Ultrassonografia pulmonar transtorácica: olhando dentro dos pulmões para melhor tratar o paciente em diáliseEntre as avaliações das multifunções dos rins, a relacionada ao controle do volume do líquido extracelular (VLEC) é uma das mais difíceis na prática nefrológica, particularmente nos pacientes com doença renal crônica (DRC) em tratamento dialítico. A inexatidão do método explica os quadros de hipervolemia e hipovolemia observados durante a hemodiálise, os quais se associam a consequências clínicas indesejadas.
Por exemplo, a hipervolemia predispõe à congestão pulmonar, à hipertensão volume dependente, à disfunção ventricular esquerda sistólica e diastólica e à insuficiência cardíaca. Já a hipovolemia se associa à hipotensão intradialítica, à perda do acesso vascular e à pior qualidade de vida. Assim, fica clara a necessidade de métodos mais precisos de estimativa do VLEC no tratamento do paciente em diálise.
Outras técnicas de estimativa do VLEC como a bioimpedância, o diâmetro da veia cava inferior (VCI), o sistema Crit-Line de avaliação do volume de plasma durante a diálise e os níveis circulantes dos peptídeos cardíacos natriuréticos (ANP, BNP e Pró-BNP) carecem de base científica definitiva que justifique as suas utilizações como biomarcadores na estimativa do “peso seco”.
Por exemplo, a avaliação da acurácia da medida da água corporal, utilizando a diluição do óxido deutério como referência, mostrou ser a bioimpedância elétrica menos precisa nos pacientes com DRC comparativamente aos indivíduos saudáveis.1 Da mesma forma, o diâmetro da VCI não fornece informação confiável relativa ao peso seco.2 Assim, fica evidente a premência do desenvolvimento de protocolo clínico mais preciso que permita avaliar e monitorar o VLEC (e como consequência, a congestão pulmonar) durante o tratamento hemodialítico.
A partir dos anos 90, a ultrassonografia (US) passou a ser utilizada na visualização do parênquima pulmonar. Por ser o pulmão repleto de ar (reconhecidamente um “grande inimigo” da US), a ideia de avaliá-lo com a US era imaginável até 1997, quando o médico francês Daniel Lichtenstein mostrou ser as linhas-B um sinal ultrassonográfico de água intersticial pulmonar.3
A linha-B é um artefato acústico gerados a partir do desequilíbrio entre ar e líquido no parênquima pulmonar por encharcamento alvéolo-intersticial. Caracteristicamente, as linhas-B são fachos de ultrassom que se originam na linha pleural, assemelham-se a raios Lasers, hiperecoicos, que atingem a parte inferior da tela do ultrassonógrafo, movem-se com a respiração e apagam as linhas “A”. A correlação entre o número de linhas-B com o acúmulo de água extravascular pulmonar foi relatado pela primeira vez em 2005.4 Mas foi a descrição da dinâmica da resolução das linhas-B em pacientes tratados com hemodiálise que despertou o interesse do uso da US pulmonar no tratamento dialítico.5 Neste estudo, observou-se redução estatisticamente significante do número das linhas-B ao se comparar a US pré-diálise com as realizadas na metade e ao final da diálise.
Mas é importante ressaltar que as linhas-B se correlacionam também com vários parâmetros cardíacos frequentemente alterados nos pacientes com falência funcional renal e que podem determinar desfechos clínicos indesejáveis. Por exemplo, no estudo de Zoccali et al.,6 os riscos de óbito e de eventos cardiovasculares foram respectivamente de 4,2 e 3,2 vezes maiores nos pacientes em tratamento hemodialítico que apresentavam congestão pulmonar grave identificada através das linhas-B comparativamente àqueles com acúmulo de água intersticial de leve a moderada intensidade.
No estudo de Santos et al.,7 publicado neste número do JBN, os autores avaliaram variáveis associadas com a congestão pulmonar em 73 pacientes prevalentes com DRC secundária ao diabetes mellitus submetidos a tratamento hemodialítico e utilizaram a contagem das linhas-B para identificar anormalidades no VLEC no pulmão. Na análise multivariada, embora os autores tenham encontrado associação entre o número de linhas-B com o índice de colapso da veia cava inferior pela US bidimensional e com o escore da New York Heart Association (NYHA), o mesmo não foi observado relativamente ao estado de hidratação (avaliado pela bioimpedância) e aos parâmetros ecocardiográficos utilizados. A correlação entre o número de linhas-B com a disfunção ventricular diastólica, comorbidade frequente nestes pacientes e que se associa com desfechos desfavoráveis, não foi completamente avaliada no estudo.
A natureza transversal do estudo, as características da amostra, a boa função cardíaca dos pacientes estudados, o uso da bioimpedância como método de avaliação do estado de hidratação, podem explicar, como reconhecido pelos autores, a discordância dos resultados encontrados no estudo relativamente àqueles obtidos por Zoccali et al.6 É importante lembrar que o acúmulo de água no interstício pulmonar decorre, além da hipervolemia, da disfunção do ventrículo esquerdo e da permeabilidade pulmonar.
A monitorização contínua com a impedância intratorácica permite identificar congestão pulmonar até duas semanas antes de o paciente com insuficiência cardíaca apresentar dispneia, marcador clínico de acúmulo anormal de água no interstício pulmonar. Além do mais, a ocorrência de estertores e/ou edema nas pernas pouco se associa com o acúmulo de água extravascular pulmonar em pacientes com FFR.
Assim, a US pulmonar, uma técnica bem validada, simples e de fácil aprendizagem, se utilizada à beira do leito pelo nefrologista para diagnosticar precocemente a hipervolemia, particularmente quando ainda assintomática, é mais do que bem-vinda. Nesse sentido, o artigo de Santos et al.7 é muito saudado e, juntamente com outros já publicados, serve de estímulo para a realização de estudos multicêntricos de intervenção que possam definitivamente provar a utilização da US pulmonar “point of care” na avaliação volêmica do paciente em tratamento hemodialítico, permitindo, assim, a otimização do tratamento.
Referências bibliográficas
- 1 Woodrow G, Oldroyd B, Turney JH, Davies PS, Day JM, Smith MA. Measurement of total body water by bioelectrical impedance in chronic renal failure. Eur J Clin Nutr 1996;50:676-81. PMID: 8909935
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2 Agarwal R, Bouldin JM, Light RP, Garg A. Inferior vena cava diameter and left atrial diameter measure volume but not dry weight. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1066-72. PMID: 21330484 DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.09321010
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3 Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1640-6. PMID: 9372688 DOI: http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.156.5.96-07096
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4 Agricola E, Bove T, Oppizzi M, Marino G, Zangrillo A, Margonato A, et al. "Ultrasound comet-tail images": a marker of pulmonary edema: a comparative study with wedge pressure and extravascular lung water. Chest 2005;127:1690-95. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.127.5.1690
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5 Noble VE, Murray AF, Capp R, Sylvia-Reardon MH, Steele DJR, Liteplo A. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest 2009;135:1433-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-1811
» http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-1811 -
6 Zoccali C, Torino C, Tripepi R, Tripepi G, D'Arrigo G, Postorino M, et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol 2013;24:639-46. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012100990
» http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2012100990 - 7 Santos PR, Lima Neto JA, Carneiro AA, Soares ITD, Oliveira R, Figueiredo O, et al. Variables associated with lung congestion as assessed by chest ultrasound in diabetics undergoing hemodialysis. Braz J Nephrol 2017;39(4):406-412.
