Viabilidad de un Programa de Intervención para Promover la Actividad Física y la Alimentación Saludable en Sobrevivientes de Cáncer de Endometrio

RESUMEN

Introducción:  Los sobrevivientes de cáncer tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) y podrían beneficiarse de intervenciones centradas en cambios en el estilo de vida, que siguen siendo escasas en los países en desarrollo.

Objetivo:  Evaluar la viabilidad de un programa de asesoramiento sobre alimentación saludable y actividad física en sobrevivientes de cáncer de endometrio (CE).

Método:  Ensayo clínico aleatorizado anidado en una cohorte prospectiva que incluyó a mujeres con CE de entre 20 y 69 años, tratadas quirúrgicamente y asignadas al azar a grupo control (GC) y grupo de intervención (GI) después del procedimiento. La viabilidad fue evaluada mediante tasas de reclutamiento, compromiso y retención. La eficacia se probó mediante evaluación antropométrica, de laboratorio, de ingesta alimenticia, pruebas de capacidad funcional y nivel de actividad física. Para el análisis estadístico, se ajustaron modelos lineales mixtos para evaluar el efecto de la intervención en los grupos, teniendo en cuenta las diferentes medidas repetidas de los resultados a lo largo del tiempo. Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05.

Resultados:  El GI mostró una reducción estadísticamente significativa en la insulina sérica, en la prueba de ‘levantarse y sentarse’ y en el consumo energético total diario. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos para las variables antropométricas, con una variación positiva entre tiempo 0 y tiempo 3 en el GC y negativa en el GI. Las tasas de reclutamiento, compromiso y retención fueron del 52,1%, 64,5% y 90,3%, respectivamente.

Conclusión:  La intervención resultó viable en esta población, aunque se necesitan ajustes en el formato de la intervención. Sin embargo, a pesar de los resultados modestos en los parámetros antropométricos y de ingesta alimenticia, se necesitan estudios con un tamaño muestral mayor para una evaluación adecuada de su eficacia.

Palabras clave:
Obesidad; Neoplasias Endometriales; Supervivientes de Cáncer; Estilo de Vida

RESUMO

Introdução:  Sobreviventes de câncer apresentam maior risco de desenvolver doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e podem se beneficiar de intervenções focadas em mudanças no estilo de vida, escassas nos países em desenvolvimento.

Objetivo:  Avaliar a viabilidade de um programa de aconselhamento para alimentação saudável e atividade física em sobreviventes de câncer de endométrio.

Método:  Ensaio clínico randomizado aninhado à coorte prospectiva que incluiu mulheres com câncer de endométrio entre 20-69 anos, tratadas cirurgicamente e randomizadas em grupo controle (GC) e grupo intervenção (GI), após o procedimento. A viabilidade foi avaliada pelas taxas de recrutamento, adesão e retenção. A eficácia foi testada pela avaliação antropométrica, laboratorial, ingestão alimentar, testes de capacidade funcional e nível de atividade física. Para análise estatística, foram ajustados os modelos lineares mistos para avaliar o efeito da intervenção nos grupos, considerando as diferentes medidas repetidas dos desfechos ao longo do tempo. Foi considerado estatisticamente significativo p<0,05.

Resultados:  O GI apresentou redução estatisticamente significante na insulina sérica, no teste "levantar e caminhar", e no consumo energético diário. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos para variáveis antropométricas, para as quais se observou variação positiva entre o tempo 0 e tempo 3 no GC e negativa no GI. Taxas de recrutamento, adesão e retenção foram de 52,1%, 64,5% e 90,3%, respectivamente.

Conclusão:  A intervenção mostrou-se viável nessa população, embora sejam necessários ajustes no formato da intervenção. No entanto, com resultados modestos nos parâmetros antropométricos e de ingestão alimentar, estudos com maior tamanho amostral são necessários para adequada avaliação da sua eficácia.

Palavras-chave:
Obesidade; Neoplasias do Endométrio; Sobreviventes de Câncer; Estilo de Vida

ABSTRACT

Introduction:  Cancer survivors have a higher risk of developing chronic non-communicable diseases (NCDs) and could benefit from interventions focused on lifestyle changes, which are still scarce in developing countries.

Objective:  To evaluate the feasibility of a program to encourage healthy eating and physical activity for endometrial cancer (EC) survivors.

Method:  A randomized clinical trial was conducted within a prospective cohort and included women with EC aged 20-69 years old, surgically treated, and randomized into a control group (CG) and an intervention group (IG) after the procedure. Feasibility was assessed by recruitment, adherence, and retention rates. Effectiveness was tested through anthropometric, laboratory, dietary intake assessment, functional capacity tests, and physical activity levels. For statistical analysis, linear mixed models were adjusted to evaluate the effect of the intervention on the groups, considering the different repeated measures of the outcomes over time. P<0.05 was considered statistically significant.

Results:  The IG showed a statistically significant reduction in serum insulin, ‘timed up and go’ test, and total daily energy intake. There was a statistically significant difference between groups for anthropometric variables, with positive variation observed between time 0 and time 3 in the CG and negative in the IG. Recruitment, adherence, and retention rates were 52.1%, 64.5%, and 90.3%, respectively.

Conclusion:  The intervention proved feasible in this population, although adjustments to the intervention format are needed. However, despite modest results in anthropometric and dietary intake parameters, studies with larger sample sizes are required to properly assess its effectiveness.

Key words:
Obesity; Endometrial Neoplasms; Cancer Survivors; Life Style

INTRODUCCIÓN

El cáncer de endometrio es uno de los que más inciden en la población femenina estimándose 420 368 nuevos casos y 97 723 muertes en el mundo en 2022¹. En el Brasil se esperan 7840 nuevos casos para cada año del trienio 2023-2025².

A pesar de la elevada incidencia, cuando este cáncer es diagnosticado en un estadio inicial, presenta una tasa de sobrevida a cinco años del 80,8%, resultando en un elevado número de sobrevivientes³. La obesidad y el sedentarismo parecen estar vinculados a peores resultados en el tratamiento antineoplásico y calidad de vida en mujeres con cáncer de endometrio⁴-⁷. De esta forma, estrategias orientadas hacia la promoción de la salud pueden tener impactos positivos, principalmente en el período postratamiento.

El período postratamiento parece ser más efectivo para intervenciones enfocadas en cambios comportamentales, como el compromiso con la alimentación saludable y vida activa⁸,⁹, dado que el deseo de participar en programas de promoción de salud entre sobrevivientes del cáncer reduce progresivamente a partir de la fecha del diagnóstico, siendo más bajo entre pacientes con más de cinco años de seguimiento¹⁰. Datos sobre el efecto de la dieta, nutrición y actividad física en el pronóstico y en la calidad de vida de sobrevivientes de cáncer todavía son escasos, dado el costo elevado y la complejidad para realizar estudios de intervención¹¹,¹². Además, investigaciones enfocadas en cambios comportamentales son aún más complejas, puesto que el compromiso depende de la motivación del participante del estudio¹³.

Algunos ensayos clínicos previos, realizados en países desarrollados, probaron programas de consejería para estilo de vida saludable en sobrevivientes de cáncer de endometrio¹⁴-¹⁶. Así, no pueden ser extrapolados para la población brasileña, en especial para la población asistida por el Sistema Único de Salud (SUS), cuya mayoría de usuarios corresponde a los estratos de la población con menor educación y condiciones socioeconómicas¹⁷-¹⁹. Además, las intervenciones para cambios en el estilo de vida son consideradas de alta complejidad, recomendándose la evaluación respecto a su viabilidad antes que se hagan los estudios de eficacia, puesto que la tasa de compromiso con la intervención influye directamente en sus resultados⁹.

El objetivo primario del presente estudio es evaluar la viabilidad de un programa de consejería para alimentación saludable y práctica de actividad física en mujeres sobrevivientes de cáncer de endometrio, tratadas en un hospital de referencia del SUS en el tratamiento del cáncer. El objetivo secundario fue realizar un análisis exploratorio de la eficacia de la intervención en el estado nutricional antropométrico, nivel de actividad física, capacidad funcional, y exámenes laboratoriales.

MÉTODO

Ensayo clínico aleatorizado anidado a una cohorte prospectiva registrado en el Clinical Trials con el número NCT03095664, y realizado en un hospital de referencia para tratamiento del cáncer en la ciudad de Río de Janeiro.

Fueron consideradas elegibles las participantes con diagnóstico de cáncer de endometrio, con edad entre 20 y 69 años y con propuesta de tratamiento quirúrgico curativo, inscritas entre octubre de 2016 y enero de 2019. Todas concordaron en participar del estudio mediante la firma de Término de Consentimiento Libre e Informado (TCLE).

Participantes con estadificación avanzada (III-IV), con propuesta de tratamiento paliativo, y que informaron practicar actividad física de intensidad moderada o vigorosa por encima de los 150 minutos/semana, con diabetes mellitus (DM) o hipertensión arterial sistémica (HAS) descompensadas o con contraindicación a la realización de actividad física ligera a moderada fueron excluidas. La Figura 1 detalla el flujograma de la obtención de datos.

Figura 1
Flujograma de la obtención de datos del estudio

Después del procedimiento quirúrgico, las participantes elegibles para la intervención y que aceptaron participar fueron aleatorizadas en dos grupos: grupo intervención (GI), compuesto por mujeres que participaron de un programa de consejería para la promoción de alimentación saludable y práctica de actividad física; y grupo control (GC), en el cual las participantes recibieron la orientación institucional estándar. La asignación en los grupos se realizó usando aleatorización simple en la proporción 1:1, utilizándose una tabla de números aleatorios. Independientemente del grupo de asignación, las mujeres invitadas participaron de cuatro consultas con los investigadores responsables, siendo una antes del tratamiento quirúrgico (T0) y las demás seis meses (T1), 12 meses (T2) y 24 meses (T3) contados desde la fecha del procedimiento. Para las participantes asignadas en el GI, los talleres sucedieron inmediatamente después del T1. Para fines de análisis, las medidas consideradas en el presente estudio excluyeron los datos obtenidos en el T1, dado que podría haber efecto de la cirugía recién realizada en los resultados.

El programa de consejería estaba conformado por cuatro talleres, realizados mensualmente. Las sesiones fueron realizadas por investigadores nutricionistas y fisioterapeuta capacitados y el contenido abordado en cada uno se encuentra en el Cuadro 1 del material suplementario. Una prueba piloto del programa de consejería se realizó con dos grupos de ocho mujeres con cáncer de endometrio, seleccionadas aleatoriamente. Después de finalizar los talleres piloto, se realizaron los ajustes necesarios.

Definición de metas smart: Al final de cada sesión, a partir de los temas abordados, las participantes de la intervención eran invitadas a definir metas alcanzables, buscando cambios en los hábitos alimenticios o con relación a la práctica de actividad física en su vida cotidiana, siendo auxiliadas en la definición de tales metas por los investigadores responsables por la conducción del programa de consejería²⁰.

Al final de la última sesión del programa de consejería, las participantes completaron en forma anónima un formulario de evaluación con diez preguntas con opciones de respuesta en escala Likert sobre los encuentros (adecuación de fechas, horarios, duración, contenidos abordados, facilidad de comprensión de las informaciones trasmitidas, y cuánto el aprendizaje adquirido y las metas establecidas las ayudaron a lograr hábitos de vida más saludables). Se realizó, también por medio de cuestionario, la evaluación del aprendizaje de las participantes, con diez afirmaciones sobre los asuntos relacionados a la salud y su relación con la alimentación y práctica de actividad física abordados durante los talleres. Realizaron, además, una autoevaluación, analizando de forma crítica cuánto la participación en el programa influyó en cambios positivos en sus hábitos de vida.

Para evaluar la viabilidad de la intervención, se calcularon las tasas de reclutamiento, de compromiso y de retención, conforme se describe a continuación.

La tasa de reclutamiento se calculó mediante la proporción de mujeres elegibles que concordaron en participar del programa de consejería. Una tasa de reclutamiento del 30% o más debe ser deseable para que el estudio sea considerado viable⁹,²¹,²².

La tasa de compromiso con la intervención se calculó considerando la proporción de participantes aleatorizadas para la intervención que se presentaron al menos a tres de los cuatro talleres propuestos. En un programa de intervención, el 60% o más de los participantes debe estar propenso a comprometerse²³. Una tasa del 85% o más es deseable.

La tasa de retención se calculó con base en la proporción de participantes aleatorizados que se presentaron a la segunda y tercera consulta de seguimiento con los investigadores (12 y 24 meses después del procedimiento quirúrgico, respectivamente). Una tasa del 75% o más es lo deseable mientras que una tasa del 60% o menos es considerada no deseable⁹.

Para el análisis de la eficacia de la intervención, se realizó una evaluación antropométrica –masa corporal (MC) e índice de masa corporal (IMC), perímetros de la cintura (PC) y de la cadera (PQ); laboratorial– perfil lipídico, inflamatorio, hormonal, glicemia e insulina; dietética, mediante el Cuestionario de Frecuencia Alimenticia (QFA) semicuantitativo; y del nivel de actividad física, mediante el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ). La metodología detallada de obtención de los referidos parámetros se encuentra descrita en publicaciones previas del grupo relacionadas a este estudio²⁴,²⁵. Se realizaron, además, pruebas de capacidad físico-funcional, como se describe más abajo.

La fuerza de prensión palmar (FPP) fue evaluada según las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Terapeutas de Mano (ASHT – The American Society of Hand Therapists). Se realizaron dos intentos, además de la prueba previa, respetando un período de 60 segundos de reposo entre cada intento. Se consideró el promedio de las dos pruebas para el valor final²⁶.

La prueba de sentarse y levantarse por 30 segundos²⁷ fue realizada con una silla sin brazos con el respaldar recto. Después de una prueba previa, se contó el número de ciclos completos de sentarse y levantarse de la silla por 30 segundos.

La prueba Timed Up and Go (TUG)²⁸ requiere que la participante se levante de la silla, ande por tres metros, rodee la marcación y regrese a la silla. El tiempo finaliza cuando la voluntaria regresa y se sienta en la silla. La prueba fue realizada una vez para familiarización y una segunda vez para registrar el tiempo²⁹.

El objetivo de la prueba de caminata de 6 minutos (T6M)³⁰-³² es recorrer la mayor distancia posible en 6 minutos a una velocidad usual de caminata. Después del tiempo de la prueba, se contabilizó la distancia recorrida en metros.

Los criterios fueron: sangrado vaginal en curso, lesiones ortopédicas, dolor, enfermedades cardiovasculares descompensadas, calzados no apropiados o cualquier otra contraindicación explícita.

El presente estudio utilizó la versión larga del IPAQ (IPAQ-L) como instrumento de evaluación de la actividad física en una semana usual³³,³⁴. El gasto energético en equivalente metabólico (MET) se obtuvo multiplicando el tiempo en minutos por la intensidad de actividad física, moderada (3,3 a 4 MET) y vigorosa (5,5 a 8 MET). El resultado final se expresó en MET/min/semana.

De acuerdo con el cálculo muestral realizado, considerando los resultados obtenidos en el estudio de von Gruenigen et al.¹⁴, que evaluó los resultados semejantes en una población de mujeres con cáncer de endometrio, se necesitaría la inclusión de 55 pacientes por grupo para detectar una diferencia promedio en el peso corporal superior a 4 kg con un poder del 80%, error alfa del 5% y desviación estándar de 6 kg. Este cálculo también causaría en los resultados una reducción del 25% en el consumo de alimentos ultraprocesados y aumento del 20% en la puntuación de la escala de actividad física (MET). Sin embargo, el reclutamiento fue interrumpido en virtud de la pandemia de la COVID-19 y, a pesar de que esto inviabilizó la evaluación de la eficacia de la intervención, optamos por presentar los resultados de comparación entre los grupos de manera exploratoria, dada la escasez de estudios semejantes en el Brasil.

Los datos recolectados fueron almacenados en la plataforma en línea OpenClinica, para garantizar la calidad y seguridad de las informaciones. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa estadístico SPSS versión 22.0³⁵ (Chicago, EE. UU.). Se calcularon las proporciones para las variables categóricas y medidas de tendencia central y de dispersión (media y desviación estándar) para las variables continuas. Se realizó el cálculo del delta (Δ) para cada variable independiente, sustrayendo el valor obtenido en el T3 del valor del T0, para la obtención de la variación media de los parámetros evaluados a lo largo del tiempo para cada grupo.

Se ajustaron modelos lineales mixtos para evaluar el efecto de la intervención en los grupos aleatorizados, considerando las diferentes medidas repetidas de los resultados a lo largo del tiempo. De esta forma, se incluyó un efecto fijo para la variable representativa de la intervención del estudio (dos grupos), un efecto aleatorio para la variable representativa de tiempo (tres grupos), y además un término de interacción entre la variable intervención y tiempo.

El ajuste del modelo se verificó mediante el análisis de los residuos y los criterios de Estimación de Máxima Verosimilitud Restringida y de Información de Akaike. Estos análisis fueron realizados en el software R, versión 4.2.3³⁶, utilizando los paquetes lme4 y lmerTest. Para todos los análisis se consideró p<0,05 estadísticamente significativo.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Pesquisa de la institución con el número de parecer 2102089 (CAAE: 55155116.9.0000.5274), de acuerdo con la Resolución n.º 466³⁷/2012 del Consejo Nacional de Salud.

RESULTADOS

De las 204 participantes elegibles para aleatorización, 85 tenían algún criterio de exclusión. La tasa de reclutamiento del estudio fue del 52,1%, o sea, de las 119 pacientes elegibles para la intervención, 57 se recusaron de participar.

De las 31 participantes de la intervención, 20 se comprometieron por lo menos a tres de las sesiones de los talleres (tasa de compromiso del 64,5%). El número de participantes que se presentó a ninguna, una, dos, tres y cuatro (todas) sesiones fue de 3, 2, 6, 7 y 13, respectivamente.

Con relación a la presentación en la consulta de T2, de las 62 participantes aleatorizadas, 59 se presentaron. La tasa de retención fue del 95,2%. Ya en la consulta de T3, de las 62 participantes aleatorizadas, 56 se presentaron, dando una tasa de retención del 90,3%.

En relación con la evaluación del conocimiento adquirido durante los talleres, se observó que las participantes tuvieron, en promedio, 77,14% de respuestas correctas y 22,86% de respuestas erradas. Los mayores porcentajes de aciertos se observaron en las afirmaciones "Permanecer sentado todo el día es malo para la salud" y "La alimentación saludable y actividad física previenen diferentes enfermedades", mientras que las preguntas con mayores porcentajes de respuestas erradas fueron "Arroz y fideos pertenecen al grupo de las frutas, verduras y legumbres" y "Cuando empiece una actividad física, debo elegir aquella que me sea más difícil".

Finalmente, las participantes realizaron una autoevaluación acerca del compromiso con el conocimiento adquirido y por la autopercepción sobre los cambios comportamentales. Con relación al conocimiento adquirido, el 100% de ellas informó haber comprendido la importancia de la alimentación saludable y de la actividad física en la prevención de enfermedades, y que estos hábitos deben ser sostenidos durante toda la vida; el 95,24% de las participantes reconoció que el exceso de peso puede causar muchas enfermedades, incluyendo el cáncer. Ya con relación a los aspectos comportamentales, las participantes informaron la adopción de horarios regulares para comer y hacer ejercicios (95,24%), de comer frutas y verduras más veces por semana (95,24%), y consumir menos alimentos industrializados (85,71%).

Fueron aleatorizadas 62 participantes, mediante aleatorización simple en la proporción 1:1, usando la tabla de números aleatorios. Para cada grupo de mínimo tres y máximo cinco participantes que había completado seis meses del tratamiento quirúrgico, se le iniciaba un nuevo ciclo de taller. En total, se realizaron ocho ciclos con las 31 mujeres aleatorizadas para el GI.

Los motivos de exclusión para la participación en la aleatorización, así como las razones de recusa por parte de las participantes elegibles y el esquema de asignación de las participantes aleatorizadas se encuentran en la Figura 2.

Figura 2
Flujograma de asignación de las participantes del estudio

En cuanto a las pruebas físicas en el T0, T2 y T3, la prueba de sentarse y levantarse no fue realizada por 14, 17 y 24 participantes, respectivamente. El TUG por 11, 13 y 21, respectivamente. El T6M por 14, 13 y 23, respectivamente. Mientras que la FPP, en el T2, no fue realizada por dos y en el T3, por diez.

La Tabla 1 presenta las características sociodemográficas y clínicas de las participantes del estudio. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos. La mayoría de las participantes tenía menos de 65 años, ocho años o más de estudios, era casada y desempeñaba alguna actividad remunerada. Con relación al estado de salud, las comorbilidades más prevalentes fueron HAS y DM.

Tabla 1
Perfil sociodemográfico y clínico de las participantes del estudio (n=62, 2017-2019)

Características		Total (n=62)	Grupo intervención (n=31)	Grupo control (n=31)	p
		n (%)	n (%)	n (%)
Edad					1,000
	<65 años	52 (83,9)	26 (83,9)	26 (83,9)
	≥65 años	10 (16,1)	5 (16,1)	5 (16,1)
Raza					0,276
	Blanca	30 (48,4)	12 (38,7)	18 (58,1)
	Parda	25 (40,3)	15 (48,4)	10 (32,2)
	Negra	7 (11,3)	4 (12,9)	3 (9,7)
Años de estudio					0,670
	0 a 4 años	2 (3,2)	1 (3,2)	1 (3,2)
	5 a 8 años	15 (24,2)	9 (29,1)	6 (19,4)
	9 años o más	45 (72,6)	21 (67,7)	24 (77,4)
Estado civil					0,086
	Soltera	16 (25,8)	5 (16,1)	11 (35,5)
	Casada	28 (45,2)	13 (41,9)	15 (48,4)
	Divorciada	8 (12,9)	6 (19,4)	2 (6,4)
	Viuda	9 (14,5)	7 (22,6)	2 (6,5)
	No informado	1 (1,6)	0	1 (3,2)
Actividad laboral					0,942
	Actividad remunerada	35 (56,5)	18 (58,1)	17 (54,8)
	Actividad no remunerada	16 (25,8)	8 (25,8)	8 (25,8)
	Jubilada	11 (17,7)	5 (16,1)	6 (19,4)
HAS					0,120
	No	25 (40,3)	9 (29,0)	16 (51,6)
	Sí	37 (59,7)	22 (71,0)	15 (48,4)
Diabetes mellitus					0,554
	No	47 (75,8)	22 (71,0)	25 (80,6)
	Sí	15 (24,2)	9 (29,0)	6 (19,4)
Estadificación FIGO					0,749
	I	50 (80,6)	26 (83,9)	24 (77,4)
	II	12 (19,4)	5 (16,1)	7 (22,6)

• Leyenda: HAS = hipertensión arterial sistémica; FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics.

La Tabla 2 presenta los datos antropométricos, bioquímicos, de capacidad funcional y de consumo alimenticio en el T0, T2 y T3 para el GC y GI. Para los indicadores antropométricos de MC, IMC y PQ, hubo diferencia estadísticamente significativa en la interacción grupo*tiempo, pero sin diferencias significativas intragrupos en el transcurso del tiempo. Así, aunque se haya encontrado, para las tres variables, mejoría en el GI y peoría en el GC, no es posible, con ese tamaño de muestra, garantizar que ese efecto haya sido de la intervención.

Tabla 2
Cambios en los datos antropométricos, de capacidad funcional, actividad física, bioquímicos y consumo alimenticio a lo largo del tiempo (T0, T1 y T3) en los grupos control e intervención (efectos entre grupos, tiempo e interacción grupo *tiempo)

		Grupo intervención (n=31)					Grupo control (n=31)
		T0	T2	T3	p efecto tiempo†	Δ T0-T3	T0	T2	T3	p efecto tiempo	Δ T0-T3	p grupo* tiempo††
Antropometría
	Masa corporal (Kg)	84,77 (15,82)	85,24 (16,94)	83,59 (18,47)	0,717	-1,02 (2,03)	76,41 (16,62)	76,79 (16,73)	77,27 (18,26)	0,756	0,82 (1,39)	0,015
	IMC (kg/m²)	33,83 (6,14)	34,04 (6,91)	33,43 (7,36)	0,827	-0,33 (0,87)	31,45 (5,61)	31,56 (5,47)	31,79 (5,76)	0,756	0,33 (0,55)	0,033
	Perímetro de la cintura (cm)	100,35 (14,01)	99,09 (14,02)	100,45 (15,79)	0,843	0,26 (1,18)	94,32 (10,42)	95,27 (11,92)	97,33 (11,86)	0,037	3,22 (1,12)	0,063
	Perímetro de la cadera (cm)	117,96 (12,64)	116,94 (15,40)	116,42 (15,23)	0,672	-1,23 (1,35)	110,62 (12,03)	111,12 (11,95)	111,84 (13,62)	0,384	1,30 (1,17)	0,009
Capacidad funcional y actividad física
	Fuerza de prensión palmar (kg)	25,72 (5,27)	25,31 (5,08)	24,69 (4,27)	0,191	-0,45 (0,99)	22,84 (4,51)	22,61 (5,26)	22,59 (4,37)	0,717	0,32 (0,67)	0,022
	Sentarse y levantarse (repeticiones)	11,63 (3,58)	12,75 (3,73)	11,88 (2,70)	0,417	0,72 (0,52)	10,07 (1,98)	10,36 (3,03)	10,79 (2,49)	0,196	0,73 (0,35)	0,323
	TUG (s)	9,00 (2,31)	8,00 (2,31)	8,30 (2,06)	0,019	-0,69 (0,34)	8,19 (1,51)	8,25 (1,34)	7,63 (1,15)	0,059	-0,61 (0,23)	0,981
		Grupo intervención (n=31)					Grupo control (n=31)
		T0	T2	T3	p efecto tiempo †	Δ T0-T3	T0	T2	T3	p efecto tiempo	Δ T0-T3	p grupo * tiempo ††
Distancia recorrida (m)		454,87 (108,52)	479,39 (56,87)	459,09 (86,05)	0,368	21,76 (16,75)	436,97 (48,33)	450,99 (57,48)	442,88 69,76)	0,581	0,76 (10,89)	0,447
MET (min/sem)		2955,65 (2369,93)	3710,29 (3073,95)	2702,53 (2164,92)	0,457	-253,11 (602,06)	3240,33 (2288,03)	2271,66 (1985,89)	2199,33 (3609,98)	0,048	-1041,00 (1156,32)	0,989
Exámenes bioquímicos
	Glucemia	115,21 (45,22)	116,58 (43,68)	117,63 (32,09)	0,439	2,04 (10,34)	111,71 (37,64)	111,79 (46,03)	111,83 (40,84)	0,989	-0,54 (5,33)	0,481
	Insulina	24,71 (17,91)	24,34 (19,51)	21,11 (15,45)	0,040	-2,91 (1,71)	19,85 (14,48)	18,54 (9,51)	16,90 (14,35)	0,738	-2,81 (2,48)	0,205
	HOMA-IR	7,06 (5,57)	6,95 (5,30)	6,83 (5,44)	0,486	-0,12 (0,55)	5,05 (4,03)	4,90 (3,33)	4,96 (3,87)	0,538	-0,14 (0,71)	0,261
	Colesterol total	205,11 (47,43)	205,47 (43,84)	204,79 (41,30)	0,756	1,61 (8,05)	209,13 (44,22)	199,21 (39,77)	203,17 (38,25)	0,311	-4,76 (7,50)	0,642
	HDL	52,79 (19,20)	51,74 (16,13)	54,42 (17,59)	0,154	2,28 (2,99)	54,50 (15,92)	54,50 (12,71)	55,58 (11,34)	0,590	0,30 (2,08)	0,371
		Grupo intervención (n=31)					Grupo control (n=31)
		T0	T2	T3	p efecto tiempo †	Δ T0-T3	T0	T2	T3	p efecto tiempo	Δ T0-T3	p grupo * tiempo ††
LDL		124,22 (39,45)	125,33 (39,84)	125,28 (41,68)	0,646	5,00 (8,67)	127,87 (40,76)	116,75 (37,09)	118,46 (37,87)	0,582	-6,58 (7,78)	0,573
Triglicéridos		161,94 (91,90)	158,11 (74,81)	164,61 (75,41)	0,412	2,00 (11,06)	131,04 (63,06)	151,48 (78,22)	132,70 (77,84)	0,438	4,88 (11,71)	0,102
Consumo alimenticio
	Energía total (Kcal)	2656,70 (1691,66)	2157,29 (968,64)	1952,73 (1101,45)	0,003	-675,36 (210,29)	2792,91 (1376,30)	2336,32 (963,42)	2054,23 (753,47)	0,006	-738,67 (211,21)	0,764
	Porcentaje energía Alimento in natura	67,87 (11,97)	68,71 (11,01)	72,16 (11,21)	0,084	3,73 (2,80)	69,36 (11,03)	69,61 (8,98)	70,11 (11,17)	0,641	0,64 (2,73)	0,414
	Porcentaje energía Alimento procesado	14,50 (8,24)	14,26 (8,86)	11,61 (6,40)	0,355	-2,19 (2,06)	12,27 (8,07)	15,70 (8,34)	11,89 (7,78)	0,146	-0,18 (1,93)	0,187
	Porcentaje energía Alimento ultra procesado	17,63 (7,19)	17,02 (7,57)	16,23 (8,89)	0,717	-1,54 (1,86)	18,37 (7,02)	14,68 (5,11)	17,99 (7,55)	0,163	-0,46 (1,55)	0,801

• Leyenda: IMC = índice de masa corporal; TUG = Timed Up and Go; MET = equivalentes metabólicos; HDL = High Density Lipoprotein; LDL = Low Density Lipoprotein; Kcal = kilocaloría; ΔT0-T3 = T3-T0; HOMA-IR = modelo de evaluación de la homeostasis de la resistencia a la insulina.
• Datos presentados como media (desviación estándar).
• Modelos lineales mixtos, considerando efectos fijos para los grupos (control e intervención), efectos aleatorios para el tiempo (T0, T1 y T3) e interacción entre grupo y tiempo,
• ^†
  diferencia entre los tiempos evaluados;
• ^††
  interacción grupo
• ^*
  tiempo.

Tampoco se observaron cambios estadísticamente significativos en ambos grupos para las pruebas de capacidad funcional, excepto para la prueba TUG, para la cual se observó reducción estadísticamente significativa en el tiempo de la prueba en el GI. También se observaron reducción y aumento en los valores medios de Δ de la FPP en el GI y GC, respectivamente, siendo esta diferencia estadísticamente significativa solo en el análisis intergrupos.

En relación con la actividad física, a pesar de no haberse observado diferencias en el gasto energético total en el GI, se observó, para este grupo, un aumento del 25,54% entre T0 y T2, regresando a los niveles iniciales en el T3. En contrapartida, el GC presentó reducción estadísticamente significativa en el gasto energético total a lo largo del estudio.

En relación con los parámetros laboratoriales, se observó una reducción estadísticamente significativa en la insulina sérica en el GI. Ya para el perfil dietético, aunque la diferencia no haya logrado una significación estadística, se observó en el GI un aumento en el porcentaje de energía procedente de alimentos in natura, además de una reducción en el porcentaje de energía proveniente de alimentos procesados y ultraprocesados, cuando se comparan los valores iniciales y finales del estudio (Δ). Los dos grupos presentaron reducción significativa de la energía total consumida.

DISCUSIÓN

Este programa fue adaptado a las particularidades sociodemográficas de la población brasileña atendida en el SUS: de bajo costo, utilizando metodologías activas de enseñanza, con un lenguaje de fácil comprensión. Otro diferencial de la propuesta fue que, además de las recomendaciones internacionales de prevención para sobrevivientes de cáncer, se utilizaron las recomendaciones de la Guía Alimentaria para la Población Brasileña³⁸.

La tasa de reclutamiento de este estudio fue del 52,1%, superior al punto de corte del 30% adoptado por la literatura científica para que se considere viable a la intervención⁹,²¹,²². Esta tasa de reclutamiento fue semejante al estudio previo que realizó grupos de enfoque con sobrevivientes de cáncer para intervención en el estilo de vida a partir de una herramienta de la web³⁹. Otros estudios, sin embargo, presentaron tasas de reclutamiento más bajas que la de esta investigación⁴⁰,⁴¹.

Las principales razones para recusarse de participar en el estudio fueron las relacionadas con la distancia de la vivienda de las participantes al local de los talleres, problemas familiares, falta de tiempo e interés para participar. Problemas de salud y falta de interés fueron las principales complicaciones relacionadas al reclutamiento y a la retención en estudios de intervención⁴². En este contexto, la educación a distancia puede ser una alternativa estratégica buscando favorecer que los individuos se comprometan a esas intervenciones. La literatura científica señala que la aplicación de cuestionarios vía telegrama o en la web puede mejorar el involucramiento⁹, no obstante, se sabe que la pandemia de COVID-19 aceleró nuevas formas de comunicación y de realización de cuestionarios, principalmente Web Surveys.

La tasa de compromiso fue del 64,5%, superior al valor del 60% o más definido por la literatura científica acerca de la propensión de involucrarse con los programas de intervención²³, aunque inferior a la del estudio de Crane et al.⁴³, en el cual el 86% de los sobrevivientes de cáncer y cuidadores informales completaron por lo menos el 75% de las sesiones. En el estudio de Edbrooke et al.⁴¹, el compromiso también fue elevado, con el 79% de las participantes con cáncer de endometrio presentándose a más del 70% de las consultas agendadas. La menor tasa de compromiso verificada en el estudio puede estar asociada a dificultades económicas y de movilidad enfrentadas por las participantes, puesto que las sesiones y las consultas de seguimiento eran presenciales, a diferencia de otros estudios citados, realizados en el contexto de países desarrollados y con posibilidad de seguimiento vía telefónica o por videollamada.

Las tasas de retención observadas en las consultas de T2 y T3 fueron del 95,2% y 90,3%, respectivamente, habiendo sido superiores a los estudios de Williams et al.³⁹ y Edbrooke et al.⁴¹, que tuvieron tasas del 91% y 85,4%, respectivamente. Una de las explicaciones para la alta tasa de retención se debe al hecho de que las consultas del follow-up eran agendadas, siempre que fuere posible, según el agendamiento de consultas para control anual del Servicio de Ginecología, lo que evitaba gastos adicionales con el desplazamiento hasta la unidad hospitalaria y faltas al trabajo. Se destaca que este estudio fue uno de los primeros en probar la viabilidad de intervenciones orientadas hacia cambios en el estilo de vida de sobrevivientes de cáncer en el ámbito de países en desarrollo y de un centro de alta complejidad en oncología vinculado al SUS. En cuanto a las limitaciones, se resalta que el impacto de la pandemia de COVID-19 resultó en la suspensión de las consultas presenciales en el primer momento, con una posterior adaptación de la obtención de datos, la cual pasó a ser realizada mediante contacto telefónico, cuando eran solicitadas por las participantes, lo que impidió la obtención de las medidas antropométricas, laboratoriales y de las pruebas de capacidad funcional en todos los momentos del estudio, así como también imposibilitó que se lograse el tamaño muestral calculado.

El perfil socioeconómico y de salud de las participantes de este estudio es semejante al de otras intervenciones, siendo la educación una característica divergente, puesto que la mayoría de los estudios previos se realizó en países desarrollados, con poblaciones mejor educadas⁴⁰,⁴¹,⁴⁴,⁴⁵.

La eficacia de la intervención fue evaluada mediante las variaciones en las medidas antropométricas, bioquímicas, dietéticas, de funcionalidad y en el nivel de actividad física.

Se observó reducción significativa en la ingesta total de calorías en ambos grupos, con aumento no significativo en el porcentaje de energía proveniente de alimentos in natura en el GI, además de haberse observado una mayor variación en el porcentaje de energía procedente de alimentos procesados y ultraprocesados en este grupo. Estudios anteriores semejantes a este no indicaron cambios significativos en la mejora del perfil dietético entre los grupos estudiados, independiente del formato de la intervención¹⁴,¹⁶,³⁹,⁴⁰. Esto se puede explicar, en parte, por el pequeño tamaño muestral obtenido por la mayoría de los referidos estudios.

Otro hallazgo interesante de este estudio se refiere al consumo de calorías procedentes de alimentos ultraprocesados. En ambos grupos, aunque sin significación estadística, ocurrió una reducción del consumo de energía de ese grupo de alimentos, aunque esta variación fue mayor en el GI; además de que en el GC se observó un descenso entre el T0 y el T2 que no se sostuvo en el T3, habiendo regresado a valores medios cercanos a los observados en el T0.

Tales resultados, aunque no sean estadísticamente significativos, señalan que la intervención puede haber sido importante en la ampliación del conocimiento sobre hábitos alimenticios saludables, lo que contribuyó para diferentes elecciones alimenticias que posibilitaron mayor compromiso con cambios positivos a lo largo del tiempo. La viabilidad en la realización de una intervención para cambio en los hábitos alimenticios entre sobrevivientes de cáncer tiende a mejorar la capacidad de autocuidado⁴⁶.

No se observó alteración en los parámetros de funcionalidad a lo largo de los momentos evaluados, excepto para la prueba TUG. Cambios significativos en la capacidad funcional en estudios con intervención no supervisada en sobrevivientes de cáncer de endometrio son controvertidos. Gorzelitz et al.⁴⁷ observaron mejora significativa solo en las pruebas de sentarse y levantarse y TUG, aunque sin cambios en la FPP o T6M. Una revisión sistemática evaluó el efecto de intervenciones con ejercicios aislados no supervisados en parámetros funcionales de sobrevivientes de cáncer ginecológico y concluyó que la mejora promedio para las pruebas de fuerza varió de forma heterogénea entre las participantes de los estudios⁴⁸.

Con relación a la actividad física, contrario al GI, que mantuvo su gasto energético total, el GC presentó reducción en los niveles de actividad física entre el T0 y T3. Mantener los niveles de actividad física después del tratamiento quirúrgico en el GI es un resultado relevante de esta intervención. Un estudio de revisión sistemática con pacientes sobrevivientes de cáncer ginecológico evidenció que el 58% de las sobrevivientes informaron estar menos activas tres años después del diagnóstico⁴⁰. En otro estudio prospectivo, solo el 20% de las mujeres consiguieron aumentar o mantener sus niveles de actividad física a lo largo de 24 meses después de la cirugía⁴⁸.

CONCLUSIÓN

El formato del programa de consejería para alimentación saludable y actividad física parece haber sido adecuado respecto a las características socioeconómicas y al período de realización en un contexto de países en desarrollo, puesto que hubo una tasa de compromiso superior al valor del 60% definido por la literatura científica como satisfactorio. Se destacan también las elevadas tasas de retención del estudio (95,2% en el T2 y 90,3% en el T3).

La intervención trajo resultados preliminares potencialmente favorables en la prevención de ganar adiposidad central, mejora en al menos un parámetro de capacidad funcional y disminución del consumo energético, con aumento en el consumo de alimentos in natura. Aun así, una vez que no fue posible alcanzar el tamaño muestral previamente calculado, debido a la interrupción de la intervención durante la pandemia de COVID-19, no fue posible evaluar la eficacia de la intervención, reiterando la necesidad de nuevos estudios con este objetivo orientados hacia sobrevivientes de cáncer.

• FUENTES DE FINANCIAMIENTO
  No hay.

AGRADECIMIENTOS

Al equipo de investigadores llamados cariñosamente de "sobrevivientes", por la valiosa contribución en la obtención de datos de este estudio: Nathália de Paula, Amanda Mota, João Paulo Fernandes, Taiara Poltronieri, Gian Pietro, Fernanda Maciel.

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Editado por

• Editora-científica:
  Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777

Disponibilidad de datos

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  07 Abr 2025
• Fecha del número
  2025

Histórico

• Recibido
  17 Jun 2024
• Acepto
  18 Dic 2024