Public health policies for the intellectually disabled in Brazil: an integrative review

Tomaz, Rodrigo Victor Viana; Rosa, Thiago Lusivo; Van, David Bui; Melo, Débora Gusmão

doi:10.1590/1413-81232015211.19402014

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Sumário

Revisão • Ciênc. saúde colet. 21 (1) • Jan 2016 • https://doi.org/10.1590/1413-81232015211.19402014 copy

Public health policies for the intellectually disabled in Brazil: an integrative review

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Abstract

This study presents an integrative review of the scientific literature and federal legislation on public health policies for intellectually disabled in Brazil. Nine articles, published in the PubMed, Scopus, Virtual Health Library and Web of Science databases between 2002 and 2012, were selected. Based on the references of these studies, 6 other articles were identified, totaling 15 studies in the review. Forty-one federal laws produced between 2002 and 2012 were identified. The documents were analyzed and categorized according to the main themes of socioeconomic conditions, violence, mental health, ethics, health needs, health promotion and prevention. From the scientific standpoint, non-specific discussions were observed where intellectual disability was examined with other types of handicaps or concomitantly with other Latin American countries. From the legal standpoint, although laws related to health have been located, there is a lack of studies that address the effectiveness and level of implementation of the proposed policies. The increase in research in this area is a demand of the disabled population itself, and will reveal their specific health needs, and will also support issues such as prevention, promotion, diagnosis and treatment.

Key words
Intellectual handicap; Public policies; Health policy; Review

Artigo	Objetivos	Metodologia	Principais resultados	NE
Patel et al., 2007¹⁴14. Patel V, Araya R, Chatrerjee S, Chisholm D, Cohen A, Silva MD, Hosman C, McGuire H, Rojas G, Ommeren MV. Treatment and prevention of mental disorders in low-income and middle-income countries. Lancet 2007; 370(9591):991–1005..	Revisar a evidência da efetividade dos ensaios clínicos relacionados a tratamento e prevenção de distúrbios mentais em países de rendimento médio e baixo.	Revisão sistemática de literatura. Busca nas bases de dados PsiTri, Cochrane Library, PsycInfo, Medline e PubMed com descritores específicos.	Foram identificados 11.501 ensaios clínicos, dentre os quais 1.104 procedentes de países de rendimento baixo e médio e 12 envolvendo deficiências no desenvolvimento, entre elas a DI. As evidências sobre a eficácia das intervenções para as deficiências são inadequadas, porém, para o cuidado de adultos e de crianças com DI, modelos de reabilitação baseados na comunidade parecem mais adequados e de baixo custo. São necessárias pesquisas sobre a qualidade dos serviços já prestados. Recomenda-se que os gestores de saúde se debrucem sobre as evidências científicas para escalonar a efetividade e o custo-benefício das ações de tratamento e prevenção dos distúrbios mentais.	1
Maulik e Darmstadt, 2007¹⁵15. Maulik PA, Darmstadt GL. Childhood Disability in Low- and Middle-Income Countries: Overview of Screening, Prevention, Services, Legislation, and Epidemiology. Pediatrics 2007; 120(1):1–57..	Mapear o conhecimento atual sobre crianças com deficiência em países de rendimento médio e baixo, e identificar lacunas para guiar pesquisas futuras.	Revisão sistemática de literatura. Busca nas bases de dados PubMed, Embase, PsycInfo e Cochrane Library, com descritores específicos obtidos do MeSH, limitando-se a textos que abordassem a infância (0–12 anos).	Foram selecionados 8 estudos, incluindo 3 ensaios clínicos randomizados. É escassa a pesquisa sobre a deficiência na infância nos países de rendimento médio e baixo. Foram notados estudos de qualidade inadequada. Os estudos epidemiológicos foram os mais realizados, e as condições mais estudadas foram as deficiências auditiva e intelectual. Informações sobre intervenções específicas e utilização de serviços e legislações são escassas. Faltam dados sobre morbidade perinatal.	2
França et al., 2008¹⁶16. França ISX, Pagliuca LMF, Baptista RS. Política de inclusão do portador de deficiência: possibilidades e limites. Acta Paul Enferm 2008; 21(1):112–116..	Investigar o impacto da Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência no Brasil e os aspectos evidentes no discurso acadêmico sobre o assunto.	Revisão sistemática de literatura. Busca nas bases de dados Lilacs, Medline, Cochrane, e SciELO, utilizando-se descritores específicos: “políticas públicas”, “inclusão social”, “deficiente” e “cidadania”.	Foram selecionados 135 textos versando sobre políticas públicas, 18 sobre inclusão social, 132 sobre deficiente e 261 acerca de cidadania. Pessoas com deficiência conquistaram políticas que asseguram acesso a bens e serviços, mas encontram dificuldades de inclusão nos campos da educação e do mercado de trabalho, devido à pouca instrução, desqualificação e resistência por parte das empresas. O discurso acadêmico elucida entraves na inclusão, priorizando direitos à educação, mercado de trabalho e assistência à saúde, em detrimento de direitos relativos à cultura, turismo e lazer.	5
Mercadante et al., 2009¹⁷17. Mercadante MT, Evans-Lacko S, Paula CS. Perspectives of intellectual disability in Latin American countries: epidemiology, policy, and services for children and adults. Curr Opin Psychiatry 2009; 22(5):469–474..	Resumir os dados sobre DI na América Latina, publicados em periódicos científicos e disponíveis em sites oficiais. Discutir possíveis implicações desses estudos em políticas e serviços de saúde.	Revisão sistemática de literatura. Buscas nas bases de dados Medline, Scielo e Lilacs, entre 2004 e 2009, com descritores específicos obtidos do MeSH. Foram realizadas buscas adicionais de acordo com os principais autores e revistas científicas da América Latina.	Foram selecionados 33 artigos, sendo que 8 tratavam do Brasil. A subnutrição, o cuidado puerperal precário e a exposição a infecções, comuns nos países da América Latina podem contribuir para uma maior prevalência de DI. Faltam estudos locais, o que dificulta a avaliação e o desenvolvimento de políticas e serviços, bem como a caracterização epidemiológica dos diferentes países com relação à DI, tornando difícil também o conhecimento das reais necessidades dos deficientes.	5
Horovitz et al., 2005¹⁸18. Horovitz DDG, Llerena JC, Mattos RA. Atenção aos defeitos congênitos no Brasil: panorama atual. Cad Saude Publica 2005; 21(4):1055–1064..	Determinar a relevância dos defeitos congênitos no Brasil, mapeando estratégias já implementadas para sua abordagem.	Estudo descritivo. Revisão não sistemática da literatura, com análise e reflexão sobre ações governamentais e não governamentais já implantadas na área dos defeitos congênitos no Brasil.	As ações governamentais apresentadas são: PNTN; programas do Ministério da Saúde para o tratamento de certas doenças genéticas, como osteogênese imperfeita e doença de Gaucher; fortificação de farinhas com ácido fólico; PNI e monitoramento pela DNV. As ações não governamentais são: ECLAMC, SIAT e SIEIM. Os autores propõem que sejam criados Centros de Referência em Genética Médica para atender pacientes com DI.	6
Patel, 2007¹⁹19. Patel V. Mental health in low- and middle-income countries. British Medical Bulletin 2007; 81–82:81–96..	Analisar a produção bibliográfica sobre as desordens mentais mais frequentes em adultos de países de rendimento médio e baixo.	Estudo descritivo. Revisão não sistemática sobre o assunto.	As desordens mentais somam 11,1% do total de doenças nos países de rendimento médio e baixo. O autor inclui entre as desordens neuropsiquiátricas a DI. Defende que pobreza, baixa educação, exclusão social, diferenças de gênero, confitos e desastres são determinantes para o surgimento destas desordens. Intervenções comunitárias e na atenção primária à saúde são efetivas no manejo das desordens mentais. Apesar disso, em muitos países, menos de 1% dos recursos destinados à saúde são reservados para a saúde mental.	6
Couto et al., 2008²⁰20. Couto MCV, Duarte CS, Delgado PGG. Child mental health and Public Health in Brazil: current situation and challenges. Rev. Bras. Psiquiatr 2008; 30(4):384–389..	Analisar a situação atual de desenvolvimento da política pública brasileira de saúde mental infantil e juvenil, com foco nos Centros de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil (CAPSi).	Estudo descritivo. Revisão não sistemática. Foram analisadas publicações e dados oficiais do governo brasileiro sobre a implantação e/ou distribuição de serviços públicos nacionais relacionados à saúde mental da criança e do adolescente.	A política de saúde mental infantil no Brasil tem tido como principal ação a implementação dos CAPSi. É necessário também o apoio de uma rede intersetorial, envolvendo saúde, educação, assistência social e direito, além de articulação com outros setores públicos dedicados ao cuidado da infância e adolescência.	6
Frey e Temple, 2008²¹21. Frey GC, Temple VA. Health promotion for Latin Americans with intellectual disabilities. Salud Publica Mex 2008; 50(Supl. 2):167–177..	Discutir promoção de saúde para pessoas com DI em países sulamericanos.	Estudo descritivo. Revisão não sistemática. Foram analisados dados epidemiológicos e diferentes cenários dos países da América do Sul.	Ao contrário de países desenvolvidos, os da América Latina apresentam poucas iniciativas para assegurar o cuidado das necessidades de saúde de pessoas com DI. Não havendo informação sobre a situação de saúde deste segmento populacional nesses países.	6
Horovitz et al., 2006²²22. Horovitz DDG, Cardoso MHCA, Llerena JC, Mattos RA. Atenção aos defeitos congênitos no Brasil: características do atendimento e propostas para formulação de políticas públicas em genética clínica. Cad Saude Publica 2006; 22(12):2599–2609..	Mapear os serviços de genética em funcionamento no Brasil para avaliar formas de integrar e otimizar o atendimento aos defeitos congênitos e às doenças genéticas no país.	Estudo descritivo. Aplicação de questionário fechado, censitário, visando auferir e caracterizar os serviços públicos de genética clínica no Brasil. Foram convidados a participar chefes de serviços de genética conhecidos, professores de genética de cursos de medicina, membros das Sociedade Brasileira de Genética Clínica e Sociedade Brasileira de Genética.	Quanto à localização, serviços de 14 dos 25 Estados responderam à pesquisa, com menor participação do norte brasileiro. Estima-se que sejam realizadas 56 mil consultas anuais nestes serviços. Foram encontrados problemas referentes ao funcionamento dos serviços, principalmente no que diz respeito ao acesso, ao fluxo e à integração com a rede básica. Os autores propõem que sejam criados Centros de Referência em Genética Médica para atender pacientes com DI.	6
Aragão et al., 2010²³23. Aragão AEA, Ponte KMA, Pagliuca LMF, Silva MAM, Ferreira AGN, Sousa PCP. Perfil das pessoas com deficiência de uma paróquia da Diocese de Sobral - Ceará: um estudo quantitativo. Online Brazilian Journal of Nursing 2010; 9(1)..	Traçar o perfil das pessoas com deficiência residentes na Paróquia do Cristo Ressuscitado, na Diocese de Sobral – Ceará.	Estudo descritivo, quantitativo, transversal. Realizado com 117 pessoas com deficiência residentes na Paróquia do Cristo Ressuscitado, na Diocese de Sobral – Ceará.	DI representou 35,9% dos casos, seguidos de deficiência sensorial (32,48%) e física (27,35%). É necessário que os profissionais de saúde conheçam a população com deficiência, o que pode ser decisivo para que tais pessoas tenham seus direitos garantidos.	6
Cavalcante et al., 2009²⁴24. Cavalcante FG, Marinho ASN, Bastos OM, Deus VV, Maimone MS, Carvalho MM, Fiaux MP, Valdene RSR. Diagnóstico situacional da violência contra crianças e adolescentes com deficiência em três instituições do Rio de Janeiro. Cien Saude Colet 2009; 14(1):45–56..	Apresentar diagnóstico situacional da violência contra crianças e adolescentes com deficiência e analisar como três instituições de referência no Rio de Janeiro lidam com essas situações.	Estudo qualitativo. Dados apresentados a partir de 53 estudos de caso, quantificados unicamente para traçar o perfil dos casos estudados.	Os tipos de violência mais observados foram negligência, abuso físico, abuso psicológico e abuso sexual, nesta ordem. Indivíduos com DI e autismo foram as maiores vítimas.	6
Martins et al., 2012²⁵25. Martins AJ, Cardoso MHCA, Llerena JC, Moreira MCN. A concepção de família e religiosidade presente nos discursos produzidos por profissionais médicos acerca de crianças com doenças genéticas. Cien Saude Colet 2012; 17(2):545–553..	Explorar a influência de tradições culturais arraigadas na construção do discurso de médicos acerca de crianças com doenças genéticas associadas a malformações congênitas e DI, assim como, as reflexões provocadas pelo convívio profissional com tais pacientes.	Estudo qualitativo. Dados coletados através de entrevistas com 21 médicos de diferentes especialidades e que trabalhavam no Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz há pelo menos 5 anos.	Nota-se que a radicalidade de ser médico de uma criança deficiente faz com que haja uma desorganização da experiência e da explicação racional, alcançando modelos explicativos pautados na religião. Enfatiza-se como a concepção da família, principalmente a mitificação da mãe, transformada numa “heroína”, pode tornar a criança com doença genética/DI “invisível”, como também contribuir para que a condição de mulher fique subjulgada à maternidade.	6
Bernardes et al., 2009²⁶26. Bernardes LCG, Maior IMML, Spezia CH, Araújo TCCF. Pessoas com deficiência e políticas de saúde no Brasil: reflexões bioéticas. Cien Saude Colet 2009; 14(1):31–38..	Refetir, à luz da bioética, sobre a alocação de recursos públicos para a assistência à saúde das pessoas com deficiência.	Artigo de opinião. São discutidos referenciais teóricos e legislações.	Dada a sua vulnerabilidade, pessoas com deficiência devem ser protegidas pelo Estado. Há a necessidade de implementação de políticas públicas para garantir o acesso desta população aos serviços de saúde.	7
Cavalcante e Goldson, 2009²⁷27. Cavalcante FG, Goldson E. Situational analysis of poverty and violence among children and youth with disabilities in the Americas—an agenda proposal. Cien Saude Colet 2009; 14(1):7–20..	Discutir o ciclo e a cultura da pobreza e sua interface com a violência e os maus tratos contra crianças e jovens com deficiência na América Latina e Caribe.	Artigo de opinião. Trata de questões relacionadas a pobreza e violência em crianças e jovens deficientes na América Latina e Caribe.	A pobreza influencia negativamente o acesso à escolaridade, saúde e emprego. Também atinge indivíduos com deficiência, fruto em grande parte de uma sucessão de exclusões, estigmas e uma vida marginalizada, culminando num ciclo deficiência-pobreza-deficiência. Há poucos dados sobre maus tratos a deficientes no Brasil. Medidas como suporte econômico e melhoria dos sistemas de saúde e educação, são fundamentais para diminuir a relação entre pobreza, violência e maus tratos contra os deficientes.	7
Assis, 2009²⁸28. Assis SG. Children and youth with and without disabilities. Cien Saude Colet 2009; 14(1):21–29..	Debater o artigo publicado por Cavalcante e Goldson, em 2009.	Artigo de opinião. A autora debate a violência, discutindo o artigo de Cavalcante e Goldson²²22. Horovitz DDG, Cardoso MHCA, Llerena JC, Mattos RA. Atenção aos defeitos congênitos no Brasil: características do atendimento e propostas para formulação de políticas públicas em genética clínica. Cad Saude Publica 2006; 22(12):2599–2609.. Durante a discussão, são apresentados dados de estudo descritivo realizado pelo grupo de pesquisa ao qual a autora pertence.	Foi apresentado levantamento realizado no Rio de Janeiro, com 500 crianças entre 6 e 12 anos, do ensino público, através da aplicação de uma versão abreviada do questionário ‘Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III)’ e da avaliação de aspectos clínicos pelo ‘Child Behavior Checklist (CBCL)’. Uma pontuação de QI menor que 70, caracterizando DI, foi encontrada em 4% das crianças. Todas as crianças com DI vinham de famílias de baixo nível socioeconômico, reforçando a ideia do ciclo deficiência-pobreza-deficiência.	7

Temas abordados	Legislações	Descrição das legislações
Direito dos deficientes	Decreto 186/2008	Aprova o texto da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e de seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007.
	Decreto 6.949/2009	Promulga a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007.
	Decreto 7.612/2011	Institui o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência - Plano Viver sem Limite.
	Resolução 34/2005	Dispõe sobre a instauração de Comissão Provisória de Análise de Proposta de Anteprojeto de Lei do Estatuto da Pessoa com Deficiência.
	Portaria 1.060/2002	Institui a Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência.
	Portaria 2/2012	Institui o Protocolo Nacional Conjunto para Proteção Integral a Crianças e Adolescentes, Pessoas Idosas e Pessoas com Deficiência em Situação de Riscos e Desastres.
Prioridade no atendimento de deficientes	Decreto 5.296/2004	Regulamenta as Leis nos 10.048, de 8 de novembro de 2000, que dá prioridade de atendimento às pessoas que especifica, e 10.098, de 19 de dezembro de 2000, que estabelece normas gerais e critérios básicos para a promoção da acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência ou com mobilidade reduzida, e dá outras providências.
Atenção ao transtorno autista	Lei 12.764/2012	Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
	Portaria 1.635/2002	Considerando a necessidade de garantir às pessoas portadoras de deficiência mental e de autismo assistência por intermédio de equipe multiprofissional e multidisciplinar, inclui no Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SIA-SUS procedimentos de avaliação, estimulação e orientação relacionadas ao desenvolvimento da pessoa portadora de deficiência mental ou com autismo (máximo 20 procedimentos/paciente/mês).
	Portaria 3.211/2007	Constitui o Grupo de Trabalho (GT) sobre Atenção aos Autistas na Rede do Sistema Único de Saúde - SUS.
Reabilitação de deficientes	Lei 10.708/2003	Institui o auxílio-reabilitação psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internações.
	Resolução 23/2004	Dispõe sobre a conclusão da Comissão Provisória para definir ações de habilitação e reabilitação das pessoas portadoras de deficiência.
	Resolução 32/2005	Dispõe sobre o encaminhamento ao Ministério da Saúde de solicitação de estudo e providências para revisão e adequação dos procedimentos de reabilitação da pessoa portadora de deficiência
	Resolução 33/2005	Dispõe sobre a instauração de Comissão Provisória de Habilitação e Reabilitação de Pessoas com Deficiência
Denominação dos deficientes	Resolução 1/2010	Altera dispositivos da Resolução nº 35, de 6 de julho de 2005, que dispõe sobre o Regimento Interno do Conade. Onde se lê “Pessoas Portadoras de Deficiência”, leia-se “Pessoas com Deficiência”
Prevenção da deficiência	Portaria 847/2002	Aprova o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para fenilcetonúria.
	Portaria 2.362/2005	Reestrutura o Programa Nacional de Prevenção e Controle dos Distúrbios por Deficiência de Iodo - DDI, designado por Pró-Iodo.
	Portaria 71/2006	Aprova o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas - Hipoparatireoidismo
	Portaria 1.315/2008	Institui Comitê Nacional de Mobilização Social para Eliminação da Rubéola e da Síndrome da Rubéola Congênita no Brasil
	Portaria 14/2010	Aprova o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas - Hipoparatireoidismo (atualização)
	Portaria 56/2010	Aprova o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas - Hipotireoidismo congênito.
	Portaria 712/2010	Aprova o Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas - Fenilcetonúria
	Portaria 2.761/2010	Aprova a Resolução GMC nº 22, “Vigilância Epidemiológica e Controle de Enfermidades Priorizadas e Surtos Entre os Estados-Partes do Mercosul” (Revogação das Resoluções GMC n° 50/99, 08/00, 04/01, 31/02 e 17/05) – Trata da Rubéola Congênita
Ações em saúde para deficientes	Decreto 7.988/2013	Regulamenta os arts. 1º a 13 da Lei nº 12.715, de 17 de setembro de 2012, que dispõem sobre o Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica - PRONON e o Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência - PRONAS/PCD.
	Lei 12.715/2012	Institui o Programa Nacional de Apoio à Atenção da Saúde da Pessoa com Deficiência-PRONAS/PCD
	Portaria 2.672/2011	Institui o Comitê Nacional de Assessoramento e Apoio às Ações de Saúde do Plano Nacional de para Pessoas com Deficiência.
	Portaria 793/2012	Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde.
	Portaria 1.330/2012	Aprova as Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
	Portaria 1.432/2012	Habilita Centros de Atenção Psicossocial para realizar procedimentos específicos previstos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses e Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde (SUS)
	Portaria 2.809/2012	Estabelece a organização dos Cuidados Prolongados para retaguarda à Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) e às demais Redes Temáticas de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Triagem neonatal	Portaria 1.434/2012	Inclui na tabela de habilitação do Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde-SCNES a habilitação referente à fase IV do PNTN.
Triagem neonatal	Portaria 2.829/2012	Inclui a Fase IV no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), instituído pela Portaria nº822/GM/MS, de 6 de junho de 2001.
Órteses, próteses e materiais especiais para deficientes	Portaria 971/2012	Adequa o Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e inclui Procedimentos de Manutenção e Adaptação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais da Tabela de Procedimentos do SUS.
Órteses, próteses e materiais especiais para deficientes	Portaria 1.032/2010	Inclui procedimento odontológico na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses e Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde - SUS, para atendimento às pessoas com necessidades especiais.
Incentivos financeiros	Portaria 1.947/2003	Aprova o Plano Estratégico para a Expansão dos Centros de Atenção Psicossocial para a Infância e Adolescência, constante do anexo, a qual prevê a implantação de 70 CAPSi em municípios estratégicos, até dezembro de 2004.
	Portaria 1.857/2010	Cria incentivo financeiro para implantação das Redes Estaduais de Serviços de Reabilitação para Pessoas com Deficiência.
	Portaria 1.276/2011	Dispõe sobre a transferência dos recursos destinados pela Lei Nº 11.345, de 14 de setembro de 2006 às Santas Casas de Misericórdia, entidades hospitalares sem fins econômicos e entidades de saúde de reabilitação física de portadores de deficiência.
	Portaria 835/2012	Institui incentivos financeiros de investimento e de custeio para o Componente Atenção Especializada da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde.
Atenção à síndrome de Down Inserção da genetic clínica no SUS	Portaria 1.372/2012	Aprova as Diretrizes de Atenção à Pessoa com Síndrome de Down no âmbito do Sistema Único de Saúde.
	Portaria 2.380/2004	Institui o Grupo de Trabalho de Genética Clínica, e dá outras providências.
	Portaria 81/2009	Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, a Política Nacional de Atenção Integral em Genética Clínica.

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[1] Colaboradores

RVV Tomaz planejou e elaborou o projeto de pesquisa, coletou e analisou os dados, trabalhou na interpretação dos resultados, na redação e na revisão final do manuscrito. TL Rosa e DB Van contribuíram substancialmente com a coleta e análise dos dados, trabalharam na interpretação dos resultados, na redação e na revisão final do manuscrito. DG Melo concebeu e coordenou o projeto de pesquisa, orientou a coleta e análise dos dados, trabalhou na interpretação dos resultados, na redação e na revisão final do manuscrito.