120 anos de saúde pública: acesso e financiamento (1904-2024)Resumo
Os estudos sobre saúde pública no Brasil ocorrem para além dos conceitos da medicina contemporânea. Possuindo um fragmento histórico no DNA de cada brasileiro, o desenvolvimento da saúde pública percorreu caminhos políticos pedregosos até sua efetivação do Sistema Único de Saúde. Acesso integral, garantia equânime e modelos de financiamento se tornaram temas unos e complexos, incapazes de pacificar a natureza da execução orçamentária em saúde. Utilizando-se de revisão de literatura narrativa, busca-se demonstrar como a garantia de saúde, a partir de 1904, dialoga com a política orçamentária. São consideradas duas dimensões: as memórias do acesso à saúde e o orçamento público, no que tange à influência das Emendas Constitucionais. Por meio deles, contestam-se seus aspectos centrais, utilizando de referenciais doutrinários e legislativos. Por conseguinte, o estudo finda a importância de se questionar as rubricas garantidoras da saúde e do seu acesso, sob prisma da cidadania. Acerca dos dispositivos (des)vinculantes de receitas públicas, demonstrou-se como o mecanismo é capaz de garantir ou desabonar o administrador no cumprimento dos gastos sociais. Por fim, conclui-se que o acesso à saúde a partir do financiamento público deve repactuar o compromisso democrático dos entes federativos com a justiça social.
Palavras-chave:
Direitos socioeconômicos; Financiamento dos sistemas de saúde; Orçamento fiscal
Abstract
Studies on public health in Brazil go beyond the concepts of contemporary medicine. With a historical fragment in the DNA of every Brazilian, public health development has gone through rocky political paths until the implementation of the Unified Health System. Comprehensive access, equitable guarantee and financing models have become single and complex issues, incapable of pacifying the nature of budgetary execution in health. Using a narrative literature review, we seek to demonstrate how the guarantee of health since 1904 has been dialogued with budgetary policy. Two dimensions are considered: the memories of access to health and the budget and the influence of Constitutional Amendments. Through these, its central aspects are challenged, using doctrinal and legislative references. Consequently, the study attests to the importance of questioning the headings that guarantee health and its access, from the perspective of citizenship. Regarding the (un)binding devices of public revenues, it was demonstrated how the mechanism guarantees or discredits the Administrator in fulfilling social expenses. Finally, it is concluded that access to health from public financing must renegotiate the democratic commitment of the federative entities to social justice.
Keywords:
Socioeconomic Rights; Health System Financing; Budgets
Introdução
Ao longo dos últimos 120 anos, as dimensões econômicas e sociais do país para a promoção da saúde provocaram profundas mudanças no cenário político e médico-empresarial. A definição mais recente do que se entende como “saúde pública” precisou amadurecer após sucessivas crises econômicas, até que fosse reformulada e retornasse à sociedade como objeto de responsabilidade social. A Reforma Sanitária de 1986, por sua vez, foi um marco importante. Provocador de resistência e cidadania, construiu laços para a efetivação cidadã da justiça social em saúde.
Em meados do século XX e antes da Reforma Sanitária, a falência gradual do modelo de assistência médico-hospitalar já revelava um Brasil vulnerável na economia e desigual na concentração de renda. Por não cobrir as necessidades primárias da população, o modelo de assistência médica na década de 1970 foi considerado excludente, discriminatório e centralizador. Isso porque apenas uma fatia dos brasileiros tinha acesso à saúde pública: os trabalhadores vinculados à Previdência Social (Paim, 2008).
Se por um lado, o acesso e garantia em saúde maquiavam uma crescente em expansão, seu financiamento sofreu duros golpes políticos desde a concepção. O Seguro Social como fonte de financiamento da saúde, somado ao orçamento da Previdência, limitava os recursos para implementação de uma política de saúde sustentável. Os tetos orçamentários, gastos com assistência médica e despesas em saúde foram pautas importantes nas Conferências Nacionais de Saúde, pois não eram prioridades governamentais no período pré-reforma sanitária.
Com o surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1990, o orçamento foi desassociado da Previdência Social. Contudo, a criação de fontes estáveis de receita não foi suficiente para conter o desmantelamento das políticas públicas em saúde.
Para garantir limites mínimos de financiamento na virada do século, a Emenda Complementar nº 29/2000 buscou assegurar a vinculação de receitas dos entes federados. O intuito era garantir a manutenção básica dos repasses aos serviços em saúde, evitando discricionaridades do Administrador Público. Posteriormente, novas Emendas Complementares foram sancionadas, revelando o déficit contínuo na previsão orçamentária para prestação pública de saúde.
Em linhas gerais, este estudo multidisciplinar concentra sua narrativa em dois blocos: acesso e financiamento da saúde no Brasil. No primeiro, busca demonstrar as dificuldades históricas na assistência em saúde, a partir da Revolta das Vacinas de 1904. Por fim, analisa os principais marcos orçamentários e mudanças fiscais que serviram como bases mantenedoras da saúde e o impacto das sucessivas Emendas Constitucionais para o orçamento da saúde pública. A partir da revisão narrativa da literatura e da análise legislativa brasileira sobre a saúde, restou demonstrada a impossibilidade de se discutir acesso, garantia e financiamento da saúde em blocos estanques e limitados, uma vez que, somente juntos, estruturam a historicidade da democracia.
Metodologia
Na busca de responder às questões suscitadas sobre o acesso e financiamento à saúde, utilizou-se de revisão narrativa da literatura. A proposta da revisão narrativa da literatura teve como ponto de partida as considerações sobre a Reforma Sanitária e a história da democracia do Brasil. Com esse foco, foram colhidas informações acerca das legislações em saúde vigentes a partir do ano de 1904.
Enquanto referencial teórico, foram utilizadas as obras de José Murilo de Carvalho e Jairnilson Silva Paim. Com foco na cidadania, o primeiro autor demonstra os esforços para a construção e exercício da cidadania brasileira ao longo dos anos. Dialoga, então, com as considerações do segundo autor, pois a cidadania inclui dimensões de direitos sociais, dependentes de uma máquina estatal eficiente (Carvalho, 2002). Sobre a organização administrativa da saúde, o segundo autor redesenha a historicidade da saúde no Brasil em consequência da Reforma Sanitária, demonstrando os aspectos críticos da mudança social por meio da saúde pública.
Após articulação conjunta dos referenciais teóricos acima com demais obras acadêmicas, foi iniciada uma segunda etapa: a pesquisa de legislação. Para esse objetivo, foi utilizada plataforma virtual do Senado Federal como fonte de informação de dados legislativos, no seu sistema de registros de normas (SIGEN). Nessa etapa, mapearam-se a vigência, alteração e complementação das normas em saúde, com acervo a partir de 1904, com objetivo de construir o histórico legislativo do acesso à saúde brasileira.
Após a pesquisa temporal de legislação, foram observadas as principais Emendas Complementares à Constituição de 1988, no que tange ao orçamento da saúde pública. Nesse momento, o enfoque foi observar os desdobramentos da Reforma Sanitária no bojo orçamentário. Analisaram-se, ainda, à luz do Direito Orçamentário, os conceitos teóricos de orçamento impositivo e autorizativo, advindos com a Constituinte e a EC 86/2015 e EC 100/2019.
Por fim, com a leitura de todo conjunto de material esquematizado, a discussão teórica foi organizada em dois eixos de análise, a saber: acesso e financiamento, com finalidade de demonstrar as evoluções e caminhos a serem percorridos para melhor efetivação da saúde no país.1
Da Revolta das Vacinas ao Sistema Nacional de Saúde (1904-1975)
Aos brasileiros nascidos após a Constituinte, o status da saúde pública performa como “direito de todos e dever do Estado” (Brasil, 1988). Entretanto, antes da redemocratização brasileira, reside na história outra narrativa de garantia, acesso e financiamento à saúde pública. Considerá-la universal, gratuita e com participação popular soaria utópico para grande massa da população no século passado, sendo este um conceito recente na linha do tempo.
Iniciamos em 1904. O país enfrentava um colapso de epidemias e ressentimentos políticos na esfera nacional. Na cidade do Rio de Janeiro, o médico Oswaldo Cruz protagonizou o combate à varíola por meio das vacinas, o que posteriormente transformou-se em manifestações violentas, conhecidas como a Revolta das Vacinas (Carvalho, 2002).
O movimento ficou caracterizado como “protesto popular gerado pelo acúmulo de insatisfações com o governo” (Carvalho, 2002, p. 74). Em oposição à obrigatoriedade vacinal imposta pela Lei nº 1.261/1904, os manifestantes contestavam, dentre outras reivindicações, a vacinação e revacinação compulsória contra varíola.
Sob o discurso da insegurança da sua eficácia, protestantes de oposição ao governo saíram às ruas. O movimento foi articulado em defesa de um delimitado campo político, social e moral. Sobre a Revolta das Vacinas, narra Carvalho (2002, p. 74):
Os políticos que se opunham ao governo iniciaram uma campanha de oposição à obrigatoriedade. Os positivistas também se opuseram ruidosamente, alegando que a vacina não era segura, que podia causar outras doenças e, sobretudo, que o Estado não tinha autoridade para forçar as pessoas a se vacinarem, não podia mandar seus médicos invadirem os lares e vacinar os sãos ou remover os doentes.” (Carvalho, 2002, p.74 - grifo nosso).
Apesar de ruidosa, a Revolta das Vacinas ocorreu pouco depois da reorganização dos serviços administrativos de higiene da União, por meio do Decreto nº 1.151/1904. O intuito da norma era regular a higiene urbana e sanitária no território nacional. Com efeito, o Decreto possuía seis bases, sendo as principais delas a higiene urbana e domiciliar, bem como a profilaxia geral e específica das moléstias contagiosas (Brasil, 1904).
Evidentemente, as medidas de obrigatoriedade das vacinas e a promulgação do Código Sanitário curaram as mazelas em saúde vividas pelo brasileiro. O reformismo iniciado por Oswaldo Cruz e demais sanitaristas escancarou um Brasil pobre, doente e desarticulado.
Nesse cenário, Carvalho (2002, p. 93) destaca:
Tornou-se famosa a frase de Miguel Couto de que o Brasil era um vasto hospital. Os médicos envolveram-se, então, em campanha nacional a favor do saneamento do país como condição indispensável para construir uma nação viável. Todos os reformistas estavam de acordo em um ponto: a crítica ao federalismo oligárquico. [...] Desenvolveu-se nos círculos reformistas a convicção de que era necessário fortalecer novamente o poder central como condição para implantar as mudanças que se faziam necessárias. (grifo próprio).
Avançando sete décadas, em 1974: o presidente Ernesto Geisel institui o II Plano Nacional de Desenvolvimento e o Sistema Nacional da Saúde. Sobre fortes influências do “Milagre do Petróleo”, a base governamental buscava posicionar o Brasil no ranking econômico mundial, apesar do desequilíbrio econômico.
Sobre a articulação do II Plano Nacional de Desenvolvimento, Philippi (2010, p. 241) destaca:
O II PND apresenta-se então, como alternativa de reorganizar e trabalhar especificamente em relação aos pontos considerados responsáveis pelo atraso da economia brasileira e seu consequente desequilíbrio: o setor de insumos, o setor energético e o de bens de capital. A crise internacional do petróleo trazia consequências diretas a economia brasileira, através da elevação do preço dos bens de consumo durável. A questão do petróleo tornava-se estratégica, podendo sanar vários dos problemas que envolviam a economia brasileira naquele período.
Após a formulação do II PND, o impacto no setor da saúde é, mais uma vez, evidenciado pela crise econômica nacional. Demonstrando a precariedade da saúde, outrora descortinada pelos sanitaristas, a V Conferência Nacional da Saúde, ocorrida igualmente em 1975, criticava as ações públicas em saúde, ao passo que sofria ataques (Paim, 2008).
Apesar de demonstrar fragilidades sistêmicas, o relatório final da V Conferência Nacional da Saúde defendeu, primordialmente, a importância do recém-criado Sistema Nacional de Saúde, sancionado pela Lei nº 6.229/75. De acordo com a legislação, o complexo de serviços e ações de interesse da saúde estariam a cargo dos setores públicos e privado, com planos e políticas nacionais fragmentadas em diferentes ministérios públicos. Entre eles, o Ministério da Previdência e Assistência Social.
Ainda no relatório final da V CNS, as razões para que se discutissem um sistema funcional de saúde se orientou pela necessidade de reduzir as competições entre os setores públicos e privados, que disputavam espaço de crescimento econômico do setor. Sendo assim, restou definido pelo Ministério da Saúde:
A necessidade crescente de serviços médico-assistenciais de melhor qualidade com aumento do número de pessoas a atender; a necessidade de organizar serviços que atendam aos problemas de saúde dos grupos economicamente ativos da população; a complexidade crescente na forma de atender a esses requisitos e o seu custo em ascensão permanente, são algumas das razões que impuseram a inclusão desse tema. (Brasil/MS, 1975, p. 20).
Ressalte que a preocupação basilar da União, enquanto estratégia de acesso à saúde, era o combate às grandes endemias, imunização em massa e vigilância epidemiológica. Essas priorizações foram ratificadas com a implantação da Lei nº 6.259/75. Se, por um lado, a União buscava introduzir ações coletivas em saúde com foco epidêmico, por outro, a noção de como implantar a saúde pública não se articulavam na gestão necessária para atender às demandas da população: o modelo assistencial.
O acesso ao Sistema Nacional de Saúde e a Reforma Sanitária brasileira (1975-1990)
A prestação em saúde assistencial no Brasil, com forte influência do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), iniciou-se timidamente em 1977. Direcionada aos trabalhadores urbanos e rurais, bem como aos servidores do estado - vide Lei nº 6.439/77 -, para que houvesse o acesso à saúde “pública”, era preciso estar vinculado à Previdência Social, por meio do trabalho.
À exceção dos trabalhadores, o acesso à saúde por pessoas carentes era realizado por meio de programas especiais, mantidos por órgão assistencial. Sendo assim, demais classes sociais dependiam da saúde suplementar. Dispunha a Lei nº 6.439/1977):
Art. 9º - A LBA compete prestar assistência social à população carente, mediante programas de desenvolvimento social e de atendimento às pessoas, independentemente da vinculação destas a outra entidade do SINPAS. Parágrafo único - Os serviços de assistência complementar não prestados diretamente pelo INPS e pelo INAMPS aos seus beneficiários poderão ser executados pela LBA conforme se dispuser em regulamento. (Brasil, 1977 - grifo próprio).
A criação do Sistema Nacional da Saúde em 1975 carecia de funcionalidade. Havia a necessidade de estar vinculado à Previdência Social para serviços de assistência médica, cujo caráter universal e o acesso gratuito por toda população não dialogavam com os interesses do setor privado da saúde. Nesse período, a saúde “pública” mascarava a precariedade das relações trabalhistas, ao passo que fazia uma espécie de caridade institucionalizada aos mais pobres.
A atribuição regulatória do Sistema Nacional de Saúde, voltada exclusivamente para proteção do grupo operário, descortinou ainda mais a desigualdade social do país. Sobre o Sistema Nacional de Saúde, Paim (2008, p. 74) é categórico:
Não se pretendia, portanto, criar um sistema único sob responsabilidade estatal, mas, fundamentalmente, organizar as atividades do setor público. A própria opção pelo enfoque sistêmico podia ser entendida como intervenção racionalizadora sem a pretensão de modificar substancialmente a estrutura de prestação de serviços de saúde. (Paim, 2008, p. 74 - grifo próprio).
Ainda que houvesse um Sistema de Saúde Nacional, somente na VII Conferência Nacional de Saúde, foi considerada a cobertura integral à população uma possibilidade de fomento à saúde. Em consequência, os primeiros passos em direção à universalização da saúde, ocorreram pelo Prev-Saúde.
Elaborado ao final da década de 1970, o programa tornou-se um catalisador de disputa entre os setores públicos e privados, que visavam ao monopólio da saúde. Orientado por princípios bem estabelecidos, o Prev-Saúde buscava desenvolver ações primárias de assistência ambulatorial, integração regionalizada e hierarquizada, participação complementar da iniciativa privada e alterações orçamentárias (Paim, 2008).
Em consequência dos movimentos da Prev-Saúde e da crise financeira da Previdência Social nos anos 1980, o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no Âmbito da Previdência Social (CONASP) evidenciou a insatisfação da classe trabalhadora e as ações públicas em saúde (Paim, 2008). O que viria a ser uma âncora política não logrou êxito suficiente para angariar a população operária, nem mesmo a empresarial.
Após tentativas frustradas de promover a expansão das ações em saúde e cativar novamente o respeito do brasileiro frente às crises político-econômicas, as Ações Integradas em Saúde (AIS) “foram consideradas como uma estratégia-ponte para a reorientação das políticas de saúde e para a reorganização dos serviços (Paim, 2008, p. 97).
Apesar de todos os esforços, o financiamento da saúde somente foi pauta em 1986, durante a VIII Conferência Nacional de Saúde, no mesmo momento em que se desenvolveu o projeto da Reforma Sanitária brasileira. Dessa forma, iniciava-se um período de redescoberta da necessidade de visualizar as ações em saúde como cifras orçamentárias.
Após 86 anos da Revolta das Vacinas, a saúde figurou como direito social, ampliando seu conceito. Separada da Previdência Social e do acesso por meio da filiação operária, a Saúde Pública promovida pelo SUS ganha berço na justiça social, com acesso integral e universal aos seus serviços.
No quadro comparativo abaixo, percebe-se o desenvolvimento normativo da saúde enquanto política estatal de equidade e desenvolvimento econômico. Essas mudanças contribuíram não somente para o acesso, como influenciaram o modelo da prática em saúde e seu financiamento público.
Da garantia constitucional e dos direitos humanos
Após a Reforma Sanitária e a regulação do SUS na Lei nº 8.080/90, a saúde tornou-se “um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício” (Brasil, 1990). O acesso aos serviços não mais estava vinculado à Previdência Social e pregava a universalidade, independentemente da classe social do usuário.
O jargão em favor da Reforma Sanitária foi inserido na Carta Magna do país. Em relatório final da VIII CNS, o Ministério da Saúde (Brasil/MS, 1986) afirmava:
Em primeiro lugar, ficou evidente que as modificações necessárias ao setor saúde transcendem os limites de uma reforma administrativa e financeira, exigindo-se uma reformulação mais profunda, ampliando-se o próprio conceito de saúde e sua correspondente ação institucional, revendo-se a legislação que diz respeito à promoção, proteção e recuperação da saúde, constituindo-se no que se está convencionando chamar a Reforma Sanitária. (Brasil/MS, 1986, p. 2 - grifo próprio).
Ao ser considerada pela Constituinte como “direito de todos e dever do Estado” (Brasil, 1988), a saúde inaugura um novo marco jurídico de desenvolvimento em todo território nacional. As medidas brasileiras na política de promoção em saúde no modelo assistencial foram semelhantes às propostas da Carta de Otawa. Igualmente elaborado em 1986, o documento assumiu o compromisso de reforçar os direitos individuais e coletivos, mediante maior participação da comunidade no processo de melhoria da qualidade de vida e saúde. Reafirmou, ainda, a justiça social e a equidade como pré-requisitos para a saúde, além de recursos sustentáveis para defesa da saúde (Ottawa, 1986). O movimento reformista em saúde não foi um ato isolado, com notoriedade em outros países.
Sendo assim, conceito de saúde abarcou características garantidoras no exercício de direitos. A partir da VIII CNS, a saúde pública vestia-se com abordagens progressistas, direcionada ao desenvolvimento social, ao passo que criticava as condições estruturais da assistência brasileira.
Em relatório, o Ministério da Saúde (Brasil/MS, 1986, p. 5) definiu o que seria saúde:
Deste conceito amplo de saúde e desta noção de direito como conquista social, emerge a ideia de que o pleno exercício do direito à saúde implica em garantir: Trabalho em condições dignas, com amplo conhecimento e controle dos trabalhadores sobre o processo e o ambiente de trabalho; Alimentação para todos, segundo as suas necessidades; Moradia higiênica e digna; [...] Participação da população na organização, gestão e controle dos serviços e ações de saúde; Direito à liberdade, à livre organização e expressão; Acesso universal e igualitário aos serviços setoriais em todos os níveis. (Brasil/MS, 1986, p. 5 - grifo próprio.
Para garantir que esse entendimento não esvaziasse em si mesmo, a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, no art. 196, sacramentou a saúde com “o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação” (Brasil, 1988). Não somente um direito social, o exercício do direito à saúde foi inserido nas disposições dos Direitos Humanos.
Sendo assim, a conjuntura política “examinou a noção de direito à saúde com referência à doutrina dos direitos humanos, justificando os esforços para a promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde” (Paim, 2008apud Paim, 1987, p. 102).
Financiamento da Saúde: da VIII Conferência Nacional de Saúde (1986)
Ao promover o exercício pleno dos direitos sociais e da liberdade, a Constituição de 1988 reconheceu, na Seção II do Cap. II do título VI, a importância das diretrizes financeiras e orçamentárias para efetivação de seus próprios valores. Dessa forma, “a Constituição Orçamentária constitui o Estado Orçamentário, que é particular a dimensão do Estado de Direito apoiada nas receitas, especialmente a tributária, como instrumento de realização das despesas” (Torres, 2018, p. 167). Afinal, se o tributo é o preço pago pela liberdade, a máquina orçamentária é o meio pelo qual pode-se exigir a garantia de exercício dela.
No contexto da saúde pública, a definição do melhor modelo de financiamento constituiu-se no Orçamento da Seguridade Social. O relatório final da VIII Conferência Nacional da Saúde, percursor no debate sobre financiamento em saúde à época, não somente inaugurou as discussões atinentes ao SUS, como também propôs modelos de financiamento do setor.
No rol de propostas para garantia da saúde, a VIII CNS recomendou a elaboração do orçamento social. Isso significava que o financiamento da saúde pública derivaria de fundos próprios nas esferas da União, estados e municípios, geridos conjuntamente de maneira colegiada. A participação da comunidade também foi um aspecto relevante ao orçamento em saúde. (Brasil/MS, 1986).
A proposta da VIII CNS pela descentralização financeira em níveis para saúde ratificou o que viria a ser considerado como Estado Orçamentário. Constitucionalizado no Estado de Direito pela Constituição de 1988, além de distribuir os recursos financeiros entre diferentes entes estatais, buscou corresponder às demandas de melhoria de condições de vida de determinada região. Ainda na VIII CNS, o Ministério da Saúde opinou acerca da prefixação de percentuais mínimos sobre receitas públicas, bem como avultou a necessidade de desvinculação gradativa dos recursos da Previdência Social (Brasil/MS, 1986).
Ressalte-se que, no período da VIII CNS, vigia no país o modelo de orçamento monetário. Ou seja, o modelo orçamentário nos anos pré-Constituinte tornou-se “responsável pelos desacertos da atividade financeira no Brasil, eis que nele se incluíam as despesas com subsídios e serviço da dívida da União, financiadas com o confisco cambial e até com a emissão inflacionária” (Torres, 2018, p. 171). Posteriormente, com a Constituição Orçamentária e a instituição do SUS, o modelo de orçamento fiscal continha todas as receitas e despesas da União. Adotou-se, para garantia da saúde, a sistemática de financiamento ascendente: partindo do nível local ao federal.
Com o novo aparato orçamentário, a Seguridade Social sustentou os pilares da saúde, da previdência e da assistência social. A previsão legislativa de orçamento foi calcada na lei orçamentária anual, responsável por prever as receitas e fixar as despesas (Brasil, 1988).
Ratificando o orçamento da Seguridade Social, a Lei nº 8.080/90 categorizou o caput do art. 31:
O orçamento da seguridade social destinará ao Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com a receita estimada, os recursos necessários à realização de suas finalidades, previstos em proposta elaborada pela sua direção nacional, com a participação dos órgãos da Previdência Social e da Assistência Social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias. (Brasil, 1990).
Sendo assim, a Constituição Orçamentária estampou a autorização para cobrança de impostos e a previsão de gastos públicos (Torres, 2018). A Seguridade Social compatibilizou “as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União” (Brasil, 1990). Desenhava-se, assim, um ciclo retroalimentado, contínuo e dotado de previsibilidade nos recursos em saúde.
Os limites e obrigações orçamentárias nas Emendas Constitucionais em Saúde (2000-2019)
Posteriormente à Lei nº 8.080/90, a Emenda Constitucional nº 29/2000 assegurou os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde, atribuindo as fontes para seu financiamento. Dessa forma, dispôs que “o Sistema Único de Saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes” (Brasil, 1988).
Para tornar obrigatória a execução da programação orçamentária, foi promulgada a Emenda Constitucional nº 86/2015, inaugurando o marco vinculatório das receitas em saúde no Brasil. Essa previsão legislativa garantia constitucionalmente o repasse de recursos à saúde, o que desencadeou num movimento tênue entre a impositividade do Estado Orçamentário e o posterior teto de gastos. Consequentemente, a Emenda Constitucional nº 95/2016 instituiu o Novo Regime Fiscal, limitando o orçamento nas despesas primárias da Seguridade Social da União, pelos próximos vinte exercícios financeiros subsequentes à sua promulgação. Apenas na Emenda Constitucional nº 100/2019, foi utilizado o termo “Orçamento Impositivo”, tornando “obrigatória a execução da programação orçamentária proveniente de emendas de bancada parlamentares de Estado ou do Distrito Federal” (Brasil, 2019).
Os limites mínimos de aplicação de recursos em saúde também foram alterados com novas emendas complementares. Por articulações políticas, abandonou-se o progressismo garantidor da saúde iniciado 120 anos atrás. Inaugurou-se, então, o período de austeridade fiscal nos direitos sociais, ainda que estes tenham sido taxativamente reafirmados pela Constituição de 1988.
Natureza orçamentária e o impacto das Emendas Constitucionais na Saúde
Conforme brevemente demonstrado, o Orçamento Público brasileiro sofreu alterações significativas após promulgação da Constituinte de 1988. As mudanças trazidas por Emendas Constitucionais na dimensão da Constituição Orçamentária afetaram não somente o aspecto conceitual e formal da Carta Maior, como também criaram paradigmas na natureza executória do orçamento.
Em aspectos teóricos da ciência jurídica, compreender a natureza formal ou material do orçamento público possui enfoques práticos intrínsecos ao financiamento. Isso posto, a depender da sua natureza legal, a garantia de que o Administrador Público irá aplicar as previsões orçamentárias, de acordo com o estipulado no planejamento financeiro, poderá ser questionada no plano da eficácia. Dessa forma, as distinções entre a natureza executória formal e material do orçamento público merecem especial destaque.
No entendimento de natureza formal, segundo a teoria germânica de Laband, a execução orçamentária jamais poderia ser utilizada como ferramenta de efetivação de direitos ou garantia contraprestacionais. Restaria materializado, enquanto natureza formal, o orçamento autorizativo das despesas brasileiras. Ou seja, a função do orçamento apenas prevê receitas e autoriza despesas.
Sobre o orçamento autorizativo, Torres (2018, p. 173) salienta que “a teoria de que o orçamento é lei formal, que apenas prevê as receitas públicas e autoriza os gastos, sem criar direitos subjetivos e sem modificar as leis tributárias e financeiras, é, a nosso ver, a que melhor se adapta ao direito constitucional brasileiro”. Ao que parece, o enfoque orçamentário brasileiro seguiu a sistemática autorizativa em boa parte das suas predileções, sendo a lei formal o instrumento procedimental para o exercício.
Em revés do orçamento público de natureza formal e execução autorizativa, a vinculação de receitas para garantia do planejamento seria capaz de gerar direitos subjetivos. Nesse sentido, Abraham (2021, p. 206) afirma que se impõe “ao Poder Público a obrigação de realizar todos os programas e todas as despesas nele previstas, criando direitos subjetivos para o cidadão e deveres para o Estado”. Sendo assim, a natureza do orçamento público possuiria status material, com execução impositiva e obrigatoriedade de cumprimento pelo Administrador Público. Em que pese o Orçamento Público se materializar, do ponto de vista teórico, pelo modelo de execução autorizativa, apenas prevendo receitas e autorizando despesas, esta regra parece não se aplicar às demandas em saúde.
O Quadro 2 apresenta as diferenças hermenêuticas entre o orçamento impositivo e autorizativo, bem como as possibilidades de aplicação prática pelo Administrador Público no setor da Saúde.
A incidência do Orçamento Impositivo na Constituinte, disposta a partir da Emenda Constitucional nº 86/2015, tornou obrigatória a execução orçamentária e financeira das especificidades constantes no seu texto. Para as programações destinadas a ações e serviços públicos em saúde, a obrigação da execução orçamentária de emendas individuais ao projeto de lei destinava metade de 1,2% da receita corrente líquida realizada no exercício anterior, conforme os critérios para execução equitativa de sua programação (Brasil, 2015).
A disposição da EC nº 86/2015 foi alterada por meio da Emenda Constitucional nº 126/2022. Esta, por sua vez, buscou excluir despesas dos limites previstos no art. 107 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias. Alterou, ainda, o percentual da receita corrente líquida para 2%, com destinação da metade a ações e serviços públicos de saúde (Brasil, 2022). Em tempo, percebe-se a influência do orçamento impositivo no que tange à execução orçamentária, especialmente voltadas a ações e serviços públicos de saúde.
Sobre a popularização do uso de “percentuais mínimos”, a denominada “PEC do Teto”, Emenda Complementar nº 95/2016, outrora estabeleceu normas limitantes aos recursos em saúde, vigentes a partir de 2017. Essa Emenda Constitucional definiu, no bojo do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, que os limites individualizados para as despesas primárias seriam compatíveis aos valores referentes ao exercício imediatamente anterior. A correção anual ocorreria pelo Índice Nacional de Preços do Consumidor (IPCA).
Modificando as normas relativas ao Novo Regime Fiscal estipulado na EC nº 95/2016, a Emenda Constitucional nº 126/2022 procedeu à colcha de retalhos orçamentários da Carta Magna. Por sua vez, a Emenda Constitucional nº 126/2022 definiu a destinação de recursos fiscais decorrente da diferença entre o valor dos precatórios expedidos e o limite das sentenças judiciárias das Fazendas Públicas ederal, estaduais, distrital e municipais.
Na mesma lógica de vinculação de receitas à Seguridade Social, as Emendas Complementares nºs 100/2019 e 114/2021 categorizaram o dever de executar as programações orçamentárias. Definiram as emendas, respectivamente, acerca do orçamento impositivo e do direcionamento do programa social a ser aplicado os recursos. Dessa forma, pela taxatividade da EC nº 100/2019, “a administração tem o dever de executar as programações orçamentárias, adotando os meios e as medidas necessários, com o propósito de garantir a efetiva entrega de bens e serviços à sociedade” (Brasil, 1988).
Nesse complexo arcabouço fiscal das Emendas Constitucionais na saúde, Esteves et al. (2023, p. 8) afirmam que “que a condução do orçamento público segue de maneira desordenada, gerando estranheza aos cidadãos e insegurança jurídica para fomento das políticas públicas”. Acrescentam, ainda, que “as diferentes vinculações [...], alterando a apuração do exercício financeiro sob a argumentação de maior eficiência do gasto público, mais parecem uma narrativa de impositividade orçamentária do que de excepcionalidade” (Esteves et al., 2023, p. 9).
No conflito teórico da natureza orçamentária e a necessidade de proteção dos direitos sociais, em especial a saúde pública brasileira, percebe-se que não há consenso estabelecido doutrinariamente. Uma vez que ambas as execuções orçamentárias - autorizativa ou impositiva - podem ser afirmadas ou negadas no ordenamento constitucional, todo discurso sobre a desobrigação de vinculação desemboca no argumento de ilegitimidade jurídica.
Sendo assim, toda construção acerca da natureza orçamentária deve ter como objetivo o fomento da segurança jurídica, em prol do interesse coletivo. Por vezes, a ausência de entendimento sobre como planejar e assegurar os recursos públicos faz com que os gestores administrativos não saibam aplicá-los corretamente nos planos de gestão, aumentando o déficit da prestação pública e a crise institucional.
Ora, se o antagonista dos Administradores Públicos é a impositividade orçamentária, “o foco em gastos sociais e investimentos públicos poderá aliviar os efeitos da crise, bem como apoiar a retomada da economia, criando um círculo virtuoso, em que o próprio crescimento do PIB contribuirá para a sustentabilidade fiscal a médio e longo prazos” (Funcia, 2022, p. 10). Devem, assim, ser atendidos os objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil elencados no art. 3º da Constituição de 1988, tais como a garantia do desenvolvimento nacional.
Em tempo, a garantia do desenvolvimento nacional no que tange à saúde pública somente será preservada quando houver segurança na função política do orçamento. Isso significa que independe da hermenêutica adotada, quer seja “adstrita à execução das despesas no período e nos limites estabelecidos pelo Legislativo” (Torres, 2018, p. 174), quer seja vinculada nas receitas para o cumprimento de ações específicas do SUS.
Conclusão
Ao longo do estudo, foram abordados os principais elementos históricos dos últimos 120 anos de saúde no Brasil. Na seara legislativa, demonstrou-se como o Sistema Nacional de Saúde de 1975 transformou-se no Sistema Único de Saúde quinze anos depois.
Isso posto, restou demonstrado não somente os enfrentamentos políticos para efetivação da saúde pública universal e gratuita, como também seu papel fundamental no constructo da cidadania brasileira. A distinção conceitual e as aplicações financeiras da saúde e previdência iniciaram um progresso democrático, ao passo que desestabilizaram instituições outrora consolidadas.
Quando se atesta a hipótese da saúde como mínimo existencial, adverte-se que “poderia afirmar-se que a saúde se materializa enquanto direito subjetivo, comportando tutela judicial específica” (Barrosos, 2008 inEsteves et al., 2023, p. 190).
Partindo para o último eixo, o orçamento público brasileiro não se compromete, para fins retóricos, com a vinculação orçamentária. Apesar de sua dimensão de lei formal, os impasses na manutenção do financiamento em saúde ao longo dos últimos 120 anos, formaram uma dimensão suis generis da natureza executória do orçamento; é autorizativo no aspecto formal e vinculado no aspecto material, perfazendo a existência de naturezas orçamentárias simultâneas, mistas e aplicáveis. Por outro lado, quando ambas podem ser afirmadas, igualmente podem ser rechaçadas, aumentando a insegurança jurídica nos repasses ao setor de saúde.
Acerca das vinculações, demonstrada sua necessidade na elaboração e aplicação dos recursos em saúde, trazem uma interpretação distorcida aos administradores públicos. Estes, por sua vez, compreendem superficialmente sua finalidade, mas entendem a impositividade como engessamento dos recursos públicos. Ora, se objetivo fundamental da Constituinte na redução de desigualdades sociais pode ser enfrentado com recursos suficientes para o financiamento de políticas públicas, o desenvolvimento da saúde garante a longevidade equânime da população.
Antagonicamente, o corte de gastos em saúde, sustentados pela lógica de austeridade fiscal, oferece uma solução utópica. Nesse aspecto, “o mito de que a austeridade recupera a economia e de que a presença do Estado a deprime se baseia na crença de que os empresários, constatando que as contas do governo estão saudáveis ficariam mais confiantes para investir” (Ribeiro, 2019, p. 160).
Ainda sobre a distopia da austeridade fiscal, salientam Funcia e Noronha:
Reproduz-se com isso a interpretação distorcida da realidade e do papel dos gastos sociais e da tributação, a saber: de um lado, o aumento do gasto social não contribui para ampliar a dinâmica econômica nem para gerar emprego e renda na economia; de outro, o aumento da tributação, especialmente sobre patrimônio, renda e riqueza, não promove redistribuição de renda e redução das desigualdades sociais. (Funcia; Noronha, 2023, p. 722).
Sendo assim, as desvinculações orçamentárias e a não priorização dos gastos em saúde, quando não visam ao desenvolvimento populacional, são percebidas diretamente. Isso porque cerceiam a possibilidade da prestação de serviços públicos na sua totalidade, que, por sua vez, promoveriam a possibilidade de o brasileiro viver com dignidade. Percebe-se, assim, que o status de Direitos Humanos e sociais não satisfaz, sozinhos, a garantia de acesso à saúde, sem que haja o interesse pelo seu financiamento, para além das lentes do mercado empresarial.
Nessa lógica, afirmam Funcia e Noronha (2023, p. 721):
A justificativa que tem sido adotada para isso é que ‘falta dinheiro’ para financiar as políticas públicas e que ‘déficits públicos’ são prejudiciais para a economia porque ‘aumentam as incertezas’ e ‘deterioram as expectativas’ do mercado. Por isso, seria preciso reduzir as despesas públicas, porque, do contrário, seria preciso aumentar impostos, sendo que o aumento da tributação sobre patrimônio, renda e riqueza poderia resultar em uma ‘fuga de capitais’ do Brasil. Entretanto, a pressão fiscal exercida pela elevada taxa básica de juros mantida pelo Comitê de Política Monetária (Copom) por muitos meses, com recentes reduções ainda tímidas, não é ressaltada pelo mercado, pois expressa o ganho financeiro dos rentistas, cujos interesses, inclusive, estão fortemente representados pelo Congresso Nacional. (Funcia; Noronha, 2023, p. 721 - grifo próprio).
Ante ao exposto, é notória a impossibilidade de desmembrar, como se fossem distantes, os entendimentos teóricos sobre saúde pública, garantia, acesso e financiamento. O bojo da história brasileira, enriquecida pela incessante busca da cidadania por meio de políticas sociais aproxima essas discussões, tornando-as unas entre si.
Afinal, como falar sobre as garantias do SUS afastando os preceitos do seu financiamento? Ou se não, como falar de desenvolvimento social, sem a definição de metas orçamentárias para garantia de saúde universal? A promoção de saúde depende de um organismo sustentável e vinculado ao financiamento Estatal, sob pena de desvirtuamento das funções básicas e específicas da saúde pública.
Na concepção de que o imposto oferece a arrecadação fiscal, sendo o preço da liberdade de saúde pública e gratuita, as políticas sociais em saúde, quando compreendidas pelas lentes da justiça social, reafirmam o compromisso redistributivo Estatal. Para além do acesso, a busca pela garantia de financiamento público precisa tornar-se prioridades dos planos e leis orçamentárias, objetivando a redução gradual da desigualdade social, por meio do SUS.
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