Papel da ecocardiografia na redução do tempo de reversão do choque no choque séptico pediátrico: ensaio controlado randomizado

EL-Nawawy, Ahmed A.; Abdelmohsen, Aly M.; Hassouna, Hadir M.

doi:10.1016/j.jped.2017.02.005

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Sumário

Artigos Originais • J. Pediatr. (Rio J.) 94 (1) • Jan-Feb 2018 • https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.02.005 copiar

Papel da ecocardiografia na redução do tempo de reversão do choque no choque séptico pediátrico: ensaio controlado randomizado^☆ ☆ Como citar este artigo: EL-Nawawy AA, Abdelmohsen AM, Hassouna HM. Role of echocardiography in reducing shock reversal time in pediatric septic shock: a randomized controlled trial. J Pediatr (Rio J). 2018;94:31-9.

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Objetivo:

Avaliar o papel da ecocardiografia na redução do tempo de reversão do choque no choque séptico pediátrico.

Métodos:

Estudo prospectivo conduzido em uma UTIP de um hospital universitário de cuidados terciários de setembro de 2013 a maio de 2016. Foram randomizados 90 pacientes com choque séptico na proporção 1:1 para comparar a terapia guiada por ecocardiografia em série com a terapia padrão no grupo de controle com relação ao curso clínico, tratamento oportuno e resultados.

Resultados:

A reversão do choque foi significativamente maior no grupo de estudo (89% em comparação com 67%) com redução significativa do tempo de reversão do choque (3,3 em comparação com 4,5 dias). A permanência na UTIP no grupo de estudo foi significativamente mais curta (8 ± 3 em comparação com 14 ± 10 dias). A mortalidade devido ao choque não resolvido foi significativamente menor no grupo de estudo. A sobrecarga de fluidos foi significativamente menor no grupo de estudo (11% em comparação com 44%). No grupo de estudo, os inotrópicos foram usados com mais frequência (89% em comparação com 67%) e foram administrados antecipadamente (12 [0,5-24] em comparação com 24 [6-72] horas) e o menor escore inotrópico máximo dos vasopressores (120 [30-325] em comparação com 170 [80-395]) revela o uso predominante de milrinona (62% em comparação com 22%).

Conclusão:

A ecocardiografia em série forneceu dados fundamentais para o reconhecimento precoce da disfunção miocárdica séptica e hipovolemia não evidente na avaliação clínica, possibilitou o manejo tempestivamente adequado e resultou na redução do tempo de reversão do choque entre crianças com choque séptico.

Palavras-chave
Ecocardiografia; Choque séptico pediátrico; Tempo de reversão do choque; Inotrópicos

	Controle (n = 45)	Estudo (n = 45)	p
Idade ^a a Mediana (intervalo). (meses)	7 (1-132)	4 (1-60)	^Up = 0,305
Peso ^a a Mediana (intervalo). (Kg)	7,5 (1,5-29)	5,6 (2,1-15)	^Up = 0,214
Altura ^b b Média ± DP. (cm)	75,02 ± 22,5	63,6 ± 12,7	^tp = 0,746
Sexo n (%)
Masculino	27 (60,0%)	26 (57,8%)	^FEp = 0,830
Feminino	18 (40,0%)	19 (42,2%)
IPM2 ^b b Média ± DP.	52,67 ± 21,68	58,04 ± 21,54	^tp = 0,242
Tipo de infecção n (%)
Adquirida na comunidade	35 (77,8%)	35 (77,8%)	^FEp = 1,000
Adquirida no hospital	10 (22,2%)	10 (22,2%)
Imunidade do paciente n (%)
Deficiência imunológica^c c Uso recente/atual de esteroides de longo prazo ou leucemia.	6(13,3%)	5(11,1%)	^FEp = 0,748
Imunocompetente	39 (86,7%)	40 (88,9%)
Fonte da infecção n (%)
Pneumonia	20 (44,4%)	13 (28,9%)	^FEp = 0,126
Infecção abdominal	22 (48,9%)	20 (44,4%)	^FEp = 0,673
Urossepse	4 (8,9%)	2 (4,4%)	^FEp = 0,677
Infecção de pele ou do tecido mole	1 (2,2%)	1 (2,2%)	^FEp = 1,000
Meningite	19 (42,2%)	23 (51,1%)	^FEp = 0,398
Infecção na corrente sanguínea	24 (53,3%)	30 (66,7%)	^FEp = 0,197
Achados laboratoriais de base
Hemoglobina^b b Média ± DP. (gm/dL)	10,24 ± 2,3	9,94 ± 2,15	^tp = 0,514
Contagem de células brancas^a a Mediana (intervalo). (por mm³)	11400 (200-82400)	10000 (1900-91600)	^Up = 0,744
Proteína C reativa^a a Mediana (intervalo). (mg/dL)	72 (2,5-317)	43 (1,9-262)	^Up = 0,093
Troponinas I^a a Mediana (intervalo). (ng/mL)	0,63 (0,01-6,2)	0,8 (0,01-2,8)	^Up = 0,671
Escore de CID^a a Mediana (intervalo).	6 (0-8)	6 (0-8)	^Up = 1,00
Tipo de choque n (%)
Choque quente	19 (42,2%)	19 (42,2%)	^MCp = 0,895
Choque frio	23 (51,1%)	24 (53,3%)
Frio com ampla pressão de pulso	3 (6,7%)	2 (4,4%)
Índice de choque ^b b Média ± DP. ^, ^d d Índice de choque = frequência cardíaca/pressão sanguínea sistólica.	1,96 ± 0,56	2,04 ± 0,43	^tp = 0,429
Uso de esteroides n (%)	31 (68,9%)	31 (68,9%)	^FEp = 1,00
Intubação n (%)	42 (93,3%)	45 (100,0%)	^FEp = 0,242

	Início	1^a hora	6 horas	24 horas	p+
Pressão arterial sistólica (mmHg)
Controle	82,31 ± 14,03	91,04 ± 15,48	102,87 ± 16,12	107,73 ± 13,67	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Estudo	85,73 ± 14,22	95,64 ± 14,80	98,40 ± 16,94	105,27 ± 16,32	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
P	0,254	0,153	0,203	0,439
Pressão arterial média (mmHg)
Controle	54,44 ± 14,10	54,33 ± 13,52	65,51 ± 14,07	71,02 ± 11,19	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Estudo	54,43 ± 8,33	64,62 ± 8,82	67,29 ± 12,12	76,73 ± 10,19	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
P	0,994	< 0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.	0,522	0,013^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Frequência cardíaca (pulso/min.)
Controle	169,87 ± 22,42	167,78 ± 24,43	163,42 ± 23,26	155,51 ± 24,04	0,01^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Estudo	184,09 ± 14,95	168,0 ± 15,44	175,18 ± 15,26	158,96 ± 21,77	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
P	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.	0,959	0,006^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.	0,478
Saturação venosa central de oxigênio ^b b O tempo inicial da pressão venosa central e da saturação venosa central de oxigênio é o momento de inserção do cateter venoso central na 1a hora de internação. (%)
Controle	43,43 ± 18,14	53,14 ± 19,35	59,13 ± 20,79	61,69 ± 15,55	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Estudo	45,23 ± 13,34	56,43 ± 15,03	65,42 ± 15,44	63,98 ± 10,97	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
P	0,601	0,371	0,107	0,422
Pressão venosa central ^b b O tempo inicial da pressão venosa central e da saturação venosa central de oxigênio é o momento de inserção do cateter venoso central na 1a hora de internação. (cmH2O)
Controle	7,09 ± 2,45	10,49 ± 3,61	13,40 ± 3,04	16,33 ± 3,38	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Estudo	5,25 ± 4,54	10,87 ± 2,74	13,60 ± 4,72	14,67 ± 3,19	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
P	0,078	0,586	0,818	0,020^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
PAM-PVC (mmHg)
Controle	51,78 ± 13,54	47,65 ± 13,4	56,3 ± 14,5	60,50 ± 11,82	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Estudo	50,99 ± 6,73	56,63 ± 8,65	57,29 ± 10,8	65,95 ± 10,51	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
P	0,728	< 0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.	0,718	0,023^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Lactato (mmol/L)
Controle	4,27 ± 2,88	3,0 ± 2,17	3,1 ± 3,07	2,46 ± 1,87	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Estudo	3,70 ± 2,06	2,89 ± 1,55	1,96 ± 0,75	1,72 ± 0,8	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
P	0,809	0,783	0,353	0,050^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Diurese (mL/kg/hora)
Controle	-	0,75 ± 0,64	1,68 ± 1,12	2,4 ± 1,76	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Estudo	-	0,68 ± 0,54	1,82 ± 1,39	2,5 ± 1,11	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
P	-	0,582	0,594	0,738
Fluido acumulado (mL/kg)
Controle	-	61,33 ± 10,79	75,11 ± 15,47	98,2 ± 26,2	0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Estudo	-	70,2 ± 16,0	77,2 ± 19,3	86,0 ± 24,5	0,125
P	-	0,003^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.	0,574	0,027^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Características de sobrecarga de fluidos ^c c Novos sinais respiratórios/pioria deles, aumento na necessidade de oxigênio ou hepatomegalia. n (%)
Controle				20(44,4%)
Estudo				5(11,1%)
^FEp				0,001^a a Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.

	Controle	Estudo	p
Terapia inicial n (%)
Adrenalina	26(57,8%)	26(57,8%)	^FEp =1,000
Noradrenalina	19(42,2%)	19(42,2%)
Terapia complementar n (%)
Não	23 (51,1%)	26 (57,8%)	^MCp = 0,735
Adrenalina	4 (8,9%)	5 (11,1%)
Noradrenalina	18 (40,0%)	14 (31,1%)
Inotrópicos^a a Inotrópicos incluíram dobutamina e milrinona. n (%)	30 (66,7%)	40 (88,9%)	^FEp = 0,011^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Início dos inotrópicos^b b Mediana (intervalo). (horas de internação)	24 (6-72)	12 (0,5-24)	^Up = 0,001^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Dobutamina nº (%)	28 (62,2%)	19 (42,2%)	^FEp =0,050^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Início da dobutamina^c c Média ± DP. (horas de internação)	24,1 ± 14,8	12,5 ± 10,3	^tp = 0,005^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Milrinona nº (%)	10 (22,2%)	28 (62,2%)	^FEp ≤ 0,001^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Início da milrinona^c c Média ± DP. (horas de internação)	44,4 ± 17,9	11,9 ± 7,8	^tp ≤ 0,001^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
EVI máximo^b b Mediana (intervalo).	170 (80-395)	120 (30-325)	^Up = 0,047^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Tempo de retirada^b b Mediana (intervalo). ^, ^d a Mediana (intervalo). (horas de internação)	48(8-144)	24(8-96)	^Up ≤ 0,001^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.

	Controle (n = 45)	Estudo (n = 45)	P
Reversão do choque n (%)	30 (66,7%)	40 (88,9%)	^FEp =0,011^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Tempo de reversão do choque^a a Mediana (intervalo). (horas de internação)	108 (30-240)	78 (24-192)	^Up = 0,010^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Tempo de ressuscitação^a a Mediana (intervalo). ^, ^b b Quando o paciente atingiu os pontos finais terapêuticos de ressuscitação do choque séptico em inotrópicos/vasopressores. (horas de internação)	24 (6-72)	6 (6-32)	^Up ≤ 0,001^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
PELOD dia 1^c c Média ± DP.	22,8 ± 12,9	25,0 ± 16,0	^tp = 0,488
PELOD dia 2^c c Média ± DP.	22,5 ± 15,8	20,2 ± 15,4^d d Estatisticamente significativo em comparação com a referência por Anova.	^tp = 0,497
PELOD dia 3^c c Média ± DP.	21,9 ± 17,7	14,8 ± 17,9^d d Estatisticamente significativo em comparação com a referência por Anova.	^tp = 0,050^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Durante na UTIP entre os sobreviventes (dias)	14,2 ± 10,4	8,1 ± 2,8	^tp = 0,005^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Destino n (%)
Sobreviveram	28(62,2%)	32(71,1%)	^FEp = 0,371
Faleceram	17(37,8%)	13(28,9%)
Devido a choque não resolvido	15(88,2%)	5(38,5%)	^FEp = 0,006^e e Estatisticamente significativo em p ≤ 0,05.
Outras causas	2(11,8%)	8(61,5%)

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[1] * Autor para correspondência. E-mail:hadirelrouby@yahoo.com (H.M. Hassouna).