Inserção percutânea bilateral de cateter duplo JINTRODUÇÃO
A drenagem das vias urinárias pode ser realizada por meio de uma série de técnicas e dispositivos, entre elas a inserção retrógrada por cistoscopia ou percutânea anterógrada do cateter duplo J e nefrostomia percutânea(1).
A inserção de um duplo J restaura a drenagem urinária fisiológica sem necessidade de um cateter externo(2). Os cateteres utilizados para o tratamento de afecções ureterais obstrutivas são geralmente inseridos por via retrógrada com orientação cistoscópica(3), porém, o procedimento pode não ter sucesso ou ser contraindicado em até 50% dos pacientes, principalmente quando ocorre obstrução distal ou compressão extrínseca do ureter causada por tumores(4). Nessa circunstância, o paciente é tipicamente referido para drenagem percutânea(3).
A inserção percutânea do cateter duplo J, utilizando a ultrassonografia e fluoroscopia, pode ser realizada como uma boa alternativa a nefrostomia percutânea e inserção retrógrada do cateter, em pacientes com dilatação do sistema coletor renal. Apresenta alta taxa de sucesso, entretanto, é uma técnica pouco difundida. As vantagens desse procedimento incluem menor potencial de complicações, além de ser realizado sob anestesia local e sedação, minimizando os riscos de adversidades pós-anestesia geral, principalmente em pacientes graves(5). Deve idealmente ser realizada por radiologistas intervencionistas com treinamento em procedimentos percutâneos.
PROCEDIMENTO
A revisão dos exames de imagem antes do procedimento é de suma importância na busca de achados que contribuam para o sucesso técnico, como melhor visualização do sistema coletor renal e qualquer outro fator em potencial para ocorrência de evento adverso Figura 1), como a interposição do cólon entre o flanco e o rim.
Tomografia computadorizada de abdome pós-contraste, aquisição coronal (A), mostrando hidronefrose acentuada bilateral. Aquisição axial da pelve (B) identificando massa na loja prostática (sarcoma) invadindo ambos os óstios ureterais, impossibilitando implante cistoscópico do cateter duplo J.
O acesso percutâneo ao sistema coletor geralmente é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com orientação da ultrassonografia e utilizando-se agulha ecogênica (Figura 2A), permitindo, assim, a visualização da inserção desde a pele até o cálice renal, preferencialmente pelo cálice médio, que oferece um acesso mais fácil à junção ureteropélvica, ou por um cálice do polo inferior, orientado posterolateralmente, que fornece uma rota de punção segura e relativamente avascular(3), visando minimizar complicações como sangramentos e pneumotórax(6). Nos casos de dilatação discreta do sistema coletor, a técnica coaxial com kit de micropunção é preferida. Procede-se a pielografia anterógrada com injeção de contraste iodado e visualização fluoroscópica da anatomia do sistema coletor.
A: Planejamento do procedimento de implante percutâneo de cateter duplo J com realização de ultrassonografia das vias urinárias na sala de hemodinâmica. B: Adequado posicionamento de ambos os cateteres duplo J ao fim do procedimento.
Uma vez que o acesso tenha sido estabelecido, um fio-guia hidrofílico e um cateter diagnóstico 5F são introduzidos sob fluoroscopia pelo sistema coletor até a bexiga. Quando há dificuldade em ultrapassar a estenose, geralmente utiliza-se um balão dilatador de 4 mm através da obstrução, na tentativa de dilatar o ureter(3). Posiciona-se então uma bainha introdutora 7F × 45 cm, sendo retirados o fio-guia e o cateter 5F. Dessa forma, prossegue-se com a passagem do duplo J pela bainha introdutora, com ajuda do fio-guia teflonado de ponta "J".
O pigtail proximal do cateter ureteral pode ser não formado em um momento inicial, entretanto, a imagem de acompanhamento geralmente mostra que ele se forma ao longo de alguns dias. Realizamos uma radiografia de abdome entre 12 e 72 horas após o procedimento, para visualização da posição do cateter e da excreção do contraste administrado (Figura 2B).
Referências bibliográficas
- 1 Thornton RH, Covey AM. Urinary drainage procedures in interventional radiology. Tech Vasc Interv Radiol. 2016;19:170-81.
- 2 Fiuk J, Bao Y, Calleary JG, et al. The use of internal stents in chronic ureteral obstruction. J Urol. 2015;193:1092-100.
- 3 van der Meer RW, Weltings S, van Erkel AR, et al. Antegrade ureteral stenting is a good alternative for the retrograde approach. Cur Urol. 2017;10:87-91.
- 4 Uthappa MC, Cowan NC. Retrograde or antegrade double-pigtail stent placement for malignant ureteric obstruction? Clin Radiol. 2005;60:608-12.
- 5 Bahu R, Chaftari AM, Hachem RY, et al. Nephrostomy tube related pyelonephritis in patients with cancer: epidemiology, infection rate and risk factors. J Urol. 2013;189:130-5.
- 6 Taylor E, Miller J, Chi T, et al. Complications associated with percutaneous nephrolithotomy. Transl Androl Urol. 2012;1:223-8.
