Prevenção quaternária e medicalização: conceitos inseparáveis

Prevenção Quaternária (P4) é a ação de identificar pacientes em risco de sobremedicalização, para protegê-los de novas invasões médicas e sugerir-lhes intervenções eticamente aceitáveis. Recentemente, três artigos europeus propuseram uma nova definição: “proteger indivíduos de intervenções mais danosas que benéficas”. O objetivo é discutir criticamente essa proposta. Sete críticas à definição original foram identificadas e analisadas. Cinco são improcedentes: (1) Eticamente vaga; (2) Escopo restrito; (3) Cria etapa desnecessária; (4) Focalização na medicalização; (5) Desmedicalização sem base científica. As remanescentes não justificam uma nova definição: (6) Mudança na representação visual; (7) Foco na Medicina Baseada em Evidências (MBE). A nova proposta reduz o escopo da P4 e o protagonismo do profissional. A definição original é robusta e desafia a evitar a iatrogenia social/cultural decorrente da sobremedicalização, parcialmente inapreensível via MBE.

Palavras-chave
Prevenção quaternária; Medicina de família e comunidade; Medicalização; Medicina baseada em evidência; Atenção primária à saúde

Autoria

Charles Dalcanale Tesser charles.tesser@ufsc.br

Departamento de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde (CCS), Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Campus Universitário, Rua Engenheiro Agronômico Andrei Cristian Ferreira, s/n, Trindade. Florianópolis, SC, Brasil. 88040-900.Universidade Federal de Santa CatarinaBrasilFlorianópolis, SC, BrasilDepartamento de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde (CCS), Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Campus Universitário, Rua Engenheiro Agronômico Andrei Cristian Ferreira, s/n, Trindade. Florianópolis, SC, Brasil. 88040-900.

https://orcid.org/0000-0003-0650-8289

Armando Henrique Norman ahnorman@hotmail.com

Departamento de Clínica Médica, CCS, UFSC. Florianópolis, SC, Brasil.UFSCBrasilFlorianópolis, SC, BrasilDepartamento de Clínica Médica, CCS, UFSC. Florianópolis, SC, Brasil.

https://orcid.org/0000-0002-5267-7377

charles.tesser@ufsc.br

ahnorman@hotmail.com

Contribuições dos autores

Charles Dalcanale Tesser concebeu e redigiu o primeiro rascunho e participou das sucessivas revisões. Armando Henrique Norman participou da revisão crítica, redação das sucessivas versões e liderou a elaboração das figuras. Ambos aprovaram a versão final do artigo.

Conflito de interesse

Os autores não têm conflito de interesse a declarar.

Editor

Antonio Pithon Cyrino

Editor associado

Sérgio Resende Carvalho

Tradutores

Charles Dalcanale Tesser e Armando Henrique Norman

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Departamento de Clínica Médica, CCS, UFSC. Florianópolis, SC, Brasil.UFSCBrasilFlorianópolis, SC, BrasilDepartamento de Clínica Médica, CCS, UFSC. Florianópolis, SC, Brasil.

Figuras | Tabelas

Figuras (2)
Tabelas (1)

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Figura 1
Representação gráfica da prevenção quaternária semelhante à de Marc Jamoulle.

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Figura 2
Proposta de nova representação gráfica da prevenção quaternária.

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Quadro 1
Críticas à definição original de prevenção quaternária.

Figura 1 Representação gráfica da prevenção quaternária semelhante à de Marc Jamoulle.

P1= prevenção primária; P2= prevenção secundária; P3= prevenção terciária; P4= prevenção quaternária. Fonte: Elaboração dos autores, com base em Jamoulle ⁷7 Jamoulle M. Quaternary prevention: first, do not harm. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015; 10(35):1-3. Doi: https://doi.org/10.5712/rbmfc10(35)1064.
https://doi.org/10.5712/rbmfc10(35)1064... , Norman e Tesser¹⁶16 Norman AH, Tesser CD. Quaternary prevention: a balanced approach to demedicalisation. Br J Gen Pract. 2019; 69(678):28-9. Doi: https://doi.org/10.3399/bjgp19X700517.
https://doi.org/10.3399/bjgp19X700517... .

Figura 2 Proposta de nova representação gráfica da prevenção quaternária.

P1= prevenção primária; P2= prevenção secundária; P3= prevenção terciária; P4= prevenção quaternária. Fonte: Elaboração dos autores, baseada em Brodersen et al.⁸8 Brodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS. 2014; 122(8):683-9. Doi: https://doi.org/10.1111/apm.12278.
https://doi.org/10.1111/apm.12278... , Martins et al.⁹9 Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen J. Quaternary prevention: reviewing the concept. Eur J Gen Pract. 2018; 24(1):106-11. Doi: https://doi.org/10.1080/13814788.2017.1422177.
https://doi.org/10.1080/13814788.2017.14... ^,¹⁰10 Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen J. Quaternary prevention: an evidence-based concept aiming to protect patients from medical harm. Br J Gen Pract. 2019; 69(689):614-5. Doi: https://doi.org/10.3399/bjgp19X706913.
https://doi.org/10.3399/bjgp19X706913...

Quadro 1 Críticas à definição original de prevenção quaternária.

Brodersen et al.⁸8 Brodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS. 2014; 122(8):683-9. Doi: https://doi.org/10.1111/apm.12278.
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a) “A primeira parte da definição ‘pacientes em risco de sobremedicalização’ cria uma etapa desnecessária para os médicos – decidir quem está em risco de sobremedicalização” (p. 3).

b) “A última parte da definição da Wonca ‘..., e sugerir intervenções eticamente aceitáveis’ é muito estreita. Na verdade, só se aplica ao quadrado inferior esquerdo – pessoas que se sentem doentes, mas onde nenhuma doença biomédica pode ser ‘objetivada’” (p. 3).

Martins et al.⁹9 Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen J. Quaternary prevention: reviewing the concept. Eur J Gen Pract. 2018; 24(1):106-11. Doi: https://doi.org/10.1080/13814788.2017.1422177.
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c) “A definição atual de prevenção quaternária tem algumas limitações porque exclui pacientes e intervenções médicas em que uma perspectiva de prevenção quaternária seria necessária e útil para proteger os pacientes de danos” (p. 106). “No modelo de Jamoulle, o campo de ação da prevenção quaternária seria somente a situação em que o paciente se sente mal sem ter doença. Este fato é uma limitação [...] e pode contradizer a definição [da Wonca]” (p. 107).

Martins et al.¹⁰10 Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen J. Quaternary prevention: an evidence-based concept aiming to protect patients from medical harm. Br J Gen Pract. 2019; 69(689):614-5. Doi: https://doi.org/10.3399/bjgp19X706913.
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d) “[a nova definição] apresenta a ideia de que a prevenção de danos iatrogênicos deve estar presente em todos os aspectos da atividade clínica (prevenção primária, secundária, terciária e quaternária) de forma mais explícita. É por isso que na representação visual da definição, a ‘prevenção quaternária’ foi movida do quadrante 4 para o centro da figura” (p. 614).

e) “a [nova definição] coloca mais ênfase nos médicos, sempre considerando a melhor evidência disponível sobre os benefícios e danos de uma intervenção [...] porque retrata a relação entre a prevenção quaternária e o movimento da prática baseada em evidências. “[...] o foco é prevenir intervenções médicas que provavelmente causarão mais danos do que benefícios. [Isso] incorpora a necessidade de prática clínica baseada em evidências e implica que cada intervenção médica deve ser analisada de acordo com este paradigma” (p. 614).

f) “desmedicalização muitas vezes não é um conceito baseado na Ciência” (p. 614).

g) “Ao colocar o foco na desmedicalização, aumentamos o risco de remover algumas intervenções médicas que poderiam ser mais benéficas do que prejudiciais para os pacientes” (p. 614).

Fonte: Elaborado pelos autores, com base em Brodersen et al.⁸8 Brodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS. 2014; 122(8):683-9. Doi: https://doi.org/10.1111/apm.12278.
https://doi.org/10.1111/apm.12278... , Martins et al.⁹9 Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen J. Quaternary prevention: reviewing the concept. Eur J Gen Pract. 2018; 24(1):106-11. Doi: https://doi.org/10.1080/13814788.2017.1422177.
https://doi.org/10.1080/13814788.2017.14... ^,¹⁰10 Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen J. Quaternary prevention: an evidence-based concept aiming to protect patients from medical harm. Br J Gen Pract. 2019; 69(689):614-5. Doi: https://doi.org/10.3399/bjgp19X706913.
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