A ameaça da Justiça: o papel da mediação e da judicialização na gestão do direito à saúde

The threat of justice: the role of mediation and judicialization in managing the right to health

RESUMO

A Câmara de Resolução de Litígios de Saúde (CRLS) foi criada para oferecer “soluções administrativas” para pedidos judiciais na área da saúde e controlar um alegado problema de “excesso de judicialização”. A partir de uma etnografia empreendida durante treze meses nesse órgão, discuto as relações entre mediação e judicialização instituídas pelas práticas de gestão das demandas por direito à saúde no cotidiano da instituição. Meu argumento central é o de que a ameaça da Justiça – isto é, a possibilidade de que um caso seja encaminhado para a Defensoria Pública para ser judicializado – funciona como uma espécie de instrumento de pressão e mecanismo de coerção. Ao abordar esses temas, pretendo demonstrar como a gestão de potenciais litígios em saúde configura um espaço no qual são disputados não somente direitos, mas também a atribuição de deveres e responsabilidades entre os diferentes agentes e agências estatais com as quais a CRLS dialoga.

PALAVRAS-CHAVE
Judicialização da saúde; Mediação; Direitos; Resolução de conflitos; Justiça

ABSTRACT

The Health Dispute Resolution Chamber (CRLS) was created to offer “administrative solutions” to judicial claims in the health sector and to control an alleged problem of “excessive judicialization”. Based on an ethnography carried out over thirteen months at this agency, I discuss the relationship between mediation and judicialization established by the practices of managing demands for the right to health in the daily life of the institution. My central argument is that the threat of justice – that is, the possibility of a case being referred to the Public Defender’s Office for judicialization – functions as a kind of instrument of pressure and a mechanism of coercion. By addressing these issues, I intend to demonstrate how the management of potential health litigation is a space in which not only rights are disputed, but also the attribution of duties and responsibilities between the different agents and state agencies with which the CRLS dialogues.

KEYWORDS
Health litigation; Mediation; Rights; Conflict resolution; Justice

Introdução

Era por volta das 13 h de um dia no início do mês de junho de 2017 quando Renan, filho de Bruno, compareceu à Câmara de Resolução de Litígios de Saúde (CRLS) alegando que seu pai estava aguardando a marcação de uma consulta em urologia havia muito tempo. Após passar pelos setores de triagem e atendimento do órgão, receituários e laudos médicos, bem como comprovantes de residência e renda – isto é, os documentos que constatavam a necessidade da consulta do paciente e a impossibilidade de arcar com os custos financeiros de um processo judicial – foram digitalizados e encaminhados para o setor de análise técnica da CRLS. Nesse momento, um dos funcionários verificou que a solicitação havia sido inserida pelo profissional de saúde que acompanha o quadro de Bruno no Sistema Nacional de Regulação (SISREG) em dezembro de 2016. Como o pedido foi classificado como risco amarelo¹, a data limite para sua autorização e marcação da consulta já havia sido ultrapassada fazia bastante tempo. Diante disso, o técnico da Câmara ligou para a Central de Regulação Unificada do Rio de Janeiro (REUNI-RJ). Durante a conversa com um dos representantes do órgão de regulação, ele afirmou que o filho de Bruno estava na CRLS naquele momento e tinha a intenção de “entrar na Justiça” para resolver a questão. A pessoa do outro lado da linha solicitou que os documentos do paciente fossem encaminhados por e-mail para a Central e que eles “resolveriam a situação” o mais brevemente e da melhor forma possível. Após desligar o telefone, o funcionário da Câmara começou a redigir seu parecer. Por meio desse documento, ele solicitou uma posição da REUNI-RJ em um prazo de sete dias e determinou que na ausência de resposta e solução para o caso, este deveria ser encaminhado para a Defensoria Pública do Estado do Rio de Janeiro (DPE-RJ) para que fosse efetivamente judicializado.

Cenas como essa – marcada por diálogos truncados entre o filho de um paciente e um agente estatal e desse mesmo agente com outro funcionário de um órgão público – povoaram uma pesquisa etnográfica empreendida durante treze meses entre os anos de 2016 e 2017 na Câmara de Resolução de Litígios de Saúde (doravante CRLS ou apenas Câmara) e que sustenta o presente artigo. Ao longo desse período, pude acompanhar o dia a dia da instituição não apenas em suas atividades rotineiras de atendimento ao público, mas também a digitalização e produção de documentos que subsidiam os pedidos feitos pelos usuários da CRLS – comumente chamados de assistidos/as – e que podem vir a figurar como provas em eventuais autos de processos judiciais. Durante o trabalho de campo, as possibilidades de observação foram configuradas a partir da forma como eu era localizado pelos meus interlocutores no que dizia respeito aos meus “reais objetivos” para estar ali: investigar ou aprender. Neste sentido, ora fui percebido como um pesquisador – posição que fazia com que alguns dos trabalhadores da Câmara me tratassem com certa desconfiança e receio –, ora como um estudante – o que implicava posturas mais amigáveis, solícitas e dispostas a me ensinar sobre o funcionamento da instituição entre os profissionais.

Localizada em um imóvel de três andares no Centro da cidade do Rio de Janeiro, a CRLS foi fundada em 2012 e passou a funcionar efetivamente em setembro de 2013. Sua constituição se dá a partir de um acordo firmado entre diferentes órgãos públicos: as Defensorias Públicas do Estado do Rio de Janeiro e da União (DPE-RJ e DPU, respectivamente), as Procuradorias Geral do Estado e do Município do Rio de Janeiro (PGE e PGM, respectivamente), as Secretarias Municipal e de Estado de Saúde (SMS e SES, respectivamente), o Departamento de Gestão Hospitalar (DGH) do Ministério da Saúde e o Tribunal de Justiça do Estado Rio de Janeiro (TJ-RJ). Trabalham na Câmara cerca de cem pessoas, dentre elas pessoal concursado de nível superior (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, assistentes sociais e advogados), técnicos de nível médio, estagiários do curso de Direito e empregados terceirizados. Esses funcionários compõem equipes que se dividem entre os quatro setores que correspondem às quatro fases subsequentes da recepção de uma demanda na CRLS: triagem, atendimento, análise técnica e retorno da análise.

Diferentemente do que acontece no Sistema Único de Saúde (SUS), para o qual o acesso é universal, os usuários da CRLS são exclusivamente residentes do município do Rio de Janeiro. Além disso, a instituição adota os mesmos critérios de seleção para atendimento das Defensorias Públicas, o que significa que é elegível para receber a assistência do órgão apenas quem possui renda individual inferior a três salários mínimos e/ou cujo somatório da renda familiar seja inferior a cinco salários mínimos.

Como discuti em outro trabalho, a criação da CRLS se dá em um cenário de “rápido, significativo e desordenado crescimento da judicialização da saúde”, algo visto como parte de um problema mais amplo no que diz respeito ao apelo aos tribunais como forma de resolução de conflitos e que precisava de uma urgente resposta por parte do poder público (Freire, 2023). Assim, seu desenho e fundação fazem parte do esforço de “desjudicialização” que vem sendo promovido por órgãos públicos como o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e Procuradoria Geral do Estado do Rio de Janeiro (PGE-RJ) nas últimas duas décadas.

Conforme dados divulgados em uma pesquisa quantitativa sobre a questão no Brasil, as demandas judiciais por direitos sanitários cresceram 130% em primeira instância entre os anos 2008 e 2017 (Azevedo e Aith, 2019). Para muitos gestores, uma das causas que levaram ao aumento no número de processos era o desconhecimento generalizado tanto do fluxo de atendimento do SUS quanto do planejamento de políticas e ações de saúde. Além disso, a “falta de diálogo” entre os agentes e as instituições estatais responsáveis por lidar com essa questão – membros de Secretarias de Saúde dos âmbitos municipal e estadual, defensores públicos, procuradores e magistrados – era apontada como um fator preponderante na configuração dos litígios em saúde (Guimarães e Palheiro, 2015).

Além do elevado número dos processos judiciais, outro problema para o qual a CRLS seria a solução figurava no discurso de seus formuladores: a “morosidade do Judiciário”. O longo tempo de tramitação de um processo judicial era encarado como uma questão especialmente problemática quando o que está em jogo é o direito à saúde; afinal, a não prestação da assistência pode acarretar em sequelas graves/irreversíveis e até mesmo levar à morte do paciente.

Para resolver tais questões, a Câmara foi pensada para acelerar a efetivação dos direitos dos cidadãos ao promover “soluções extrajudiciais” para os litígios de saúde. Assim, sua atuação se baseia na perspectiva da mediação de conflitos, promovendo “soluções consensuais” e “conciliação” entre as partes. Na prática, os profissionais tentam resolver as demandas antes que os pacientes decidam “entrar na Justiça”. As múltiplas ações de intermediação executadas na e pela Câmara são nomeadas institucionalmente de “resoluções administrativas”. Tais resoluções se constroem a partir de uma relação sempre tensa com a possibilidade de judicialização, já que uma tentativa falha ou obstaculizada de articular uma solução extrajudicial pode resultar no encaminhamento para a Defensoria e em uma provável judicialização do caso. De todo modo, ambas são apresentadas como formas de solucionar os litígios e de promover o acesso aos serviços e tecnologias de saúde por parte dos cidadãos.

Em outras palavras, a Câmara foi arquitetada com um propósito principal: resolver conflitos envolvendo direitos sanitários por uma “via extrajudicial” – isto é, adotando os chamados Métodos Alternativos de Solução de Conflitos (MASC) –, de modo a oferecer aos usuários “resoluções administrativas” para suas situações. Nesse sentido, a CRLS possui uma dupla função: por um lado, sua atuação visa a reduzir a quantidade de demandas de saúde que são efetivamente judicializadas nos Tribunais, de forma a diminuir os gastos com o atendimento das demandas sanitárias; por outro, a instituição deve proporcionar aos cidadãos respostas rápidas e eficientes, abreviando o tempo para que tais solicitações sejam apreciadas pelo poder público.

Na medida em que o discurso da necessidade de solução extrajudicial para os conflitos de direitos sanitário foi ganhando força – principalmente por conta da divulgação de números como os citados acima –, a CRLS tornou-se protagonista na gestão do fluxo de litígios de saúde. Isto é, através de convênios e acordos assinados entre os diferentes órgãos públicos, a Câmara conseguiu se constituir como uma espécie de “catraca” localizada em uma das portas de entrada do Judiciário no que diz respeito aos pleitos em saúde: aquela que se dá por meio das Defensorias Públicas. Esse dado se revela extremamente importante na medida em que se observa que as Defensorias são as responsáveis por patrocinar a grande maioria dos casos judicializados não só no Rio de Janeiro, mas em boa parte do Brasil (Biehl, 2013; Biehl e Petryna, 2013; Flores, 2016; Azevedo e Aith, 2019).

Uma vez que a concretização dos direitos é sempre precária, exígua e incerta, muitas pessoas se veem obrigadas a “se virar” e buscar diversos meios de reivindicar sua efetivação (Vianna, 2013). A judicialização da saúde é uma das expressões dessa empreitada. Assim, durante o período de trabalho de campo, dediquei-me tanto a seguir o andamento de determinados “casos”² quanto a acompanhar a dinâmica laboral cotidiana de cada um dos setores durante um determinado período. A partir de um conjunto desses casos, busco discutir como a ameaça da Justiça – isto é, a possibilidade de encaminhar um caso para as Defensorias para que ele se torne uma ação judicial – funciona como uma espécie de “instrumento de pressão” em meio a uma série de disputas entre cidadãos e organismos públicos. Ao abordar esses temas, pretendo demonstrar como o litígio em saúde configura um espaço no qual são disputados não somente direitos – a partir da perspectiva dos assistidos –, mas também a atribuição de deveres e responsabilidades entre os diferentes agentes e agências estatais com as quais a CRLS supostamente “dialoga” – a partir da perspectiva dos funcionários do órgão. Com base na proposta de Mello e Baptista (2011) de que é preciso compreender contextualmente os diferentes sentidos atribuídos aos termos mediação e conciliação, o artigo busca capturar etnograficamente como os sujeitos envolvidos no manejo dos conflitos sanitários operacionalizam tais ideias e seus respectivos procedimentos. Além disso, busco expor de que maneira a ideia de “harmonia coerciva” (Nader, 1990 e 1994) pode ser utilizada como instrumento analítico para pensar o cotidiano e as práticas da instituição.

Diálogos interinstitucionais: mediação, conciliação e arbitragem como tecnologias de gestão

Danilo era um senhor de 63 anos que precisava fazer um cateterismo. Em meados de junho de 2017, após muitas idas e vindas ao hospital em que fazia acompanhamento, ele decidiu procurar a Câmara para tentar agilizar seu atendimento. Ao verificar a situação do paciente na fila de espera do SUS, um dos médicos do setor de análise técnica da CRLS resolveu entrar em contato com o Núcleo de Regulação Interna (NIR) do hospital público que deveria realizar o procedimento médico de Danilo. Logo que foi atendido, o funcionário afirmou: “Bom dia, aqui é o Dr. Thiago da Câmara de Resolução de Litígios de Saúde. Eu estou com um paciente aqui que está querendo “entrar na Justiça” porque precisa fazer um cateterismo que não foi marcado até agora. Você pode me ajudar?”. Após receber uma negativa e insistir que Danilo precisava fazer o procedimento com urgência, a ligação terminou em uma tentativa frustrada de negociação com a unidade de saúde. De acordo com o funcionário do hospital, não havia no estoque os insumos necessários para a realização do procedimento, nem a previsão de quando esses materiais seriam repostos. Com isso, o caso de Danilo foi considerado impossível de se resolver administrativamente, sendo encaminhado para a Defensoria Pública para que fosse judicializado. No setor de retorno da análise, a esposa de Danilo – que estava lá representando o interesse do assistido – foi informada de que não houve negociação com o hospital, de modo que o caso passaria para as mãos da Defensoria e que a situação seria resolvida “na Justiça”.

Em uma tarde de setembro, um dos médicos que atua no setor de análise técnica da Câmara selecionou o nome de João Ferreira dos Santos para atender. Sua demanda era o medicamento Losartana, que estava em falta na sua Unidade Básica de Saúde (UBS) de referência. Ao abrir o registro do assistido, ele reagiu com surpresa diante do “produto” ³ solicitado, uma vez que este é considerado um dos remédios mais básicos para o controle dos sintomas da hipertensão arterial. Ao ligar para a Clínica da Família (CF) que atende João, o médico foi informado de que o estoque do medicamento de fato havia sido zerado fazia cerca de uma semana, mas que no dia anterior havia chegado uma nova remessa. Ele então respondeu que encaminharia o assistido para retirar o medicamento, que deveria ser reservado para o usuário durante o período de um dia. O funcionário da CRLS começou a elaborar seu parecer, ao mesmo tempo que redigia um e-mail para a CF informando que o paciente esteve lá e que foi orientado a retornar à Clínica para retirar a medicação e, caso não conseguisse, deveria voltar à Câmara para que a situação fosse judicializada. Em seu relatório, o analista escreveu que entrou em contato com a unidade de saúde e que a informação a ele prestada era a de que o estoque do medicamento havia sido normalizado e que, portanto, o assistido deveria ir até lá com seus documentos médicos para retirar a medicação nas próximas 24 horas. Após enviar o e-mail e o parecer, o médico remeteu o caso ao setor de retorno de análise para que João recebesse sua resposta.

Como em qualquer serviço burocrático, para que o “atendimento inicial” possa ser realizado, é preciso que o assistido ou o seu representante legal apresente um determinado conjunto de documentos que servirá para provar quem é e legitimar o que está sendo demandado. Assim, é preciso levar carteira de identidade, Cadastro de Pessoa Física (CPF), comprovante de residência e renda, bem como receituários e laudos médico emitidos por profissionais habilitados, preferencialmente vinculados ao SUS. Com alguma margem de negociação, quase todos esses documentos são considerados indispensáveis para que a triagem possa ser realizada. O CPF é fundamental para que o cadastro do usuário seja feito no sistema de gerenciamento interno da CRLS. O comprovante de residência é necessário para que a pessoa prove que é moradora da cidade. Já a receita, a guia de referência, o laudo médico e outros documentos emitidos por profissionais de saúde são considerados os mais importantes pelos funcionários do setor de análise técnica, pois são estes que comprovam a necessidade do assistido de ter uma demanda atendida e em quanto tempo isso deve ocorrer.

As vinhetas etnográficas acima descrevem as situações de Danilo – um senhor de 63 anos, morador do bairro de São Cristóvão – e João – um senhor de 55 anos, morador do bairro de Deodoro. Os dois apresentavam problemas cardíacos de gravidade variada: enquanto o primeiro se encontrava sensivelmente debilitado e foi representado por sua esposa, o segundo necessitava apenas de um medicamento para o controle da pressão arterial para que pudesse continuar realizando suas atividades cotidianas sem maiores riscos. Os casos de Danilo e João ilustram como as formas utilizadas pelos funcionários da análise técnica para “resolver administrativamente” as demandas dos usuários da Câmara os posicionam enquanto um terceiro elemento que busca mediar o conflito entre duas partes.

As diferentes formas de intermediação na resolução dos conflitos sociais constituem um tema clássico das ciências sociais, amplamente discutido por autores como Gluckman (1973), Mello e Baptista (2011), Oliveira (2011), entre inúmeros outros⁴. Dentre as diferentes maneiras de conduzir negociações entre partes conflitantes, alguns autores destacam a importância do “terceiro elemento”. A necessidade de uma terceira parte para a solução de disputas foi objeto de reflexão em um clássico texto de Simmel (2013), que identifica três formas tipológicas das relações triádicas: 1. Quando o terceiro exerce o papel de árbitro ou de mediador; 2. O tertius gaudens: quando o terceiro se aproveita da sua posição afastada em um conflito entre as duas partes; e 3. O divide et impera: quando o terceiro incita o conflito para manter sua posição dominante ao produzir duas partes afastadas e não solidárias entre si. Interesso-me aqui pela primeira delas: a relação de mediação ou arbitragem estabelecida entre o terceiro elemento e as duas partes conflitantes. Para o autor, um mediador é diferente de um árbitro, pois o primeiro deve conduzir o processo de conciliação entre as partes a partir de uma perspectiva supostamente neutra, ao passo que o segundo, ao deter um poder de decisão, sempre penderia para um dos dois lados do conflito. Segundo Simmel,

Temos um tipo diferente de mediação quando o terceiro elemento funciona como um elemento apartidário. Ou o apartidário produz a concordância entre duas partes em colisão das quais ele se afasta depois do esforço de criar contato direto entre as partes desconectadas ou em litígio; ou, então, funciona como um árbitro que pesa as duas reivindicações contraditórias, eliminando o que é incompatível entre elas.

(Simmel 2013: 46).

As preocupações e formulações simmelianas ainda se encontram em pleno vigor nas discussões contemporâneas sobre métodos de solução de conflitos que buscam evitar um litígio judicial propriamente dito. Assim, antes de passar para os dados etnográficos sobre as práticas de resolução administrativa dos litígios de saúde, é preciso contextualizar como esse tipo de atuação extrajudicial vem se destacando atualmente no quadro das ações de administração e governança dos múltiplos órgãos e instâncias que compõem o Estado brasileiro.

O desenvolvimento dos Métodos Alternativos de Solução de Controvérsias (MASC) tem a ver com o problema do “excesso de judicialização” e tem como os mais importantes marcos históricos contemporâneos a promulgação da Lei que instituiu o novo Código de Processo Civil (CPC), em março de 2015, e da Lei n. 13.140/2015, que dispõe sobre “a mediação entre particulares como meio de solução de controvérsias e sobre a autocomposição de conflitos no âmbito da administração pública”. As soluções extrajudiciais podem se dar por autocomposição – quando as duas partes envolvidas no conflito negociam a melhor forma de resolver a questão sem a necessidade de um terceiro elemento – ou por heterocomposição – quando há a intervenção de uma terceira figura neutra que avalia os dois lados do conflito. As três maneiras heterocompostas de resolver disputas entre partes e demandas por direitos que prescindem do ajuizamento de uma ação são a mediação, a conciliação e a arbitragem. Todas elas pretendem solucionar diferentes contendas de forma “rápida, eficiente, barata e acessível”.

A mediação e a conciliação são constituídas de um mesmo procedimento básico: o estabelecimento de uma terceira parte isenta no conflito que tem o dever de “facilitar e promover o diálogo” entre os litigantes, para que eles cheguem a um consenso e/ou acordo que seja satisfatório para ambos. A diferença é que a primeira é indicada para solucionar disputas entre partes que possuam uma relação duradoura – e que podem, eventualmente, entrar em conflito novamente – e a segunda deve ser utilizada para responder a litígios pontuais, cujas partes dificilmente manterão contato após o fim do processo. Além disso, a conciliação é feita em juízo – podendo ser judicial ou extrajudicial –, de modo que o terceiro elemento deve conduzir o diálogo e o processo de negociação. A arbitragem, por sua vez, é sempre extrajudicial e depende de um acordo e/ou contrato prévio que possua uma “cláusula arbitral”. Na arbitragem, são as partes que estabelecem tanto as regras quanto a indicação do responsável pelo processo de arbitragem.

É extremamente difícil – talvez impossível – categorizar a CRLS de acordo com as divisões e classificações formais propostas pelos MASC. Ao acompanhar o cotidiano da instituição, pude perceber que as práticas dos funcionários combinam, intercalam e modificam essas três formas ideais de solução extrajudicial de conflitos segundo as possibilidades práticas de negociação em cada caso. Nesse sentido, alguns dos procedimentos adotados podem ser lidos como formas de mediação, principalmente se levarmos em consideração os pacientes acometidos por doenças crônicas que necessitam de medicamentos de uso contínuo e vão à Câmara regularmente para “renovar” a decisão judicial ou administrativa que determina o fornecimento gratuito do seu tratamento.

Outras formas de atuação poderiam ser entendidas a partir da chave da conciliação – quando, por exemplo, alguém apresenta uma demanda pontual de consulta ou exame. Contudo, ao se tornar uma espécie de “catraca” na porta de entrada da judicialização de demandas em saúde para aqueles que recorrem ao atendimento das Defensorias Públicas, a CRLS assume características típicas da arbitragem, pois passa a definir quem, quando e sob quais condições alguém pode ingressar de fato com uma ação judicial e, consequentemente, pleitear a garantia do seu direito à saúde. Diferentemente da arbitragem prevista pelos MASC, a Câmara assume o arbítrio de modo compulsório, sem que as partes conflitantes possam concordar ou discordar da arbitragem e seus métodos.

Digo que a CRLS se configura como uma “catraca” na porta de entrada da judicialização da saúde porque o acordo firmado entre as instituições que a compõem prevê que as pessoas que por ventura procurarem os núcleos regionais da DPE-RJ e da DPU sejam encaminhadas para um “primeiro atendimento” na Câmara. Além disso, esse convênio também determina que as Defensorias não ajuízem ações até que sejam esgotadas todas as possibilidades de solução administrativa da demanda, um processo cuja avaliação e decisão final cabem, na grande maioria das vezes, aos funcionários da própria CRLS. Assim, eles – e, no limite, a CRLS como um todo – figuram como um terceiro elemento em diferentes configurações triádicas, podendo transitar entre as categorias propostas pela tipologia simmeliana. Ou seja, podem se aproximar tanto do papel de mediador – quando em interação com os assistidos –, quanto do de árbitro – quando em interação com outros agentes estatais. Esses deslizamentos se dão na medida em que é sempre possível acionar mais ou menos poder ou autoridade do que se tem oficialmente em um dado contexto de interação, situação que é extremamente comum nos mais diversos serviços burocráticos (Herzfeld, 1993).

Como dito, no plano institucional, a Câmara foi criada para “mediar” o conflito entre os cidadãos e o Estado no que diz respeito às demandas de saúde, de modo a buscar “resoluções administrativas” para a questão. Logo, seu objetivo último é tentar promover uma espécie de “conciliação” entre aquilo que se encontra disponível na rede pública de saúde, em termos de equipamentos, profissionais e tecnologias, e o que é concebido abstrata e exemplarmente na Constituição enquanto um direito de toda a população e um dever do Estado. Ou ainda, entre o que seria o ideal e o que é possível.

Tal formulação se parece bastante com o que postulou Simmel (2013) sobre a mediação ser entendida como um processo de tradução objetiva das demandas apresentadas pelas partes. Logo, a função do mediador seria transmitir ao outro lado somente o que é objetivo, de forma a reduzir os elementos que alimentariam o conflito interminavelmente e resolvê-lo de uma “maneira razoável”. No cotidiano da CRLS, os funcionários se deparam a todo tempo com situações nas quais de um lado estão sujeitos que reivindicam uma série de bens de saúde – inclusive medicamentos, exames etc. não prescritos pelos profissionais e/ou não citados expressamente nos documentos médicos apresentados – e do outro estão agentes e órgãos estatais que afirmam que o Estado não tem condições de oferecer e arcar com tudo que é demandado, o que faz com que seja preciso estabelecer critérios de acesso e priorizações.

Sobre esse ponto, é preciso explicitar qual é a definição prática de mediação presente em meu universo etnográfico. Mais do que mediar o contato entre mundos diversos e/ou diferenças culturais irreconciliáveis – tais como muitos antropólogos que trabalham com agentes de saúde que atuam em aldeias indígenas, como, por exemplo, discutido por Dias da Silva (2017) –, os funcionários da CRLS atuam como mediadores especialistas, no sentido atribuído por Fassin e Rechtman (2009). Para os autores, os mediadores especialistas são figuras que possuem o capital simbólico necessário para a transformação de um sofrimento em “direitos”, uma transmutação efetivada por meio da inscrição e tradução do dano sofrido pelo sujeito em um laudo que ateste um trauma. Seguindo essa caracterização, é possível pensar a elaboração de um parecer por parte de um funcionário da CRLS como parte de um processo de ratificação de direitos e necessidades análogo ao por eles descrito. Em outras palavras, como um terceiro elemento de mediação dessa disputa, os analistas da Câmara verificam, quantificam e avaliam as solicitações feitas pelos assistidos em um movimento que busca determinar o que é essencial, razoável e possível quando se trata da efetivação do direito à saúde, de modo a produzir um certo efeito de distribuição justa.

Como informa Nader (1990 e 1994), as práticas de resolução alternativa de disputas compreendem uma série de mecanismos de coerção que são escamoteados por uma “ideologia da harmonia” que é veiculada e reforçada por esses mesmos mecanismos. Logo, mais do que mediar e conciliar os conflitos entre os cidadãos e o Estado, bem como arbitrar as divergências entre atores do sistema de Justiça e gestores públicos de saúde, a CRLS configura-se como um terceiro elemento que cumpre uma dupla função: por um lado, ela visa a disciplinar as relações entre diferentes sujeitos e órgãos governamentais; por outro, busca regular os procedimentos e regras por meio dos quais essas demandas devem ser geridas. Tudo isso é feito a partir dos chamados “diálogos interinstitucionais”.

Nesse sentido, mediação, conciliação e arbitragem são entendidas aqui não apenas como métodos alternativos de solução de controvérsias, mas fundamentalmente como tecnologias de gestão. Ou seja, penso que esses aparatos administrativos funcionam para modelar e controlar não só o conteúdo prático do direito à saúde – ao definir, por exemplo, que receber um medicamento para o tratamento de uma doença crônica que custa cerca de R$ 200 mil ao ano é “razoável”, mas que pedir 150 fraldas geriátricas por mês é “descabido” e “exagerado” –, mas também quem deve arcar com os custos do seu financiamento, como esse direito deve ser implementado, qual instância administrativa é responsável pela sua execução e qual o prazo máximo para o seu cumprimento.

Para evitar uma demanda judicial: a potencial judicialização como instrumento de pressão, forma de denúncia e mecanismo de punição

O assistido Roberto foi representado na CRLS por sua filha mais velha. Com 64 anos, ele precisava de consultas com especialistas em gastroenterologia e hepatologia. O paciente apresentava um quadro clínico de varizes esofagianas, úlcera gástrica e cirrose hepática, de modo a sentir muitas dores abdominais e eventualmente vomitar sangue. Ao consultar o nome do assistido na plataforma do SISREG, a analista da Câmara percebeu que a solicitação das consultas havia sido inserida pela equipe de uma Clínica da Família com a classificação de risco amarelo nos últimos quinze dias, de modo que o prazo ainda não havia sido ultrapassado. Em seu parecer, encaminhado para a unidade que atendeu Roberto, ela informou que a consulta ainda estava dentro do período possível para a regulação. No entanto, no meio do parecer consta o seguinte trecho: “Pedimos ao núcleo interno de regulação da CAP [Coordenadoria de Saúde da Área de Planejamento] de referência que auxilie as equipes assistentes do caso no intuito de otimizar o processo de regulação da demanda aqui apresentada. Pedimos, no intuito de evitar demanda judicial, que as equipes responsáveis assistam ao caso com empenho para a resolução da demanda pelas vias administrativas preconizadas pela SMS/RJ”.

A representante de Gerson compareceu à CRLS em agosto de 2017 solicitando fraldas geriátricas e bolsas coletoras de fezes. Gerson tem 59 anos e sofre de incontinência fecal. Enquanto me mostrava como é feito o procedimento de análise e elaboração do parecer, o médico da Câmara me explicou que as bolsas coletoras não fazem parte da lista oficial de insumos dispensados pelo SUS, mas que mesmo assim seria possível tentar uma solução administrativa para o caso, já que essas bolsas são amplamente utilizadas em internações hospitalares. Sem entrar em contato prévio com ninguém, ele elaborou um parecer que deveria ser encaminhado para a unidade de saúde de referência do assistido e para a CAP correspondente. No documento, o médico solicitou que fosse feita uma articulação entre algum hospital público da região e a Clínica da Família que atende Gerson, de modo que as bolsas coletoras fossem transferidas para a unidade básica, para que a farmácia de lá pudesse fornecer e regular a dispensação do item ao paciente. Ele informou também que, caso tal articulação não fosse possível ou bem-sucedida, a UBS deveria responder ao e-mail e anexar um relatório a ser direcionado para a Defensoria Pública detalhando os motivos da falha na articulação interinstitucional. Além disso, o funcionário pediu a revisão da quantidade de fraldas solicitadas por parte do médico do paciente, tendo em vista que o número estava fora do limite de 120 fraldas mensais. Por fim, o parecer comunicou ao assistido que, caso a CAP não respondesse à solicitação em quinze dias, ele deveria retornar à CRLS para que o caso fosse encaminhado para a Defensoria Pública.

A filha de Jorge foi à CRLS pela primeira vez em maio de 2017. Ela alegou que seu pai tinha 72 anos e estava aguardando a realização de uma cirurgia para tratar de uma hérnia inguinal desde agosto de 2016. Na época em que o pedido foi inserido no Sistema de Regulação, Jorge foi classificado como um paciente de risco amarelo. Entretanto, sua família foi informada de que não havia material no hospital para a realização do procedimento e que eles deveriam aguardar indefinidamente. Na ocasião de seu primeiro atendimento na CRLS, houve uma tentativa de contato com o hospital que faz o acompanhamento do paciente e foi solicitado um prazo para que a unidade se pronunciasse sobre o caso. No início do mês de julho, a filha de Jorge se dirigiu novamente à CRLS e recebeu a mesma resposta: que seria preciso aguardar mais quinze dias para que a direção da unidade se pronunciasse. No final do mês, após o vencimento do novo prazo, ela compareceu à Câmara pela terceira vez. Quando a demanda chegou ao setor de análise, a funcionária conferiu o histórico do caso no sistema e tentou entrar em contato com o hospital para falar sobre a situação do paciente. Após duas ligações não atendidas em um período de quarenta minutos, ela conseguiu falar com um profissional do setor de cirurgias. Ela informou que o caso do paciente era grave, que o prazo para a realização do procedimento já havia sido ultrapassado fazia muitos meses e que a razão de seu contato era para evitar uma demanda judicial. O profissional do outro lado da linha pediu que ela ligasse novamente no turno da tarde, que ele levaria o caso para a apreciação dos seus superiores. Enquanto aguardava para entrar em contato novamente com o hospital, outra analista da CRLS selecionou o caso de Jorge para analisar. A outra profissional também entrou em contato com o hospital que faz o acompanhamento de Jorge. Sendo atendida por outra pessoa, ela foi informada de que o paciente precisaria ser operado em outro local, pois a unidade não estava realizando o procedimento cirúrgico indicado em pessoas com mais de setenta anos por conta da falta de material cirúrgico e de profissionais capacitados. Com essa informação, a funcionária da Câmara emitiu um parecer encaminhando Jorge para que a UBS de sua região inserisse novamente a solicitação no SISREG.

A mãe de Marcela foi pela primeira vez à CRLS no final de maio de 2017. Sua filha, uma menina de doze anos, estava aguardando a chegada do material necessário para a realização de uma cirurgia no fêmur direito para corrigir uma dismetria de 10 cm em relação à perna esquerda. A solicitação do material foi feita através de um memorando em março de 2017, e a mãe de Marcela havia sido informada de que o procedimento seria feito imediatamente após a chegada dos insumos. Diante da não previsão para a aquisição do material, a representante da assistida solicitou que seu caso fosse agilizado com o auxílio da Defensoria. No final de julho, a mãe de Marcela compareceu novamente à CRLS para informar que a situação de sua filha ainda não havia sido resolvida e que a criança estava desenvolvendo outras complicações de saúde relacionadas à diferença no tamanho de suas pernas. Nessa ocasião, a profissional tentou entrar em contato com o hospital diversas vezes ao longo de duas horas, todas sem sucesso. O parecer elaborado pela analista foi um pedido de sete dias para que a unidade de saúde se pronunciasse sobre o caso. Dois dias depois, a funcionária da CRLS tentou novamente entrar em contato com o hospital e mais uma vez não conseguiu falar com ninguém. Diante disso, ela comentou que ligaria para a mãe de Marcela e pediria a ela que retornasse à CRLS para que o caso fosse encaminhado logo para a Defensoria, uma vez que a assistida já havia esperado bastante tempo e o hospital não estava oferecendo nenhuma resposta.

Cristina compareceu pela primeira vez à CRLS em janeiro de 2017. Ela sentia dores constantes no ombro direito e já havia feito três radiografias ao longo do ano anterior na tentativa de diagnosticar as origens do sintoma, todas sem sucesso. Diante disso, o médico que a atendeu da última vez solicitou uma ressonância magnética. O pedido havia sido inserido no SISREG em setembro de 2016 sob a classificação de risco verde. Na ocasião, ela foi à Câmara dizer que estava sentindo muitas dores e que não poderia esperar todo esse tempo para fazer o exame. Em seu relato, Cristina afirmou que estava cada vez mais difícil executar seu trabalho e que ela não poderia pedir o afastamento de suas funções sem um diagnóstico. Nesse primeiro atendimento, os documentos médicos entregues pela assistida atestavam a necessidade do exame e a sua condição de dor crônica. Diante disso, o analista encaminhou um e-mail para a UBS de referência de Cristina, pedindo que a classificação de risco da paciente fosse revista, uma vez que a data limite para a realização do exame estava muito distante. Em maio de 2017, Cristina compareceu novamente à Câmara para demandar a judicialização do pedido de exame. No setor de análise, a funcionária observou o histórico da assistida e verificou na página do SISREG qual era a situação da solicitação de Cristina. Para sua surpresa, a classificação de risco da assistida havia sido alterada para risco vermelho poucos dias depois do seu primeiro atendimento. Ao ler atentamente os detalhes da modificação do pedido, ela encontrou a seguinte frase no campo do formulário no qual o regulador deve explicitar as razões do pedido ou da alteração: “SOLICITAÇÃO DE RISCO ALTERADA A PEDIDO DA CRLS” ⁵ . A funcionária da Câmara não reagiu bem ao ler isso e, quando lhe perguntei o motivo, ela me respondeu que a alteração da classificação de risco deveria ser feita única e exclusivamente por conta do quadro clínico da paciente e não por ser um “pedido da CRLS”. Independentemente do motivo, a classificação de risco foi modificada e foi estabelecido um novo prazo para a realização do exame, que em maio já havia sido ultrapassado fazia quatro meses. Em seu parecer, a funcionária pediu que a regulação se pronunciasse sobre a questão em sete dias. Caso contrário, a assistida seria encaminhada para a Defensoria Pública.

Conforme mencionado, o cerne do trabalho da CRLS é buscar resoluções administrativas para os pleitos dos assistidos. Como consta nos manuais para a solução alternativa de conflitos e referido por alguns dos funcionários da Câmara durante o trabalho de campo, o principal papel de um mediador é “abrir caminho ao diálogo”. Acima, abordei quem são os atores que figuram nos “diálogos interinstitucionais” promovidos pela CRLS e quais posições eles ocupam nessas relações triádicas. Agora, discuto como tais “diálogos” se dão, qual seu conteúdo e como estes se transformam ou não em uma “resolução administrativa”. Meu foco está no questionamento sobre o que faz com que isso que chamo de ameaça da Justiça seja eficaz em alguns casos e em outros não.

A busca por uma resolução administrativa consiste em basicamente tentar estabelecer um “diálogo interinstitucional” – especialmente no que diz respeito à comunicação entre órgãos do sistema de Justiça e instituições do setor de saúde – que, se bem sucedido, fará com que o caso não seja encaminhado para a Defensoria Pública e judicializado. Como mencionado, as resoluções administrativas constituem-se em uma relação sempre tensa com a possibilidade de judicialização. Essas categorias se encontram em pontos distintos de um modelo ideal de solução de demandas sanitárias. Isto é, parte-se do pressuposto de que o Estado precisa cumprir seu dever constitucional de promover e garantir o acesso à saúde para toda a população e de que a judicialização está no horizonte de possibilidades para responder a essa necessidade, mas que é preciso tentar todas as soluções alternativas disponíveis antes de apelar para tal caminho.

Assim, três são as principais formas de dar andamento às demandas: 1. Há casos em que é possível solucionar administrativamente a questão e responder ao pleito do assistido; 2. Pode-se tentar primeiramente uma resolução administrativa e diante da impossibilidade de efetivação, por qualquer motivo que seja, recorre-se à judicialização no esforço de resolver a questão; 3. Existem casos em que não há a possibilidade de tentar uma solução administrativa e que são encaminhados diretamente para a Defensoria Pública. O fluxograma a seguir visa a mostrar como são feitas as tentativas de dar uma resposta às demandas por parte dos funcionários do setor de análise técnica da Câmara.

Ao acompanhar as rotinas de trabalho dos funcionários da CRLS, pude perceber como um domínio indefinido frequentemente chamado de “Justiça” – que, apesar de semelhante, não deve ser confundido com o sistema de Justiça propriamente dito –, mais especificamente, a possibilidade do seu acionamento adquire três significados etnográficos diferentes. Enquanto permanece como uma virtualidade, a ameaça da Justiça pode ser entendida como um instrumento de pressão no processo de mediação do conflito entre um assistido e o Estado. Quando efetivada – isto é, quando o caso é encaminhado para a Defensoria e não necessariamente judicializado –, ela se torna tanto uma forma de apresentar uma denúncia de que os direitos dos cidadãos estão sendo descumpridos e/ou violados quanto uma espécie de mecanismo de punição para as instituições que não obedecem aos prazos e determinações estabelecidos pelos funcionários da Câmara.

Figura 1
Fluxograma de solução de demandas no setor de análise técnica da CRLS]

Os tão prezados “diálogos interinstitucionais” são travados de diferentes maneiras, de acordo com o nível de formalidade do meio de comunicação escolhido pelo funcionário no momento da análise técnica: ligações telefônicas, trocas de e-mails ou envio de ofícios. Obviamente, essas formas de estabelecer contato com os agentes e instituições estatais possuem “pesos” e poderes distintos, assim como implicam diferentes reações, uma vez que, por exemplo, há uma obrigação formal de responder a um ofício, e um e-mail pode vir a figurar enquanto prova da tentativa de negociação com os gestores das Secretarias de Saúde em um eventual processo judicial. De todo modo, nem sempre essas tentativas são bem-sucedidas. Muitas vezes ninguém atende ao telefone ou responde a um e-mail. Contudo, isso não impede os funcionários de produzirem pareceres que estabelecem prazos para a solução da demanda, os quais performam e sustentam a existência de um diálogo entre a CRLS e outros órgãos estatais tanto de gestão da saúde quanto do sistema de Justiça. Em outras palavras, em diversas ocasiões os profissionais da Câmara decidem unilateralmente o andamento do caso, ainda que sempre apresentem tais decisões como fruto da comunicação com outros agentes e agências do Estado.

Assim, como um instrumento de pressão, a ameaça da Justiça é capaz de mobilizar um certo conjunto de atores sociais – médicos, farmacêuticos, chefes de setor, diretores de unidades de saúde etc. – e de fazer com que se movimentem determinadas engrenagens no processo de gestão do fluxo de acesso ao SUS. Isto é, a possibilidade de o caso ser encaminhado para a Defensoria Pública é utilizada como uma estratégia de negociação interinstitucional para oferecer uma resolução administrativa para as demandas levadas à CRLS.

A promessa de encaminhamento do assistido para a Defensoria Pública é rotineira no setor de análise técnica da Câmara, sendo mencionada pelos funcionários em todas as suas interações com outros agentes estatais na busca por uma “solução administrativa” para o litígio. É essa constante presença que é ao mesmo tempo espectral – pois figura como uma espécie de fantasma – e virtual – pois pode vir a se tornar “real” a qualquer momento – da “Justiça” que me faz pensar na possibilidade de judicialização como uma espécie de mecanismo resolutivo em si mesmo. Isto é, na medida em que exerce uma determinada forma de constrangimento para que outras instituições reajam e cumpram com aquilo que é considerado como parte de suas atribuições, a ameaça da Justiça pode ser o suficiente para que um conflito e/ou uma reivindicação não venha a se tornar efetivamente um litígio.

Tal mecanismo só pode ser eficaz em um contexto no qual os sujeitos compartilham a ideia de que a judicialização é algo que deve ser evitado a todo custo. Em uma perspectiva como essa, a interferência, auditoria e/ou investigação impostas por um processo judicial podem representar um tipo de “perigo” não só para as instituições, mas também para os funcionários que respondem por elas. Por conta disso, há uma espécie de acordo tácito entre diferentes órgãos e agentes estatais para que as situações conflitivas sejam resolvidas sem que se apele, ironicamente, para a judicialização e a intervenção de um terceiro elemento.

Assim como a mediação, o estabelecimento de acordos e os convênios entre distintos órgãos e pastas também funcionam como tecnologias de gestão que administram condutas e procedimentos executados por certos agentes de Estado, bem como disciplinam as relações entre distintos órgãos estatais. Um exemplo de acordo interinstitucional para evitar a intervenção do Judiciário é o celebrado entre a CRLS e a Central de Regulação do SISREG no município do Rio de Janeiro. Por meio desse pacto, a Câmara se comprometeu a não encaminhar para a Defensoria os casos cujo prazo para a regulação já estivesse vencido sem comunicar à Central antes. Em contrapartida, a Central deve apresentar não apenas uma justificativa, mas, sobretudo, uma solução para a questão em um período de sete dias. Se após esse tempo a Central não agendar a consulta, o exame e/ou o procedimento solicitados, a Câmara está não só legalmente autorizada, mas também moralmente legitimada a encaminhar o assistido para a Defensoria Pública.

Para compreender a eficácia da ameaça e a movimentação por ela imposta, é preciso recuar alguns passos e buscar entender de que modo “A Justiça” se constitui como um domínio que possui o poder de fazer com que ordens sejam acatadas – o tão questionado e temido “cumpra-se” dos mandados judiciais. Uma das pistas para construir esse raciocínio é pensar que, no âmbito do diálogo entre a CRLS e as instituições de saúde pública, é o desconhecimento e a imprevisibilidade do funcionamento do Poder Judiciário que sustentam essa espécie de “força do Direito” e poder simbólico (Bourdieu, 1989) contidos na ameaça de que o caso pode ser encaminhado para a Defensoria e, consequentemente, ser judicializado.

Compreendo tal imprevisibilidade não como um ponto falho do sistema de Justiça ou como o resultado de supostas “lacunas” existentes na legislação relativa ao direito à saúde, conforme apontado por aqueles que possuem posições críticas em relação à judicialização da saúde. Pelo contrário, a imprevisibilidade e a aleatoriedade são traços fundamentais de uma concepção de Estado que é, antes de tudo, um conjunto de processos e “feixes de relações de poder” (Castilho, Souza Lima e Teixeira, 2014), os quais não são fixos nem institucional nem geograficamente (Trouillot, 2001; Gupta, 2012) e cujas opacidade e ilegibilidade (Das e Poole, 2004) que caracterizam os atos e práticas políticas são oriundas da própria máscara que produz o Estado enquanto uma ideia (Abrams, 2006).

Contudo, a eficácia da ameaça da Justiça não se fundamenta somente na casualidade do Judiciário ou na imprevisibilidade do funcionamento do Estado. Outro elemento que precisa ser levado em consideração quando pensamos o eventual êxito do “constrangimento da judicialização” é a convivência de uma visão compartilhada do que seria o ideal do direito à saúde – e quais seriam as atribuições de cada instituição para sua efetivação – com uma certa pragmática das possibilidades – isto é, as construções discursivas que sustentam uma narrativa do tipo “fazer o que dá com o que se tem”. Pressionar para que as unidades de saúde atendam um determinado paciente é um tipo de coerção que só faz sentido e adquire força em um contexto no qual o universo moral partilhado entre os atores entende o valor da vida (value of life) como algo sagrado e que precisa ser preservado a todo custo, ao mesmo tempo que a cotação das vidas (worth of lives)⁶ permanece profundamente desigual entre diferentes grupos populacionais em distintos contextos empíricos (Fassin, 2016).

Assim, ao encaminhar o caso para a Defensoria, os funcionários da CRLS realizam uma forma de denúncia de que “algo está errado” e uma acusação de que talvez esses sujeitos do outro lado da linha não estejam cumprindo devidamente as suas funções. Nesse sentido, o encaminhamento para a Defensoria significa o fracasso do empreendimento de resolução administrativa. Entretanto, ao mesmo tempo que representa o esgotamento dessas possibilidades extrajudiciais, o envio do caso para a Defensoria abre um caminho alternativo e com outro potencial de solução para a demanda sanitária de uma pessoa, algo também identificado por Ventura e Simas (2021) e Ventura, Simas e Bastos (2022), pesquisadoras que também trabalharam com usuários da CRLS. Assim, os pareceres técnicos elaborados pelos analistas da Câmara remetidos aos defensores configuram uma peça fundamental para a construção da denúncia de que os direitos do paciente estão sendo violados e/ou descumpridos, em especial os direitos à vida e à saúde.

Além de operar como uma denúncia, o encaminhamento para a Defensoria Pública funciona como um mecanismo de punição para as instituições que descumprem os acordos pactuados e/ou que não respondem às determinações estabelecidas pelos funcionários da Câmara. Durante o trabalho de campo, pude acompanhar em diferentes episódios a reação indignada de um dos membros da equipe de análise técnica diante do não cumprimento de um prazo e da recusa ou impossibilidade do agente no outro lado de oferecer uma “solução administrativa” para a questão. Em uma delas, registrei a seguinte fala de um dos analistas da CRLS enquanto ele estava ao telefone com um funcionário da Central de Regulação do município: “A gente fez um acordo com vocês para não mandar a pessoa para Defensoria e aí passa o prazo e ninguém responde? Isso está errado. Se é assim que vai ser, a gente vai parar de tentar articular e vai deixar o juiz cobrar da regulação”. Após desligar, o funcionário encaminhou o caso para a Defensoria Pública imediatamente. Ao redigir seu parecer, enfatizou que o prazo para atendimento da demanda do assistido em questão já havia sido ultrapassado e que o agente da regulação não ofereceu nenhuma explicação razoável para o descumprimento do acordo vigente entra a CRLS e a Central de Regulação.

Em resumo, como as vinhetas etnográficas descritas no início da seção deixam explícito, a ameaça da Justiça constitui um dos caminhos pelos quais algumas demandas sanitárias podem ser ou são efetivamente resolvidas. Quando o itinerário de resolução administrativa não surte o efeito pretendido, apela-se para a judicialização de fato. Assim, a CRLS pode ser entendida como um órgão de Estado que opera tanto negociando quanto coagindo outros órgãos do Estado. É por meio desse processo de constrangimento – o qual é operado sob um verniz de mediação e conciliação – que as práticas de gestão executadas na e pela Câmara disciplinam as relações entre diferentes órgãos estatais; modelam e orientam como variados procedimentos burocráticos devem ser feitos; e estabelecem quais são as demandas legítimas dos sujeitos que pleiteiam o seu direito à saúde.

Considerações finais

Ao longo do texto, busquei abordar como a mediação e a judicialização se configuram como diferentes tecnologias de gestão do direito à saúde. Ao explorar como se dão os supostos “diálogos interinstitucionais” promovidos pelos funcionários da CRLS e o papel do que chamo de ameaça da Justiça, demonstrei como as “resoluções administrativas” são construídas por meio de um mecanismo de pressão institucional que tem como contraponto a judicialização. Procurei dialogar com autoras como Nader (1990 e 1994) e Mello e Baptista (2011) para demonstrar como aquilo que se apresenta publicamente como conciliação é operacionalizado por meio de um conjunto de mecanismos e procedimentos marcados pela coerção. Ou, em outras palavras, como a mediação proposta pela CRLS visa a impor uma pacificação dos conflitos fundamentada em uma “ideologia da harmonia”.

Além disso, busquei também evidenciar de que maneira a gestão do fluxo dos litígios exercida pela Câmara – baseada na premissa da “desjudicialização” – pode, em última instância, comprometer a efetividade do direito à saúde e o acesso à justiça. Ao se constituir como um terceiro elemento em uma série de conflitos entre cidadãos, agentes estatais e órgãos do poder público, a CRLS adquire um importante lugar nas decisões não apenas sobre quem terá seu direito à saúde assegurado, mas também quando e como isso se dará. Agora, com o objetivo de concluir o artigo, apresento duas breves reflexões sobre o contexto e as controvérsias sobre a judicialização da saúde que atravessam minha etnografia.

Primeiramente, é importante notar que os funcionários não enxergam a possibilidade de judicialização como um instrumento mobilizado apenas por eles, mas também pelos próprios assistidos, perspectiva que foi compartilhada comigo em diferentes conversas. Em uma dessas ocasiões, após ler os documentos médicos trazidos por uma assistida que estava solicitando a marcação de uma consulta com médico oftalmologista, o analista verificou que não havia naqueles papéis nada que indicasse que aquele seria um caso urgente. Ao acessar a página do SISREG, ele constatou que não havia nenhuma solicitação registrada em nome da assistida. Enquanto conversávamos, ele disse que via essa situação como uma tentativa da assistida de intimidar os profissionais da Clínica da Família ao retornar à instituição portando um “papel da Defensoria”. Na construção de sua explicação, ele deduziu que o pessoal da unidade não havia inserido o pedido no sistema de regulação porque uma consulta em oftalmologia era uma das mais difíceis de se conseguir na rede pública do Rio de Janeiro. Assim, como o caso dela não foi considerado uma necessidade, sua vontade de ser vista por um oftalmologista foi primariamente descartada pelos profissionais da Clínica e, posteriormente, pelo próprio funcionário da Câmara, que escreveu em seu parecer que a CRLS não era uma “porta de entrada do SUS” e que ela deveria procurar o núcleo de regulação da sua UBS.

Essa cena mostra que em um cenário em que os recursos são parcos e restritos, consequentemente, os direitos também o são. Tais direitos são produzidos como uma espécie de “bem escasso” que necessita de uma constante supervisão e avaliação dos sujeitos que os acessam, os quais precisam provar que são merecedores desses “benefícios” (Vianna, 2013). Além disso, tal episódio – assim como outros narrados nas vinhetas etnográficas apresentadas ao longo do artigo – também ecoa o questionamento feito por Mello e Baptista (2011) acerca de a mediação constituir uma etapa no processo judicial ou ser realmente um meio alternativo de resolução de disputas, algo que discuti em outro trabalho (Freire, 2024).

Por fim, gostaria de salientar que a forma de atuação baseada na ameaça da Justiça dá força a um argumento amplamente compartilhado entre antropólogos que se dedicam a estudar as instituições estatais, a saber, a maneira pela qual a etnografia nos permite visualizar de que modo o funcionamento rotineiro e prático do Estado é muito mais complexo do que o previsto em suas teorizações formais e proposições normativas. Os funcionários da CRLS – muitos deles ligados a diferentes órgãos do Poder Executivo – produzem cotidianamente múltiplas avaliações acerca do que deve ser visto como uma distribuição apropriada e correta dos bens de saúde. Nesse sentido, é possível observar como, na prática, eles regulam o direito, promovem a justiça e solucionam conflitos por meio de julgamentos, apurações e, de certa forma, punições – procedimentos que, suspostamente, são prerrogativas dos agentes do Judiciário. Essa é uma das frentes nas quais se materializa uma das principais controvérsias discutidas pelos especialistas sobre o tema da judicialização da saúde, isto é, a separação e o equilíbrio entre os Poderes e a (i)legitimidade do Judiciário de “fazer política” ao constranger ou obrigar o Estado a implementar e/ou conceder um determinado direito.

• Contribuição de autoria:
  Não se aplica.
• Financiamento
  Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Processo CNPq n. 141273/2015-1) e Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Processo CAPES n. 88887.474375/2020-00).
• 1
  A tabela de classificação de risco do SISREG está organizada por cores, do seguinte modo: Vermelho: até 30 dias para o atendimento; Amarelo: 90 dias; Verde: 180 dias; Azul: atendimento eletivo/mais de 180 dias.
• 2
  “Caso” refere-se aqui a uma combinação entre o sujeito e o(s) pedido(s) que ele apresenta no momento do atendimento na instituição.
• 3
  Todas as demandas são registradas no sistema que regula o fluxo da CRLS a partir da categoria “produto”, não importando se o pedido trata de um medicamento, exame ou consulta.
• 4
  Para uma revisão ampla desse campo de estudos, consultar Viégas (2016). Para uma abordagem específica da mediação no campo da saúde, consultar a coletânea Saúde, mediação e mediadores (Teixeira, Valle e Neves, 2017).
• 5
  Reproduzo aqui a caixa-alta porque ela não é comum no preenchimento do formulário de inserção de pedido do sistema de regulação. Segundo os funcionários da Câmara, escrever desse jeito na plataforma é a forma que os profissionais de saúde têm de demonstrar seu descontentamento com a atuação da CRLS. Para eles, a alegação de que as modificações são feitas “sob demanda” serve para reforçar uma ideia de que a Câmara é um órgão que faz com que determinadas pessoas “furem a fila” do SUS. Devido aos limites do artigo, essa questão não será abordada
• 6
  Opto por traduzir value of life e worth of lives como “valor da vida” e “cotação das vidas”, respectivamente, para reproduzir o raciocínio do autor de “commoditização” e precificação das vidas no mundo contemporâneo em oposição a um “valor sagrado” atribuído à noção de vida.

Disponibilidade de dados

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

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• Editor-Chefe:
  Guilherme Moura Fagundes

• Editora-Associada:
  Marta Rosa Amoroso

• Editora-Associada:
  Ana Claudia Duarte Rocha Marques

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Mar 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  05 Set 2024
• Aceito
  14 Jul 2025