Terapia de bloqueo en la prevención y tratamiento de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter vascular: revisión integradora

Tresso, Karina Angélica; Santos, Bruna Nogueira dos; Braga, Fernanda Titareli Merizio Martins; Margatho, Amanda Salles; Mendes, Karina Dal Sasso; Silveira, Renata Cristina de Campos Pereira

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Acta Paulista de Enfermagem

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Sumário

Artigo de Revisão • Acta Paul Enferm 36 • 2023 • https://doi.org/10.37689/acta-ape/2023AR01221 copiar

Terapia de bloqueo en la prevención y tratamiento de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter vascular: revisión integradora

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Resumen

Objetivo

Sintetizar el conocimiento sobre el uso de la terapia de bloqueo en la prevención y tratamiento de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al dispositivo de acceso vascular central de larga permanencia en pacientes adultos y adultos mayores hospitalizados.

Métodos

Revisión integradora con búsqueda en las bases de datos CINAHL, Cochrane Central, Embase, LILACS, PubMed, Scopus y Web of Science, en el período del 1 de enero de 2010 al 28 de septiembre de 2021 sin restricción de idioma. Los datos fueron analizados de forma descriptiva.

Resultados

Se identificaron 16 estudios, de los cuales seis (37,5 %) trataban sobre el uso de la terapia de bloqueo como prevención de infecciones asociadas al dispositivo de acceso vascular central y diez (62,5 %) sobre tratamiento. En los artículos sobre prevención se relató el uso de soluciones no antibióticas. En nueve de los diez estudios que abordaban la terapia de bloqueo como tratamiento, se utilizaron soluciones antibióticas. En dos estudios se evaluó la eficacia de la terapia de bloqueo de corta duración (de tres a cuatro días), siete de mayor duración (entre 10 y 14 días) y uno sin especificar la duración. En cada estudio se describió una técnica de intervención y el tiempo de permanencia de la solución intraluminal. Con relación al riesgo de sesgo, fueron evaluados con riesgo bajo: cinco ensayos clínicos aleatorizados, dos ensayos clínicos no aleatorizados y ocho estudios observacionales. Solo un estudio observacional fue clasificado con riesgo moderado.

Conclusión

Para la prevención, se identificó el uso de soluciones no antibióticas como el etanol. Para el tratamiento, se utilizó la daptomicina intravenosa. Aunque los estudios incluidos en esta revisión sobre prevención no hayan demostrado evidencia estadística, los diez estudios sobre tratamiento demostraron que la terapia de bloqueo es un complemento eficaz para el tratamiento sistémico y presentó buenos índices de salvamento del catéter.

Catéteres venosos centrales; Catéteres de permanencia; Dispositivos de acceso vascular; Infecciones relacionadas con catéteres; Cuidados de enfermería; Antibacterianos; Anti-Infecciosos; Lock terapía; Etanol

Autor, ano, país	Desenho do estudo	Objetivo	Intervenção	Controle	Principais resultados
Slobbe et al., 2010.⁽²³⁾ Holanda	Ensaio clínico randomizado controlado por placebo	Estudar a eficácia e a segurança da lock terapia diária com 70% de etanol na prevenção de ICSAC^iv endoluminal em pacientes hematológicos com cateteres tunelizados de longa permanência.	Os lumens dos CVCⁱⁱ foram bloqueados por 15 min/dia com 3 ml de Etanol 70%, diariamente, durante a internação. Após os lumens foram lavados com 10 ml de NaClⁱⁱⁱ 0,9%.	Lock terapia com placebo.	Para lock terapia com etanol, a incidência de ICSAC^iv endoluminal por 1000 cateteres/dia foi de 0,70 comparado com 1,19 do grupo placebo, com uma redução não significativa de 41% em pacientes que receberam lock terapia com etanol (p=0,19). Para ICSAC^iv endoluminal, foi observada redução de 3,6 vezes, não significativa, para pacientes que receberam etanol (2 de 226 versus 7 de 222; p=0,103). Maior número de pacientes recebendo lock terapia com etanol descontinuaram o tratamento (11 de 226 versus 1 de 222; p=0,006) ou continuaram com menor frequência na administração da lock terapia (10 de 226 contra 0 de 222; p=0,002), devido a eventos adversos não graves. N total=376 pacientes com 448 cateteres
Boersma et al., 2014.⁽²⁴⁾ Holanda	Ensaio clínico randomizado controlado multicêntrico fase III	Determinar a eficácia da lock terapia com CTSⁱ em comparação com a heparina, na prevenção de trombose e infecções associadas ao CVCⁱⁱ tunelizado ou não tunelizado em pacientes com neoplasias hematológicas submetidos a altas doses de quimioterapia.	Após cada uso do cateter, o lúmen foi lavado com 10ml de NaClⁱⁱⁱ 0,9% e bloqueado com a solução de citrato trissódico 46,7%.	Após o uso do CVCⁱⁱ, cada lúmen recebia lock terapia com heparina sódica 5.000 U/ml.	Ocorreram 34 episódios de ICSAC^iv nos 108 pacientes submetidos a lock terapia com heparina em comparação com 35 episódios nos 99 pacientes que foram submetidos a lock terapia com CTSⁱ (p=0,654). Foram encontradas sete vezes mais ICSAC^iv com bastonetes gram-negativos na lock terapia com heparina (p=0,041). N total=207 pacientes.
Worth et al., 2014.⁽²⁵⁾ Austrália	Ensaio clínico randomizado	Comparar, prospectivamente, a solução salina heparinizada com etanol 70% como lock terapia em pacientes hematológicos ou submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas com CVCsⁱⁱ tunelizados (prevenção).	Cada lúmen foi lavado com 10 ml de solução salina e bloqueado com 2 ml de etanol 70%, que permaneceu por 2 horas.	Lock terapia com solução salina heparinizada realizada diariamente com tempo de permanência de 2h no lúmen do cateter.	As taxas de infecção de corrente sanguínea associada ao cateter central foram 6,0 no grupo controle e 4,1 no grupo intervenção por 1.000 dias de CVCⁱⁱ (p=0,42). Cinco eventos de ICSAC^iv foram detectados ao longo de 1.917 dias de CVCⁱⁱ no grupo de solução salina heparinizada. Quatro eventos de ICSAC^iv foram detectados ao longo de 1.381 dias de CVCⁱⁱ no grupo do etanol (p=1,00). Infecção do sítio de saída foi detectada em três pacientes que receberam solução salina heparinizada e em dois pacientes recebendo etanol. N total=85 pacientes
Gudiol et al., 2020.⁽²⁶⁾ Espanha	Ensaio clínico randomizado duplo cego multicêntrico	Testar a eficácia da lock terapia com solução de taurolidina-citrato-heparina em comparação ao placebo, para prevenção de infecção de CVCⁱⁱ em pacientes hematológicos neutropênicos.	Cada lúmen foi bloqueado com 2,5ml de solução de taurolidina 2%, citrato 4% e Heparina 500UI/ml, três vezes por semana, a cada 48/72h e permaneceu com a solução em repouso por duas horas.	Mesmo procedimento com solução placebo.	A lock terapia com taurolidina-citrato-heparina foi associada a menor colonização do hub do CVCⁱⁱ em relação à solução placebo: três pacientes no grupo intervenção (4,1%) versus sete pacientes no grupo placebo (10,1%). Não houve diferenças significativas em relação à incidência de ICSAC^iv: dois episódios de ICSAC^iv no grupo intervenção e um no grupo placebo. O CVCⁱⁱ foi removido em 13 pacientes de cada grupo. N total=141 pacientes.
Longo et al., 2017.⁽²⁷⁾ França	Ensaio clínico randomizado, prospectivo, monocêntrico, fase IV	Avaliar a eficácia da lock terapia com taurolidina versus solução salina para prevenção de infecção primária associada ao cateter totalmente implantado de pacientes oncológicos, não hematológicos recebendo quimioterapia endovenosa.	Lock terapia com 3 ml de solução de taurolidina.	Lock terapia com solução salina.	A taxa de incidência de ICSAC^ivtotalmente implantado foi de 0,4% cateteres/dia no grupo controle e 0,1% cateteres/dia no grupo taurolidina (p=0,21). Infecções associadas ao cateter totalmente implantado exigiram 22 dias de hospitalização no grupo taurolidina versus 106 dias no grupo controle. A toxicidade relacionada à taurolidina foi transitória e classificada como grau I. N total=163 pacientes
Chaftari et al., 2017.⁽²⁹⁾ EUA	Estudo piloto, aberto, prospectivo	Avaliar a eficácia e segurança de uma solução de lock terapia à base de nitroglicerina, sem antibiótico e sem heparina, para a prevenção de ICSAC^iv em pacientes com câncer em uso de cateter central de inserção periférica.	Lumens lavados com NaClⁱⁱⁱ 0,9%, seguidos por infusão de 0,8 a 1 ml de solução composta por Nitroglicerina 15 ou 30 µ, citrato de sódio 4% e etanol 22% diariamente, permanecendo por 2 horas.	Cada paciente serviu como seu próprio controle, enquanto não estava recebendo a solução em estudo, mas estava recebendo heparina ou solução salina.	Nenhuma ICSAC^iv foi observada durante os 619 cateteres/dia com administração da solução de lock terapia, em comparação com três episódios de ICSAC^iv durante os 1.853 dias sem lock terapia (p=0,32). Não houve eventos adversos graves ou episódios de hipotensão relacionados à administração da lock terapia. A taxa de ICSAC^iv foi nula em dias de lock terapia versus 1,6/1.000 cateteres/dia sem lock terapia, em comparação com taxa de 1,9/1.000 cateteres/dia na mesma população de pacientes. N total=60 pacientes.

Autor, ano, país	Desenho do estudo	Objetivo	Intervenção	Controle	Principais resultados
Ahmad et al., 2019.⁽¹⁵⁾ Dinamarca	Estudo de controle de qualidade retrospectivo, não intervencional	Analisar o tempo de permanência do cateter tunelizado após a instalação de ácido clorídrico em pacientes hematológicos adultos com ICSACⁱⁱⁱ (tratamento).	Lavado cada lúmen com 10 ml de NaClⁱⁱ 0,9%; administrado ácido clorídrico 2,5 mmol/ml de acordo com volume dos lumens; 10 minutos de espera; aspirado 5 ml de cada lúmen; lavado com 10 ml de NaClⁱⁱ 0,9%; repetido o procedimento por mais duas vezes.	Não se aplica.	Após lock terapia com ácido clorídrico, o CVCⁱ não foi removido devido a infecção em 49 de 71 pacientes (69%). Até o fim do tratamento, 22 pacientes (31%) mantiveram seu CVCⁱ. Mortalidade não infecciosa (19/71), remoção acidental (2/71) ou disfunção mecânica do CVCⁱ (6/71) foram outras razões para a remoção prematura do cateter. Devido à infecção, 22 cateteres (31%) tiveram que ser removidos. A mediana de tempo desde a inserção do CVCⁱ até a lock terapia com ácido clorídrico foi de 39 dias. O tempo médio desde a lock terapia com ácido clorídrico até a remoção do CVCⁱ foi de 58 dias. N total=75 pacientes
Bookstaver et al., 2010.⁽¹⁶⁾ EUA	Análise retrospectiva de uma série de casos	Avaliar os resultados associados com lock terapia antimicrobiana como tratamento adjuvante de ICSACⁱⁱⁱ.	Lúmens mantidos com a solução de bloqueio sempre que o CVCⁱ não estivesse em uso e, posteriormente, aspirada. CVCⁱ de duplo lúmen, um lúmen era mantido com solução de bloqueio por 24h, alternando a cada dois dias.	Não se aplica.	A maioria dos pacientes recebeu vancomicina, daptomicina ou gentamicina combinada com heparina como lock terapia. A hemocultura negativa foi alcançada em 69,2% dos casos e hemocultura negativa mais manutenção do CVCⁱ foi alcançada em 11 casos (42,3%). Durações mais longas de lock terapia antimicrobiana foram significativamente correlacionados com a hemocultura negativa (p=0,077). N total=26 casos em 15 pacientes.
Freire et al., 2018.⁽¹⁷⁾ Brasil	Estudo prospectivo	Analisar infecções associadas a CVCⁱ de longa permanência em termos de fatores de risco para desfechos desfavoráveis e o impacto da lock terapia antimicrobiana, incluindo infecção por bactérias multirresistentes (tratamento).	Vancomicina (5mg/ml) e Amicacina (2mg/ml) introduzidas em todos os lúmens, trocada a cada 24h.	Tratamento sistêmico, sem uso de lock terapia.	Foram identificadas 296 infecções associadas ao CVCⁱ de longa permanência, sendo 212 (71,6%) infecções da corrente sanguínea. Taxa de sucesso da lock terapia antimicrobiana foi de 75,9%. Apesar da alta incidência de infecção por bactérias multirresistentes, a lock terapia antimicrobiana melhorou o resultado da infecção associada a CVCⁱ de longa permanência em pacientes com câncer. N total: 275 pacientes com 296 infecções
Haag et al., 2011.⁽¹⁸⁾ Alemanha	Análise retrospectiva de uma série de casos	Avaliar o tratamento com lock terapia com taurolidina em combinação com antibiótico sistêmico, no manejo das ICSACⁱⁱⁱ.	CVCⁱ foi bloqueado por 3 a 4 dias consecutivos com a solução Taurolock Hep 100R (ciclotaurolidina 1,4%, solução de citrato 0,4% e heparina 100UI/ml).	Não se aplica.	O tratamento foi bem-sucedido em 16 de 24 eventos (67%). A remoção do CVCⁱ foi realizada em oito casos (33%). Em quatro pacientes, a abordagem conservadora foi interrompida prematuramente, devido à persistência da febre. N total=23 pacientes com 24 episódios de infecção.
Soman et al., 2016.⁽¹⁹⁾ Índia	Estudo Exploratório	Explorar o uso de novos antimicrobianos para lock terapia em cateter de longa permanência (tratamento).	Administrado solução de antibióticos associados a N-acetilcistína 20% 2ml e heparina 50-100UI em volume suficiente para preencher o lúmen do cateter, permanecendo por 24h, 14 dias consecutivos.	Não se aplica.	O tratamento com lock terapia foi bem-sucedido em 30 (81,08%) dos 37 episódios de ICSACⁱⁱⁱ/colonização sintomática. O cateter foi salvo em 26 (86,66%) dos 30 episódios causados por BGN^vi e em 2 dos 4 episódios causados por CGP^vii. A falha na lock terapia foi evidenciada em ICSACⁱⁱⁱ causada por Stenotrophomonas, Pseudomonas, Acinetobacter baumanii, Staphylococcus aureus resistente à meticilina e Staphylococcus coagulase negativa. Dois pacientes tiveram o cateter removido devido à obstrução, ambos apresentaram cultura da ponta do cateter negativa. Em dois episódios a Colistina foi utilizada com sucesso na lock terapia. N total=29 pacientes com 37 episódios de infecção.
Tatarelli et al., 2015.⁽²⁰⁾ Itália	Análise retrospectiva de uma série de casos	Estudar a eficácia da daptomicina administrada sistemicamente e como lock terapia no tratamento de ICSACⁱⁱⁱ.	5 ml da solução de daptomicina diluída em Ringer com lactato, na dose 1mg/ml administrados em cada lúmen, permanecendo por 12h/dia.	Não se aplica.	Sete pacientes falharam na terapia anterior com Vancomicina e um paciente com cefazolina. daptomicina obteve sucesso em seis (75%) dos oito casos (melhora clínica e erradicação microbiológica). A duração média da terapia com daptomicina foi de 13 dias (intervalo de 7 a 16). N total=8 pacientes
Vassallo et al., 2017.⁽²¹⁾ França	Estudo de coorte retrospectivo	Avaliar a eficácia da combinação de lock terapia antimicrobiana e daptomicina sistêmica para tratamento conservador de cateteres implantados em pacientes com infecção por CoNS^viii.	5 ml da solução de daptomicina 25 mg diluída em ringer com lactato na dose de 5mg/ml administrada em cada lúmen, mantidas por 18h diárias, por três dias consecutivos.	Não se aplica.	21 episódios de ICSACⁱⁱⁱ foram analisados entre 20 pacientes. A duração média da lock terapia com daptomicina sistêmica foi de três dias, em combinação com rifampicina por quatro dias, seguido por mudança para medicamentos orais, mais frequentemente cotrimoxazol ou linezolida para atingir, em média, 14 dias de tratamento. As taxas de sucesso clínico e falha foram de 76% e 24%, respectivamente. N total=20 pacientes com 28 episódios de infecção.
Zanwar et al., 2018.⁽²²⁾ Índia	Estudo retrospectivo	Analisar a incidência, padrões microbiológicos, padrões de tratamento e eficácia da lock terapia com antibióticos para colonização dos cateteres tunelizados (Hickman) e ICSACⁱⁱⁱ em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas (tratamento).	Conteúdo do cateter aspirado; cateter lavado com solução salina; administrado antibiótico selecionado de acordo com sensibilidade do microrganismo isolado, em volume de acordo com o lúmen; permanência da solução por 24h; refeito o procedimento após 24 horas.	Não se aplica.	Incidência de colonização do cateter foi de 9,8% sendo que em 45% dos casos o microrganismo era BGN^vi. Incidência de ICSACⁱⁱⁱ foi de 10,7% sendo que em 83% dos casos o microrganismo era BGN^vi. Taxa de salvamento do cateter de Hickman em pacientes com ICSACⁱⁱⁱ submetidos à lock terapia com antibiótico, além da antibioticoterapia sistêmica foi de 86% comparado a taxa de 55% em pacientes sem lock terapia (p=0,06). Não houve aumento de cepas resistentes subsequente à ICSACⁱⁱⁱ. N total=224
Raad et al., 2016.⁽²⁸⁾ EUA	Estudo Piloto Fase II	Avaliar a eficácia da combinação tripla de 1 mg/ml de minociclina e 30 mg/ml de EDTA^ivem etanol 25% (MLT^v) para salvar cateteres com ICSACⁱⁱⁱ, permitindo assim o tratamento dessas infecções sem remoção do CVCⁱ.	Cada lúmen do cateter foi preenchido com 0,8 a 1 ml da solução MLT^v por 2h, uma vez ao dia, num total de 7 doses, sendo 5 nos primeiros 5 dias subsequentes e duas últimas doses nas duas semanas seguintes.	Pacientes com ICSACⁱⁱⁱ que tiveram o cateter removido, com a inserção de um novo CVCⁱ.	Os tempos para resolução da febre e erradicação microbiológica foram semelhantes nos dois grupos. Pacientes do grupo intervenção receberam antibioticoterapia sistêmica por menos tempo do que os pacientes do grupo controle (mediana de 11 dias versus 16 dias, respectivamente; p<0,0001). Pacientes que receberam lock terapia permaneceram com o cateter por média de 74 dias (4-240 dias) após o início da bacteremia. Nenhum paciente que recebeu lock terapia teve complicações infecciosas ou mecânicas comparadas ao grupo controle, onde ocorreram sete complicações infecciosas e seis mecânicas. N total=90 pacientes
Alonso et al., 2020⁽³⁰⁾ Espanha	Estudo retrospectivo	Avaliar o sucesso da lock terapia com solução de vancomicina combinada a antimicrobianos sistêmicos para tratamento de pacientes com ICSACⁱⁱⁱ por estafilococos.	Cada lúmen do cateter ou reservatório foi bloqueado diariamente com 2 ml de solução contendo vancomicina (5 mg/ml) e heparina (60 UI), por um período de 8–12 a 24 h, durante 7–14 dias.	Não se aplica.	42,1% dos 72 pacientes em uso de lock terapia com solução de vancomicina permaneceram com CVCⁱ após ICSACⁱⁱⁱ. Quando considerada a permanência até substituição do cateter ou término de terapia, a taxa de sucesso foi maior (71,1%). Não houve diferenças significativas em relação ao tipo de cateter, idade, dias de permanência no hospital, concentração inibitória mínima de vancomicina, espécie de estafilococos. Apesar da taxa de mortalidade bruta ser de 53,9%, a taxa de mortalidade atribuível a ICSACⁱⁱⁱ foi de 1,3%.

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[1] Autor correspondente: Renata Cristina de Campos Pereira Silveira E-mail: recris@eerp.usp.br