Avaliação da Atenção Primária à Saúde no Rio de Janeiro, Brasil: experiência de usuários após quinze anos da Reforma

Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Río de Janeiro, Brasil: la experiencia de los pacientes quince años después de la Reforma

Resumo

O estudo tem como objetivo avaliar o grau de orientação à APS na perspectiva dos usuários adultos e crianças no município do Rio de Janeiro. O desenho foi observacional transversal e incluiu amostras independentes de usuários infantis e adultos que saíam de consulta médica em diferentes unidades de saúde do Rio de Janeiro (RJ). O desfecho do estudo foram os escores essencial e geral do PCATool Brasil categorizados em Alto Escore acima de 6,6 e Baixo Escore abaixo de 6,6. Variáveis socioeconômicas, relacionadas à saúde, uso de serviços e características gerais foram também coletadas. Um total de 889 adultos e 956 para crianças responderam ao questionário e foram analisadas. As pontuações essenciais e gerais do PCATool foram ligeiramente maiores em crianças do que na amostra de adultos. O escore geral foi de 6,72, IC95% (6,63-6,81) e 6,40, IC95% (6,30-6,50) em adultos. Nos modelos ajustados, indivíduos com cinco ou mais consultas no último ano: crianças - (OR=1,33, IC95% [1,01-1,75])/adultos - (OR=2,63, IC95% [1,68-4,11]) e consulta com o mesmo médico: crianças - (OR=2,34, IC95% [1,77-3,08])/adultos - (OR=3,42, IC95% [2,19-5,32]) foram associados a maior escore geral.

Palavras-chave:
Atenção Primária à Saúde; Avaliação em Saúde; Rio de Janeiro

Abstract

The present study aimed to assess the degree of orientation for PHC from the perspective of adult and child users in the city of Rio de Janeiro. The design was a cross-sectional observational study and included independent samples of child and adult users leaving medical appointments at different health units in Rio de Janeiro (RJ). The study outcome was the essential and general scores of the PCATool Brazil, categorized as High Score above 6.6 and Low Score below 6.6. Socioeconomic, health-related, service use, and general characteristic variables were also collected. A total of 889 adults and 956 children answered the questionnaire and were analyzed. The core and overall PCATool scores were slightly higher in children than in the adult sample. The overall score was 6.72, 95%CI (6.63-6.81) and 6.40, 95%CI (6.30-6.50) in adults. In the adjusted models, individuals with five or more consultations in the last year: children - (OR=1.33, 95%CI [1.01-1.75])/adults - (OR=2.63, 95%CI [1.68-4.11]) and consultation with the same doctor: children - (OR=2.34, 95%CI [1.77-3.08])/adults - (OR=3.42, 95%CI [2.19-5.32]) were associated with a higher overall score.

Key words:
Primary Health Care; Health Evaluation; Rio de Janeiro

Resumen

El objetivo del estudio fue evaluar el grado de orientación a la APS desde la perspectiva de usuarios adultos y niños en el ciudad de Rio de Janeiro. El diseño fue observacional transversal e incluyó muestras independientes de usuarios niños y adultos que salían de consultas médicas en diferentes unidades de salud de Río de Janeiro (RJ). El resultado del estudio fueron las puntuaciones esenciales y generales del PCATool Brasil, categorizadas como Puntuación Alta por encima de 6,6 y Puntuación Baja por debajo de 6,6. También se recogieron variables socioeconómicas, relacionadas con la salud, uso de servicios y características generales. Un total de 889 adultos y 956 niños respondieron al cuestionario y fueron analizados. Las puntuaciones esenciales y generales de la PCATool fueron ligeramente superiores en los niños que en la muestra de adultos. La puntuación global fue de 6,72, IC95% (6,63-6,81) y de 6,40, IC95% (6,30-6,50) en adultos. En los modelos ajustados, los individuos con cinco o más consultas en el último año: niños - (OR=1,33, IC95% [1,01-1,75])/adultos - (OR=2,63, IC95% [1,68-4,11]) y consulta con el mismo médico: niños - (OR=2,34, IC95% [1,77-3,08])/adultos - (OR=3,42, IC95% [2,19-5,32]) se asociaron con una puntuación global más alta.

Palabras clave:
Atención Primaria de Salud; Evaluación sanitaria; Rio de Janeiro

Introdução

Os sistemas de saúde organizados a partir da atenção primária (APS) têm se mostrado mais equânimes, eficientes, sustentáveis e melhores para a saúde da população. Quanto mais forte a presença dos seus atributos essenciais (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação) e derivados (orientação familiar e comunitária, competência cultural) na experiência do usuário, maior a probabilidade de que os objetivos da APS serão alcançados, conforme demonstraram Starfield et al.¹ e Shi². Sistema de saúde estruturados numa APS de qualidade apresentam melhores resultados sanitários e financeiros³, o que induz os sistemas de saúde a investirem e qualificarem seus modelos de APS de modo a fortalecer seus atributos⁴. Apesar dos evidentes avanços no que diz respeito à expansão de serviços de APS no Brasil, ainda resta o desafio de enfrentar a qualidade heterogênea, resolutividade limitada, baixa incorporação tecnológica e praticamente a ausência de mecanismos de coordenação assistencial aliadas à dificuldade de acesso na APS⁵.

Há 15 anos, o governo do Rio de Janeiro iniciou uma reforma da rede municipal de saúde priorizando o aumento da cobertura da APS a partir da expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF) por meio de contratos com organizações sociais. Essa expansão representou um aumento de cobertura de ESF de 3,5% (2008) da população para 70% (2025), a qual foi acompanhada de um aumento de número de procedimentos na ordem de 535,4%. Essa expansão do acesso e da produção foi complementada com a criação das clínicas da família (CFs), a adoção de uma ampla carteira de serviços e protocolos clínicos e a implantação do programa de residência médica e multiprofissional ajudaram a qualificar a rede⁶.

Para avaliar os serviços da APS foi desenvolvido o Primary Care Assessment Tool (PCATool)⁷ que é uma das ferramentas mais utilizadas para essa finalidade. Nas últimas duas décadas, o PCATool tem sido adaptado e validado para diversos contextos nacionais, tornando-se um instrumento de pesquisa amplamente reconhecido em todos os continentes^8-11. Isso permite um cenário importante de comparabilidade. No Brasil, a versão oficial do instrumento para usuários (de 0 a 12 anos), foi validada no ano de 2006¹², sendo posteriormente incorporado ao Manual de Avaliação da APS do Ministério da Saúde¹³. Esse Manual foi atualizado em 2020 com uma versão atualizada do conjunto de instrumentos que compõem a chamada “família PCATool”, com incorporação de versões inéditas e atualização pontualmente da redação de alguns itens¹⁴. Nas últimas décadas diversos estudos de avaliação da APS, utilizando o PCATool, foram publicados no Brasil e no mundo permitindo um cenário de comparabilidade.

Mais especificamente no Rio de Janeiro, em 2014, ao se avaliar a presença e extensão dos atributos da APS na experiência de usuários adultos e crianças, utilizando o PCATool-Brasil, verificou-se que os usuários crianças avaliaram melhor os serviços de APS do que a de adultos. O atributo “acesso - primeiro contato/acessibilidade” mostrou-se o mais desfavorável, também se observou que “orientação comunitária” e “orientação familiar” revelaram atributos de menor escore¹⁵.

Embora a expansão da Atenção Primária à Saúde (APS) no Rio de Janeiro tenha sido significativa, ainda há lacunas no conhecimento sobre a qualidade dos serviços e a experiência dos usuários, especialmente após a implementação da reforma da APS. A expansão ESF e a criação das Clínicas da Família representaram um avanço significativo. Assim, a avaliação desses serviços é fundamental para identificar pontos fortes e fracos e direcionar futuras ações. O PCATool, ferramenta internacionalmente reconhecida para avaliar a APS, permite comparar a experiência dos usuários de diferentes contextos. Assim, considerando a magnitude da reforma implementada no Rio de Janeiro e a importância de avaliar seus resultados, este estudo tem como objetivo avaliar o grau de orientação à APS na perspectiva dos usuários adultos e crianças no município do Rio de Janeiro.

Metodologia

Desenho do estudo

Esta pesquisa tem um desenho de estudo transversal do tipo survey, com amostras aleatórias independentes de usuários (crianças e adultos) dos serviços de APS do Rio de Janeiro (Clínica da Família [CF], Centro Municipal de Saúde [CMS]) no Município do Rio de Janeiro (MRJ).

Os usuários adultos, ou os cuidadores responsáveis (no caso das crianças), responderam ao Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool-Brasil) que mede o grau de orientação à APS dos serviços de saúde e algumas perguntas estruturadas em questionário acerca de variáveis sociodemográficas e de morbidade referida. Os questionários foram aplicados por entrevistadores devidamente treinados com apoio da Rede OTICS-RIO da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ). O período de coleta de dados ocorreu entre maio e junho de 2024.

Aspectos Éticos

Este estudo intitulado “Pesquisa de avaliação sobre grau de orientação para atenção primária à saúde desde a experiência dos usuários das Clínicas da Família na cidade do Rio de Janeiro” foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFRGS sob o nº 77802624.0.0000.5347/2024 e Secretaria Municipal da Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ). As entrevistas foram realizadas mediante apresentação de carta da pesquisa aos usuários ou responsáveis, bem como leitura e marcação digital do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Amostra da Pesquisa

Considerou-se um nível de confiança 95%, e um precisão (d) de 4% das estimativas a serem calculadas, lembrando que, além dos escores do questionário gerados pelo PCATool, haveria diversas perguntas com frequências que também seriam calculadas. Com isso, devido à ausência de estudos prévios recentes, consideramos o caso mais desfavorável em que p=q=0,5 estimou-se um tamanho de amostra (tanto para adultos, como para crianças) de 1.120 para Clínicas da Família e 1.034 para Centros Municipais de Saúde. Esse valor foi calculado considerando uma perda estimada de 10%. A distribuição das entrevistas nas unidades de saúde foi proporcional ao número de equipes de saúde da família por área de planejamento e, a amostra realizada, representa apenas o total do município do Rio de Janeiro.

Critérios de inclusão/exclusão

As unidades de saúde participantes foram aquelas com no mínimo seis meses de implantação da Saúde da Família conforme a lista da SMS-RJ fornecida em maio de 2024. Os usuários elegíveis foram adultos com 18 anos ou mais e crianças com 12 anos ou menos, que saíam de consulta médica na unidade de saúde no dia da entrevista e haviam consultado com o(a) médico(a) na mesma unidade de saúde no mínimo duas vezes nos últimos dois anos (considerando a consulta realizada no dia da entrevista). Foram excluídos os usuários que não apresentaram condições físicas e mentais para responder ao questionário e aqueles que não consultaram no mínimo duas vezes na unidade de saúde nos últimos dois anos.

Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada por entrevistadores treinados na Rede OTICS-RIO da SMS-RJ no período de março a abril de 2024. Os usuários foram abordados de forma sistemática nos acessos internos das unidades de saúde quando se encaminhavam para sair do local. Os questionários foram constituídos pelo Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde (PCATool-Brasil)¹⁴, nas suas versões usuários crianças e usuários adultos, e por perguntas relacionadas às questões sociodemográficas, vínculo com o serviço de saúde, avaliação de saúde e hábitos de vida (somente para adultos). Utilizou-se o programa Kobotool na versão 2024.13 para o desenho dos questionários, a leitura das imagens dos questionários e a validação dos dados e construção do banco de dados da pesquisa.

Variáveis

Como variável desfecho do estudo foram utilizados os escores essencial e geral do PCATool-Brasil. Os escores dos atributos da APS assim como o Escore Essencial e o Escore Geral foram produzidos conforme o manual do instrumento (Brasil, 2020), sendo apresentado com escala variando de 0 a 10. Os escores dos itens foram obtidos pela transformação na escala original do item (variando de 1 a 4) para a mesma escala dos escores (variando de 0 a 10). Um escore acima de 6,6 indica uma elevada qualidade de atenção à saúde no respectivo item/atributo. Desta forma, o escores foram categorizados em Alto Escore acima de 6,6 e Baixo Escore abaixo de 6,6.

As demais variáveis utilizadas em ambas as amostras incluíram o Net Prometer Score (NPS), informações sociodemográficas, condição de saúde e de serviços de saúde. O NPS é uma ferramenta que vem sendo empregada para a avaliação da experiência de pacientes no cenário internacional. Se utilizando apenas uma pergunta, “qual a probabilidade, em uma escala de 0 a 10, de você recomendar o determinado serviço (nome do serviço) para um amigo ou familiar?”, o NPS compara o equilíbrio entre aqueles que são propensos a recomendar ou não os serviços recebidos, obtendo um forte indicativo da percepção do paciente em relação ao serviço ao analisar se ele encorajaria ou não outras pessoas a utilizá-lo^16,17. Os pacientes respondentes ao NPS são divididos em três categorias: os promotores (com notas 9 e 10), os neutros/passivos (com notas 7 e 8) e os detratores (com notas de 0 a 6). Promotores são considerados aqueles pacientes entusiastas do serviço, enquanto os detratores representam aqueles insatisfeitos que o avaliam de forma negativa. Os passivos/neutros, como o próprio nome indica, são aqueles que não estão necessariamente insatisfeitos, porém não tem inclinação para promover ativamente o serviço prestado a eles. O cálculo final do NPS é feito a partir da porcentagem dos participantes considerados promotores, e esses são subtraídos pelos detratores, desconsiderando os neutros/passivos. Dessa forma o resultado pode oscilar de “-100” até “+100”, sendo que quanto maior o valor, melhor o indicador. Para melhor compreensão dos resultados o resultado final foi categorizado em: Zona de Excelência: entre 76 e 90; Zona de Qualidade: entre 51 e 75; Zona de Aperfeiçoamento: entre 1 e 50 e Zona Crítica: entre -100 e 06¹⁸.

As variáveis sociodemográficas, condição de saúde e de serviços de saúde incluídas para a amostra de usuários adultos foram: idade (até 39 anos/de 40 59 anos/60 aos ou mais), sexo (masculino/feminino), cor da pele (branca/não branca), escolaridade (menor que 10 anos/de 10 a 12 anos/mais que 12 anos), recebimento de auxílio social - Bolsa Família ou Cartão Família Carioca (sim/não), classificação econômica - “Critério Brasil” (A, B1 e B2/C1,C2 e DE) conforme ABEP (2024), condição de saúde autorreferida (positiva/negativa), uso de medicação todos os dias (sim/não), hipertensão (sim/não), diabetes (sim/não), tempo de uso do serviço de saúde (até 12 meses/mais que 12 meses), número de consultas no último ano (menos que 5 consultas ano/5 consultas ou mais durante o ano), mesmo médico da última consulta (sim/não), tipo de serviço de APS (CF/ CMS), tipo de consulta (agendada/espontânea), plano de saúde privado (sim/não).

As variáveis sociodemográficas, condição de saúde e de serviços de saúde incluídas para a amostra de usuários crianças foram: idade do responsável (até 39 anos/de 40 a 59 anos/60 aos ou mais), escolaridade do responsável (menor que 10 anos/de 10 a 12 anos/mais de 12 anos) e a parentalidade do responsável com a criança (Mãe sim/não); e as seguintes informações das crianças: idade (até 4 anos/maior que 4 anos), sexo (masculino/feminino), cor da pele da criança (branca/não branca), recebe auxílio social - Bolsa Família ou Cartão Família Carioca (sim/não), classificação econômica - “Critério Brasil” (A,B1 e B2/C1,C2 e DE) conforme ABEP¹⁹, condição de saúde autorreferida (positiva/negativa), uso de medicação todos os dias (sim/não), tempo de uso do serviço de saúde (até 12 meses/mais de 12 meses), número de consultas no último ano (menos que 5 consultas ano/5 consultas ou mais durante o ano), mesmo médico da última consulta (sim/não), tipo de serviço de APS (CF/CMS), tipo de consulta (agendada/espontânea), plano de saúde privado (sim/não).

Análise dos Dados

A análise estatística foi realizada usando o Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX, EUA). A análise descritiva foi realizada inicialmente estimando os valores totais, médios e intervalo de confiança (IC) dos atributos do PCATool. A frequência relativa e absoluta da pontuação alta do PCATool (atributos gerais e essenciais) foi estimada de acordo com as covariáveis usando o teste exato de Fisher.

Para analisar de associação com um alto score do PCATool-Brasil foi utilizado uma regressão logística multinível de efeitos mistos. Os dados individuais (nível 1) foram agrupados de acordo com a área de planejamento (nível 2). Variáveis com p>0,250 no modelo bruto não foram incluídas no modelo final. As covariáveis foram incluídas no modelo multivariado em blocos de acordo com seu respectivo modelo teórico: i) modelo teórico para crianças: varáveis contextuais e socioeconômicas (bloco 1) foram consideradas variáveis distais; variáveis do respondente/parental (bloco 2); características gerais da criança e autopercepção de saúde (bloco 3); variáveis relacionadas com o uso de serviço (bloco 4), sendo as variáveis mais proximais ao desfecho. ii) modelo teórico para adultos: variáveis contextuais e socioeconômicas (bloco 1) foram consideradas variáveis distais; características gerais (bloco 2); variáveis relacionadas com a saúde (bloco 3); variáveis relacionadas com o uso de serviço (bloco 4), sendo as variáveis mais proximais ao desfecho.

Um procedimento forward stepwise foi usado para selecionar as variáveis que deveriam ser mantidas no modelo final. Apenas variáveis com p≤0,05 foram mantidas no modelo final. A razão de chances (OR) e seus intervalos de confiança de 95% foram estimados. A qualidade do ajuste dos modelos multiníveis foi avaliada usando deviance (-2 log-likelihood). A razão de chances mediana (MOR) foi estimada para quantificar a variabilidade entre os clusters em nosso modelo. A MOR traduz a variância do efeito aleatório em uma escala de razão de chances, fornecendo uma interpretação da heterogeneidade entre os clusters. A MOR é definida como o valor mediano da razão de chances entre os indivíduos com o maior e o menor risco ao selecionar aleatoriamente dois indivíduos de diferentes clusters. Um valor de MOR próximo a 1 indica baixa variabilidade entre clusters, enquanto valores mais altos sugerem maior heterogeneidade no risco entre clusters. Uma análise de sensibilidade foi realizada estimando os E-values, que fornecem insights sobre a robustez de nossos resultados contra potenciais fatores de confusão não medidos.

Resultados

Um total de 889 adultos e 956 para crianças responderam ao questionário e foram analisadas. As características gerais da população são apresentadas na Tabela 1. As pontuações essenciais e gerais do PCATool foram ligeiramente maiores em crianças do que na amostra de adultos (Tabela 2). O atributo “afiliação” foi o atributo com as pontuações mais altas em ambas as amostras (média de 9,53 [IC: 9,45-9,61] para crianças e média de 9,20 [IC: 9,07-9,32] para adultos. O atributo “Orientação comunitária” foi o atributo com a pontuação mais baixa na amostra de crianças 4,57 [IC: 4,40-4,75], enquanto o atributo “Integralidade - serviços prestados” foi aquele com a pontuação mais baixa na amostra de adultos 4,50 [IC: 4,33-4,68].

Tabela 1
Características gerais da população pesquisada no município do Rio de Janeiro - 1º semestre/2024.

Variáveis		Usuários Crianças - n (%)			Usuários Adultos - n (%)
		Total (n=956)	CF (n=491)	CMS (n=465)	Total (n=889)	CF (n=455)	CMS (n=434)
Classe Social
	A, B1 e B2	114 (12,1)	53 (12,2)	61 (14,1)	259 (29,2)	137 (30,1)	122 (28,1)
	C1, C2 e DE	753 (86,9)	382 (87,8)	371 (85,9)	630 (70,9)	318 (69.9)	312 (71,9)
Recebe Auxílio Social
	Não	400 (41,8)	208 (42,4)	192 (41,3)	665 (74,8)	337 (74,1)	328 (75,6)
	Sim	556 (58,2)	283 (57,6)	273 (58,7)	224 (25,2)	118 (25,9)	106 (24,4)
Idade do Responsável/Idade
	≤ 39	762 (80,1)	394 (90,9)	368 (79,3)	338 (38,2)	162 (35,7)	176 (40,8)
	40 a 59	168 (17,7)	81 (16,6)	87 (18,8)	274 (30,9)	143 (31,5)	131 (30,3)
	≥ 60	21 (2,2)	12 (2,5)	9 (1,9)	274 (30,9)	149 (32,8)	125 (29,9)
Idade da Criança
	0 a 4	547 (57,3)	289 (59,0)	258 (55,6)
	> 4	407 (42,7)	201 (41,0)	206 (44,4)
Responsável Mãe da Criança
	Não	156 (16,3)	73 (14,9)	83 (17,8)
	Sim	800 (83,7)	418 (85,1)	382 (82,2)
Escolaridade (anos)
	< 10	269 (28,3)	167 (34,3)	102 (22,0)	350 (39,4)	198 (43,5)	152 (35,1)
	10 a 12	513 (53,9)	244 (50,1)	269 (58,0)	372 (41,9)	181 (39,8)	191 (44,1)
	> 12	169 (17,8)	76 (15,6)	93 (20,0)	166 (18,7)	76 (16,7)	90 (20,8)
Tem filho
	Não				203 (22,8)	93 (20,4)	110 (25,3)
	Sim				686 (77,2)	362 (79,6)	324 (74,7)
Situação de emprego
	Empregado				385 (43,3)	187 (41,1)	198 (45,6)
	Desempregado				222 (25,0)	122 (26,8)	100 (23,1)
	Aposentado				282 (31,7)	146 (32,1)	136 (31,3)
Sexo da criança
	Feminino	452 (47,3)	253 (51,5)	199 (42,8)	611 (68,7)	308 (67,7)	303 (69,8)
	Masculino	504 (52,7)	238 (48,5)	266 (57,2)	278 (31,3)	147 (32,3)	131 (30,2)
Cor da Pele
	Branca	341 (35,9)	164 (33,7)	177 (38,1)	284 (31,9)	148 (32,5)	136 (31,3)
	Não branca	610 (64,1)	323 (66,3)	287 (61,9)	605 (68,1)	307 (67,5)	298 (68,7)
Condição de Saúde Autorreferida
	Negativa (Regular/ruim/muito ruim)	113 (11,9)	55 (11,3)	58 (12,5)	385 (43,3)	203 (44,6)	182 (41,9)
	Positiva (Boa/muito boa)	835 (88,1)	431 (88,7)	404 (87,5)	504 (56,7)	252 (55,4)	252 (58,1)
Plano de Saúde Privado
	Não				815 (91,7)	415 (91,2)	400 (92,2)
	Sim				74 (9,3)	40 (8,8)	34 (7,8)
Hipertensão
	Não				168 (41,1)	84 (38,0)	84 (44,7)
	Sim				241 (58,9)	137 (62,0)	104 (55,3)
Diabetes
	Não				280 (68,5)	146 (66,1)	134 (71,3)
	Sim				129 (31,5)	75 (33,9)	54 (28,7)
Uso de Medicação Contínua
	Não				428 (48,1)	212 (46,6)	216 (49,8)
	Sim				461 (51,9)	243 (53,4)	218 (50,2)
Tempo de Uso do Serviço
	≤ 12 meses	250 (26,3)	129 (26,5)	121 (26,1)	95 (10,7)	49 (10,8)	46 (10,6)
	> 12 meses	701 (73,7)	358 (73,5)	343 (73,9)	793 (89,3)	405 (89,2)	388 (89,4)
Número de Consultas no Último Ano
	< 5	484 (50,9)	249 (51,1)	235 (50,8)	450 (41,1)	223 (49,9)	227 (52,4)
	≥ 5	466 (49,1)	238 (48,9)	228 (49,3)	430 (48,9)	224 (50,1)	206 (47,6)
Mesmo Médico da Última Consulta
	Não	381 (40,1)	195 (40,0)	186 (40,1)	496 (55,8)	253 (55,6)	243 (55,9)
	Sim	570 (59,9)	292 (60,0)	278 (59,9)	393 (44,2)	202 (44,4)	191 (44,1)
Tipo de Consulta
	Espontânea				401 (45,1)	207 (45,5)	240 (55,3)
	Agendada				488 (54,9)	248 (54,5)	194 (44,7)
NPS
	Detratores	221 (23,2)	122 (25,1)	99 (21,3)	186 (20,9)	106 (23,3)	80 (18,4)
	Neutros	364 (38,3)	174 (35,7)	190 (41,0)	272 (30,6)	133 (29,2)	139 (32,0)
	Promotores	366 (38,5)	191 (39,2)	175 (37,7)	431 (48,5)	216 (47,5)	215 (49, 6)

• CF: Clínica da Família; CMS: Centro Municipal de Saúde.
• Fonte: Harzheim²⁷.

Tabela 2
Escores médio e intervalos de confiança (IC95%) dos atributos da Atenção Primária à Saúde na experiência dos usuários adultos e crianças. Município do Rio de Janeiro - 1º semestre de 2024.

Atributos da Atenção Primária à Saúde	Usuários Adultos
	Geral		CF		CMS		Valor-p
	n	Média (IC95%)	n	Média (IC95%)	n	Média (IC95%)
Afiliação	898	9,20 (9,07-9,32)	461	9,07 (8,89-9,26)	437	9,33 (9,17-9,49)	0,4718
Utilização	897	8,53 (8,39-8,67)	461	8,46 (8,25-8,66)	436	8,61 (8,43-8,80)	0,0494
Acessibilidade	882	4,79 (4,67-4,92)	455	4,75 (4,58-4,92)	427	4,84 (4,65-5,03)	0,0459
Longitudinalidade	897	6,71 (6,58-6,84)	461	6,68 (6,49-6,86)	436	6,75 (6,55-6,94)	0,0523
Coordenação do Cuidado	434	7,24 (6,97-7,52)	218	7,02 (6,62-7,43)	216	7,47 (7,10-7,83)	0,0675
Coordenação - Sistema de Informação	829	7,12 (6,96-7,29)	422	6,99 (6,75-7,22)	407	7,27 (7,03-7,51)	0,1794
Integralidade - Serviços Disponíveis	777	4,85 (4,68-5,02)	401	4,83 (4,59-5,06)	376	4,88 (4,64-5,13)	0,0528
Integralidade - Serviços Prestados	781	4,50 (4,33-4,68)	405	4,36 (4,12-4,61)	376	4,66 (4,40-4,91)	0,3244
Escore Essencial	886	6,64 (6,55-6,73)	455	6,54 (6,41-6,67)	431	6,74 (6,62-6,87)	0,0022
Orientação Familiar	880	5,93 (5,72-6,14)	451	5,89 (5,59-6,18)	429	5,98 (5,68-6,28)	0,5402
Orientação Comunitária	766	4,98 (4,80-5,15)	401	4,88 (4,63-5,13)	365	5,08 (4,83-5,33)	0,8728*
Escore Geral	889	6,40 (6,30-6,50)	455	6,31 (6,17-6,45)	434	6,50 (6,36-6,63)	0,0094
Atributos da Atenção Primária à Saúde	Usuários Crianças
	Geral		CF		CMS		Valor-p
	n	Média (IC95%)	N	Média (IC95%)	n	Média (IC95%)
Afiliação	961	9,53 (9,45-9,61)	492	9,48 (9,36-9,60)	469	9,59 (9,48-9,70)	0.2289
Utilização	959	8,63 (8,51-8,74)	492	8,57 (8,40-8,73)	467	8,69 (8,53-8,85)	0.3070
Acessibilidade	956	5,82 (5,67-5,96)	491	5,76 (5,55-5,97)	465	5,87 (5,67-6,07)	0.5844
Longitudinalidade	957	6,69 (6,57-6,81)	491	6,49 (6,32-6,67)	466	6,89 (6,73-7,05)	0.0038
Coordenação do Cuidado	215	7,34 (6,91-7,76)	108	7,28 (6,69-7,88)	107	7,39 (6,78-8,00)	0.6843
Coordenação - Sistema de Informação	894	7,37 (7,22-7,51)	464	7,33 (7,12-7,53)	430	7,42 (7,21-7,63)	0.4699
Integralidade - Serviços Disponíveis	898	5,91 (5,75-6,06)	471	5,80 (5,59-6,01)	427	6,02 (5,80-6,24)	0.1691
Integralidade - Serviços Prestados	874	5,65 (5,43-5,88)	453	5,49 (5,17-5,81)	421	5,83 (5,52-6,15)	0.1676
Escore Essencial	954	7,11 (7,03-7,19)	491	7,01 (6,89-7,13)	463	7,22 (7,11-7,33)	0.0222
Orientação Familiar	939	5,72 (5,52-5,91)	478	5,47 (5,19-5,74)	461	5,97 (5,70-6,25)	0.0103
Orientação Comunitária	791	4,57 (4,40-4,75)	407	4,66 (4,43-4,90)	384	4,48 (4,22-4,74)	0.8502*
Escore Geral	956	6,72 (6,63-6,81)	491	6,63 (6,50-6,75)	465	6,82 (6,70-6,95)	0.0373

• * Teste T de Student.
• Fonte: Harzheim²⁷.

As Tabela 3 e Tabela 4 mostram a distribuição de pontuações altas do PCATool de acordo com as covariáveis para amostras de crianças e adultos, respectivamente. Destaca-se que para ambas as amostras ter consultado com o mesmo médico na última consulta e ter consultado 5 vezes ou mais durante o último ano tiveram associação com alto escore. Quanto aos escores do NPS, a amostra de adulto apresentou um escore maior (+28) do que a amostra de crianças (+15), ambos classificados dentro da zona de aperfeiçoamento. Foi possível observar que indivíduos que foram classificados promotores do serviço de saúde, segundo o NPS, estiveram associados com uma avaliação melhor para todos os atributos da APS e escore essencial e geral do PCATool em ambas as amostras (Tabela 5).

Tabela 3
Escores altos do PCATool segundo características dos usuários infantis. Rio de Janeiro, Brasil, 2024 (n=956).

Escores altos do PCATool na amostra de crianças
Covariáveis		Escore Geral		Escore Essencial
		Alto escore n (%	p-valor	Alto escore n (%)	p-valor
Classe social			0,176		0,250
	A, B1 e B2	60 (52,6)		73 (64,6)
	C1, C2 e DE	435 (57,8)		514 (68,3)
Tipo de serviço			0,013		0,018
	CMS	263 (53,6)		319 (64,9)
	CF	283 (60,9)		331 (71,5)
Auxílio social			0,346		0,186
	Não	225 (56,7)		278 (69,9)
	Sim	321 (57,7)		372 (66,9)
Mãe da criança			0,048		0,096
	Não	99 (63,5)		113 (72,9)
	Sim	447 (55,9)		537 (67,2)
Idade do responsável (anos)			0,775		0,849
	≤ 39	440 (57,7)		520 (68,4)
	40 a 59	92 (54,8)		111 (66,1)
	≥ 60	12 (57,1)		15 (71,4)
Escolaridade do Responsável			0,001		0,004
	< 10	130 (48,3)		172 (63,9)
	10 a 12	302 (58,9)		343 (66,9)
	> 12	112 (66,3)		131 (78,4)
Sexo da Criança			0,129		0,239
	Feminino	249 (55,1)		301 (66,9)
	Masculino	289 (58,9)		349 (69,2)
Idade da Criança (anos)			0,043		0,003
	0 a 4	326 (59,6)		393 (71,9)
	> 4	219 (53,8)		256 (63,2)
Cor da pele			0,477		0,261
	Branca	196 (57,5)		235 (69,5)
	Não branca	348 (57,0)		411 (67,3)
Condição de Saúde Autorreferida			0,004		0,001
	Negativa (Regular/ruim/muito ruim)	51 (45,1)		62 (54,9)
	Positiva (Boa/muito boa)	491 (58,8)		582 (69,9)
Tempo de uso do serviço			0,529		0,063
	≤ 12 meses	143 (57,2)		181 (72,1)
	> 12 meses	401 (57,2)		465 (66,6)
Número de Consultas no Último Ano			0,017		0,002
	< 5	260 (53,7)		307 (63,6)
	≥ 5	283 (60,7)		338 (72,7)
Mesmo Médico da Última Consulta			<0,001		<0,001
	Não	170 (44,6)		204 (53,7)
	Sim	374 (65,6)		442 (77,7)

• Fonte: Harzheim²⁷.

Tabela 4
Altos escores do PCATool segundo características dos usuários adultos. Rio de Janeiro, Brasil, 2024 (n=889).

Altos escores do PCATool na amostra de adultos
Covariáveis		Escore Geral			Escore Essencial
		Alto escore n (%)	p-valor	Alto escore n (%)	p-valor
Classe social			0,057		0,255
	A, B1 e B2	110 (42,5)		130 (50,8)
	C1, C2 e DE	306 (48,6)		337 (53,5)
Tipo de serviço			0,026		0,036
	CMS	198 (43,5)		226 (49,7)
	CF	2.018 (50,2)		241 (55,9)
Auxílio Social			0,458		0,263
	Não	310 (46,6)		353 (53,4)
	Sim	106 (47,3)		114 (50,7)
Sexo			0,310		0,191
	Feminino	282 (46,2)		315 (51,6)
	Masculino	134 (48,2)		152 (55,1)
Escolaridade (anos)			0,892		0,703
	<10	161 (46,0)		179 (51,0)
	10 a 12	175 (47,0)		199 (53,9)
	>12	80 (48,2)		89 (53,9)
Tem filho			0,006		0,001
	Não	79 (38,9)		87 (42,7)
	Sim	337 (49,1)		380 (55,7)
Situação de emprego			0,003		<0,001
	Empregado	191 (49,6)		216 (56,1)
	Desempregado	116 (52,3)		130 (59,1)
	Aposentado	109 (38,6)		121 (43,1)
Idade (anos)			0,084		<0,005
	18 a 39	146 (43,2)		160 (47,2)
	40 a 59	127 (46,4)		141 (52,0)
	≥60	143 (52,2)		165 (60,4)
Cor da pele			0,035		0,068
	Branca	146 (51,4)		160 (56,5)
	Não branca	270 (44,6)		307 (50,9)
Altos escores do PCATool na amostra de adultos
Covariáveis		Escore Geral			Escore Essencial
		Alto escore n (%)	p-valor	Alto escore n (%)	p-valor
Condição de Saúde Autorreferida		0,043			0,011
	Negativa (Regular/ruim/muito ruim)	167 (43,4)		186 (48,2)
	Positiva (Boa/muito boa)	249 (49,4)		281 (56,2)
Plano de saúde privado			0,303		0,362
	Não	384 (47,1)		432 (52,9)
	Sim	32 (43,2)		35 (50,0)
Hipertensão			0,006		0,001
	Não	70 (41,7)		78 (46,7)
	Sim	132 (54,8)		151 (62,9)
Diabetes			0,003		0,002
	Não	125 (44,6)		143 (51,2)
	Sim	77 (59,7)		86 (67,2)
Uso de medicação contínua			0,032		0,006
	Não	186 (43,5)		206 (48,2)
	Sim	230 (49,9)		261 (56,9)
Tempo de uso do serviço			0,340		0,138
	≤ 12 meses	42 (44,2)		44 (46,8)
	> 12 meses	373 (47,0)		422 (53,4)
Número de Consultas no Último Ano		<0,001			<0,001
	< 5	177 (39,3)		209 (46,8)
	≥ 5	323 (53,9)		251 (58,4)
Mesmo Médico da Última Consulta		<0,001			<0,001
	Não	136 (34,6)		158 (40,4)
	Sim	280 (56,5)		309 (62,4)
Tipo de consulta			0,028		0,082
	Espontânea	173 (43,1)		199 (50,0)
	Agendada	243 (49,8)		268 (54,9)

• Fonte: Harzheim²⁷.

Tabela 5
Escores médio e intervalos de confiança (IC95%) dos atributos da Atenção Primária à Saúde na experiência dos usuários adultos e crianças por Promotores e Detratores segundo o NPS. Município do Rio de Janeiro - 1º semestre de 2024.

Atributo	Usuários Crianças				valor-p	Usuários Adultos				valor-p
	Detratores		Promotores			Detratores		Promotores
	n	Média (IC95%)	n	Média (IC95%)		n	Média (IC95%)	n	Média (IC95%)
Afiliação	223	9,30 (9,09-9,50)	366	9,64 (9,52-9,75)	0.0032	191	8,71 (8,38-9,04)	433	9,41 (9,26-9,57)	<0.0001
Acesso de Primeiro Contato	223	8,23 (7,96-8,50)	366	8,88 (8,72-9,04)	0.0003	190	7,97 (7,65-8,29)	433	8,77 (8,58-8,96)	<0.0001
Acessibilidade	222	3,85 (3,57-4,13)	365	7,04 (6,86-7,23)	<0.0001	190	3,23 (2,99-3,48)	426	5,58 (5,43-5,74)	<0.0001
Longitudinalidade	222	5,29 (5,03-5,56)	366	7,55 (7,39-7,70)	<0.0001	190	5,03 (4,74-5,32)	433	7,49 (7,33-7,64)	<0.0001
Coordenação - Integração do Cuidado	58	6,03 (5,09-6,97)	91	8,11 (7,55-8,67)	0.0002	91	4,69 (4,03-5,35)	216	8,18 (7,87-8,49)	<0.0001
Coordenação - Sistema de Informação	206	6,73 (6,38-7,08)	350	7,82 (7,63-8,01)	<0.0001	164	5,93 (5,53-6,34)	417	7,70 (7,48-7,91)	<0.0001
Integralidade - Serviços Disponíveis	206	5,20 (4,89-5,51)	346	6,44 (6,19-6,69)	<0.0001	162	3,86 (3,51-4,20)	374	5,39 (5,14-5,63)	<0.0001
Integralidade - Serviços Prestados	198	4,03 (3,55-4,50)	343	6,73 (6,40-7,07)	<0.0001	166	3,28 (2,92-3,64)	380	5,22 (4,97-5,48)	<0.0001
Escore Essencial	221	6,12 (5,95-6,29)	365	7,75 (7,64-7,86)	<0.0001	186	5,45 (5,25-5,65)	430	7,21 (7,10-7,32)	<0.0001
Orientação Familiar	214	4,23 (3,83-4,63)	363	6,95 (6,67-7,22)	<0.0001	184	4,24 (3,77-4,71)	428	6,83 (6,55-7,11)	<0.0001
Orientação Comunitária	190	3,18 (2,87-3,50)	306	5,57 (5,31-5,83)	<0.0001*	167	3,31 (2,96-3,66)	369	5,92 (5,67-6,16)	<0.0001*
Escore Geral	221	5,64 (5,45-5,82)	366	7,45 (7,34-7,56)	<0.0001	186	5,10 (4,90-5,31)	431	7,04 (6,92-7,15)	<0.0001

• * Teste T de Student.
• Fonte: Harzheim²⁷.

A Tabela 6 apresenta os resultados dos fatores associados com altos scores do PCATool (geral e essencial) com base na regressão logística multinível para Escore Geral e Essencial na amostra de crianças. No modelo ajustado do escore geral, indivíduos responsáveis pelas crianças com maior escolaridade (≥12 anos) (OR=1,97, IC95% [1,31-2,96]), crianças com autopercepção de saúde positiva (OR=1,76, IC95% [1,17-2,65]), com cinco ou mais consultas no último ano (OR=1,33, IC95% [1,01-1,75]) e consulta com o mesmo médico (OR=2,34, IC95% [1,77-3,08]) foram associados a maior escore. Foi observado um MOR de 1,46 no modelo final, indicando que se um indivíduo passasse de um cluster de menor risco para um cluster de maior risco, suas chances aumentariam em um fator de 46%. Considerando o escore essencial, ter escolaridade maior que 12 anos (OR=1,99, IC95% [1,26-3,14]), relatar autopercepção de saúde positiva (OR=1,77, IC95% [1,17-2,69]), consultar cinco vezes ou no último ano (OR=1,45, IC95% [1,08-1,95]) e consultar com o mesmo médico (OR=2,98, IC95% [2,22-4,01]) foi associado a maior escore do PCATool, enquanto que responsáveis com crianças com mais de 4 anos apresentaram uma chance 36% menor de indicar pior escore (OR=0,64, IC95% [0,48-0,85]). Foi observada uma MOR de 1,45 neste modelo final.

Tabela 6
Regressão logística multinível reportando Odds Ratio (OR) dos fatores associados com pontuações altas do instrumento PCATool em uma amostra brasileira de crianças (n=956).

Covariáveis		Escore Geral				Escore Essencial
		ORbruto (IC95%)	p-valor	ORajustado (IC95%)	p-valor E-valores (LCI)	ORbruto (IC95%)	p-valor	ORajustado (IC95%)	p-valor E-valores (LCI)
		-2 log likelihood (modelo vazio)=1,287.87				-2 log likelihood (modelo vazio)=1,184.27
Bloco 1: variáveis contextuais e socioeconômicas
Classe Social		ORbruto	0,410		-		0,574		-
	A, B1 e B2	(IC95%)		-		1		-
	C1, C2 e DE	1,18 (0,79-1,77)				1,13 (0,74-1,72)
Tipo de serviço			0,085		-		0,077		-
	CMS	1		-		1		-
	CF	1,26 (0,97-1,64)				1,29 (0,97-1,70)
Auxílio social			0,600		-		0,353		-
	Não	1		-		1		-
	Sim	1,07 (0,82-1,40)				0,87 (0,66-1,16)
		-2 log likelihood=1,287.87				-2 log likelihood=1,184.27
Bloco 2: Respondente + variáveis parental
Mãe da criança			0,074		-		0,154		-
	Não	1		-		1		-
	Sim	0,72 (0,50-1,03)				0,75 (0,51-1,11)
Idade do responsável (anos)			0,526		-		0,596		-
	≤ 39	1		-		1		-
	40 a 59	0,82 (0,58-1,16)				0,85 (0,59-1,21)
	≥ 60	1,05 (0,43-2,57)				1,24 (0,47-3,27)
Escolaridade do responsável			0,003		0,003		0,008		0,008
	< 10	1		1		1		1
	10 a 12	1,44 (1,06-1,96)		1,44 (1,06-1,96)	2,24 (1,31)	1,09 (0,79-1,50)		1,09 (0,79-1,50)	1,40 (1,00)
	> 12	1,97 (1,31-2,96)		1,97 (1,31-2,96)	3,35 (1,95)	1,99 (1,26-3,14)		1,99 (1,26-3,14)	3,39 (1,83)
		-2 log likelihood=1,269.43				-2 log likelihood=1,167.66
Bloco 3: Características gerais da criança + autopercepção de saúde
Sexo da Criança			0,156		-		0,350		-
	Feminino	1		-		1		-
	Masculino	1,21 (0,93-1,57)				1,14 (0,86-1,50)
Idade da Criança (anos)			0,030		-		0,001		0,002
	0 a 4	1		-		1		1
	> 4	0,74 (0,57-0,97)				0,63 (0,47-0,84)		0,64 (0,48-0,85)	2,50 (1,63)
Cor da pele			0,881		-		0,422		-
	Branca	1		-		1		-
	Não branca	0,97 (0,74-1,29)				0,89 (0,66-1,19)
Condição de Saúde Autorreferida			0,003		0,007		0,001		0,007
	Negativa (Regular/ruim/muito ruim)	1		1		1		1
	Positiva (Boa/muito boa)	1,85 (1,23-2,77)		1,76 (1,17-2,65)	2,92 (1,62)	1,95 (1,30-2,94)		1,77 (1,17-2,69)	2,94 (1,62)
		-2 log likelihood = 1,258.01				-2 log likelihood = 1,140,93
Bloco 4: Variáveis relacionadas com o uso de serviço
Tempo de uso do serviço			0,878		-		0,090		-
	≤ 12 meses	1		-		1		-
	> 12 meses	0,97 (0,72-1,31)				0,76 (0,55-1,04)
Número de Consultas no Último Ano			0,024		0,040		0,002		0,014
	< 5	1		1		1		1
	≥ 5	1,35 (1,04-1,76)		1,33 (1,01-1,75)	1,99 (1,11)	1,57 (1,18-2,08)		1,45 (1,08-1,95)	2,26 (1,37)
Mesmo Médico da Última Consulta			<0,01		<0,001		<0,001		<0,001
	Não	1		1		1		1
	Sim	2,33 (1,77-3,05)		2,34 (1,77-3,08)	4,11 (2,94)	2,96 (2,22-3,94)		2,98 (2,22-4,01)	5,41 (3,87)
		-2 log likelihood (modelo completo)= 1,212.98 MOR: 1.46				-2 log likelihood (modelo completo)=1,076.80 MOR: 1.45

• LCI: intervalo de confiança inferior; MOR: Razão de chances mediana (Median Odds Ratio).
• Fonte: Harzheim²⁷.

A Tabela 7 apresenta os resultados da regressão logística multinível para a amostra adulta. No modelo ajustado do escore geral, indivíduos que consultam no CF (OR=1,30, IC95% [1,01-1,71]), com filhos (OR=1,57, IC95% [1,14-2,18]), com autopercepção de saúde positiva (OR=1,78, IC95% [1,16-2,71]), apresentando diabetes (OR=1,75, IC95% [1,11-2,76]), com cinco ou mais consultas no último ano (OR=2,63, IC95% [1,68-4,11]) e consultando com o mesmo médico (OR=3,42, IC95% [2,19-5,32]) foram associados a uma pontuação mais alta no PCATool, enquanto indivíduos aposentados (OR=0,62, IC95% [0,45-0,85]) foram associados a relatar uma pontuação baixa. Foi observado um MOR de 1,00 neste modelo final, indicando que não houve alteração no risco de acordo com os diferentes clusters. Também observamos uma importante redução da deviance no bloco de variáveis relacionadas à saúde, indicando que essas variáveis foram as que mais melhoraram a qualidade do ajuste do modelo. Para o escore essencial, indivíduos com filhos (OR=1,75, IC95% [1,26-2,42]), com autopercepção de saúde positiva (OR=2,27, IC95% [1,45-3,55]), apresentando hipertensão (OR=1,70, IC95% [1,09-2,63]) e diabetes (OR=1,72, IC95% [1,06-2,78]), com cinco ou mais consultas no último ano (OR=2,57, IC95% [1,62-4,09]) e consultando com o mesmo médico (OR=3,48, IC95% [2,19-5,52]) foram associados a maior pontuação no PCATool. No entanto, indivíduos aposentados (OR=0,56, IC95% [0,41-0,77]) foram associados a relatar uma pontuação baixa. Um MOR de 1,32 foi observado neste modelo final.

Tabela 7
Regressão logística multinível reportando Odds Ratio (OR) dos fatores associados com pontuações altas do instrumento PCATool em uma amostra brasileira de adultos (n=889).

Covariáveis		Escore Geral				Escore Essencial
		ORbruto (IC95%)	p-valor	ORajustado (IC95%)	p-valor E-valores (LCI)	ORbruto (IC95%)	p-valor	ORajustado (IC95%)	p-valor E-valores (LCI)
		-2 log likelihood (modelo vazio)=1,228.76				-2 log likelihood (modelo vazio)=1,223.19
Bloco 1: variáveis contextuais e socioeconômicas
Classe social			0,098		-		0,635		-
	A, B1 e B2	1		-		1		-
	C1, C2 e DE	1,28 (0,96-1,71)				1,07 (0,80-1,45)
Tipo de serviço			0,045		0,045		0,094		-
	CMS	1		1		1		-
	CF	1,30 (1,01-1,71)		1,30 (1,01-1,71)	1,92 (1,11)	1,26 (0,96-1,64)
Auxílio Social			0,855		-		0,439		-
	Não	1		-		1		-
	Sim	1,03 (0,75-1,39)				0,88 (0,65-1,20)
		-2 log likelihood=1,224.73				-2 log likelihood=1,223.19
Bloco 2: Características gerais
Sexo			0,571		-		0,293		-
	Feminino	1		-		1		-
	Masculino	1,08 (0,81-1,44)				1,17 (0,87-1,56)
Escolaridade(anos)			0,893		-		0,709		-
	< 10	1		-		1		-
	10 a 12	1,04 (0,79-1,40)				1,13 (0,84-1,52)
	> 12	1,09 (0,75-1,58)				1,11 (0,76-1,61)
Tem filho			0,011		0,006		0,001		0,001
	Não	1		1				1
	Sim	1,52 (1,10-2,09)		1,57 (1,14-2,18)	2,52 (1,54)	1,70 (1,24-2,35)		1,75 (1,26-2,42)	2,90 (1,83)
Situação de emprego			0,003		0,018		<0,001		<0,001
	Empregado	1		1		1		1
	Desempregado	1,11 (0,79-1,55)		1,07 (0,76-1,49)	1,34 (1,00)	1,15 (0,82-1,61)		1,07 (0,76-1,51)	1,34 (1,00)
	Aposentado	0,64 (0,47-0,87)		0,62 (0,45-0,85)	2,61 (1,63)	0,59 (0,43-0,80)		0,56 (0,41-0,77)	2,97 (1,92)
Idade (anos)			0,008		-		0,004		-
	18 a 39	1		-		1,23 (0,89-1,71)		-
	40 a 59	1,14 (0,82-1,56)				1,72 (1,24-2,39)
	≥ 60	1,43 (1,04-1,98)
Cor da pele			0,059		-		0,110		-
	Branca	1		-		1		-
	Não branca	0,76 (0,57-1,01)				0,79 (0,59-1,05)
		-2 log likelihood=1,205.58				-2 log likelihood=1,195.28
Bloco 3: Variáveis relacionadas com a saúde
Condição de Saúde Autorreferida			0,074		0,008		0,024		<0,001
	Negativa (Regular/ruim/muito ruim)	1		1		1		1
	Positiva (Boa/muito boa)	1,27 (0,97-1,66)		1,78 (1,16-2,71)	2,96 (1,59)	1,36 (1,04-1,78)		2,27 (1,45-3,55)	3,97 (2,26)
Plano de saúde privado			0,523		-		0,610		-
	Não	1		-		1		-
	Sim	0,85 (0,53-1,38)				0,87 (0,54-1,44)
Hipertensão			0,009		-		0,001		0,002
	Não	1		-		1		1
	Sim	1,69 (1,14-2,52)				1,97 (1,31-2,95)		1,70 (1,09-2,63)	2,79 (1,40)
Diabetes			0,005		0,016		0,003		0,028
	Não	1		1		1		1
	Sim	1,84 (1,20-2,80)		1,75 (1,11-2,76)	2,89 (1,46)	1,96 (1,26-3,06)		1,72 (1,06-2,78)	2,83 (1,31)
Uso de medicação contínua			0,055		-		0,009		-
	Não	1		-		1		-
	Sim	1,29 (0,99-1,68)				1,43 (1,09-1,87)
		-2 log likelihood=533.29				-2 log likelihood=510.84
Bloco 4: Variáveis relacionadas com o uso de serviço
Tempo de uso do serviço			0,602		-		0,233		-
	≤ 12 meses	1		-		1		-
	> 12 meses	1,12 (0,73-1,72)				1,30 (0,84-2,00)
Número de Consultas no Último Ano			<0,001		<0,001		0,001		<0,001
	<5	1		1		1		1
	≥5	1,80 (1,38-2,36)		2,63 (1,68-4,11)	4,70 (2,75)	1,59 (1,21-2,08)		2,57 (1,62-4,09)	4,58 (2,62)
Mesmo Médico da Última Consulta			<0,001		<0,001		<0,001		<0,001
	Não	1		1		1		1
	Sim	2,45 (1,86-3,22)		3,42 (2,19-5,32)	6,30 (3,80)	2,48 (1,88-3,26)		3,48 (2,19-5,52)	6,42 (2,80)
Tipo de consulta			0,049		-		0,103		-
	Espontânea	1		-		1		-
	Agendada	1,30 (1,0-1,71)				1,25 (0,96-1,64)
		-2 log likelihood (modelo completo)=478.32 MOR: 1.00				-2 log likelihood (modelo completo)=459.97 MOR: 1.32

• LCI: intervalo de confiança inferior; MOR: Razão de chances mediana (Median Odds Ratio).
• Fonte: Harzheim²⁷.

Discussão

Os resultados demonstraram que os serviços de saúde do município do Rio de Janeiro apresentaram escore essencial 7,11 IC95% [7,03-7,19] e escore geral 6,72 IC95% [6,63-6,81] acima de 6,6 para a amostra de crianças, o que representa orientação boa para APS segundo o PCATool-Brasil e um escore essencial 6,64 IC95% [6,55-6,73] acima de 6,6 para a amostra de adulto e um escore geral um pouco abaixo 6,40 IC95% [6,30-6,55], mas próximo deste ponto de corte.

O escore geral encontrado, tanto na amostra de adultos quanto na amostra de crianças, apresentou um resultado maior do que o observado no Brasil 5,9 IC95% [5,8-5,9] e no estado do Rio de Janeiro 5,3 IC95% [5,6-5,9] no ano de 2019²⁰. Não obstante, o resultado do presente estudo demonstra uma melhora quando comparado aos resultados encontrados para a última pesquisa com amostra de usuários e crianças realizada nos mesmos municípios no primeiro semestre de 2014 que encontrou um escore essencial 5,93 IC95% [5,82-6,04] e escore geral 5,73 IC95% [5,60-5,84] para a amostra de adultos e escore essencial 6,30 IC95% [6,18-6,43] e escore geral 6,09 IC95% [5,95-6,22] para amostra de crianças¹⁵. Por outro lado, os resultados encontrados neste estudo para o município do Rio de Janeiro estão abaixo dos resultados reportados na literatura em cidades como: Montevidéu (7,51/6,93), Seoul e região metropolitana (7,63/7,45), departamento de Santander na Colômbia (7,84/6,99), Shigats e Linzi no Tibete (7,36/7,41) e Columbia nos EUA (6,99/6,63)⁷.

A investigação da associação de características sociodemográficas e condições autorreferidas de saúde do usuário e características do serviço e o escore essencial/geral, são pouco difundidos na literatura científica. Um estudo em Hong Kong, com usuários adultos, observou que ter ensino superior ao secundário, ter rendimentos mais elevados, ter sido diagnosticado com doença crônica, e possuir um médico de família privado como seu principal prestador de cuidados primários estiveram associadas ao escore geral²¹. Rech et al.²², num estudo nacional com objetivo de estimar a qualidade da APS brasileira a partir da experiência de usuários adultos observaram que ser mais velho, pertencer a condição socioeconômica menor, possuir mais de uma doença crônica e o médico realizar visita domiciliar estiveram associados ao escore geral. O resultado vai ao encontro dos achados apresentados neste estudo que encontrou associação para os escores geral e essencial, para usuários adultos, condição de saúde autorreferida positiva, ter consultado com o mesmo médico na última consulta e ter consultado 5 vezes ou mais durante o último ano tiveram associação com alto escore. Resultados similares foram encontrados para a amostra de crianças onde indivíduos responsáveis pelas crianças com maior escolaridade, condição de saúde autorreferida positiva, ter consultado com o mesmo médico na última consulta e ter consultado 5 vezes ou mais durante o último ano tiveram associação com alto escore. Não foram encontrados estudos que tenham se proposto a investigar características sociodemográficas e de condição de saúde autorreferida para amostra de usuários crianças na literatura.

Para ambas as amostras consultar com o mesmo médico e usar com maior frequência o serviço de APS estiveram associados com melhores escores essencial e geral. Pode-se especular que isso seja efeito de longitudinalidade do cuidado e acesso, sendo fundamentais para uma melhora da trajetória de qualidade do serviço. Outro aspecto relevante é que 48,4% da amostra de adultos e 22,5% da amostra de crianças responderam o atributo coordenação do cuidado. Isso pode refletir o alto encaminhamento dos adultos considerando que os itens de avaliação deste atributo se referem a encaminhamentos. A redução de encaminhamentos e a possível melhoria da resolutividade podem ser explicadas pela adoção de protocolos clínicos e formação profissional qualificada a partir da existência de residências médicas nesses espaços.

As Residências em Saúde desempenham um papel crucial na qualificação dos profissionais de saúde e na melhoria dos serviços de APS. A SMS-RJ tem um dos maiores Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade (PRMFC) do Brasil, que foi criado em 2012 como consequência da reforma dos cuidados da APS do município do Rio de Janeiro²³. Alguns estudos anteriores sugeriram que unidades que possuem PRMFC ou com residência em Saúde da Família apresentam escores diferentes no PCATool-Brasil em relação as unidades que não possuem^24,25. No estudo conduzido no município do Rio de Janeiro¹⁵, utilizando o PCATool-Brasil, os resultados encontrados foram superiores em áreas em que tradicionalmente havia à presença dos PRMFCs. Portanto, a literatura sobre o tema ainda é escassa e carece de amostragem robusta, sendo necessários novos estudos para a avaliar os efeitos da presença das Residências em Saúde nos escores do PCATool.

O uso do NPS como medida de satisfação de usuários na APS vem sendo introduzido paulatinamente. Na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua²⁶, no modulo de APS entrevistando responsáveis por menores de 13 anos encontrou o NPS para o estado do Rio de Janeiro +28 (mesmo resultado encontrado para o Brasil), ainda que superior ao encontrado neste estudo para o município (+15), situa ambos os resultados dentro da Zona de Aperfeiçoamento do NPS.

Que seja do conhecimento dos autores deste estudo, não existem estudos prévios que tenham testado a associação entre o NPS e os escores PCATool. No presente estudo observamos forte associação direta, o que evidência a possibilidade de usar o NPS em novos estudos de avaliação da APS como desfecho de satisfação do usuário e indica a opção de utilizá-lo como medida de estimativa rápida por parte dos gestores.

Considerações finais

Alguns desafios restam evidentes para o município do Rio de Janeiro. Apesar da recente expansão de serviços de APS realizada pelo município, o acesso em algumas áreas ainda permanece como um importante barreira para a melhoria da qualidade. O uso de ferramentas de organização da agenda, forma de acesso remotas, seguir ampliando os serviços de APS com horário estendido podem ser importantes para a melhoria do cenário. Outro atributo que pode ser destacado nesse sentido é o da integralidade. Ainda que o município possua uma ampla carteira de serviços para a APS, talvez seja necessário criar métricas e indicadores para que os serviços disponíveis se convertam em serviços ofertados de fato. Além disso, a pesquisa demonstrou ser desejável o reforço da comunicação com a população para divulgação do que é disponibilizado em cada unidade de saúde.

A APS do município do Rio de Janeiro passou por diversas modificações nos últimos 15 anos e vem melhorando a extensão dos atributos da APS em 2024, o que representa uma retomada da qualidade do serviço ofertado. Avaliações periódicas dos serviços são fundamentais para que se possa compreender o contexto, comparar resultados e corrigir rumos. Há poucos estudos no mundo que se propõem a comparar ao longo do tempo os resultados alcançados pelos serviços no âmbito da APS e o município do Rio de Janeiro apresenta duas avaliações realizadas em 10 anos com características metodológicas que podem ser importantes para futuros estudos com esse objetivo¹⁵.

Novos estudos devem ser realizados com o uso do NPS na APS, comparando os resultados com aqueles obtidos pelo PCATool, observando as possíveis variações de acordo com as características dos serviços e usuários. O NPS foi capaz de medir a satisfação do usuário a partir de uma única pergunta e com isso, ser opção de estimativa mais rápida e econômica da percepção dos usuários dos serviços, além da pesquisa ter demonstrado associação positiva com o escore geral do PCATool tanto para adultos como para crianças.

Referências

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• Editores-chefes:
  Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Ago 2025
• Data do Fascículo
  Jul 2025

Histórico

• Recebido
  25 Out 2024
• Aceito
  31 Jan 2025
• Publicado
  02 Fev 2025