VERSÃO PARENTAL
0-Nunca
1-Às vezes
2-Quase Sempre
2-Sempre
1a
Seu/sua filho(a) sente que a voz cansa quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
1b
Seu/sua filho(a) sente que a voz cansa quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) ou depois disso?
1c
Seu/sua filho(a) sente que a voz cansa quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê...) ou depois disso?
1d
Seu/sua filho(a) sente que a voz cansa quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) ou depois disso?
Média item 1________
2
As pessoas pedem para o(a) seu/sua filho(a) repetir o que falou, por causa da voz dele(a)?
3
Seu/sua filho(a) tem que fazer força para a voz dele(a) sair?
4
Seu/sua filho(a) fica irritado por causa da voz dele(a)?
5a
Seu/sua filho(a) evita usar a voz quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) porque a voz dele(a) não é como ele(a) gostaria?
5b
Seu/sua filho(a) evita usar a voz quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) porque a voz dele(a) não é como ele(a) gostaria?
5c
Seu/sua filho(a) evita usar a voz quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê, ....) porque a voz dele(a) não é como ele(a) gostaria?
5d
Seu/sua filho(a) evita usar a voz quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) porque a voz dele(a) não é como ele(a) gostaria?
Média item 5________
6
Seu/sua filho(a) tem que forçar a voz para falar?
7
Já debocharam, zombaram ou fizeram piada da voz do(a) seu/sua filho(a)?
8
Seu/sua filho(a) já ficou sem falar porque não tinha voz?
9
Seu/sua filho(a) fica com raiva por causa da voz dele(a)?
10
Seu/sua filho(a) tem medo de prejudicar ou piorar a sua voz dele(a)?
11a
Seu/sua filho(a) fica com dor de garganta quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
11b
Seu/sua filho(a) fica com dor de garganta quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) ou depois disso?
11c
Seu/sua filho(a) fica com dor de garganta quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê...) ou depois disso?
11d
Seu/sua filho(a) fica com dor de garganta quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) ou depois disso?
Média item 11________
12
As pessoas perguntam para o(a) seu/sua filho(a) “o que você tem na voz?”
13
Seu/sua filho(a) tem que tossir ou pigarrear quando fala mesmo sem estar doente (gripe ou resfriado)? (Demonstração pelo médico/clínico)
14
Seu/sua filho(a) fica rouco, mesmo quando não está doente?
15
Seu/sua filho(a) tem dificuldade de completar as frases, quando fala, por causa da voz dele(a)?
16a
Seu/sua filho(a) tem que descansar a voz quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
16b
Seu/sua filho(a) tem que descansar voz quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola....) ou depois disso?
16c
Seu/sua filho(a) tem que descansar a voz quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê, ...) ou depois disso?
16d
Seu/sua filho(a) tem que descansar a voz quando (joga futebol, brinca de queimada, de ˜pega-pega˜, pratica esportes, ..) ou depois disso?
Média item 16________
17
Seu/sua filho(a) sente que a garganta arde ou incomoda mesmo quando não está doente (gripe/resfriado)?
18
Seu/sua filho(a) fica triste por causa da voz dele(a)?
19
Seu/sua filho(a) gostaria de mudar sua voz dele(a)?
Escore de Sintomas da Avaliação Parental__________
VERSÃO AUTOAVALIAÇÃO
0-Nunca
1-Às vezes
2-Quase Sempre
2-Sempre
1a
Você sente que a sua voz cansa quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
1b
Você sente que a sua voz cansa quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) ou depois disso?
1c
Você sente que a sua voz cansa quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê...) ou depois disso?
1d
Você sente que a sua voz cansa quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) ou depois disso?
Média item 1________
2
As pessoas pedem para você repetir o que falou, por causa da sua voz?
3
Você tem que fazer força para a sua voz sair?
4
Você fica irritado por causa da sua voz?
5a
Você evita usar a voz quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) porque você não gosta dela?
5b
Você evita usar a voz quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) porque você não gosta dela?
5c
Você evita usar a voz quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê...) porque você não gosta dela?
5d
Você evita usar a voz quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) porque você não gosta dela?
Média item 5________
6
Você tem que forçar a voz para falar?
7
Já debocharam, zombaram ou fizeram piada da sua voz?
8
Você já ficou sem falar porque não tinha voz?
9
Você fica com raiva por causa da sua voz?
10
Você tem medo de prejudicar ou piorar a sua voz?
11a
Você fica com dor de garganta quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
11b
Você fica com dor de garganta quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola...) ou depois disso?
11c
Você fica com dor de garganta quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê...) ou depois disso?
11d
Você fica com dor de garganta quando (joga futebol, brinca de queimada, de “pega-pega”, pratica esportes...) ou depois disso?
Média item 11________
12
As pessoas perguntam “o que você tem na voz?”
13
Você tem que tossir ou pigarrear quando fala mesmo sem estar doente (gripe ou resfriado)? (Demonstração pelo médico/clínico)
14
Você fica rouco, mesmo quando não está doente?
15
Você tem dificuldade de completar as frases, quando fala, por causa da sua voz?
16a
Você tem que descansar a voz quando (conversa, brinca, fala ao telefone...) ou depois disso?
16b
Você tem que descansar a voz quando (lê em voz alta, participa de festas, do teatro da escola....) ou depois disso?
16c
Você tem que descansar a voz quando (canta, participa de coral, brinca de karaokê, ...) ou depois disso?
16d
Você tem que descansar a voz quando (joga futebol, brinca de queimada, de ˜pega-pega˜, pratica esportes, ..) ou depois disso?
Média item 16________
17
Você sente que a garganta arde ou incomoda mesmo quando não está doente (gripe/resfriado)?
18
Você fica triste por causa da sua voz?
19
Você gostaria de mudar a sua voz?
Escore de Sintomas Vocais da Autoavaliação__________