvular apparatus involvement, grading each parameter from 1 to 4 points, resulting in an overall range of 4 to 16 points, in increasing order of anatomical severity. The Wilkins score has become a widely validated tool, showing a consistent correlation with the immediate and long-term outcomes of PMBV. Among the limitations of the score, the absence of commissural anatomy assessment stands out, a variable recognized as a relevant prognostic determinant due to its strong association with the occurrence of post-procedure mitral regurgitation, considered the most frequent and clinically significant complication of PMBV. With the accumulation of clinical and technical experience, the indications for PMBV have been progressively extended to include patients with less favorable anatomical profiles. In these contexts, selection must be particularly rigorous, incorporating not only morphological criteria derived from echocardiographic evaluation, but also clinical aspects, in order to ensure satisfactory results and minimize the risk of complications.

Keywords
Mitral Valve Stenosis; Echocardiography; Rheumatic Heart Disease

Central Illustration:
My Approach to Wilkins-Block score in rheumatic mitral stenosis

Introdução

A febre reumática é uma doença decorrente da faringoamigdalite causada pela bactéria Streptococcus pyogenes em indivíduos suscetíveis.¹ A cardiopatia reumática crônica (CR) é a consequência mais importante da febre reumática e constitui um importante problema de saúde pública, especialmente em países de baixa e média renda, onde permanece associada a elevada morbimortalidade.¹,² A valva mitral (VM) é a mais frequentemente acometida na CR, sendo a EM sua principal manifestação crônica.

Fisiopatologia da estenose mitral

A EM reumática resulta de espessamento e calcificação das cúspides, encurtamento das cordoalhas e fusão comissural, reduzindo progressivamente a área valvar. O consequente gradiente diastólico atrioventricular leva à congestão venocapilar pulmonar, hipertensão pulmonar e disfunção ventricular direita.³ A sobrecarga pressórica atrial esquerda promove o remodelamento estrutural, predispondo a arritmias, em especial a fibrilação atrial (FA), que precipita sintomas e aumenta o risco de eventos tromboembólicos. Estima-se que 80% dos acidentes vasculares cerebrais em pacientes com CR ocorram na associação EM-FA, com impacto substancial na qualidade de vida.²,⁴

Ecocardiografia na avaliação da valva mitral

A VM é um conjunto anatômico complexo que inclui o anel fibromuscular, duas cúspides (anterior e posterior), cordoalhas tendíneas e músculos papilares, e apresenta íntima relação estrutural com o miocárdio ventricular subjacente.⁵ A cúspide anterior é mais longa e semicircular, enquanto a posterior é mais curta e segmentada; a cúspide posterior se subdivide em três segmentos (P1-lateral, P2-central, P3-medial), correspondendo a A1, A2 e A3 da cúspide anterior.⁵

A avaliação ecocardiográfica da valva mitral requer uma abordagem multimodal, na qual o ecocardiograma transtorácico bidimensional (ETT 2D) representa o método inicial e fundamental para análise morfológica e funcional da valva. Essa modalidade permite análise acurada da espessura e mobilidade das cúspides, presença e extensão de calcificações, da integridade e comprometimento do aparato subvalvar.⁶ O Doppler possibilita a quantificação da gravidade das lesões mitrais, mensurando gradientes transvalvares, áreas efetivas de orifício em casos de estenose e parâmetros de regurgitação, como volume e fração regurgitante. A análise com Doppler colorido complementa essa avaliação, permitindo a visualização do jato regurgitante, estimativa da vena contracta e aplicação da técnica do PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) para quantificação mais acurada da insuficiência mitral.⁶ O ecocardiograma transesofágico (ETE) é indicado quando há necessidade de maior detalhamento anatômico, particularmente na caracterização de mecanismos da insuficiência mitral (IM), avaliação de endocardite infecciosa e planejamento de terapias percutâneas ou cirúrgicas.⁵ Já a ecocardiografia tridimensional (3D), especialmente via ETE, aprimora a análise espacial da valva, permitindo reconstruções multiplanares com correlação anatômica direta, mensuração mais precisa da área valvar, avaliação dinâmica do anel e caracterização segmentar das cúspides.⁶

Valvoplastia mitral percutânea por balão

A VMPB, introduzida em 1984 por Inoue et al., é o tratamento de escolha na EM grave com anatomia favorável.⁷ Trata-se de procedimento invasivo, com eficácia comparável à comissurotomia cirúrgica.⁸ A insuflação do balão promove a abertura da valva mitral principalmente por meio da separação comissural das aderências fibróticas.⁹ O balão, quando insuflado no interior do orifício valvar, gera forças radiais que se concentram nas regiões comissurais, promovendo a redistribuição das tensões e favorecendo a abertura simétrica do orifício.⁹

A avaliação ecocardiográfica prévia é mandatória para determinar se a anatomia da VM é adequada para a abertura comissural e se possibilitará aumento da área valvar sem induzir IM significativa. Diversos escores foram desenvolvidos com essa finalidade.¹⁰ A obtenção de bons resultados depende particularmente da seleção adequada dos pacientes. Vários preditores de desfecho já foram descritos, incluindo idade, classe funcional, comissurotomia prévia, área valvar, anatomia valvar e dimensão do balão empregado. Dentre esses, a morfologia da valva mitral é o fator isolado mais determinante, reforçando a necessidade do uso sistemático de escores ecocardiográficos. Resultados desfavoráveis estão frequentemente relacionados a alterações morfológicas adversas, sobretudo calcificação das cúspides e comprometimento subvalvar.¹¹ Para estimar a probabilidade de sucesso da dilatação, foi desenvolvido o escore de Wilkins-Block, baseado na avaliação bidimensional da morfologia valvar.

Escore de Wilkins-Block

Wilkins e colaboradores, em 1988,¹² propuseram um escore ecocardiográfico destinado à avaliação estrutural da estenose mitral reumática, que demonstrou correlação significativa com a capacidade de abertura valvar após a valvoplastia percutânea. No escore original, o sucesso foi definido de forma dicotômica pela obtenção de área valvar mitral > 1,0 cm², sem levar em consideração o desenvolvimento de insuficiência mitral. O escore é obtido por meio de uma análise sistemática e relativamente simples da morfologia valvar ao ecocardiograma transtorácico (ETT), utilizando os cortes convencionais empregados na avaliação da valva mitral. Em determinadas situações, cortes modificados podem ser necessários para melhor caracterização anatômica, especialmente do aparato subvalvar (Figura central).

A avaliação de cada parâmetro é realizada de forma subjetiva por meio de uma pontuação semiquantitativa que abrange a mobilidade dos folhetos, o espessamento valvar, o grau de calcificação e o envolvimento do aparato subvalvar. Cada item recebe uma graduação de 1 a 4 pontos, resultando em um escore total que varia de 4 a 16 pontos, em ordem crescente de gravidade estrutural. De modo geral, pacientes com escore ≤ 8 apresentam anatomia favorável e são os melhores candidatos à VMPB, com taxas elevadas de sucesso imediato e manutenção de resultados em longo prazo.¹³ Pacientes com escores intermediários, entre 9 e 11, podem ainda ser considerados para o procedimento, sobretudo quando a avaliação detalhada das comissuras sugere morfologia favorável. Já escores ≥ 12 refletem valvas extensamente acometidas e calcificadas, nas quais a probabilidade de ganho hemodinâmico significativo é reduzida e a chance de complicações aumenta, tornando mais apropriada a indicação de substituição valvar cirúrgica.

A mobilidade dos folhetos é graduada conforme o grau de restrição do folheto anterior durante a diástole (Figura 1A). O aumento da restrição corresponde a escores progressivamente mais elevados. Assim, quando a limitação se restringe às extremidades dos folhetos, atribui-se 1 ponto. Nos casos em que a mobilidade se mantém preservada nas regiões medial e basal, o valor é de 2 pontos. A restrição da mobilidade limitada apenas à região basal corresponde a 3 pontos. Por fim, a imobilidade completa dos folhetos é pontuada com 4 pontos. A Tabela 1 apresenta um checklist prático para aplicação sistemática do escore de Wilkins.

Figura 1
– Representação esquemática do escore de Wilkins. A: mobilidade dos folhetos (a marcação em vermelho indica a progressão da redução da mobilidade). B: acometimento subvalvar (a marcação em vermelho indica a progressão do espessamento e encurtamento das cordas tendíneas). C: espessamento do folheto anterior (no detalhamento da imagem, observam-se os valores que determinam cada pontuação no escore). D: calcificação valvar (pontos brancos progridem em quantidade e extensão pelos folhetos).

Tabela 1
– Escore de Wilkins – Checklist Prático

Parâmetros		Pontuação
		1	2	3	4
Folhetos	Mobilidade	Restrição apenas nas extremidades	Restrição do terço distal	Restrição de mais da metade do folheto	Mínima ou nenhuma mobilidade
	Espessamento	Folhetos finos, quase normais	Espessamento restrito à extremidade	Espessamento envolvendo extremidade e terço medial	Espessamento difuso
	Calcificação	Ausente	Pontos na extremidade	Extensa em extremidade e medial	Difusa e extensa em ambos
Subvalvar		Sem alterações significativas	Espessamento próximo aos folhetos	Espessamento atingindo região média das cordoalhas	Espessamento até terço distal ou fusão extensa

O acometimento subvalvar refere-se ao envolvimento das cordas tendíneas e dos músculos papilares (Figura 1B). Atribui-se 1 ponto quando o espessamento é mínimo e restrito à região imediatamente abaixo dos folhetos. O espessamento que se estende além desse nível, mas limitado ao terço proximal das cordas, corresponde a 2 pontos. Quando há comprometimento que alcança o terço distal das cordas, atribuem-se 3 pontos. Finalmente, o espessamento difuso associado a encurtamento de todas as cordas, com extensão ao nível dos músculos papilares, recebe 4 pontos.

A espessura dos folhetos é mensurada no corte paraesternal em diástole máxima (Figura 1C). Folhetos com espessura próxima ao normal (≈4–5 mm) recebem 1 ponto. O espessamento restrito às extremidades, preservando a região média, com medidas entre 5–8 mm, corresponde a 2 pontos. O espessamento difuso envolvendo todas as porções do folheto, ainda dentro do intervalo de 5–8 mm, recebe 3 pontos. Quando há espessamento significativo de todo o folheto, com medidas superiores a 8–10 mm, atribuem-se 4 pontos.

A calcificação valvar é determinada pela presença e extensão de áreas de hiperecogenicidade (Figura 1D). A presença isolada de uma pequena área recebe 1 ponto. Áreas mínimas e confinadas às extremidades correspondem a 2 pontos. Quando a calcificação se estende para a região média dos folhetos, atribuem-se 3 pontos. Já a calcificação difusa, extensa além dos limites dos folhetos, é pontuada com 4 pontos.

Embora cada componente do escore seja avaliado de forma individual, o parâmetro que melhor reflete a morfologia global da valva é a soma dos escores atribuídos a cada item, traduzindo o grau de acometimento estrutural. A mobilidade dos folhetos, por sua vez, constitui parâmetro integrador, pois reflete o impacto combinado do espessamento, da calcificação e do comprometimento subvalvar, todos contribuindo para a restrição do movimento valvar. A Figura 2 ilustra um caso de estenose mitral com folhetos delgados, restrição limitada às extremidades, ausência de calcificação e sem evidência de envolvimento subvalvar. Em contraste, a Figura 3 demonstra calcificação acometendo as porções medial e distal dos folhetos, com preservação da região basal, sem acometimento das comissuras, o que não contraindicaria o procedimento percutâneo.

Figura 2
– Estenose mitral reumática com anatomia favorável. Ecocardiograma transtorácico bidimensional: corte paraesternal em eixo longo (A) e apical em quatro câmaras (B), mostrando valva mitral com folhetos delgados, móveis e sem calcificação, compatível com anatomia favorável à VMPB.

Figura 3
– Calcificação valvar. Imagens ecocardiográficas evidenciam calcificação dos folhetos da valva mitral, acometendo suas porções medial e distal, com preservação da base, demonstrada no corte paraesternal em eixo longo (A) e no corte apical de quatro câmaras (B). Destaca-se que, nesse caso, a calcificação se restringe aos folhetos, sem comprometimento das comissuras, o que não constitui contraindicação à VMPB.

Experiência acumulada ao longo dos anos

Desde sua introdução, o escore de Wilkins continua sendo a ferramenta mais amplamente utilizada para selecionar candidatos adequados para VMPB, por sua simplicidade e praticidade.¹⁴ As principais diretrizes de valvopatias da AHA/ACC e ESC⁷,¹⁵ utilizam o escore de Wilkins como critério de elegibilidade dos pacientes com EM reumática para o procedimento percutâneo.

Além de sua utilidade na caracterização morfológica, o escore de Wilkins é um preditor importante dos desfechos em longo prazo após a VMPB.¹⁶ Entretanto, esse escore não contempla a avaliação da anatomia comissural, atualmente reconhecida como um determinante prognóstico relevante pela sua associação com o desenvolvimento de insuficiência mitral (IM) pós-procedimento.¹⁷ A Figura 4 ilustra o amplo espectro de padrões de acometimento comissural na estenose mitral reumática. Em pacientes com acentuada assimetria comissural, a insuflação do balão tende a exercer força desproporcional sobre a comissura contralateral, predispondo ao surgimento de IM. De modo semelhante, quando há calcificação comissural significativa, a incapacidade do balão de promover adequada separação das comissuras resulta em transmissão excessiva de força ao tecido valvar, favorecendo ruptura ou laceração dos folhetos.¹⁸,¹⁹

Figura 4
– Padrões de acometimento comissural (corte paraesternal eixo curto). A: acometimento comissural simétrico. B/C: assimetria comissural com predomínio de espessamento e calcificação da comissura posteromedial. D: grande deformidade valvar e assimetria comissural com predomínio de espessamento e calcificação da comissura anterolateral.

Com o avanço da experiência, as indicações de VMPB foram progressivamente ampliadas para incluir condições menos favoráveis, demonstrando ser um procedimento seguro e eficaz em determinados pacientes com escore de Wilkins intermediário.¹⁶ A seleção desses casos, contudo, deve ser criteriosa e individualizada, considerando não apenas parâmetros ecocardiográficos, mas também aspectos clínicos e hemodinâmicos, como idade, história de comissurotomia prévia, classe funcional da NYHA, presença de fibrilação atrial e hipertensão pulmonar.¹⁴ Entre os critérios ecocardiográficos, destacam-se como fatores de maior risco para complicações a intensa calcificação dos folhetos, a calcificação ou fusão comissural grave ou assimétrica e a presença de doença subvalvar extensa.²⁰

Limitações do escore de Wilkins-Block

Apesar de seu amplo uso na prática clínica, o escore de Wilkins apresenta limitações importantes. A análise dos componentes é semiquantitativa e sujeita à variabilidade interobservador, além de atribuir peso idêntico a variáveis que possuem diferentes capacidades preditivas para o resultado pós-VMPB. O escore também não avalia a anatomia comissural, aspecto fundamental na predição da IM pós-VMPB, e frequentemente subestima o comprometimento subvalvar. Somam-se a isso a dificuldade em distinguir fibrose nodular de calcificação, a desconsideração da distribuição heterogênea das lesões e a ausência de integração de informações fornecidas pelo ecocardiograma transesofágico ou tridimensional.¹⁰,¹¹,¹⁷

Diante dessas limitações, novos modelos, como o escore de Nunes,¹⁷ foram propostos. Diferentemente do escore de Wilkins, o escore de Nunes atribui pesos distintos às variáveis, incorpora parâmetros comissurais e permite predizer o risco de IM pós-procedimento, além de identificar bons candidatos à VMPB mesmo entre pacientes com escore de Wilkins limítrofes (9 a 11 pontos), tradicionalmente considerados de maior risco.¹⁷ A Tabela 2 apresenta os principais estudos que descreveram novos modelos de avaliação da morfologia valvar mitral em comparação ao escore de Wilkins. Com a evolução da VMPB, diversos trabalhos também identificaram variáveis adicionais da morfologia valvar associadas a resultados pós-VMPB, ressaltando as limitações inerentes ao escore de Wilkins.

Tabela 2
– Dados dos principais artigos que descreveram novos modelos de avaliação da valva mitral reumática em comparação ao escore de Wilkins para seleção de pacientes candidatos à VMPB

Autores	Ano	Pacientes (n)	Variáveis avaliadas	Comparação com Escore de Wilkins	Conclusão
Cannan et al.21	1997	149	Calcificação comissural.	Melhor preditor de desfechos de prazo intermediário.	A presença de calcificação comissural é um preditor de desfecho após VMPB*.
Padial et al.22	1999	117	Espessamento e calcificação dos folhetos, grau e simetria do acometimento comissural, gravidade do envolvimento subvalvar.	Identifica pacientes com maior risco de desenvolvimento de IM† pós-VMPB.	Preditor de desenvolvimento de IM pós-VMPB.
Palacios et al.23	2002	879	Área valvar mitral, história de comissurotomia prévia, regurgitação mitral.	Identifica pacientes mais favoráveis a VMPB entre os pacientes com escore de Wilkins baixo ou intermediário.	Preditores clínicos e morfológicos associados ao escore de Wilkins identificam pacientes mais favoráveis a VMPB.
Cruz-Gonzales et al.24	2009	1085	Idade < 55 anos, NYHA‡ I ou II, AVM§ pre-VMPB < 1,0cm2, IM pré-VMPB ≤2+, Escore Wilkins ≤8, Sexo masculino.	Maior sensibilidade e especificidade.	Variáveis clínicas, anatômicas e hemodinâmicas predizem o sucesso da VMPB e desfechos clínicos.
Rifaie et al.25	2009	50	Calcificação (principalmente comissural) e envolvimento subvalvar.	Maior sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos.	Melhor preditor de IM pós-VMPB.
Anwar et al.26	2010	91	Espessamento, mobilidade, calcificação e aparato subvalvar através do ETT 3D//	Melhorou a avaliação morfológica da valva mitral, particularmente para a detecção de calcificação e anatomia comissural.	Adiciona informações prognósticas ao escore de Wilkins.
Babu et al.27	2013	100	Morfologia comissural através da ETE¶.	Preditor de bons resultados em pacientes com escore de Wilkins > 8.	Deve ser avaliado juntamente com escore de Wilkins para selecionar adequadamente os pacientes para VMPB.
Nunes et al.17	2014	325	AVM ≤1cm2, deslocamento máximo dos folhetos ≤12mm, razão área comissural ≥1,25, envolvimento subvalvar.	Melhorou a classificação de risco.	Parâmetros ecocardiográficos quantitativos com maior acurácia em predizer desfechos após VMPB.

• *valvoplastia mitral percutânea por balão; ^†insuficiência mitral; ^‡Classe funcional da New York Heart Association; ^§área valvar mitral; ^//ecocardiograma transtorácico tridimensional; ^¶ecocardiograma transesofágico.

Conclusões e perspectivas futuras

O escore de Wilkins consolidou-se como referência internacional na seleção de pacientes para a VMPB, por sua simplicidade e ampla aplicabilidade clínica. No entanto, as evidências acumuladas ao longo das últimas décadas demonstram que suas limitações reduzem a capacidade de predição de desfechos pós-procedimento em determinados cenários, sobretudo pela ausência de avaliação da anatomia comissural e pela atribuição uniforme de peso a variáveis com impacto prognóstico desigual. Outros escores, incluindo o escore de Nunes, surgem como alternativas promissoras, ao incorporar parâmetros adicionais e maior capacidade de discriminar desfechos, especialmente no subgrupo de pacientes com escores intermediários de Wilkins. Esses avanços contribuem para reduzir complicações, como a insuficiência mitral pós-procedimento, e ampliam a segurança na indicação da VMPB em populações mais heterogêneas.

No futuro, a integração de novas tecnologias de imagem, incluindo ecocardiografia tridimensional, transesofágica e técnicas quantitativas de análise morfológica, deverá refinar ainda mais a avaliação estrutural da valva mitral. Além disso, algoritmos baseados em inteligência artificial e aprendizado de máquina podem oferecer modelos preditivos mais robustos, capazes de combinar parâmetros anatômicos, clínicos e hemodinâmicos de forma acurada. Tais estratégias poderão não apenas aprimorar a seleção de candidatos à VMPB, mas também orientar decisões terapêuticas em casos de anatomia desfavorável, ampliando o papel da ecocardiografia no manejo contemporâneo da estenose mitral reumática.

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• Vinculação acadêmica:
  Os autores deste artigo estão vinculados ao Programa de Pos-Graduaçao de Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical UFMG.
• Aprovação ética e consentimento informado:
  Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
• Uso de Inteligência Artificial:
  Durante a preparação deste trabalho, o(s) autor(es) usaram Chat GPT 5.2 para correção gramatical do manuscrito. Após o uso desta ferramenta, o(s) autor(es) revisaram e editaram o conteúdo conforme necessário e assumem total responsabilidade pelo conteúdo do artigo publicado.
• Disponibilidade de Dados:
  Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
• Fontes de financiamento:
  Maria Carmo Pereira Nunes recebe bolsa de pesquisa do CNPq, na modalidade PQ-1A.

Editado por

• Editor responsável pela revisão:
  Marcelo Tavares

Disponibilidade de dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Mar 2026
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  29 Out 2025
• Revisado
  29 Out 2025
• Aceito
  17 Nov 2025