Avaliação de programas e intervenções de nutrição no cuidado à saúde da criança na Atenção Primária à Saúde no Brasil: uma revisão sistemática exploratória da literaturaResumo
Introdução: O cuidado nutricional da criança no âmbito da atenção básica é primordial à saúde.
Objetivo: Mapear as evidências científicas sobre a implementação e/ou avaliação das ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança menor de 5 anos no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Brasil.
Método: Trata-se de uma revisão sistemática da literatura. A busca de estudos publicados entre 2010 e 2019 foi feita nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e United States National Library of Medicine (PubMed), utilizando combinação de descritores referentes à avaliação de serviços de saúde e de intervenções de alimentação e nutrição. Os artigos foram agrupados segundo o tipo de delineamento.
Resultados: Foram incluídos 19 artigos, dos quais 3 qualitativos, 12 observacionais e 4 de intervenção, com distribuição geográfica desigual e limitada a algumas ações de interesse. Problemas de estrutura, na capacitação dos profissionais de saúde e na implantação das ações sobressaíram como dificuldades mais recorrentes. Por sua vez, contextos favoráveis mostraram benefícios na alimentação da criança.
Conclusão: As ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança na Atenção Primária à Saúde apresentam problemas estruturais e processuais passíveis de serem resolvidos e, consequentemente, gerarem benefícios no estado nutricional da criança.
Palavras-chave:
atenção primária à saúde; pesquisa sobre serviços de saúde; programas de nutrição; programas e políticas de nutrição e alimentação; criança
Abstract
Background: The nutritional care of children in the context of primary care is essential to health.
Objective: To map the scientific evidence on the implementation and/or evaluation of food and nutrition actions in child health care in the context of Primary Health Care in Brazil.
Method: A systematic review of studies published between 2010 and 2019 was carried out using the Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) and United States National Library of Medicine (PubMed) databases, through descriptors related to the evaluation of health services and nutrition programs and policies. The articles included in the review were grouped according to type of design.
Results: Nineteen articles were included, of which three were qualitative, 12 observational and four intervention, with an uneven geographical distribution and limited to some actions of interest. Problems in the structure offered, in the training of health professionals and in the implementation of the actions stood out as the most recurring difficulties. In turn, favorable contexts showed benefits for child feeding.
Conclusion: The food and nutrition actions in child health care in Primary Health Care present structural and procedural problems that can be resolved and, therefore, this can generate benefits for children’s nutritional status.
Keywords:
primary health care; health services research; nutrition programs; nutrition programs and policies; child
INTRODUÇÃO
No Brasil, a saúde e a alimentação são direitos sociais garantidos constitucionalmente. A alimentação é um dos determinantes e condicionantes da saúde, constituindo requisito básico para a sua promoção e proteção1. Desta forma, a vigilância alimentar e nutricional e a orientação alimentar estão inclusas no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS)1, tendo como norteadora da organização e da oferta do cuidado nutricional a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN)2.
Essa política tem como propósito melhorar as condições de alimentação, nutrição e saúde, em busca da garantia da segurança alimentar e nutricional (SAN) da população brasileira, com base na promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, na vigilância alimentar e nutricional e na prevenção e no cuidado integral dos agravos relacionados à alimentação e nutrição. A PNAN deve ser aplicada em todos os níveis de atenção à saúde, destacando-se a Atenção Primária à Saúde (APS) enquanto espaço privilegiado de acesso e de coordenação do cuidado2. Atualmente, as ações de alimentação e nutrição e do cuidado nutricional no âmbito da APS, e em especial na Estratégia Saúde da Família (ESF), são sistematizadas e organizadas na Matriz de Ações de Alimentação e Nutrição na Atenção Básica de Saúde, que inclui dois níveis de intervenção: a gestão e o cuidado nutricional propriamente dito3.
Apesar dos avanços descritos, a priorização das ações de alimentação e nutrição na APS ainda enfrenta grandes desafios relacionados à situação de insegurança alimentar e nutricional (IAN) e ao processo de transição nutricional das famílias brasileiras4,5,6. Nesse sentido, destaca-se que, a despeito das melhorias na IAN moderada e grave entre 2004 e 2013, a crise financeira e instabilidade política instalada no Brasil a partir de 2015 produziu novamente um aumento dessas condições, acentuadamente nos estratos de maior vulnerabilidade social, que se agravou com a crise sanitária em decorrência da COVID-197. Adicionalmente, como parte do processo de transição nutricional, prevalências ainda expressivas de desnutrição — sobretudo em crianças de marcada vulnerabilidade social — e de deficiências nutricionais como a hipovitaminose A e a anemia — principalmente no grupo materno-infantil — coexistem com o aumento do sobrepeso, da obesidade e de doenças crônicas não transmissíveis relacionadas à alimentação e ao excesso de peso4, 6.
Tal quadro é retrato de desigualdades sociais decorrentes de um modelo econômico injusto excludente que alavanca a fome e suas diferentes formas de expressão, com efeitos negativos na saúde da população4. Assim, gestores e profissionais de saúde devem lidar com situações aparentemente contraditórias, como a fome; a desnutrição; as carências nutricionais por micronutrientes e o sobrepeso/obesidade4, 6, numa realidade difícil marcada por transformações demográficas e socioeconômicas que influenciaram os estilos de vida e o ambiente alimentar4,5,6.
Para que gestores e profissionais de saúde tenham uma base sólida de evidências que apoiem o planejamento e a decisão para a atenção nutricional no SUS, o monitoramento e a avaliação das ações de alimentação e nutrição constituem premissas essenciais. O propósito e as diretrizes da PNAN evidenciam a necessidade de um processo contínuo de acompanhamento e avaliação de sua implementação2, o que também é reafirmado na Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança8. Nesse sentido, a articulação entre as áreas de gestão, atenção, ensino e participação cidadã é fundamental, pois permite a realização conjunta de diagnóstico local, a formulação de soluções baseadas em evidências, a implementação de ações destinadas à mitigação dos problemas e a avaliação das intervenções9, 10.
Atualmente, há três revisões da literatura científica publicadas sobre as ações de alimentação e nutrição na APS no Brasil5,9,10. A primeira delas classificou apenas as ações desenvolvidas segundo diferentes categorias analíticas10. Na segunda, foi traçado o perfil dos grupos de pesquisa e das publicações no contexto da ESF5. A terceira avançou no conhecimento ao descrever as ações, entretanto sem detalhar os resultados9. Alicerçado na vulnerabilidade da criança à IAN e aos distúrbios nutricionais que a colocam como prioridade na promoção da saúde6, 10, este estudo propõe mapear as evidências científicas sobre a implementação e/ou avaliação das ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança menor de 5 anos no âmbito da APS no Brasil.
MÉTODOS
Foi conduzida uma revisão sistemática da literatura. A construção seguiu as recomendações para relato de revisões PRISMA11.
Consideraram-se elegíveis estudos publicados na forma de artigos na década de 2010 — entre 2010 e 2019 —, disponíveis na íntegra, com foco na implementação e/ou avaliação das ações de alimentação e nutrição na APS no Brasil. Ainda, os estudos deviam ter por foco das suas análises crianças menores de 5 anos de idade. O recorte temporal do estudo teve por base que essa década é marcada pelo processo de revisão da PNAN, realizado entre os anos de 2010 e 2011, e pela extinção do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, em 2019.
A busca dos artigos foi realizada em 29 de fevereiro de 2020 nas bases de dados Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e da United States National Library of Medicine (PubMed). Foram utilizados termos de busca bibliográfica relacionados a dois conjuntos de intersecção — avaliação de serviços de saúde e avaliação de intervenções de alimentação e nutrição —, cruzando-se com o operador booleano AND. Cada termo foi cruzado individualmente com outro, de forma que garantisse a inclusão de todos os artigos relacionados ao tema. No caso da PubMed, foi incluído na busca o termo Brasil (Brazil). Foram utilizadas opções de filtro nas bases de dados BVS e PubMed (Quadro 1).
Estratégia de busca nas bases dados Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO (Sci) e PubMed utilizada na revisão de artigos sobre a implementação e/ou avaliação das ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança menor de 5 anos no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Brasil, publicados na década de 2010 (entre 2010 e 2019)
Os registros identificados foram submetidos a processo de triagem e, mediante leitura dos títulos e resumos, foram eliminados trabalhos monográficos, estudos cujo cenário de pesquisa foram outros países que não o Brasil, estudos que não tiveram por foco a criança menor de 5 anos de idade, artigos de revisão e artigos não relacionados com a temática. Após o processo de triagem, os artigos selecionados foram submetidos à leitura e análise criteriosa dos métodos, excluindo-se os estudos que tratavam da avaliação de programas, intervenções ou outros aspectos fora do contexto da APS; versavamsobre análise nutricional da população; (tinham como propósito avaliações metodológicas; e abordavam ações não relacionadas à nutrição.
Com o objetivo de identificar outros possíveis estudos de interesse, foram usadas três fontes adicionais: 1. a consulta dos artigos incluídos nas três revisões da literatura publicadas anteriormente sobre as ações de alimentação e nutrição na APS no Brasil5,9,10; 2. a consulta dos sumários dos números publicados entre 2010 e 2019 das revistas nas quais foram publicados os artigos incluídos nesta revisão; 3. a consulta das listas de referências bibliográficas dos artigos incluídos nesta revisão. Essas fontes de informação foram submetidas aos mesmos procedimentos previamente descritos em relação aos critérios de elegibilidade dos estudos.
O processo de extração dos dados foi conduzido sem a identificação dos periódicos onde os estudos foram publicados e da autoria. Os formulários de coleta de dados foram padronizados e elaborados previamente ao levantamento dos estudos.
A qualidade dos estudos qualitativos foi avaliada utilizando-se o checklist proposto pelo Critical Appraisal Skills Programme12 adaptado. Foram avaliados cinco quesitos: 1. adequação do desenho metodológico aos objetivos, 2. adequação dos procedimentos de coleta de dados aos objetivos, 3. intencionalidade e saturação da amostra, 4. uso de roteiros para a condução das técnicas de obtenção dos dados e 5. adequação da análise empregada. Os artigos foram classificados em duas categorias a depender da probabilidade de viés de risco, como com viés de risco pequeno — se preencheu ao menos quatro dos cinco quesitos — ou com viés de risco moderado. Decidiu-se pela exclusão dos artigos que ficaram na classificação de viés de risco moderado.
A qualidade dos estudos quantitativos foi avaliada utilizando-se a escala Effective Public Health Practice Project: Quality Assessment Tool for Quantitative Studies — QATQS (http://www.ephpp.ca/tools.html) adaptada. Foram avaliados cinco quesitos: 1. adequação do desenho metodológico aos objetivos, 2. adequação dos procedimentos de coleta de dados aos objetivos, 3. ausência de viés de seleção da amostra, 4. controle de fatores de confundimento e 5. adequação da análise do desfecho. Os itens de análise foram categorizados em “fortes”, “moderados” ou “fracos”. O artigo foi classificado de qualidade “forte” quando nenhum dos quesitos foi considerado “fraco”; “moderado”, no caso de apenas um dos quesitos ter sido considerado “fraco”; e “fraco”, se dois ou mais quesitos foram avaliados como “fracos”. Decidiu-se pela exclusão dos artigos que ficaram na classificação “fraco”. A confiabilidade entre examinadores na avaliação da qualidade da evidência mostrou coeficiente de correlação intraclasse (0,84; Intervalo de Confiança de 95% 0,73–0,91) considerado alto13.
Para caracterização, os artigos incluídos na revisão foram agrupados de acordo com o tipo de delineamento, o que é importante como primeiro julgamento relacionado às evidências de cada artigo. Estudos experimentais são considerados em nível hierárquico superior aos observacionais. Nesses últimos, estudos de coorte estão no nível mais alto, seguidos dos casos-controle e dos transversais14. Assim, os estudos foram categorizados como de cunho qualitativo, observacional ou de intervenção. Nos observacionais, precedeu-se, ainda, ao agrupamento segundo a ação de interesse do estudo, o que resultou em três grupos: 1. Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A; 2. vigilância do crescimento; 3. promoção da alimentação saudável. Os estudos foram descritos em relação ao local e participantes do estudo, interesse do estudo, abordagem metodológica e principais resultados. Para os estudos quantitativos, foi considerada, ainda, a descrição das variáveis de estudo. Nas pesquisas de delineamento observacional, a síntese dos dados foi realizada por meio das frequências dos principais resultados obtidos, segundo a ação de interesse.
Todos os procedimentos foram realizados por dois revisores de forma independente. Eventuais discrepâncias foam resolvidas por discussão e consenso.
RESULTADOS
Do total de 1.566 registros identificados na busca, 66 eram duplicados e 995 foram excluídos na fase de triagem, totalizando 505 artigos analisados em relação a sua elegibilidade. Com a exclusão de 492 artigos segundo critérios de exclusão, a inclusão de 8 por meio de fontes adicionais e a exclusão de outros 2 após a avaliação da qualidade, 19 artigos foram selecionados para sistematização. Na avaliação da qualidade, a intencionalidade e saturação da amostra — nos estudos qualitativos — e o controle de fatores de confundimento — nos estudos quantitativos — foram os quesitos com maiores problemas. O processo de seleção está ilustrado na Figura 1.
Fluxograma das fases de identificação, triagem e seleção de artigos sobre a implementação e/ou avaliação das ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança menor de 5 anos no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Brasil, publicados na década de 2010 (entre 2010 e 2019)
As principais características e contribuições de cada um dos artigos revisados, de acordo com o tipo de delineamento, são apresentadas nas Tabelas 1 (estudos qualitativos), 2 (estudos observacionais) e 3 (estudos de intervenção). Segundo o local de estudo, percebe-se que, dos 19 artigos incluídos15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33, 7 são procedentes de pesquisas desenvolvidas no Nordeste do país17,18,19,20,22,23,24, 6 do Sudeste15,16,21,27,29,30 e 5do Sul26,31,32,33. Dois estudos compreenderam municípios de diversas regiões do Brasil25, 28.
Características dos estudos qualitativos sobre a implementação e/ou avaliação das ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança menor de 5 anos no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Brasil, publicados na década de 2010 (entre 2010 e 2019)
Características dos estudos observacionais sobre a implementação e/ou avaliação das ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança menor de cinco anos no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Brasil, publicados na década de 2010 (entre 20010 e 2019)
Características dos estudos de intervenção sobre a implementação e/ou avaliação das ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança menor de 5 anos no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Brasil, publicados na década de 2010 (entre 2010 e 2019)
Foram caracterizados 3 estudos de cunho qualitativo15,16,17 (Tabela 1), 12 observacionais18,19,29(Tabela 2) e 4 de intervenção30,31,32,33 (Tabela 3). Dos estudos observacionais, dois focaram no Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A18, 19; cinco, a vigilância do crescimento20,21,22,23,24; e cinco, a promoção da alimentação saudável25,26,27,28,29 (Tabela 2).
Ao agrupar estudos que trataram o desenvolvimento das ações de alimentação e nutrição por meio de abordagem qualitativa, é possível identificar que a estrutura deficiente15,16,17, a valorização do modelo biomédico/atenção fragmentada15,16,17, a insuficiente capacitação dos profissionais15,16,17 e as características da população15,16 foram reportadas como pontos relevantes em no mínimo dois dos estudos. Nessas pesquisas, participaram profissionais de diversas áreas da saúde (Tabela 1).
Ambos os estudos sobre o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A foram desenvolvidos no estado da Paraíba. Os achados semelhantes nos dois trabalhos são a baixa cobertura e o conhecimento deficiente dos profissionais de saúde sobre o Programa18,19 (Tabela 2).
Quanto às avaliações no contexto da vigilância do crescimento, os estudos mostram, principalmente, problemas relacionados aos equipamentos antropométricos20,21,22,24 e capacitação insuficiente relacionada às práticas preconizadas20,23,24. A baixa confiabilidade dos dados antropométricos reportada em dois artigos reforça as deficiências na qualificação profissional20, 24 (Tabela 2).
Os estudos sobre as ações de promoção da alimentação saudável tiveram por foco a Rede Amamenta Brasil25,26,27,28,29. Problemas de implantação das ações foram relatados nos três artigos com esse tipo de análise25,26,28. A maioria dos estudos constatou benefícios de contextos favoráveis para a promoção da alimentação saudável sobre indicadores de aleitamento materno25,27,29 (Tabela 2).
Por fim, os quatro estudos de intervenção mostraram resultados favoráveis nos indicadores de alimentação e nutrição de interesse30,31,32,33. Destacaram-se efeitos positivos nas práticas dos profissionais e na alimentação da criança30,31,32,33 (Tabela 3).
DISCUSSÃO
Transcorridos sete anos da publicação da segunda edição da PNAN2, nota-se carência de estudos sobre alimentação e nutrição na APS com foco na avaliação de programas ou em modelos de intervenção, resultado que coincide com os de revisões anteriores5,9,10. Este achado deve ser considerado com a relevância que merece, pois, como mesmo refere a Política, o desenvolvimento de pesquisas de avaliação de programas e ações nela propostos é essencial ao planejamento e às decisões relacionados ao cuidado nutricional nos serviços de saúde, destacando-se a importância de metodologias e instrumentos adequados para esses fins2. Contudo, espera-se que essa produção científica possa melhorar com os resultados dos projetos habilitados em chamadas publicadas entre 2017 e 2019 (10/2017, 13/2017, 26/2018 e 28/2019) destinadas a fomentar pesquisas e alavancar a qualificação da força de trabalho de alimentação e nutrição34.
Em relação ao tipo de pesquisa e região de desenvolvimento do estudo, os achados corroboram os de revisões semelhantes que identificaram predominância de estudos realizados no Sudeste, Sul e Nordeste do País5,9,10,11,35 e que implementaram metodologias quantitativas5,9,10. A maior concentração de estudos nas regiões supracitadas responde à distribuição dos grupos de pesquisa relacionados à temática, cujas quantidades são maiores nessas regiões5,9,10. O aumento da produção científica na região Nordeste pode estar relacionado, ainda, à criação de mecanismos para superar as desigualdades regionais, com financiamentos diferenciados para as áreas menos desenvolvidas do País10, 35, contudo sem resultado similar para a região Norte. Do ponto de vista da natureza da pesquisa, há que ressaltar limitações condicionadas à baixa quantidade de artigos que consideraram a complementaridade dos métodos quantitativos e qualitativos, ignorando a complexidade dos fenômenos relacionados à saúde pública e da realidade alimentar e nutricional10, 35.
Segundo as temáticas consideradas pelos pesquisadores, percebe-se pouca diversidade, o que também foi constatado em outra revisão que destacou produção incipiente em vários aspectos da área de alimentação e nutrição na APS9. Os resultados apresentados reforçam a necessidade de estudos de avaliação do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A36 e a ênfase na análise de implantação da Rede Amamenta Brasil nas avaliações sobre promoção da alimentação saudável9. A Rede Amamenta Brasil e a Estratégia Nacional para a Alimentação Complementar Saudável, cuja integração resultou na Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, não foi foco de análise em nenhum dos artigos incluídos nesta revisão. Nesse sentido, é pertinente destacar a disponibilidade de modelos lógicos do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A36 e da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil37 como ferramentas valiosas para as suas avaliações.
Os principais resultados desta revisão correspondentes aos estudos qualitativos sobre as ações de alimentação e nutrição na APS reforçam reportes anteriores da literatura com ênfases em problemas de estrutura; no predomínio do modelo tradicional, centrado no médico e em ações de cunho curativista, e nas deficiências dos profissionais em termos de capacitação na área22,35,38. Um estudo desenvolvido no Irã também relatou circunstâncias similares. Nesse país, a implementação de cuidados primários de saúde é reconhecida como uma das principais razões relacionadas ao declínio da desnutrição39. Essa conjuntura enfatiza a necessidade de investimentos para que a área de nutrição na APS possa contar com profissionais qualificados e seja valorizada9,34,35,38.
No Brasil, a deficiência de vitamina A (DVA) em menores de 5 anos apresentou prevalência média de 20%, indicativa de um problema de saúde pública grave, segundo metanálise recente dos resultados divulgados em artigos publicados entre 2008 e 201840. Em inquérito populacional nacional de base domiciliar recente, a DVA foi diagnosticada em 6% das crianças, com prevalências maiores no primeiro quinto do índice econômico nacional41. A administração em massa de altas doses de vitamina A às crianças é considerada uma intervenção de grande relevância para a redução da DVA42, impactando, possivelmente, a situação das crianças brasileiras. Contudo, aponta-se a necessidade e a importância de avaliar a implantação do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, com base em dois componentes principais: a suplementação profilática medicamentosa com vitamina A e a promoção da alimentação saudável36.
Nesta revisão, ambos os estudos observacionais que avaliaram o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A indicaram baixa cobertura e conhecimento deficiente dos profissionais de saúde sobre o mesmo. Estudos em outros países têm enfatizado que a cobertura e a sustentabilidade dos programas direcionados ao controle da DVA são um desafio constante43,44. No Brasil, a média de cobertura entre 2008 e 2018 — dados não disponíveis em 2009 — foi de 60,7%, reforçando a necessidade de estratégias urgentes para um melhor desempenho do programa nesse sentido45. Por sua vez, o negligenciamento das atividades de educação nutricional no contexto do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A é uma constante que se relaciona à falta de recursos humanos qualificados e de estratégias eficazes de implementação46.
Estudos recentes têm reportado deficiente conhecimento dos profissionais de saúde sobre a idade em que as crianças devem ser suplementadas com vitamina A47, 48, o que pode, inclusive, comprometer a cobertura do programa17. Destarte, faz-se pertinente reforçar a importância da capacitação dos profissionais envolvidos no referido programa, atividade que é essencial tanto para a sua operacionalização quanto para as ações de promoção da alimentação saudável com ênfase na prevenção da DVA36.
A coexistência de prevalências significativas de baixa estatura e de excesso de peso constitui uma das características marcantes do processo de transição nutricional das crianças brasileiras menores de 5 anos. Para crianças que utilizam unidades básicas de saúde ou que formam parte de cadastros sociais, uma metanálise de estudos divulgados entre 2006 e 2014 estimou prevalências médias de déficit de estatura e de sobrepeso/obesidade de relevância do ponto de vista de saúde pública, de 7,25% e 10,97%, respectivamente49. O acompanhamento do crescimento dessas crianças é essencial para subsidiar o planejamento e desenvolvimento de intervenções de melhoria do estado nutricional20, 50.
Problemas na estrutura das unidades básicas de saúde relacionados à disponibilidade de equipamentos antropométricos foram relatados no País com base na avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica51, confirmando-se por meio dos resultados da atual revisão. A disponibilidade e o uso adequado de equipamentos antropométricos de qualidade são fundamentais para a vigilância alimentar e nutricional, haja vista sua influência nos resultados das medidas, acarretando erros no diagnóstico nutricional individual e coletivo — no caso de inadequação frente às normas técnicas recomendadas52.
O estudo em tela mostrou dificuldades dos profissionais de saúde no marco da vigilância do crescimento em decorrência de capacitação insuficiente, certificando achados de outras revisões35, 38. A qualificação periódica dos profissionais de saúde em antropometria constitui uma tarefa indispensável para a melhoria da qualidade das medidas antropométricas e das informações do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)22, 50. As capacitações devem focar tanto a mensuração quanto o registro das medidas, ambos passíveis de erros que podem interferir nas classificações nutricionais20, 50, conforme a lógica da baixa confiabilidade dos dados antropométricos ressaltada nesta revisão.
No conjunto de estudos com foco na promoção da alimentação saudável incluídos nesta pesquisa, predominaram análises de implantação com base nos resultados e no impacto da Rede Amamenta Brasil. Esses achados, que coincidem com os de outra revisão que analisou os métodos de avaliação de programas nutricionais de grande escala na América Latina, dificultam a compreensão dos fatores estruturais e processuais envolvidos nos efeitos produzidos53.
Contudo, foi possível sistematizar problemas de implantação na oferta de ações para a promoção da alimentação saudável e melhorias no aleitamento materno quando os contextos são favoráveis. Na conjuntura do primeiro aspecto, há evidências de que o desenvolvimento de práticas de educação em saúde pelos profissionais da APS tem barreiras associadas às condições de trabalho, à visão hegemônica da concepção sobre o processo saúde-doença, à desvalorização profissional e aos costumes e crenças da população54, 55. No que refere-se aos efeitos de contextos favoráveis, os achados desta revisão inserem-se nas evidências das intervenções com foco na alimentação saudável como promotoras de hábitos alimentares mais saudáveis e de redução das desigualdades sociais na dieta quando direcionadas a populações desfavorecidas56. Ainda, estratégias de educação alimentar e nutricional na APS exercem papel fundamental pela sua importância para a promoção e proteção da saúde57.
É pertinente enfatizar que atualmente a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil constitui o principal mecanismo de qualificação do processo de trabalho das equipes de saúde para a promoção da alimentação saudável na infância no âmbito da APS no Brasil58, bem como a importância dos guias alimentares para avanços nas práticas dos profissionais de saúde e nos indicadores de aleitamento materno59, 60. A implantação dessas iniciativas é fundamental para promover melhorias na alimentação das crianças menores de 5 anos no Brasil, caracterizada por baixa ingestão de alimentos saudáveis e fontes de micronutrientes, e consumo elevado de alimentos energéticos e não saudáveis61, 62.
Os estudos de intervenção incluídos na atual revisão reforçam os efeitos positivos de programas de capacitação sobre alimentação no desempenho dos profissionais e no consumo alimentar da criança, seguindo a tendência de outras revisões de maior abrangência63, 64, inclusive o treinamento de profissionais de saúde em serviço64. No Brasil, um estudo mais recente mostrou a eficácia de uma intervenção educativa nas práticas de aconselhamento alimentar dos profissionais de saúde60. Outra experiência destacou a capacitação de profissionais de saúde da ESF por meio de oficinas com foco nas principais ações de alimentação e nutrição na APS avaliadas positivamente pelos mesmos48.
De maneira geral, a relevância dos achados da presente revisão alega como princípio fundamental o direito humano à alimentação65, 66. Os cuidados de saúde de nível primário permitem superar as desigualdades com medidas como priorizar populações vulneráveis em relação à disponibilidade e ao acesso aos cuidados básicos de saúde (respeito), a mecanismos para identificar violações do direito (proteção) e à inclusão de questões socioculturais na abordagem dos problemas nutricionais e na superação de barreiras entre profissionais de saúde e usuários (efetivação)66. O provimento adequado de materiais, a garantia de condições dignas de trabalho, a implementação de ações de educação permanente, a atuação de profissionais de saúde qualificados, além do monitoramento e da avaliação das intervenções, são medidas cruciais para a efetivação do direito à alimentação65, 66.
Os achados apresentados devem ser interpretados à luz das suas limitações, nomeadamente a possibilidade de restrição no número de artigos incluídos como consequência dos procedimentos de seleção adotados. É possível que o recorte temporal também tenha contribuído para a restrição de temáticas/ações, o que sugere posterior atualização da revisão. Em especial a concentração geográfica dos estudos adverte ser imprescindível ter cautela na generalização dos resultados e o desenvolvimento de pesquisas nas regiões Norte e Centro-Oeste, que tiveram baixa representatividade.
CONCLUSÕES
A literatura sobre a implementação e/ou avaliação das ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança menor de 5 anos no âmbito da APS no Brasil é incipiente, geograficamente desigual e limitada a algumas ações de interesse. As ações de alimentação e nutrição de cuidado à saúde da criança na APS apresentam problemas estruturais e processuais passíveis de serem resolvidos e, consequentemente, gerarem benefícios no estado nutricional da criança.
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