Lesão Expansiva de Tronco Encefálico Sugestiva de Glioma em Paciente com Transplante Renal

RESUMO

Introdução:  A condição de imunossupressão decorrente do transplante renal está associada a risco significativamente aumentado de mortalidade e desenvolvimento de neoplasias, especialmente em decorrência do uso contínuo de imunossupressores que elevam a susceptibilidade a infecções oportunistas e ao desenvolvimento de tumores. Entre as possíveis complicações neurológicas nesse grupo, os tumores gliais do tronco encefálico representam uma condição rara e de difícil diagnóstico, com elevada taxa de malignidade e prognóstico reservado, cujo manejo terapêutico é limitado e frequentemente paliativo.

Objetivo:  Relatar um caso de paciente imunossuprimida com transplante renal que desenvolveu lesão expansiva no tronco encefálico sugestiva de glioma, tratada empiricamente com radioterapia devido à inviabilidade de biópsia.

Métodos:  Estudo observacional descritivo e revisão da literatura nas bases PubMed e SciELO, abrangendo os últimos 20 anos.

Resultados:  A paciente evoluiu com melhora clínica progressiva e resposta radiológica favorável à radioterapia empírica, não sendo identificadas metástases ou recidiva tumoral no seguimento dos últimos 4 anos.

Conclusão:  Apesar da raridade e do grave prognóstico dos gliomas de tronco encefálico em pacientes imunossuprimidos, este caso demonstra que a radioterapia empírica, diante da inviabilidade de biópsia, pode ser considerada uma alternativa ao tratamento e apresentar resultado favorável. O relato reforça ainda a necessidade de vigilância neurológica em transplantados e amplia o conhecimento sobre complicações neoplásicas do sistema nervoso central nesse contexto de imunossupressão prolongada.

Descritores
Glioma; Neoplasia; Radioterapia; Imunossupressão

ABSTRACT

Introduction:  Immunosuppression following kidney transplantation is associated with a significantly increased risk of mortality and the development of neoplasms, especially due to the continuous use of immunosuppressants, which increase susceptibility to opportunistic infections and the development of tumors. Among the possible neurological complications in this group, glial tumors of the brainstem represent a rare and difficult-to-diagnose condition, with a high rate of malignancy and a guarded prognosis, whose therapeutic management is limited and often palliative.

Objective:  To report a case of an immunosuppressed patient with a kidney transplant who developed an expansive lesion in the brainstem suggestive of glioma, treated empirically with radiotherapy due to the infeasibility of biopsy.

Methods:  Descriptive observational study and literature review in the PubMed and SciELO databases, covering the past 20 years.

Results:  The patient showed progressive clinical improvement and a favorable radiological response to empirical radiotherapy, with no metastases or tumor recurrence identified in the follow-up of the last 4 years.

Conclusion:  Despite the rarity and poor prognosis of brainstem gliomas in immunosuppressed patients, this case demonstrates that empirical radiotherapy, when biopsy is not feasible, can be considered an alternative treatment and presents favorable results. The report also reinforces the need for neurological surveillance in transplant recipients and expands knowledge about neoplastic complications of the central nervous system in the context of prolonged immunosuppression.

Descriptors
Glioma; Neoplasm; Radiotherapy; Immunosuppression

INTRODUÇÃO

Pacientes imunossuprimidos, como os transplantados renais, apresentam risco significativamente aumentado de mortalidade e de desenvolvimento de neoplasias, com incidência de câncer cerca de duas vezes maior em comparação com a população geral1. Estudos apontam que, após o transplante renal, a incidência de neoplasias cresce progressivamente com o tempo, alcançando cerca de 14% após 10 anos e até 40% em 20 anos2. Essa suscetibilidade é atribuída, em grande parte, ao uso contínuo de imunossupressores, que não apenas predispõem a infecções oportunistas, como também estão implicados no aumento do risco de desenvolvimento de tumores3.

No contexto das lesões do sistema nervoso central (SNC) em pacientes transplantados, os principais diagnósticos diferenciais incluem linfomas primários – especialmente o distúrbio linfoproliferativo pós-transplante (PTLD), cuja incidência varia entre 0,05% e 0,30%4, além de tumores gliais, doenças infectoparasitárias (com incidência de aproximadamente 0,53%), leucoencefalopatias e metástases. Entre os tumores gliais, os gliomas do tronco encefálico representam um grupo raro e particularmente desafiador, com incidência anual estimada em cinco a seis casos por 100.000 pessoas5. Apesar de corresponderem a apenas cerca de 2% dos tumores cerebrais em adultos5^,6, aproximadamente 80% dessas lesões são malignas. Em pacientes transplantados, a ocorrência de glioma de tronco encefálico é ainda mais rara, tornando o diagnóstico clínico e terapêutico um verdadeiro desafio4.

A apresentação clínica desses tumores é geralmente insidiosa e inespecífica, dificultando o diagnóstico precoce. Os sintomas variam conforme as estruturas anatômicas próximas envolvidas. Devido à complexidade do tronco encefálico, a biópsia representa um procedimento de alto risco, sendo o diagnóstico frequentemente presumido conforme achados clínicos e de neuroimagem⁵. A radioterapia é considerada o tratamento de primeira linha, mesmo na ausência de confirmação histológica, embora a resposta terapêutica seja, na maioria das vezes, modesta e com finalidade paliativa5^,6. Casos de remissão significativa ou de estabilização prolongada da doença são extremamente raros, sobretudo quando o tratamento é iniciado de forma empírica, sem confirmação histopatológica6.

Neste contexto, o presente relato de caso visa descrever a remissão de uma lesão sugestiva de glioma de tronco encefálico em uma paciente transplantada renal, tratada com radioterapia empírica, destacando a relevância do reconhecimento clínico precoce e a possibilidade de resposta favorável mesmo em situações clínicas atípicas.

Considerações éticas

Este relato de caso foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde Nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Foi obtido termo de consentimento livre e esclarecido da paciente para publicação dos dados clínicos, com garantia de anonimização e omissão de quaisquer identificadores pessoais.

Relato do caso

Paciente do sexo feminino, 52 anos, natural de Correntina, estado da Bahia, com antecedentes de doença renal crônica secundária à infecção urinária de repetição. Realizou hemodiálise de 1995 a 2003, sendo submetida ao transplante renal com doador vivo relacionado – sua irmã – em 2003, em uso de terapia imunossupressora com sirolimo 2 mg/dia, micofenolato de sódio 1.080 mg/dia e prednisona 5 mg/dia, em acompanhamento regular no ambulatório de transplante do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), com função de enxerto renal excelente (creatinina de 1,4 mg/dL) e sem complicações no seguimento do transplante.

Em novembro de 2020, apresentou episódio de cefaleia, vertigem, diplopia e parestesia em hemiface esquerda e em membro inferior esquerdo. Foi realizada ressonância magnética de crânio, que evidenciou lesão isquêmica sequelar na região do terceiro ventrículo esquerdo e tronco cerebral, com imagem sugestiva de gliose e/ou focos microangiopáticos sequelares. Iniciou tratamento para doença cerebrovascular isquêmica com ácido acetilsalicílico 100 mg/dia, com melhora parcial da cefaleia e dos sintomas neurológicos.

Em fevereiro de 2021, retornou ao pronto-socorro com novo quadro de cefaleia, associado a sintomas neurológicos como fraqueza bilateral em membros, desequilíbrio, dificuldade para deambular e disfagia, sendo optada a internação hospitalar para investigação. Ao exame físico, apresentava redução de força muscular (2/4+), ataxia e disfagia leve para sólidos; os demais achados estavam sem alterações no momento.

Foi iniciado rastreio infeccioso, incluindo sorologias para HIV, hepatites virais, sífilis, toxoplasmose e citomegalovírus (todas negativas), além de teste rápido para criptococose (negativo) e IGRA, cujo resultado foi indeterminado. A tomografia de crânio não evidenciou alterações em relação aos exames anteriores.

Realizou-se, então, ressonância magnética de crânio, que mostrou lesões expansivas nodulares, associadas a significativo edema envolvendo todo o tronco cerebral (Fig. 1), tendo como hipóteses diagnósticas infecção ou neoplasia do SNC.

Figura 1
Primeira ressonância magnética de crânio realizada pela paciente e diagnóstico de lesão de tronco encefálico (2021).

Diante da suspeita de lesão neoplásica, optou-se por suspender o micofenolato e manter apenas o sirolimus como imunossupressor. Iniciou-se, ainda, tratamento empírico para neurotoxoplasmose com pirimetamina 75 mg/dia + ácido folínico 15 mg/dia + clindamicina 600 mg a cada 8 horas, programado para 6 semanas; corticoterapia com dexametasona 4 mg a cada 6 horas para redução do edema cerebral; e a biópsia ou punção liquórica foram contraindicadas pela neurocirurgia devido ao risco de herniação. Apesar das medidas instituídas, a paciente evoluiu com piora do quadro clinico e neurológico, apresentando disfonia, diplopia, ataxia com restrição ao leito, hemiplegia de membros e disfagia progressiva, necessitando de passagem de sonda nasoentérica para alimentação.

Diante da piora clínica e neurológica, realizou-se reunião multidisciplinar (neurologia, radiologia, neurocirurgia oncológica e neurorradiologia), que, em consenso, aventou o diagnóstico de glioma de tronco encefálico, sem indicação de biópsia devido à elevada morbidade do procedimento e à indisponibilidade de material adequado no hospital.

Após discussão com a família sobre os riscos da radioterapia empírica e a inviabilidade da biópsia, optou-se por iniciar o tratamento. Em 4 de março de 2021, iniciou-se radioterapia oncológica empírica em esquema hipofracionado. Foram realizadas 11 sessões. (267 cGy cada), com evolução favorável, melhora do quadro neurológico, e ressonância de controle evidenciando “acentuada redução do edema e da infiltração adjacente às lesões na ponte e no bulbo, com redução do efeito de massa, além de redução da perfusão e aspecto sugestivo de necrose no interior das lesões”, recebendo alta hospitalar em 26 de março de 2021, em desmame de corticoide, mantendo seguimento ambulatorial com radiologia, oncologia, transplante renal, fisioterapia e fonoaudiologia, devido às limitações motoras e de deglutição ainda presentes.

Em 14 de abril de 2021, apresentou quadro de tromboembolismo pulmonar bilateral, com necessidade de internação e tratamento com anticoagulação plena, recebendo alta hospitalar, sendo mantida anticoagulação por 1 ano sem outras complicações. A paciente manteve seguimento ambulatorial com oncologia, radioterapia e transplante renal, apresentando melhora progressiva do déficit neurológico, com recuperação motora, da fala e da deglutição, porém ainda com ataxia, necessitando deambular com apoio, e queixa ocasional de cefaleia. Ressonâncias de crânio de controle mostraram progressiva redução da área tumoral até a mais recente (fevereiro de 2025) (Fig. 2), que evidenciou persistência de área de encefalomalácia na metade esquerda do bulbo e na porção central da ponte, sem sinais de recidiva ou remanescentes tumorais. Atualmente, mantém tratamento imunossupressor com sirolimus 2 mg/dia e prednisolona 5 mg/dia, com função renal estável e sem outras complicações.

Figura 2
Ressonância magnética de crânio realizada pela paciente e visualização da remissão de lesão (2025).

DISCUSSÃO

Este relato descreve um caso incomum de lesão expansiva de tronco encefálico sugestiva de glioma em paciente submetida ao transplante renal, sob imunossupressão prolongada, cuja abordagem terapêutica foi limitada pela inviabilidade de confirmação histopatológica. A condução baseada em avaliação multidisciplinar, com ajuste da imunossupressão e radioterapia empírica, resultou em resposta clínica e radiológica sustentada em seguimento de longo prazo, representando um desfecho atípico nesse contexto.

Receptores de transplante renal apresentam risco aumentado de desenvolvimento de neoplasias, diretamente relacionado à intensidade e duração da imunossupressão. Além da redução da vigilância imunológica antitumoral, determinados imunossupressores exercem efeitos pró-oncogênicos diretos. Os inibidores de calcineurina estão associados ao aumento da expressão de fatores de crescimento tumoral e angiogênese, enquanto agentes antiproliferativos podem contribuir para disfunção imunológica persistente. Esses mecanismos explicam a maior incidência de neoplasias sólidas e hematológicas observada nessa população, com risco cumulativo crescente ao longo dos anos pós-transplante.

No cenário de manifestações neurológicas em pacientes transplantados, o diagnóstico diferencial inclui infecções oportunistas, PTLD e neoplasias primárias do SNC. Embora o PTLD seja a principal neoplasia do SNC associada ao transplante, tumores gliais, especialmente em tronco encefálico, são raramente descritos. Em adultos, os gliomas de tronco encefálico apresentam comportamento agressivo, diagnóstico frequentemente presuntivo e prognóstico reservado, sendo a radioterapia o principal pilar terapêutico, mesmo na ausência de confirmação histológica.

Além do tratamento oncológico específico, o manejo da imunossupressão constitui aspecto central na abordagem de neoplasias pós-transplante. Recomenda-se, sempre que possível, a redução da carga imunossupressora total, com especial atenção à suspensão ou diminuição de inibidores de calcineurina e agentes antiproliferativos. Essa estratégia visa restaurar parcialmente a vigilância imunológica, minimizando o estímulo ao crescimento tumoral, sem comprometer de forma significativa a função do enxerto.

Nesse contexto, os inibidores da via mTOR, como sirolimo e everolimo, assumem papel relevante, por aliarem efeito imunossupressor a propriedades antiproliferativas, antiangiogênicas e potencialmente antineoplásicas. Evidências observacionais e metanálises demonstram redução da incidência de neoplasias pós-transplante em pacientes convertidos para esquemas baseados em mTOR, particularmente quando comparados à manutenção de inibidores de calcineurina. No caso apresentado, a suspensão do micofenolato de sódio e a manutenção do sirolimo como principal agente imunossupressor estão em consonância com essas recomendações e podem ter contribuído para o controle tumoral observado.

A resposta favorável à radioterapia empírica, com regressão sustentada da lesão e recuperação neurológica progressiva ao longo de 4 anos, representa um desfecho incomum para gliomas de tronco encefálico, especialmente em pacientes imunossuprimidos. Esse achado reforça a importância da individualização terapêutica, da decisão compartilhada e da atuação integrada entre nefrologia, neurologia, oncologia e radioterapia.

Este caso destaca ainda a necessidade de vigilância neurológica sistemática no seguimento de pacientes transplantados, bem como a importância de uma abordagem diagnóstica ampla diante de sintomas neurológicos progressivos. Embora a ausência de confirmação histopatológica represente uma limitação, a evolução clínica e radiológica sustentada favorece fortemente o diagnóstico presuntivo de neoplasia glial.

Por fim, este relato contribui para a literatura ao demonstrar que, em situações selecionadas, o ajuste criterioso da imunossupressão associado à radioterapia empírica pode resultar em controle prolongado da doença, preservando simultaneamente a função do enxerto renal e a qualidade de vida do paciente, aspectos centrais na prática do transplante renal.

CONCLUSÃO

Em pacientes submetidos ao transplante renal sob imunossupressão prolongada, o desenvolvimento de lesões expansivas do SNC representa um desafio diagnóstico e terapêutico, especialmente quando a confirmação histopatológica é inviável. Nesse contexto, a radioterapia empírica associada ao ajuste criterioso da imunossupressão, com redução da carga imunossupressora e priorização de esquemas baseados em inibidores da via mTOR, pode constituir uma estratégia viável, permitindo controle da doença sem comprometimento da função do enxerto. O caso reforça a importância da abordagem multidisciplinar, da vigilância neurológica contínua e da individualização da conduta em neoplasias pós-transplante.

AGRADECIMENTOS

Aos serviços de nefrologia, neurologia, radioterapia e transplante renal do HBDF pelo apoio assistencial e discussões de caso.

• FINANCIAMENTO
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DISPONIBILIDADE DE DADOS DE PESQUISA

Todos os dados foram gerados e apresentados no artigo.

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Editado por

• Editora de Seção:
  Ilka de Fátima Santana F. Boin https://orcid.org/0000-0002-1165-2149

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  16 Jan 2026
• Aceito
  09 Fev 2026