Prevenção do comportamento suicida na escola: ensino baseado em simulação (EBS)¹

Resumo

O suicídio na adolescência tem aumentado nos últimos anos, o que representa uma preocupação mundial. A escola é um ambiente favorável para a identificação do sofrimento emocional e desenvolvimento de ações de promoção da saúde mental e prevenção do comportamento suicida. Com isso, esse estudo tem como objetivo construir e validar um roteiro para o ensino baseado em simulação para profissionais da comunidade escolar sobre a prevenção do suicídio. O método consiste na construção e validação de um roteiro para o ensino baseado em simulação, que se refere a uma abordagem pedagógica para o desenvolvimento de habilidades específicas para profissionais da educação. Para construção do roteiro, foi realizado levantamento da literatura científica nacional e internacional sobre prevenção do suicídio na escola, e para validação foram convidados experts em simulação e/ou prevenção do suicídio, por meio da busca na Plataforma Lattes e da técnica de Snowball. A coleta foi realizada por meio do envio de convite via e-mail com o hiperlink do formulário de coleta do Research Electronic Data Capture. Os dados foram processados e analisados pelo software estatístico STATA®. Utilizou-se a análise estatística descritiva, o índice de validade de conteúdo (IVC) e o coeficiente de concordância de Gwet First-order Agreement Coefficient (AC1). O roteiro alcançou o critério de aceitabilidade, concordância e confiabilidade na validação por experts. Este estudo disponibiliza, de forma gratuita, um roteiro que pode ser utilizado para o ensino, baseado em simulação, para contribuir com a educação continuada de profissionais da comunidade escolar sobre a promoção da saúde mental e prevenção do comportamento suicida. Recomenda-se que estudos avaliem os efeitos do roteiro sobre a autoconfiança dos profissionais.

Palavras-chave:
Prevenção do suicídio; Comportamento suicida; Escola; Adolescência; Ensino baseado em simulação

Abstract

Adolescent suicide has increased in recent years, representing a global concern. Schools provide a conducive environment for identifying emotional distress and implementing actions aimed at promoting mental health and preventing suicidal behavior. Thus, this study aims to develop and validate a simulation-based teaching script for school community professionals on suicide prevention. The method involved developing and validating a simulation-based teaching script, a pedagogical approach designed to build specific skills among education professionals. To develop the script, a review of both national and international scientific literature on suicide prevention in schools was carried out. Experts in simulation and suicide prevention were invited to validate the script, selected through the Lattes Platform and the snowball sampling technique. Data collection was conducted by sending invitations via email with a hyperlink to the Research Electronic Data Capture form. Data were processed and analyzed using the STATA® Statistical Software. Descriptive statistical analysis, the content validity index (CVI), and Gwet’s First-order Agreement Coefficient (AC1) were used. The script achieved acceptability, agreement, and reliability criteria in the expert validation. This study provides a freely available script that can be used for simulation-based teaching, contributing to the ongoing education of school community professionals on mental health promotion and suicide prevention. It is recommended that future studies assess the script’s effects on professionals’ self-confidence.

Keywords:
Suicide prevention; Suicidal behavior; School; Adolescence; Simulation-based teaching

Introdução

O suicídio é um problema de saúde pública que impacta significativamente na população. As estimativas são de que, aproximadamente, 700 mil pessoas morrem por suicídio por ano (WHO, 2022) e estima-se que o suicídio seja a terceira causa de morte de pessoas entre 15 e 29 anos, período importante que perpassa pela adolescência (OPAS/OMS, 2023).

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência abrange a faixa etária de 10 a 19 anos (OPAS/OMS, 2023). No Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei N.º 8.069, de 13 de julho de 1990, do Brasil, a adolescência indica a faixa entre os 12 e 18 anos. No entanto, pesquisadores da área já consideram a necessidade de aumentar a abrangência dessa fase do desenvolvimento para o intervalo entre 10 e 24 anos, devido aos fatores que envolvem o enquadramento de leis, políticas sociais e sistema de serviços adequados ao desenvolvimento da pessoa. Apesar das divergências, o presente estudo se norteia pela definição global da OMS (Brasil, 2002; Sawyer et al., 2018; OPAS/OMS, 2023).

A adolescência é a fase do desenvolvimento marcada por transformações significativas nos aspectos sociais, psicológicos e fisiológicos. O gerenciamento de emoções, a identificação sexual, a necessidade de resolução de problemas e suas relações sociais podem se transformar em estressores e colocar o adolescente em situação de vulnerabilidade se não receber o apoio e acolhimento adequado (OPAS/OMS, 2023).

O comportamento suicida engloba um conjunto de desejos, atitudes ou planos que a pessoa tem de se matar e pode incluir a ideação suicida, tentativa de suicídio e a morte por suicídio (Klonsky; Saffer; Bryan, 2018). As tentativas de suicídio durante a adolescência demandam atenção especial, pois essa fase do desenvolvimento é crítica e os comportamentos de risco que surgem podem persistir ou se intensificar na vida adulta. Para cada 1.000 adolescentes com idades entre 15 e 19 anos, há uma média de quatro a cinco visitas ao setor de emergência por tentativas de suicídio. Recentemente, observou-se um aumento nessa demanda, ressaltando a urgência de discussões e ações preventivas que não podem ser adiadas (Fogaça et al., 2022).

Diante disso, a escola assume um papel importante no desenvolvimento, na formação social e na promoção da saúde, pois é um espaço em que o sofrimento emocional dos adolescentes tem sido vivenciado e observado, sendo um foco importante para o reconhecimento de necessidades, acolhimento de demandas e planejamento de ações, principalmente no que se refere à prevenção do suicídio (MacPhee et al., 2021).

A literatura científica evidencia, então, que a escola carece de conhecimento sobre a prevenção do suicídio, bem como formação para realizar o planejamento e desenvolvimento de ações a longo prazo. Recomenda-se o envolvimento de toda comunidade escolar (professores, gestores, porteiros, agentes escolares, demais funcionários, familiares e estudantes) e a articulação com serviços de saúde e recursos comunitários disponíveis no município para a implementação dessas ações (Mo; Ko; Xin, 2018; Torok et al., 2019; Val; Carmem Míguez, 2021; Gijzen et al. 2022).

O desenvolvimento e a implementação das ações dialogam com possibilidades variadas, mas que precisam reconhecer os contextos a serem abordados. Estudos destacam a inserção da temática de saúde mental no currículo, podcasts, newsletters, envolvimento dos alunos no desenvolvimento de atividades educativas (cartazes, vídeos, seminários, entre outros) e rodas de conversa, como sugestões de ações para serem desenvolvidas na escola (Torok et al., 2019; Val; Carmem Míguez, 2021; Gijzen et al. 2022). Nesse sentido, o Ensino Baseado em Simulação (EBS) emerge como uma abordagem pedagógica que tem sido utilizada nos contextos de formação da saúde, pelos benefícios e pelas possibilidades avaliadas em sua realização (Moreira et al., 2022; Nascimento et al., 2022).

A elaboração e validação de roteiros que orientam as práticas simuladas têm sido retratadas na literatura científica nas mais variadas áreas do conhecimento em saúde, especialmente na saúde mental (Costa et al., 2022; Negri et al., 2019; Pedrollo et al., 2022; Ramos et al., 2023). Além disso, o EBS propicia aos participantes a vivência de situações que dialogam com a realidade, por meio de espaços seguros de aprendizagem, com avaliação e reflexão frente aos processos experienciados (INACSL..., 2023)⁴.

O EBS é uma abordagem pedagógica direcionada para o desenvolvimento de habilidades específicas, amplamente utilizada na área da saúde; porém, está tomando espaço na área da educação. Um estudo recente direcionado para o ensino de Química na educação básica identificou que os simuladores virtuais facilitaram a aprendizagem e tornaram as aulas mais atraentes e engajantes para os alunos (Martins et al., 2020). Esses resultados evidenciam que o modelo de aprendizagem vivencial é uma abordagem promissora que pode ser amplamente replicada na área da educação. Destaca-se, então, a necessidade de elaborar roteiros de EBS específicos para cada habilidade a ser desenvolvida, com o intuito de fomentar o planejamento de ações longitudinais (continuadas) e multiníveis (envolvendo todos os profissionais que atuam no contexto educacional). (Altamirano-Droguett, 2019; Moreira et al., 2022; Nascimento et al., 2022; INACSL..., 2023).

No planejamento de uma atividade de EBS é essencial adotar critérios que assegurem a condução alinhada às boas práticas de simulação. Isso começa com a elaboração de um roteiro estruturado, ajustado ao nível de aprendizado dos participantes e respaldado por evidências científicas. O roteiro deve incluir: título, objetivo, público-alvo, definição do número de participantes e observadores, escolha do local para a atividade simulada, identificação dos recursos materiais necessários para a composição do cenário, fornecimento de material de estudo prévio fundamentado teoricamente, determinação do tempo de duração, planejamento do pré-briefing (que compreende a preparação e briefing com informações sobre contratos, condução da simulação e orientações básicas sobre o caso simulado), instruções detalhadas para o facilitador, definição das ações esperadas dos participantes em alinhamento com o objetivo da simulação e, por fim, o debriefing, que é o momento de reflexão crítica sobre a atividade realizada (INACSL..., 2023).

No entanto, não existem estudos na literatura científica sobre a utilização do Ensino Baseado em Simulação para formação de profissionais da educação direcionado para a prevenção do suicídio, reforçando a relevância e originalidade deste estudo.

Assim, ao considerar as necessidades identificadas na relação entre prevenção do suicídio na adolescência e o ambiente escolar, o presente estudo tem o objetivo de construir e validar um roteiro para o ensino, baseado em simulação, para profissionais da comunidade escolar sobre a prevenção do suicídio.

Método

Estudo metodológico (Polit; Beck, 2011), dividido em duas etapas, para construção e validação de um roteiro de EBS para desenvolvimento de estratégias de prevenção do comportamento suicida na escola.

Construção do roteiro de EBS

Para construção do roteiro, foi realizado um levantamento da literatura científica sobre prevenção do suicídio em contexto escolar (Barbosa et al., 2021; Black et al., 2021; Gijzen et al., 2022) e o uso de um roteiro para subsidiar construções do EBS. O roteiro é amparado pela literatura internacional sobre EBS e possui 13 itens: título, objetivo geral, público-alvo, recursos humanos, físicos e materiais, estudo prévio, tempo de duração, pré-briefing (informações sobre contratos e condução da simulação), briefing (orientações básicas sobre o caso simulado), instruções para o paciente simulado, quadro de ações esperadas durante a simulação e debriefing estruturado em três fases (descritiva, analítica e aplicativa) conforme o modelo The Diamond (Jaye; Thomas; Reedy, 2015). Por fim, a história do roteiro foi construída e avaliada internamente pelo grupo de pesquisa responsável, antes de ser submetida à etapa de validação por experts.

Validação do roteiro de EBS

Seleção dos participantes

Foi determinada a participação mínima de 10 experts. A literatura científica sobre simulação não estabelece um número mínimo de experts para a etapa de validação. Entretanto, para este estudo, foi definida a participação mínima de 10 experts. A seleção dos experts seguiu os critérios de formação nível doutorado e atuação nas áreas de enfoque do roteiro simulado a partir da Plataforma Lattes, na qual, primeiramente, foram identificados 29 experts elegíveis de acordo com os critérios de seleção. Os convites foram enviados a todos esses experts, dos quais seis aceitaram participar do estudo. Os 23 restantes foram excluídos por ausência de resposta (19), endereços de e-mail inválidos (3) e uma recusa. Para atingir o número mínimo de experts necessário para a validação do roteiro de EBS (Vinuto, 2014), foi utilizada a técnica de amostragem Snowball, que envolve a indicação de novos experts pelos participantes da pesquisa. A fim de evitar viés de pesquisa, ressalta-se que a busca inicial pela plataforma lattes teve o objetivo de evitar que as fontes iniciais do snowball estivessem ligadas a conexões pessoais das pesquisadoras, com o intuito de propiciar que o trabalho fosse avaliado por pessoas com formações e perspectivas variadas.

Na fase do snowball, foram convidados 15 experts, dos quais quatro aceitaram participar. Os 11 restantes foram excluídos devido à falta de resposta (9) ou afastamento das atividades (2). Os experts selecionados receberam um convite para participar da pesquisa por e-mail, que incluía uma carta explicativa sobre o projeto e um link para acessar o formulário de avaliação do roteiro de EBS na Plataforma REDCap (Harris et al., 2019). O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) estava disponível na primeira página do formulário, com opções para confirmar a aceitação ou recusa da participação. Em caso de recusa, uma mensagem de agradecimento foi enviada. Os experts que aceitaram o TCLE tiveram acesso às páginas seguintes para avaliar o roteiro de EBS. O prazo para completar a avaliação foi de 15 dias, com e-mails de lembrete enviados semanalmente após o primeiro contato. Experts que não concluíram a avaliação em até 30 dias foram considerados desistentes. Em resumo, foram enviados 44 convites (nas etapas 1 e 2) para alcançar o número mínimo de 10 experts participantes na pesquisa.

Questionários

Os experts foram convidados a responder um questionário de caracterização com questões sobre gênero, idade, localização geográfica e área de experiência (comportamento suicida e/ou simulação clínica). Para a avaliação, foi utilizado o roteiro de ensino simulado previamente construído com avaliação dos itens em escala Likert de três pontos (adequado, regular, inadequado) e espaço para sugestões. A escolha da escala Likert de três pontos deu-se pelo fato de as autoras planejarem desde o início do trabalho categorizar o cálculo do IVC em duas categorias.

Coleta, tratamento e análise de dados

A coleta foi realizada entre fevereiro e março de 2023 com envio de convite via e-mail com o hiperlink do formulário de coleta disponibilizado no Research Electronic Data Capture (REDCap) (Harris et al., 2019). Os dados foram organizados e tratados no Microsoft Excel 10 e, posteriormente, processados e analisados pelo software estatístico STATA®. Para análise dos dados de caracterização foi realizada estatística descritiva e para avaliação do roteiro simulado optou-se pela utilização do índice de validade de conteúdo (IVC) com nível de aceitação em 80% (Alexandre; Coluci, 2011). Essa decisão foi baseada no estudo de Lynn (1986), que discute a importância do número de experts e sugere que o critério de aceitabilidade do IVC deve ser de pelo menos 0,78, especialmente quando o número de experts é relativamente pequeno (entre cinco e 10). Para avaliação da concordância, foi utilizado o coeficiente de concordância de Gwet, o First-order Agreement Coefficient (AC1) com intervalo de confiança (IC) de 95%. O coeficiente de concordância Gwet’s AC1 foi escolhido para avaliar o nível de concordância entre os 10 experts, devido à sua robustez em condições em que há desequilíbrio nas categorias avaliadas ou alta prevalência de uma categoria específica. De acordo com os critérios estabelecidos, um valor de concordância acima de 0,75 é considerado excelente, indicando uma forte concordância entre os experts; valores entre 0,60 e 0,74 são considerados bons, refletindo uma concordância satisfatória; valores entre 0,40 e 0,59 indicam concordância moderada, sugerindo uma necessidade de revisão ou reavaliação; e valores abaixo de 0,40 são considerados pobres, apontando para uma baixa concordância e, possivelmente, inconsistências significativas nas avaliações dos experts (Gwet, 2014; McCray, 2013 ⁵).

Aspectos éticos

A pesquisa foi conduzida conforme as orientações e os preceitos éticos propostos pela Resolução CNS 510/2016 (Brasil, 2016). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (CEP EERP/USP) pelo Parecer número 3.742.077 de 3 de dezembro de 2019, CAAE 19918019.8.0000.5393. Toda a inserção no estudo ocorreu mediante a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) elaborado pelas pesquisadoras envolvidas. Durante a etapa de validação, foi ressaltado a todos os participantes a importância de se guardar uma via documento.

Durante a execução do projeto, foram mantidos o sigilo e o anonimato dos participantes, bem como os princípios de dignidade humana, autonomia, proteção, segurança, maximização dos benefícios e minimização de danos, respeito pelas pessoas, justiça e beneficência. A autora garantiu aos participantes o direito de se retirar da pesquisa a qualquer instante, não necessitando apresentar explicação ou justificativa prévia. Todas as questões da pesquisa não foram obrigatórias, tendo o participante o direito de não responder qualquer pergunta do da pesquisa.

Os benefícios da pesquisa envolveram a construção, validação de um roteiro de EBS sobre prevenção do comportamento suicida na escola, sendo uma proposta inovadora e única, com potencial de fortalecimento das práticas educativas voltadas para o desenvolvimento de estratégias de promoção de saúde mental com adolescentes no contexto escolar, prestados por estudantes e profissionais da área da educação. A formação de recursos humanos preparados para a atuação nessa temática pode subsidiar e fortalecer ações de promoção da saúde, em especial de promoção de saúde mental nas escolas. Foram preservados os princípios de dignidade humana, autonomia, proteção, segurança, maximização dos benefícios e minimização de danos, respeito pelas pessoas, justiça e beneficência.

Resultados

Roteiro para o EBS para desenvolvimento de estratégias de prevenção do comportamento suicida na escola

O roteiro, que foi intitulado “Orientação para profissionais da comunidade escolar para atuar na promoção da saúde mental e prevenção do comportamento suicida na escola”, tem por objetivo orientar os profissionais da comunidade escolar (gestores, professores e funcionários) para atuarem na promoção da saúde mental e prevenção do suicídio na escola. (Quadro 01).

Quadro 1
Roteiro validado para o EBS para orientar os profissionais da comunidade escolar para atuarem na promoção da saúde mental e prevenção do comportamento suicida na escola

Pré-briefing (Apresentação das orientações)
Apresentação das orientações básicas do caso simulado - poderão ser lidas e nenhuma das informações deve ser omitida.
- Apresentar a atividade a ser desenvolvida, orientando os participantes que realizarão a coordenação de uma reunião de equipe, na qual terão que acolher, orientar e auxiliar no planejamento inicial de ações, de acordo com a demanda apresentada na última pauta.
- Deixar claro que os participantes não serão avaliados: trata-se de uma vivência simulada de caráter formativo.
- Discutir contratos sobre a segurança emocional e ética com os participantes: sigilo, anonimato, respeito e a importância da participação na discussão posterior à simulação.
- Oferecer apoio posterior à simulação, caso seja necessário.
- Explicar que o cenário será interrompido quando for concluído ou quando for atingido o limite de tempo determinado.
Briefing (Apresentação do caso/história)
Essa será uma simulação de acolhimento de demandas e orientação realizada por uma professora de ensino fundamental e médio. Vocês são profissionais da educação e estão coordenando uma reunião de equipe para discutir assuntos relacionados ao planejamento de ações na escola. A última pauta a ser discutida foi trazida por um professor sobre a identificação na mudança de comportamento de alguns alunos, após saberem sobre a tentativa de suicídio de um colega de sala. Deverão identificar as necessidades relacionadas à demanda trazida por uma professora e realizar orientações iniciais sobre o planejamento de ações.
Vocês terão aproximadamente 20 minutos para realizar essa discussão.
A simulação não sofrerá a intervenção de pessoas externas à atividade e será finalizada pelos coordenadores da simulação quando o profissional concluir o atendimento ou ao final do tempo máximo de execução.
Questionamento para os participantes e observadores: Vocês têm alguma dúvida sobre as orientações e o preparo apresentados?
Ações Esperadas
Itens a serem considerados na avaliação do desempenho dos participantes do cenário, conforme o(s) objetivo(s) da simulação. Para cada item a seguir, avalie se a ação realizada foi executada adequadamente, utilizando as opções de resposta SIM ou NÃO.
Itens avaliados
Realizar o acolhimento com escuta compreensiva;	( ) Sim	( ) Não
Explicar o conceito do comportamento suicida;	( ) Sim	( ) Não
Explicar que falar sobre prevenção do suicídio de forma cuidadosa não incentiva o comportamento suicida;	( ) Sim	( ) Não
Sugerir o planejamento de intervenções longitudinais (contínuas) em vez de ação pontual;	( ) Sim	( ) Não
Sugerir o desenvolvimento de ações multiníveis, que envolvam diferentes membros da comunidade escolar (ex.: estudantes, pais, professores, funcionários);	( ) Sim	( ) Não
Ajudar a diretora a repensar a expectativa de resultado rápido ou controle absoluto das situações;	( ) Sim	( ) Não
Apresentar ações de prevenção recomendadas pela literatura (Ex.: Facilitar o acesso da busca por ajuda; Inserir saúde mental nas atividades escolares; Planejar ações contínuas; Promover atividades para o desenvolvimento das habilidades socioemocionais; Promover a conexão social; Articular intersetorialmente);	( ) Sim	( ) Não
Propor ações de letramento em saúde mental (Ações que envolvam toda a comunidade escolar e familiares, para promover o conhecimento acerca dos problemas de saúde mental e facilitar o reconhecimento, o manejo e a prevenção);	( ) Sim	( ) Não
Sugerir o desenvolvimento de ações de habilidades socioemocionais com os alunos.	( ) Sim	( ) Não
Debriefing baseado no modelo “The Diamond” (JAYE; THOMAS; REEDY, 2015)
Fase Descritiva (evidenciar olhares diferentes sobre o caso)
Como se sentiram durante a realização do acolhimento à Elisa?
Fase Analítica
Quais ações positivas foram realizadas no acolhimento e orientação à Elisa? (Direcionado para os participantes e observadores do cenário)
O que fariam diferente durante o acolhimento à Elisa? (Direcionado aos participantes do cenário).
Como consideram o seu desempenho no trabalho em grupo durante o acolhimento à Elisa? (Direcionado para os participantes do cenário).
Fase Aplicativa
O que poderão levar dessa experiência vivenciada na simulação, sobre a prevenção do comportamento suicida na escola, para a sua prática profissional? (Direcionado para os participantes e observadores do cenário)

• Fonte: Elaboração própria, Ribeirão Preto/SP, 2023.

O roteiro de EBS foi construído para profissionais e funcionários que atuam no contexto escolar e estudantes de graduação da área da educação. Para o desenvolvimento da atividade de EBS, é necessária a participação de dois facilitadores simulação (professor/coordenador), dois participantes que atuarão na atividade simulada (os profissionais que atenderão a demanda trazida pela professora Elisa), um encenador (profissional previamente preparado para simular a pessoa que será orientada na atividade, representando a professora Elisa) e participantes observadores (demais participantes que assistirão a atividade simulada). O local para o desenvolvimento da atividade pode ser um laboratório de ensino, sala de aula ou sala livre que possibilite a adaptação de forma a se assemelhar a uma sala de reunião, tendo possibilidade do uso de materiais como mesa, cadeiras, armários, papéis ou blocos de anotações sobre a mesa.

O caso simulado refere-se ao atendimento de uma demanda trazida como última pauta de uma reunião pedagógica pela professora Elisa, profissional de uma escola de ensino fundamental e médio que há quatro semanas identificou mudança de comportamento dos alunos, após um caso de tentativa de suicídio de um estudante dessa escola. Espera-se que, durante o atendimento, os participantes discutam sobre as possibilidades do planejamento de ações de prevenção do comportamento suicida. Ressalta-se que se trata de uma história fictícia baseada em pesquisas científicas de situações reais.

O tempo de duração previsto é de 70 minutos, distribuído no pré-briefing (10 minutos), simulação (20 minutos) e debriefing (40 minutos). Para a preparação prévia de todos os participantes, são propostos dois materiais: a) Vamos falar sobre o comportamento suicida na adolescência e no contexto escolar? (Acesse: https://inspiracao-leps.com.br/especialistas/vamos-falar-sobre-o-comportamento-suicida-na-adolescencia-e-no-contexto-escolar/), e b) Vídeo educativo sobre prevenção do suicídio nas escolas. (Acesse: https://www.youtube.com/watch?v=JCZgugbT4jc) (Silva; Vedana, 2022; Silva et al., 2023).

Para encenar o caso, é necessário o preparo teórico, atitudinal e emocional do encenador. O preparo deve ser realizado nos dias que antecedem à simulação, de acordo com as instruções para o preparo prévio do encenador (Quadro 02) e o quadro de ações esperadas e analisadas durante a simulação (Quadro 01) para que o encenador possa se organizar de acordo com o que se espera do cenário.

Quadro 2
Instruções para preparo prévio da encenadora para a atividade de EBS, para prevenção do suicídio em contexto escolar

Temas	Prompts	Exemplos
Não é um caso isolado	Tentativas de suicídio têm ocorrido com estudantes da escola (que tem cerca de 500 alunos), ao menos uma vez ao ano. Situações que envolvem autolesão são mais frequentes.	“Ah! Ninguém imaginava que ela faria algo assim tão grave. Foi assustador!”. “O mais preocupante é que todo ano acontece pelo menos uma tentativa de suicídio. Também percebi que aumentou o número de alunos que estão se cortando.”
Alunos têm necessidades de desenvolver habilidades socioemocionais	Percebe que os alunos apresentaram dificuldades para pedir ajuda ou falar sobre suas emoções.	“Às vezes, percebemos que eles não estão bem, mas eles têm muita dificuldade para se expressar e pedir ajuda.”
Expectativas irrealistas sobre a palestra	Solicita aos colegas que estão coordenando a reunião para buscarem um profissional para dar uma palestra sobre suicídio e acredita que isso resolverá o problema.	“Nós precisamos convidar um profissional para dar uma palestra sobre prevenção do suicídio urgente, se não esse comportamento não vai parar.”
Ambivalência e medo de abordar o tema	Ao mesmo tempo em que solicita a palestra, tem receio de falar sobre o suicídio e “motivar outras tentativas” e teme a reação dos pais, caso a escola opte por realizar alguma ação preventiva.	“Acredito que a palestra seja a melhor opção, mas será que não vai motivar a tentativa de suicídio em outros alunos? E os pais? Tenho receio de não gostarem da ideia.”
Dúvidas	Deseja saber quais ações de prevenção do comportamento suicida funcionam na escola.	“Quais ações de prevenção do suicídio realmente funcionam? O que podemos propor que seja certo?”
Demandas da comunidade escolar relacionadas ao letramento	Percebeu que os outros professores e funcionários da escola têm muita vontade em ajudar, mas não sabem como devem agir.	“Outro dia estava conversando com o professor de matemática e com a D. Maria da cantina, que também estão preocupados, mas não sabem como ajudar.”

• Fonte: Elaboração própria, Ribeirão Preto/SP, 2023.

Validação do roteiro para EBS para desenvolvimento de estratégias de prevenção do comportamento suicida na escola

Participaram da validação do roteiro 10 experts, sendo a maioria do sexo feminino (60%), com média de 41,10 anos de idade (sd=10,12; mínima=30; máxima=66) e residem na região sudeste (60%). Todos com titulação máxima de doutorado (100%), atuação profissional na docência e pesquisa científica (80%), com média de 16,80 anos de experiência (sd=10,50; mínima=6; máxima=42) e expertise na área de comportamento suicida escolar (60%) e ensino baseado na simulação clínica (40%).

Em relação à aceitabilidade e concordância, todos os itens superaram o critério mínimo de aceitação (IVC=0,8) (Tabela 01). O roteiro obteve confiabilidade classificada como boa na concordância da validação por experts (AC1=0,7464, SD=0,06379; IC=0.606-0.887; p=0,0000). Foram realizadas adaptações no título (especialista 2), redução do tempo do pré-briefing (especialista 9) e a inclusão da informação no pré-briefing, de que a atividade de simulação não tem caráter avaliativo e sim de ensino por meio da vivência simulada (especialista 2).

Tabela 1
Aceitação e concordância da validação por experts (n=10) de um roteiro simulado sobre prevenção do comportamento suicida na escola

Item	Concordância
	N (%)			IVC
	Sim	Regular	Não	Total
Título	7 (70)	3 (30)	-	1,0
Objetivo	7 (70)	2 (20)	1 (10)	0,9
Público-alvo	7 (87,5)	-	1 (12,5)	0,8
Recursos Humanos	9 (90)	1 (10)	-	1,0
Recursos Físicos	1 (100)	-	-	1,0
Duração	9 (90)	-	1 (10)	0,9
Estudo Prévio	9 (100)	-	-	1,0
Pré-briefing	9 (90)	-	1(10)	1,0
Briefing	6 (75)	2 (25)	-	0,9
Instruções Encenadores	9 (100)	-	-	1,0
Ações Esperadas	8 (88,9)	1 (11,1)	-	1,0
Debriefing	8 (88,9)	1 (11,1)	-	1,0

• Nota: Número de participantes; IVC=Índice de Validade de Conteúdo; EBS=Ensino Baseado em Simulação; C.Sui=Comportamento Suicida; Ações Esperadas.
• Fonte: Dados do estudo. Ribeirão Preto/SP, 2024.

Para avaliar a concordância, foi utilizada a estatística AC1 desenvolvida por Gwet (2008). A estatística AC1 tem como vantagens com relação ao Kappa a resistência com relação à Homogeneidade marginal e o Traço de prevalência (McCray, 2013).

No contexto do experimento há dois avaliadores, denominados A e B com a disposição dada abaixo na Tabela 1, em formato 2 x 2.

Tabela 2
Tabela de distribuição de sujeitos por avaliador e categoria de resposta

Rater B	Rater A
	1	2	Total
1	A	B	B1
2	C	D	B2
Total	A1	A2	N

• Fonte: McCray, 2013.

A1=A+C, representa o total de classificações iguais a 1 dadas pelo avaliador A; B1=A+B, representa o total de classificações iguais a 1 dadas pelo avaliador B; e os termos A2=B+D e C+D=B2, representando classificações divergentes dos avaliadores A e B.

A estatística AC1 de Gwet é dada por AC1=(p-e(γ))/(1-e(γ))

Em que p=(A+D)/N é a probabilidade geral de concordância e o termo e(γ) é dado pela equação e(γ)=2P ₁(1-P ₁) e representam a chance aproximada de os avaliadores A ou B efetuarem a classificação na categoria 1

$P_1=\left(\left(A_1+B_1\right)/2\right)/N$

O programa utilizado para as análises de concordância foi o programa R (R Core Team, 2023), versão 4.3.1, que pode ser baixado gratuitamente do site www.r-project.org. Em todas as análises foi adotado o nível de significância de 5% (α=0.05).

Discussão

A prevenção do suicídio nas escolas ainda é um desafio para as instituições, bem como para toda a comunidade escolar (Amaral et al., 2020; Brito et al., 2020; Sganzerla, 2021).

O desenvolvimento de ações e estratégias para a promoção da saúde mental e a prevenção do comportamento suicida nas escolas perpassa por compreensões complexas em relação ao suicídio e sobre a saúde mental, além de proposições que visem, de forma longitudinal, a formar profissionais da educação que possam reconhecer a necessidade e atuar nesses contextos. A escola foi o local escolhido, pois ocupa uma esfera singular, não somente para a formação, como também no desenvolvimento das diversas áreas da vida dos jovens (MacPhee et al., 2021).

Além disso, o ambiente escolar reproduz questões relacionadas à população, atuando como representante social no que diz respeito a iniquidades sociais, interseccionalidade, questões de diferenças culturais e sociais (Macedo, 2023). Essa relação pode ser observada no que se refere às vivências sobre a saúde mental e à relação com minorias populacionais, às situações de vida e à exposição a diferentes formas de violência estrutural, como demonstra a literatura científica (Pereira, 2021; Ferreira; Pinto; Veras, 2018).

A violência estrutural refere-se à privação dos direitos e das garantias que exclui o indivíduo e restringe o acesso a direitos constitucionais e pode ser caracterizada como violação por parte do Estado, que é um fator importante, mas não o único (Lamarão Neto; Teixeira, 2021; Ferreira; Lamarão Neto; Teixeira, 2022). Sendo assim, a compreensão da dinâmica escolar externaliza a necessidade de ações de campo voltadas para o preparo dos profissionais da educação para o desenvolvimento de novas estratégias de promoção da saúde mental e de prevenção do suicídio.

Estudos reforçam a importância de a escola abordar as temáticas sobre o suicídio de forma acolhedora e fundamentada com achados da literatura científica, a fim de aumentar o conhecimento, a conscientização e promover o desenvolvimento de habilidades socioemocionais (Brann et al., 2021; Barbosa et al., 2021; Kravetz et al., 2021). As ações que envolvem toda a comunidade escolar para a promoção do conhecimento sobre a temática, visando o reconhecimento, o manejo e a prevenção, são denominadas letramento em saúde mental (Brann et al. 2021; Barbosa et al., 2021; Val; Carmem-Míguez, 2021; Gijzen et al., 2022).

O letramento em saúde mental tem sido proposto por meio de ações que envolvem toda a comunidade escolar e familiares dos estudantes, para promoção do conhecimento sobre os problemas de saúde mental, oferecendo informações de qualidade para redução do estigma, facilitar o reconhecimento, o manejo e o desenvolvimento de intervenções direcionadas para os fatores de risco, visando a prevenção (Pistone et al., 2019; Gijzen et al., 2022).

No estudo, as abordagens sobre a promoção da saúde mental e a prevenção do suicídio, incluindo questões sobre o letramento, foram realizadas por meio da elaboração de um roteiro para o EBS, que foi posteriormente validado por experts. O EBS é uma abordagem pedagógica que promove a aquisição de conhecimento por meio da simulação de um caso real e permite o desenvolvimento de habilidades específicas do estudante ou profissional antes de um atendimento real de forma segura, reduzindo a possibilidade de erros futuros (Yamane et al., 2018; INACSL..., 2023). Cabe ressaltar que a simulação se diferencia do role playing pelo fato de ter o objetivo de desenvolver habilidades técnicas específicas e não tem o foco no desenvolvimento de habilidades interpessoais e comportamentais (Nestel; Tierney, 2020).

A simulação é uma abordagem relevante na formação de profissionais para a prevenção do suicídio, oferecendo um ambiente seguro e controlado onde eles podem desenvolver habilidades essenciais para a identificação e intervenção. Essa abordagem ajuda a reduzir a ansiedade, aprimorar a comunicação e aumentar a eficácia das intervenções. Além de conhecer recursos e estratégias úteis e relevantes para a prevenção, os profissionais da educação precisam ter apoio e condições dignas para exercer atividades preventivas (Pedrollo et al., 2022; Pereira et al., 2024).

A escolha pela utilização da simulação nesse contexto dialoga com achados que evidenciam as potencialidades no desenvolvimento de práticas simuladas para a formação profissional no contexto da saúde, especialmente no que se refere à saúde mental (Hutson; Zeno, 2021; Pedollo et al., 2022; Ramos et al., 2023; INACSL..., 2023).

Apesar de não ser recente, a promoção do EBS ainda não é fundamentada e realizada em diversos espaços, aspecto esse que reforça a possibilidade de se abordar a simulação na interlocução entre as áreas da saúde e da educação, considerando o contexto escolar. Assim, a elaboração de um roteiro de EBS oportuniza que detalhes de uma vivência real possam ser apresentados por meio de uma problemática a ser trabalhada pelos participantes e analisada externamente pelos observadores (INACSL..., 2023). Ao final, o debriefing potencializa as discussões e reflexões, sendo um fechamento importante para a prática simulada (Jaye; Thomas; Reedy, 2015; INACSL..., 2023).

Vale ressaltar que o conteúdo e a estrutura do roteiro de EBS foram baseados no levantamento da literatura científica sobre as temáticas discutidas, aspectos esses avaliados na etapa de validação desse estudo metodológico. Ao elaborar um roteiro de EBS, torna-se importante que as orientações sobre as boas práticas em simulação sejam seguidas (INACSL..., 2023).

Todos os itens do roteiro de EBS apresentaram IVC acima de 0,80. A avaliação da concordância entre experts é essencial na validação de instrumentos e diretrizes. Um exemplo prático é a validação de um item em um questionário de habilidades cognitivas, em que um Índice de Validade de Conteúdo (IVC) de 0,80 indicou alta concordância entre experts, embora a discordância de um deles tenha sugerido a necessidade de ajustes adicionais para garantir a aplicabilidade universal do item. Esse caso ilustra como a concordância predominante e as opiniões divergentes são consideradas para melhorar a precisão e a eficácia dos instrumentos avaliados (Gwet, 2008; McCray, 2013; R Core Team, 2023).

Em relação às alterações, foram acatados alguns apontamentos e algumas sugestões relevantes ao trabalho em relação ao título, à redução no tempo do pré-briefing e à inclusão da informação de que a atividade de simulação não tem caráter avaliativo. As alterações realizadas no roteiro visaram o aprimoramento da construção e se comunicaram com aspectos observados na literatura sobre o design das práticas simuladas. No título, o público-alvo do roteiro foi especificado, de modo a se alinhar com o objetivo proposto. No pré-briefing, a redução no tempo foi estabelecida em dez minutos, a fim de promover a exequibilidade da atividade.

A preparação do encenador é outro aspecto importante para o desenvolvimento da simulação. É fundamental que o encenador tenha conhecimento sobre a temática a ser trabalhada, o roteiro simulado e, principalmente, os itens analisados no quadro de ações esperadas pelos participantes (INACSL..., 2023). Além disso, o encenador é o responsável por conduzir a atividade para que os objetivos sejam alcançados, direcionando os participantes por meio de pistas previamente definidas, assim como exemplificado nas instruções para o preparo prévio da encenação.

Em relação aos itens do quadro de ações esperadas, eles foram definidos conforme os estudos que fundamentaram a construção do roteiro de EBS e alinhados ao objetivo da atividade. É importante enfatizar que a simulação pode ser complementada por outras estratégias formativas, pois o EBS busca fomentar ações esperadas no caso simulado e no cotidiano de trabalho dos profissionais, mas essa formação e esse estímulo não garantem que essas ações sejam praticadas. São necessários apoio, supervisão e condições de trabalho condizentes com a promoção da saúde mental. Ressalta-se que a simulação tem caráter formativo e não avaliativo; por isso, as “Ações Esperadas” servem para nortear o encenador que conduzirá os participantes, a fim de alcançarem o objetivo do roteiro. A etapa do debriefing é o momento em que as ações são analisadas a partir da perspectiva dos participantes, promovendo autorreflexão e autopercepção. Portanto, há a possibilidade de desempenharem todas as ações ou parte delas, que é pauta para discussão acerca da postura diante de uma situação real e serve como indicação de aprimoramento contínuo (INACSL..., 2023).

Estudos apontam que a redução de estigmas sobre o suicídio está diretamente relacionada ao maior conhecimento acerca da temática e destacam a importância da escola desenvolver ações focadas nos fatores de risco, divulgação de canais de ajuda, formação de um comitê de acolhimento e acompanhamento dos alunos, utilização de tecnologias (maior acessibilidade e melhor custo-benefício), além da articulação com serviços de saúde e recursos comunitários (Pistone et al., 2019; Brann et al., 2021; Breet et al., 2021). A partir dessas informações, foram definidas as ações esperadas dos participantes, no formato de itens para avaliar o desempenho no desenvolvimento da cena, que podem servir como norteadores para a discussão no debriefing.

Além disso, vale destacar que o roteiro de EBS apresentado nesse estudo é uma abordagem que pode ser inserida em um planejamento mais amplo direcionado a ações de promoção de saúde mental na escola, com acompanhamento a longo prazo e avaliações periódicas (Walsh; Mcmahon; Herring, 2022; Gijzen et al., 2022).

Outro ponto de destaque se relacionou com os resultados do coeficiente de concordância de Gwet, que indicou resultado considerado bom a partir do parâmetro utilizado (AC1=0,7464, SD=0,06379; IC=0,606-0,887; p=0,0000) (McCray, 2013). A realização dos testes na validação corrobora para a fundamentação do roteiro proposto, sendo indicada estaticamente a realização da validade do conteúdo junto à análise sobre a concordância dos experts participantes. Estudos que realizaram a validação de cenários também destacam a importância dessa etapa e propõem testes semelhantes ao desenvolvido na presente proposta (Costa et al., 2022; Negri et al., 2019; Pedrollo et al., 2022; Ramos et al., 2023).

Por fim, reforça-se que a exequibilidade da prática simulada perpassa pelo desenvolvimento do roteiro de forma estruturada, especialmente ao se considerar as questões de preparo e desenvolvimento da simulação. Vale ressaltar que é fundamental que os coordenadores da simulação, assim como toda a equipe envolvida na prática, assumam posturas cautelosas e cuidadosas no desenvolvimento da atividade (INACSL..., 2023). Para a vivência de experiências que propiciem a construção de conhecimentos, habilidades e atitudes para os participantes, as boas práticas em simulação precisam ser mantidas, assim como o foco no alcance dos objetivos e dos resultados propostos no roteiro. Além disso, deve-se visar a disponibilização do conteúdo teórico adequado aos participantes, o preparo dos facilitadores (ideal que tenham experiência com a temática e com a simulação) e evitar a exposição excessiva e avaliativa dos envolvidos.

Destaca-se também que, por se tratar de uma temática sensível, é importante que os facilitadores se disponham a oferecer apoio aos envolvidos durante toda a atividade simulada; garantam que não haja obrigatoriedade de participação; deixem o participante à vontade para sair do local e ofereçam apoio caso não se sintam bem; além de manter uma comunicação segura relacionada ao suicídio, seguindo recomendações éticas que previnem comportamentos imitativos e/ou potencializam a prevenção (INACSL..., 2023).

A principal limitação deste estudo é o tamanho reduzido da amostra, composta por apenas dez experts. Aumentar o número de especialistas pode contribuir para a validação de futuros trabalhos, aumentando a robustez e a qualidade dos estudos validados. Este trabalho utilizou dois métodos de recrutamento: o método snowball e a plataforma Lattes, o que restringiu a inclusão de profissionais internacionais. Recomenda-se, portanto, que futuros estudos similares diversifiquem e ampliem o número de especialistas envolvidos. A pequena amostra pode comprometer a generalização dos resultados e introduzir viés de seleção, já que pode não representar adequadamente a diversidade de opiniões do grupo-alvo. Além disso, pode impactar a precisão dos índices de concordância, como o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) e o índice de concordância de Gwet, resultando em variações e menor consistência nas avaliações. Estudos futuros devem considerar ampliar o tamanho da amostra e adotar métodos de amostragem mais rigorosos para melhorar a representatividade e a validade dos resultados.

Considerações finais

O presente estudo apresentou a construção e validação de um roteiro para o EBS direcionado para a orientação de profissionais da comunidade escolar para atuarem na promoção de saúde mental e prevenção do comportamento suicida na escola. O roteiro de EBS proposto foi baseado em estudos científicos nacionais e internacionais, que avaliaram estratégias de prevenção do comportamento suicida desenvolvidas na escola nos últimos cinco anos e recebeu uma boa avaliação dos experts na etapa de validação. Portanto, o estudo disponibiliza um roteiro simulado validado, na íntegra, que pode ser utilizado gratuitamente como ferramenta de ensino e integrado no planejamento de um conjunto de ações direcionadas para a prevenção do comportamento suicida na escola. Recomenda-se que estudos avaliem os efeitos do roteiro sobre a autoconfiança dos profissionais.

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• 1- Disponibilidade de dados:
  Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

• 4
  International Nursing Association of Clinical Simulation and Learning (2023)
• 5
  Este estudo citado foi publicado nos anais do Language Testing Forum. McCRAY, Gareth. Assessing inter-rater agreement for nominal judgement variables. Anais [...]. Nottingham: [s. n.], 2013. Paper presented at the Language Testing Forum. Nottingham, November 15-17.

• Editora responsável:
  Profa. Dra. Viviane Potenza Guimarães Pinheiro Fonseca.

Disponibilidade de dados

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jan 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  07 Jul 2023
• Revisado
  06 Ago 2024
• Aceito
  23 Set 2024
• Corrigido
  20 Fev 2025