As características psicoacústicas do zumbido nas disfunções temporomandibulares: uma revisão sistemáticaRESUMO
Objetivo Investigar características psicoacústicas do zumbido em pacientes diagnosticados com disfunção temporomandibular (DTM) e descrever os achados obtidos na avaliação audiológica básica.
Estratégia de pesquisa Foi realizada revisão sistemática de acordo com as diretrizes PRISMA, com protocolo registrado no PROSPERO (CRD42025649038). As buscas abrangeram as bases Embase, LILACS, PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science e Google Scholar, utilizando descritores validados em MeSH e DeCS.
Critérios de seleção Incluídos estudos descritivos, observacionais, transversais, caso-controle ou longitudinais que avaliaram pacientes com DTM e zumbido, relatando características psicoacústicas como pitch e loudness. Foram excluídos estudos com animais, casos isolados, séries de casos, revisões, cartas, editoriais e artigos sem dados originais.
Análise dos dados Dois revisores realizaram a triagem de títulos, resumos e textos completos, com consulta a um terceiro revisor, nas divergências. O risco de viés foi avaliado com as ferramentas JBI Critical Appraisal Tools. Os dados foram extraídos, organizados e sintetizados qualitativamente.
Resultados Inicialmente, 271 artigos foram identificados; após exclusões e análises, cinco estudos foram incluídos na síntese. Os resultados indicam que o zumbido em pacientes com DTM é predominantemente unilateral, contínuo, de pitch elevado e loudness moderada. Uma parte dos pacientes consegue modular o zumbido por movimentos mandibulares ou cervicais, sugerindo influência somatossensorial. O impacto na qualidade de vida varia de leve a moderado, mesmo em indivíduos com audição normal.
Conclusão O zumbido associado à DTM apresenta características psicoacústicas relativamente consistentes, mas há necessidade de mais estudos primários com amostras maiores e delineamento robusto para confirmar padrões específicos e aprimorar intervenções multidisciplinares.
Descritores:
Audição; Audiologia; Psicoacústica; Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular; Zumbido
ABSTRACT
Purpose To describe the psychoacoustic characteristics of tinnitus in patients with temporomandibular disorders (TMD).
Research strategies A systematic review was conducted following PRISMA guidelines, with the protocol registered in PROSPERO (CRD42025649038). Searches were performed in Embase, LILACS, PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar, using validated MeSH and DeCS terms.
Selection criteria Descriptive, observational, cross-sectional, case-control, or longitudinal studies evaluating patients with TMD and tinnitus, reporting psychoacoustic parameters such as pitch and loudness, were included. Studies involving animals, single-case reports, case series, reviews, letters, editorials, or articles without original data were excluded.
Data analysis Two reviewers independently screened titles, abstracts, and full texts, with a third reviewer resolving disagreements. Risk of bias was assessed using the JBI Critical Appraisal Tools. Data were extracted, organized, and qualitatively synthesized.
Results A total of 271 articles were identified; after removal of duplicates and eligibility assessment, five studies were included in the synthesis. Findings indicate that tinnitus in TMD patients is predominantly unilateral, continuous, with high pitch and moderate loudness. Some patients can modulate tinnitus through mandibular or cervical movements, suggesting a somatosensory contribution. The impact on quality of life ranges from mild to moderate, even in individuals with normal hearing.
Conclusion Tinnitus associated with TMD shows relatively consistent psychoacoustic characteristics. However, further primary studies with larger sample sizes and robust designs are needed to confirm specific patterns and improve multidisciplinary therapeutic approaches.
Keywords:
Audiology; Hearing; Psychoacoustics; Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome; Tinnitus
INTRODUÇÃO
O zumbido é uma sensação auditiva não associada a uma fonte externa e geralmente causa grande incômodo, resultando em perda na qualidade de vida do indivíduo. É um sintoma que pode ser causado por diversas condições e patologias, sendo a disfunção temporomandibular (DTM) uma delas.(1) Geralmente é percebido e relatado como um chiado ou assobio nas orelhas e/ou na cabeça. Embora seja comumente referido como “zumbido nos ouvidos”, essa condição pode se manifestar de formas diferentes, incluindo um zumbido propriamente dito, mas também sons como “swoosh” e cliques(2,3).
Em relação ao tempo de duração da sensação, pode ser caracterizado como agudo quando dura por um breve período, como após um show de alta intensidade sonora. Também pode ser considerado uma condição de saúde crônica, quando o indivíduo percebe o zumbido de forma incessante, ou, ainda, pode aparecer de forma intermitente. Ademais, alguns pacientes relatam que se trata de condição extremamente incapacitante, enquanto outros referem que a sensação é quase imperceptível(2-4).
O zumbido pode ser desencadeado por diversas condições, como perda auditiva induzida por ruído, presbiacusia, uso de medicamentos ototóxicos, distúrbios metabólicos e alterações musculoesqueléticas, incluindo as disfunções temporomandibulares (DTM), que têm sido progressivamente reconhecidas como um fator associado à gênese e modulação do sintoma.
A DTM é uma condição que engloba um conjunto variado de problemas musculoesqueléticos e neuromusculares relacionados à articulação temporomandibular (ATM), aos músculos da mastigação e estruturas adjacentes. Seus sinais e sintomas podem incluir estalos, alterações na função da mandíbula e dores. (5) De acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial, a DTM é definida como um grupo de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e as estruturas associadas. (6)
Embora a relação entre DTM e zumbido seja reconhecida, a caracterização psicoacústica específica desse sintoma, em termos de pitch e loudness, e suas correlações com as características audiológicas obtidas em exames como a audiometria tonal liminar e a imitanciometria permanecem inconsistentes entre os estudos. Até o momento, não há revisão sistemática que integre tais achados. Essa lacuna justifica a realização da presente revisão, que tem como objetivo sintetizar as evidências disponíveis e descrever as características psicoacústicas e audiológicas do zumbido em indivíduos com DTM, buscando identificar padrões clínicos que orientem futuras investigações e subsidiem estratégias terapêuticas mais direcionadas.
MÉTODO
Estratégias de busca e critérios de elegibilidade
A pergunta de pesquisa foi: “Quais são as características psicoacústicas do zumbido em pacientes com DTM?”. A estratégia com acrônimo PECOS (população, exposição, comparação desfecho/outcome e studies design) adotada foi a seguinte:
P (população): pacientes com DTM;
E (exposição): presença de zumbido;
C (comparação): qualquer outro grupo de indivíduos com zumbido e sem DTM;
O (desfecho): características do zumbido;
S (desenhos de estudo): estudos descritivos, observacionais, transversais, caso-controle ou longitudinais.
A pesquisa foi conduzida de acordo com as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (7) seguindo as etapas recomendadas no Cochrane Handbook for Systematic Reviews (8) que incluem: formulação da pergunta de pesquisa, identificação e seleção dos estudos, avaliação crítica da qualidade metodológica, extração, análise e apresentação dos dados, interpretação dos resultados e, por fim, aprimoramento e atualização da revisão. O protocolo da presente revisão foi registrado na plataforma PROSPERO (CRD42025649038).
As bases de dados consultadas foram Embase, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science e Google Scholar, para literatura cinzenta.
As buscas às bases de dados foram realizadas em setembro de 2024 e a última atualização foi em 14 de outubro de 2024, nas seguintes bases: Embase, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science e Google Scholar. Todas as estratégias de busca foram desenvolvidas e revisadas por dois pesquisadores experientes. Os descritores utilizados foram verificados nos vocabulários controlados Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), acessados por meio do portal de periódicos da CAPES(9) e, a partir deles, foram elaboradas estratégias de busca para cada base de dados, combinando os descritores selecionados, conforme detalhado no Apêndice A. Não foram aplicados filtros por tipo de estudo, idioma ou data de publicação. Não houve contato com autores para obtenção de dados adicionais.
A busca no Google Scholar foi realizada para identificar literatura cinzenta relevante. Não foram aplicadas restrições quanto ao idioma. A configuração da página foi ajustada para exibir 20 resultados por página, sendo considerados os primeiros 100 resultados (cinco páginas), ordenados por relevância. Foi utilizado o comando ‘filetype:pdf’ para restringir a busca a arquivos em formato Portable Document Format (PDF) com texto completo disponível. A triagem dos resultados foi realizada com base na leitura dos títulos e resumos, sendo incluídos apenas os estudos que atendiam aos critérios de elegibilidade definidos.
Embora a síntese dos achados tenha sido descritiva, este estudo manteve o delineamento de revisão sistemática por atender integralmente às etapas preconizadas pelo PRISMA, incluindo busca estruturada, critérios de elegibilidade definidos e avaliação crítica da qualidade metodológica dos estudos.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
Os estudos foram selecionados e revisados de forma independente por dois avaliadores, conforme os critérios de inclusão e exclusão previamente definidos. O coeficiente de concordância Kappa entre os revisores foi superior a 0,7, indicando alto nível de concordância.
Critérios de inclusão
Foram incluídos na revisão estudos publicados em português, inglês ou espanhol, sem restrição de data. Foram considerados elegíveis estudos que envolveram pacientes de qualquer faixa etária submetidos a algum tipo de avaliação auditiva e que apresentavam zumbido associado à DTM. Os estudos deveriam relatar dados psicoacústicos do zumbido, como pitch, loudness, ou outras características descritivas. Foram aceitos estudos observacionais, descritivos, transversais ou longitudinais que abordassem o desfecho de interesse desta revisão.
Critérios de exclusão
Foram estabelecidos como critério de exclusão os artigos que não contavam com as características psicoacústicas do zumbido na DTM, bem como estudo de casos, séries de casos, revisões de literatura, cartas ao editor, editoriais e artigos de opinião que não apresentam dados originais e estudos com uso de modelo com animais.
SELEÇÃO DOS ESTUDOS E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram extraídos com base nas estratégias de busca definidas para cada base de dados, exportados no formato RIS e organizados no gerenciador de referências Zotero. Em seguida foram importados para a plataforma de triagem Rayyan onde a Fase 1 foi iniciada. Nessa etapa, dois revisores realizaram, de forma independente, a leitura dos títulos e resumos de todos os estudos recuperados, excluindo aqueles que não atendiam aos critérios estabelecidos. Em casos de dúvida quanto à elegibilidade, procedeu-se à leitura integral do artigo. Na Fase 2, os mesmos revisores conduziram a leitura na íntegra dos estudos potencialmente elegíveis. Quando houve divergência entre os avaliadores, um terceiro revisor atuou como árbitro.
Extração e síntese de dados
A extração dos dados dos estudos selecionados para a síntese foi realizada de forma independente pelos dois revisores. Para cada estudo incluído foram coletadas as seguintes informações: autor, ano de publicação, país, delineamento do estudo, tamanho e características da amostra, instrumentos e métodos utilizados para avaliação auditiva e para mensuração das características psicoacústicas do zumbido (pitch, loudness, tipo de estímulo, lateralidade, entre outros), principais resultados e conclusões.
As divergências na extração foram discutidas até se alcançar consenso, com a mediação de um terceiro revisor quando necessário. A síntese dos achados foi conduzida de forma descritiva e qualitativa, considerando as variáveis mais frequentemente relatadas nos estudos. Os resultados foram organizados em tabelas de extração e analisados quanto as tendências observadas nas medidas psicoacústicas e suas possíveis relações com os achados audiológicos.
RESULTADOS
Seleção de fontes de evidência
Inicialmente, foram encontrados 271 artigos nas bases de dados eletrônicas. Desses, 137 eram duplicatas, das quais 49 foram resolvidas e 88 excluídas. Após a exclusão das duplicatas, procedeu-se à análise dos títulos e resumos de 183 artigos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, resultando na exclusão de 153 artigos. Dez artigos ficaram em conflito e foram encaminhados ao juiz para desempate. Destes, 18 artigos foram selecionados para a leitura na íntegra, sendo selecionados cinco artigos para a análise e síntese (Figura 1). No Apêndice B são explicadas as razões de exclusão de cada estudo não incluído na presente revisão.
Resultados de fontes individuais de evidência
Os estudos incluídos foram produzidos entre os anos de 2011 e 2019, incluindo produções brasileiras(10-12) e estudos da África do Sul e da Alemanha(13,14). A Tabela 1, a seguir, resume os dados extraídos dos estudos, incluindo autor, ano de publicação, país de origem, tipo de estudo, amostra, idade e sexo dos participantes, objetivos, procedimentos de avaliação, características do zumbido avaliadas, principais resultados e conclusão.
Os estudos selecionados para síntese confirmam que o zumbido é uma queixa comum em pacientes com DTM, mesmo na ausência de perda auditiva. Quanto aos estudos selecionados na presente revisão para a síntese, um deles(10) apresenta que a maioria dos pacientes com DTM relatou zumbido unilateral, geralmente associado à sensação de plenitude auricular, mas sem otalgia. Apesar de apresentarem limiares auditivos dentro da normalidade, foram observadas alterações em exames complementares, como as emissões otoacústicas. Esses achados reforçam a necessidade de acompanhamento audiológico mesmo em pacientes sem perda auditiva.
Outra pesquisa(13) identificou diferenças importantes nas características do zumbido em pacientes com e sem DTM. Indivíduos com DTM tendem a perceber o zumbido como um som único (em oposição a múltiplos sons), de menor intensidade e com pitch elevado, geralmente em torno de 6 kilohertz (kHz). Além disso, esses pacientes relataram maior frequência de modulação somatossensorial do zumbido, ou seja, conseguiram alterar a percepção do som por meio de movimentos mandibulares ou cervicais, um indicativo da contribuição do sistema somatossensorial na gênese do sintoma. Já outros autores(12) identificaram que a maioria dos participantes relatou zumbido contínuo, localizado principalmente no ouvido direito, com pitch médio de aproximadamente 3.750 Hz e intensidade média entre 17 e 21 decibels em nível de sensação (dB NS). Os escores obtidos no Tinnitus Handicap Inventory (THI) indicaram um impacto moderado na qualidade de vida, sendo o desconforto mais acentuado em indivíduos com zumbido de maior duração e frequência. Também foi observada uma correlação positiva entre o tempo de duração do zumbido e os escores do THI.
Pesquisadoras(11) que estudaram indivíduos com zumbido e audição normal observaram que 90% deles apresentavam pelo menos um sinal ou sintoma de DTM. O tipo mais frequente de zumbido foi do tipo agudo, contínuo e bilateral, com pitch médio elevado (8,6 kHz) e intensidade média de 14,1 dB NS. Apesar do incômodo relatado ter sido, em média, leve, verificou-se que quanto mais agudo o pitch, maior foi o escore no THI, sugerindo uma percepção mais incômoda. Além disso, o movimento de abertura bucal assimétrico foi o sinal de DTM mais frequentemente observado nesse grupo.
Outro estudo(14) evidenciou que os pacientes com zumbido associado à DTM apresentaram características significativamente diferentes em relação ao grupo sem DTM. Um dos achados mais relevantes foi que metade dos pacientes com DTM relatou conseguir modular o zumbido por meio de movimentos da mandíbula ou do pescoço, enquanto apenas 21% dos pacientes sem DTM relataram o mesmo fenômeno (p = 0.001), o que sugere influência somatossensorial sobre a percepção do zumbido. Quando os pacientes com DTM foram subdivididos entre aqueles cuja queixa principal era o zumbido e aqueles que buscavam atendimento primariamente pela DTM, observou-se que o grupo queixoso de zumbido relatou maior impacto na qualidade de vida, evidenciado por escores mais altos no THI. No entanto, não houve outras diferenças significativas entre esses subgrupos, indicando que os parâmetros clínicos analisados não determinam, por si só, qual sintoma é mais incômodo para o paciente.
Avaliação do risco de viés
Com o objetivo de mensurar a qualidade metodológica dos estudos selecionados foi empregada a ferramenta Joanna Briggs Critical Appraisal (15) com o checklist apropriado para cada desenho de estudo: os estudos transversais foram analisados a partir dos nove domínios da ferramenta JBI Critical Appraisal Checklist for studies reporting prevalence data (Tabela 2) e o estudo caso-controle foi avaliado conforme os dez domínios específicos da ferramenta JBI Critical Appraisal Checklist for case control studies (Tabela 3). O software Robvis(16) foi usado para gerar a figura de risco de viés (Figura 2).
Avaliação do risco de viés dos estudos transversais incluídos, segundo JBI Critical Appraisal Tools
Avaliação do risco de viés do estudo caso-controle incluído, segundo JBI Critical Appraisal Tools
Avaliação do risco de viés dos estudos incluídos na síntese, avaliados pelas ferramentas JBI Critical Appraisal Tools. A cor verde indica um baixo risco de viés, a amarela indica um risco incerto de viés e a vermelha indica um alto risco de viés. (A) Estudos transversais; (B) Estudos de caso-controle
Quanto aos estudos transversais, no escopo geral da análise, os estudos evidenciaram baixo risco de viés nos domínios relativos à definição e representatividade da população, aos procedimentos diagnósticos empregados e à mensuração das variáveis audiológicas e somatossensoriais. A maior parte dos domínios avaliados foram classificados como “baixo risco”, indicando adequada consistência metodológica nesses aspectos.
Entretanto, alguns domínios apresentaram inconsistências relevantes, particularmente entre os estudos transversais. O domínio referente ao tamanho amostral (D3) recebeu julgamento de alto risco em Morais e Gil(11) e Lacerda et al.(12), refletindo o pequeno número de participantes e a ausência de justificativa baseada em cálculo amostral. Já o domínio referente à descrição detalhada do cenário e dos participantes (D4) também apresentou risco elevado nesses mesmos estudos, dada a caracterização limitada da amostra e do contexto clínico. No estudo de Lacerda et al.(12) observou-se ainda um julgamento “incerto” para D2, decorrente da natureza retrospectiva da coleta e da ausência de informações claras sobre o processo de recrutamento. O estudo de Kanji e Khoza-Shangase(13) apresentou classificações favoráveis em praticamente todos os domínios, com exceção do tamanho amostral (D3), que recebeu avaliação “incerta” devido à ausência de justificativa formal, mas sem configuração clara de alto risco. Em relação ao estudo de caso-controle, observou-se consistente desempenho metodológico, com baixo risco em todos os domínios, exceto D2 e D9, ambos classificados como “incerto”, relacionados à descrição limitada do pareamento e do tempo de exposição. Os casos e controles foram comparados em diversas características, contudo, não foram descritas estratégias claras para evitar viés de seleção, ou para garantir representatividade entre os grupos. Embora os critérios para identificação de casos e controles tenham sido padronizados, utilizando diagnósticos baseados em análise funcional do sistema mastigatório, não houve uma descrição minuciosa sobre estratégias de pareamento entre os grupos, o que pode oferecer vieses na análise comparativa. Os resultados da avaliação crítica indicam que, apesar da heterogeneidade observada entre os estudos incluídos, não foram identificados padrões de viés a ponto de comprometer as conclusões gerais desta revisão. Ainda assim, os domínios com maior fragilidade metodológica foram cuidadosamente considerados durante a interpretação dos achados.
Foi realizada uma análise de sensibilidade de caráter qualitativo, com o propósito de examinar se as tendências observadas na síntese permaneceriam estáveis após a retirada dos estudos com maior concentração de julgamentos de risco de viés. A exclusão dos estudos de Morais e Gil(11) e Lacerda et al.(12) não alterou substancialmente os padrões gerais descritos na revisão, sugerindo que as conclusões preliminares não dependeram exclusivamente desses estudos. Ainda assim, tais resultados devem ser interpretados com cautela, dado o número reduzido de estudos e a heterogeneidade metodológica entre eles.
Síntese dos resultados
Em síntese, os estudos analisados mostram que os pacientes com DTM geralmente apresentam zumbido de alta frequência, contínuo(11), predominantemente unilateral (embora também possa ser bilateral), com intensidade superior a 10dBNS. O zumbido pode ser modulável por estímulos somatossensoriais e apresenta impacto leve a moderado na qualidade de vida(13). A presença de zumbido em indivíduos com audição normal e sinais de DTM reforça a importância de uma avaliação multidisciplinar e de uma abordagem integrada entre fonoaudiologia, odontologia e outros profissionais da área da saúde. A síntese quantitativa dos cinco estudos incluídos revelou tendência de pitch predominantemente agudo, com média aproximada de 6.790 Hz (variando de 3.762 a 8.600 Hz) entre os estudos que realizaram acufenometria. A loudness média situou-se entre 14,1 e 33,5 dB NS, com valor central aproximado de 19,6 dB NS. Quanto à lateralidade, observou-se predomínio de zumbido unilateral nos pacientes com DTM, especialmente no estudo de Cassol et al.(10), no qual 98% dos casos apresentavam correspondência entre o lado da DTM e o lado do zumbido. Nos estudos que relataram distribuição bilateral, a média aproximada foi de 60% bilateral(11), enquanto Lacerda et al.(12) indicou predomínio à direita (42%). Em relação à modulação somatossensorial, o estudo caso-controle de Vielsmeier et al.(14) demonstrou que 66% dos indivíduos com DTM apresentavam alteração do zumbido mediante movimentos mandibulares ou cervicais, reforçando a participação dos mecanismos somatossensoriais na fisiopatologia. Os estudos analisados apresentaram como pontos fortes o uso de instrumentos validados, como o THI, a acufenometria e abordagens metodológicas detalhadas(10-13). No entanto, limitações importantes foram observadas, principalmente no que diz respeito ao tamanho da amostra e às estratégias de seleção dos participantes. Portanto, embora os estudos tragam contribuições relevantes para o entendimento da relação entre zumbido e DTM, é necessário que mais estudos primários sejam realizados com tamanhos amostrais maiores e com a utilização de métodos claros de amostragem. Tais melhorias são fundamentais para aumentar a confiabilidade e a aplicabilidade das evidências geradas.
Ademais, verifica-se que dos cinco estudos selecionados para a síntese, apenas um estudo(10), por exemplo, realizou audiometria tonal de altas frequências (AAF). No hotmap, apresentado na Figura 3 abaixo, cada estudo foi categorizado segundo três possíveis condições metodológicas referentes aos procedimentos audiológicos: “sim” (procedimento explicitamente realizado), “não” (procedimento explicitamente não realizado) e “não mencionado” (ausência de dessa informação no estudo). Essas categorias foram convertidas em tonalidades graduais de azul, nas quais cores mais escuras indicam maior completude e clareza metodológica (itens reportados de forma explícita) e tons mais claros representam lacunas de informação. Tal codificação cromática permite visualizar a heterogeneidade entre os estudos, tanto em relação à presença ou ausência de procedimentos específicos quanto ao grau de transparência na sua descrição.
DISCUSSÃO
A presente revisão sistemática teve como objetivo identificar e descrever as características do zumbido associadas à disfunção temporomandibular (DTM), levando em consideração a relação já estabelecida entre essas duas condições(17,18).
Os achados de Ren e Isberg(19) mostraram que em todos os pacientes avaliados, o zumbido unilateral ocorreu no mesmo lado do deslocamento discal da ATM, o que corrobora a postulação de Costen(20), que propôs que alterações mecânicas da ATM poderiam comprometer o nervo auriculotemporal, ramo sensitivo do trigêmeo que inerva tanto a cápsula articular quanto estruturas do meato acústico, além de modificar a pressão intratimpânica, gerando sintomas otológicos ipsilaterais. Estudos de revisão como as de Ralli et al.(21) e Michiels et al.(22) destacam que as vias somatossensoriais trigeminais e cervicais convergem precocemente no sistema auditivo, modulando a excitabilidade do núcleo coclear dorsal (NCD) e influenciando a integração entre aferências auditivas e somáticas. Esses modelos neurofisiológicos, somados à observação de que lesões somáticas podem desencadear zumbido ipsilateral, oferecem suporte para a hipótese de que mecanismos somatossensoriais possam contribuir para a percepção do zumbido no mesmo lado da disfunção.
Ainda assim, a força dessa associação permanece limitada pelo tamanho reduzido das amostras e pela heterogeneidade dos critérios diagnósticos empregados. Assim, há a necessidade de estudos com maior poder amostral e com avaliação padronizada da lateralidade associada à DTM.
Após a análise dos dados, evidenciou-se que o zumbido associado à DTM é caracterizado por ocorrer geralmente em pitch mais elevado, em torno de 6kHz. Apresenta também, loudness moderada, comumente menos intenso do que nos casos de pacientes com zumbido cujos sintomas são originados por outros fatores que não a DTM(23).
No que diz respeito aos achados da presente revisão de pitch em altas frequências, loudness moderada e zumbido somatossensorial, a literatura mostra a convergência precoce de aferências somatossensoriais trigeminais e cervicais sobre o núcleo coclear dorsal (DCN) que modulam sua excitabilidade e desencadeiam a plasticidade mal-adaptativa nos circuitos auditivos centrais, mesmo em indivíduos com audição periférica normal ou apenas levemente alterada(21,22,24). Evidências experimentais indicam que, diante de irritação somática persistente ou de mínima privação auditiva, o DCN exibe aumento das taxas de disparo, maior sincronização neuronal e intensificação da influência excitatória proveniente das vias somatossensoriais(25), que tende a afetar preferencialmente regiões tonotópicas de alta frequência. Além disso, como esses pacientes frequentemente mantêm audição periférica relativamente preservada, o zumbido resulta mais de modulação somatossensorial do que de um dano coclear. Nesses casos, a atividade desregulada é suficiente para gerar a percepção do sintoma, porém sem grande amplificação central, o que justificaria a loudness moderada(24).
Embora as características apresentadas neste estudo de revisão possam sugerir um atributo específico do zumbido relacionado à DTM, é importante destacar que outras condições clínicas, como perda auditiva oculta e perda auditiva induzida por ruído (PAIR), também podem apresentar zumbido com pitch em torno de 6kHz(26,27). Essa sobreposição de características entre diferentes patologias dificulta a identificação de um tipo único, ou distintivo de zumbido associado exclusivamente à DTM. Assim, estabelecer um perfil sonoro específico, ou uma característica pontual do zumbido que possa ser considerada um indicativo claro e exclusivo da presença de DTM torna-se inconclusivo(10,13).
A diferenciação entre zumbido associado à DTM e zumbido induzido por ruído, no entanto, tem implicações clínicas importantes. O zumbido relacionado à DTM tende a ocorrer em indivíduos com audição periférica normal, ou apenas levemente alterada, e pode frequentemente ser acompanhado por modulação somática e/ou dor orofacial(22). Por outro lado, grandes estudos populacionais sobre exposição ocupacional ao ruído mostram que o zumbido induzido por ruído é mais prevalente entre trabalhadores expostos cronicamente e está fortemente associado à perda auditiva neurossensorial, especialmente nas frequências entre 3 e 6 kHz(28). Esse contraste reforça a relevância de considerar o perfil audiológico, o contexto ocupacional e a presença de sensibilidade somática ao classificar subtipos de zumbido na prática clínica.
Em pacientes mais jovens com zumbido associado à DTM, observa-se que a sensação pode ser aliviada por meio de movimentos da mandíbula, cabeça ou pescoço. Nesses casos, fatores de risco clássicos para o zumbido, como idade, sexo masculino e perda auditiva, mostram-se menos relevantes. Com base nisso, o tratamento da DTM pode representar uma abordagem terapêutica direcionada à causa do zumbido(14,19). Esses achados evidenciam, ainda, a relevância de uma avaliação criteriosa e de uma abordagem multidisciplinar no manejo do zumbido, incluindo, por exemplo, a atuação de profissionais da odontologia(14), considerando que essa condição pode impactar significativamente tanto o diagnóstico quanto a condução terapêutica.
Os resultados também indicaram que a presença de alterações auditivas em pacientes com DTM é significativa. Portanto, é fundamental que esses pacientes sejam informados sobre as possíveis causas dessa condição. Além disso, deve ser recomendado acompanhamento audiológico aos indivíduos com DTM, independente da presença de zumbido, a fim de monitorar a evolução e possibilitar intervenções adequadas(19).
A constatação de que metade dos estudos selecionados para leitura na íntegra são produções brasileiras(10-12) evidencia a relevância do assunto de pesquisa no contexto nacional. Portanto, mostra o avanço de pesquisas audiológicas do Brasil no cenário mundial. Essa observação sugere adequação metodológica e cultural nas pesquisas sobre zumbido, refletindo uma tendência, especialmente no contexto brasileiro, de se privilegiar a investigação de aspectos psicoacústicos.
Embora tais estudos apresentem contribuições importantes, especialmente na caracterização psicoacústica do zumbido associado à DTM, algumas limitações devem ser reconhecidas. Entre elas, destacam-se o tamanho reduzido das amostras(13), e a adoção de protocolos avaliativos restritos. Em vários casos, as investigações utilizaram exclusivamente medidas subjetivas de impacto, como o Tinnitus Handicap Inventory (THI), sem incorporar avaliações audiológicas mais abrangentes, incluindo acufenometria, testes específicos de modulação somatossensorial e audiometria em altas frequências. Essas restrições metodológicas limitam a comparabilidade entre estudos e reduzem a capacidade de estabelecer conclusões mais robustas sobre o perfil psicoacústico do zumbido em pacientes com DTM.
Além disso, há heterogeneidade nos critérios diagnósticos de DTM, na padronização dos procedimentos de acufenometria e nos instrumentos utilizados para quantificação do incômodo, como o THI. O relato incompleto de procedimentos audiológicos complementares também dificulta a comparação entre estudos e limita inferências sobre a relação entre integridade coclear e características do zumbido.
Apesar de três estudos apresentarem risco de viés classificado como baixo nas ferramentas da JBI, dois apresentaram viés moderado, particularmente nos domínios de validade externa e controle de fatores de confusão. Assim, embora os resultados sejam consistentes entre si, a certeza global da evidência é limitada e reforça a necessidade de estudos longitudinais com delineamentos mais robustos, padronização nos critérios diagnósticos e maior controle de variáveis audiológicas e somatossensoriais.
Os dados reforçam a importância de protocolos audiológicos e psicoacústicos padronizados para pacientes com DTM, incluindo testes de pitch matching e loudness matching. A compreensão desses parâmetros pode auxiliar na diferenciação de subtipos de zumbido somatossensorial e no direcionamento de terapias integradas, envolvendo motricidade orofacial, reabilitação auditiva, fisioterapêutica e odontológica.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos na revisão sistemática evidenciaram que o zumbido apresentado pelos pacientes com diagnóstico de DTM é contínuo, geralmente unilateral e associado ao lado da disfunção, de pitch elevado, com média de frequência variando entre 3.750Hz e 8.600Hz e média de loudness entre 14dBNS e 25dBNS. Pode estar associado ou não à presença de perda auditiva, sendo que mesmo nos casos de limiares auditivos normais, sugere-se controle audiológico. Verificou-se impacto moderado na qualidade de vida, com associação entre o tempo de presença do sintoma, o pitch e a pontuação obtida no instrumento específico de avaliação da qualidade de vida. Um fato muito importante é que os pacientes com DTM apresentaram modulação do zumbido com a realização de movimentos mandibulares e cervicais, o que os diferenciou dos casos em que o zumbido não estava associado à disfunção pesquisada.
Apêndice A Estratégias de busca
| BASE DE DADOS | ESTRATÉGIA DE BUSCA |
|---|---|
| PUBMED | ("temporomandibular joint disorders" [MeSH Terms] OR "Temporomandibular Disorders" OR "Temporomandibular Joint Disorder" OR "Temporomandibular Joint Diseases" OR "Temporomandibular Disorders") AND ("tinnitus" [MeSH Terms] OR tinnitus) AND (pitch [All Fields] OR loudness [All Fields] OR characteristics [All Fields]) |
| EMBASE | ('temporomandibular joint disorders' OR 'Temporomandibular Disorders' OR 'Temporomandibular Joint Disorder' OR 'Temporomandibular Joint Diseases' OR 'Temporomandibular Disorders') AND ('tinnitus' ortinnitus) AND (pitch OR loudness OR characteristics) |
| LILACS | (MH:"Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome" OR "Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome" OR "Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular" OR "Síndrome de la Disfunción de Articulación Temporomandibular" OR "Síndrome Miofascial de Disfunção Dolorosa Temporomandibular" OR "Síndrome da ATM" OR "Síndrome da Articulação Temporomandibular" OR MH: C05.500.607.221.897.897 OR MH: C05.550.905.905 OR MH: C05.651.243.897.897 OR MH: C05.651.550.905 OR MH: C07.320.610.291.897.897 OR MH: C07.678.949) AND (MH:"tinnitus" OR "tinnitus" OR "zumbido" OR "acúfeno" OR "tinido" OR "zumbido pulsátil" OR "zumbidos" OR "zunido" OR MH:C09.218.458.670 OR MH:C10.597.751.418.670 OR MH: C23.888.592.763.393.670) |
| Web Of Science | ("temporomandibular joint disorders" OR "Temporomandibular Disorders" OR "Temporomandibular Joint Disorder" OR "Temporomandibular Joint Diseases" OR "Temporomandibular Disorders") AND ("tinnitus") AND (pitch OR loudness OR characteristics) |
| Scopus | ("temporomandibular joint disorders" OR "Temporomandibular Disorders" OR "Temporomandibular Joint Disorder" OR "Temporomandibular Joint Diseases" OR "Temporomandibular Disorders") AND ("tinnitus" OR tinnitus) AND (pitch OR loudness OR characteristics) |
| Google Scholar | "temporomandibular joint disorders" OR "Temporomandibular Disorders" OR "Temporomandibular Joint Disorder" OR "Temporomandibular Joint Diseases" OR "Temporomandibular Disorders" AND "tinnitus" AND pitch OR loudness OR characteristicsfiletype:pdf |
Apêndice B Estudos excluídos com os respectivos motivos para exclusão (n=13)
| Autor, Ano | Razão de Exclusão |
|---|---|
| Pavaci et al., 2019 | 1 |
| Mazzetto et al., 2013 | 2 |
| Bousema et al., 2018 | 3 |
| Michiels et al., 2018 | 2 |
| Pozuelo-Pinilla et al., 2010 | 3 |
| Michiels, 2020 | 3 |
| Mahmoudian et al., 2022 | 4 |
| Giordani, 1993 | 2 |
| Clauser et al., 2011 | 2 |
| Upton e Wijeyesakere, 2004 | 2 |
| Sanchez et al., 2007 | 1 |
| Vielsmeier et al., 2012 | 1 |
| van Oijen, 2022 | 1 |
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Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil.
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Fonte de financiamento:
nada a declarar.
-
Disponibilidade de Dados:
Dados de pesquisa não foram usados.
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Utilização de tecnologia assistida por inteligência artificial
Os autores declaram o uso do software Rayyan para auxílio nas fases de análise inicial de análise dos artigos e do software Robvis para a elaboração da Figura 2.
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Editado por
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Editora:
Ana Carolina Constantini.
Dados de pesquisa não foram usados.
Fonte: Page et al.(
Legenda: Hotmap dos procedimentos audiológicos relatados nos estudos incluídos. As tonalidades de azul representam a presença, ausência ou ausência de menção de cada procedimento em cada estudo: Azul escuro (sim): o procedimento foi claramente descrito e realizado pelo estudo: Azul médio (Não mencionado): o estudo não cita o procedimento, impossibilitando confirmar sua realização; Azul claro (Não): o estudo declara explicitamente que não realizou o procedimento. Os procedimentos mapeados foram: Emissões Otoacústicas (EOA), Acufenometria, Audiometria tonal limiar convencional (AT-AC), Audiometria de altas frequências (AAF) e Tinnitus Handicap Inventory (THI). A figura permite visualizar quais avaliações foram conduzidas em cada estudo e identificar padrões de utilização dos instrumentos audiológicos