Fatores Associados à Realização de Cirurgia como Tratamento Inicial em Cânceres de Cabeça e Pescoço em Hospital de Referência na Cidade do Rio de JaneiroRESUMO
Introdução: A cirurgia ocupa papel central no tratamento dos cânceres de cabeça e pescoço (CCP). Desigualdades no acesso ao cuidado oncológico podem impactar no plano terapêutico.
Objetivo: Identificar fatores associados à realização da cirurgia como primeiro tratamento oncológico em pacientes com CCP atendidos em hospital de referência do município do Rio de Janeiro.
Método: Estudo de coorte retrospectiva de pacientes com CCP em 2024. O desfecho foi ter realizado cirurgia como primeiro tratamento. Foram analisadas variáveis sociodemográficas, clínicas e de contexto assistencial. Utilizaram-se teste qui-quadrado ou Fisher na comparação dos grupos do desfecho, testes de associação e regressões logísticas univariadas e multivariadas, com odds ratio ajustada (ORa) e intervalos de confiança de 95%.
Resultados: Dos 399 pacientes, 67,9% realizaram cirurgia como tratamento inicial. Apresentaram menor chance de serem submetidos à cirurgia: homens (ORa=0,31; IC 95%: 0,17–0,54), casos de tumores de nasofaringe e hipofaringe (ORa=0,11; IC 95%: 0,00–0,67). Maior chance de tratamento cirúrgico inicial ocorreu em pacientes com câncer de tireoide (ORa=13,22; IC 95%: 4,95–42,49), olhos e anexos (ORa=31,04; IC 95%: 5,78–580,79), laringe (ORa=4,02; IC 95%: 1,67–10,28) e de pele (ORa=5,77; IC 95%: 2,71–13,07). Não houve associação significativa com distância entre residência e hospital.
Conclusão: A definição do tratamento inicial em CCP é influenciada por fatores clínicos e sociodemográficos. A menor chance de cirurgia entre homens e pacientes com câncer de boca e orofaringe reforça a necessidade de estratégias voltadas ao diagnóstico precoce e à redução de iniquidades no cuidado oncológico no Sistema Único de Saúde.
Palavras-chave:
Neoplasias de Cabeça e Pescoço/diagnóstico; Neoplasias de Cabeça e Pescoço/cirurgia; Desigualdades de Saúde; Fatores Socioeconômicos
ABSTRACT
Introduction: Surgery has a central role in the treatment of head and neck cancers (HNC). Inequalities in access to cancer care can impact the therapeutic plan.
Objective: To identify factors associated with surgery as the first cancer treatment in patients with HNC treated at a referral hospital in the city of Rio de Janeiro.
Method: Retrospective cohort study with data from patients diagnosed with HNC in 2024. The outcome was surgery as the first treatment. Sociodemographic, clinical, and healthcare context variables were analyzed. Chi-square or Fisher's exact tests were used to compare outcome groups, alongside association tests and univariate and multivariate logistic regressions, with adjusted odds ratio (aOR) and 95% confidence intervals.
Results: Of the 399 patients, 67.9% underwent surgery as initial treatment. The following groups had a lower likelihood of undergoing surgery: men (aOR=0.31; 95% CI: 0.17–0.54), and cases of nasopharyngeal and hypopharyngeal tumors (aOR=0.11; 95% CI: 0.00–0.67). A higher likelihood of initial surgical treatment was observed in patients with thyroid cancer (aOR=13.22; 95% CI: 4.95–42.49), eye and adnexal cancers (aOR=31.04; 95% CI: 5.78–580.79), larynx (aOR=4.02; 95% CI: 1.67–10.28) and malignant skin neoplasms (aOR=5.77; 95% CI: 2.71–13.07). There was no significant association with distance between residence and hospital.
Conclusion: The definition of initial treatment in HNC is influenced by clinical and sociodemographic factors. Low likelihood of surgery in men and patients with oral and oropharynx cancer reinforces the necessity of strategies aimed at early diagnosis and reduction of inequalities of oncologic care in the National Health System.
Key words:
Head and Neck Neoplasms/diagnosis; Head and Neck Neoplasms/surgery; Health Inequities; Socioeconomic Factors
RESUMEN
Introducción: La cirugía ocupa un lugar central en el tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello (CCC). Las desigualdades en el acceso a la atención oncológica pueden repercutir en el plan terapéutico.
Objetivo: Identificar factores asociados a la realización de cirugía como primer tratamiento oncológico en pacientes con CCC atendidos en un hospital de referencia del municipio de Río de Janeiro.
Método: Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes diagnosticados con CCC en 2024. El criterio de valoración fue haber sido sometido a cirugía como primer tratamiento. Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas y de contexto asistencial. Se utilizó la prueba de ji al cuadrado o de Fisher para comparación de los grupos del resultado, pruebas de asociación y regresiones logísticas univariadas y multivariadas, con razón de probabilidades ajustada (ORa) e intervalos de confianza del 95%.
Resultados: De los 399 pacientes, el 67,9% se sometió a cirugía como tratamiento inicial. Presentaron menor probabilidad de someterse a cirugía los hombres (ORa=0,31; IC 95% 0,17–0,54) y los casos de tumores de nasofaringe e hipofaringe (ORa=0,11; IC 95% 0,00–0,67). La mayor probabilidad de tratamiento quirúrgico inicial se observó en pacientes con cáncer de tiroides (ORa = 13,22; IC 95%: 4,95–42,49), de ojos y anexos (ORa = 31,04; IC 95%: 5,78–580,79), laringe (ORa= 4,02; IC 95%: 1,67–10,28) y de piel (ORa = 5,77; IC 95%: 2,71–13,07). No hubo una asociación significativa con la distancia entre domicilio y hospital.
Conclusión: La definición del tratamiento inicial en CCC está influenciada por factores clínicos y sociodemográficos. La menor probabilidad de cirugía entre hombres y pacientes con cáncer bucal y orofaringe refuerza la necesidad de estrategias con miras al diagnóstico temprano y a la reducción de inequidades en el cuidado oncológico en el Sistema Único de Salud.
Palabras clave:
Neoplasias de Cabeza y Cuello/diagnóstico; Neoplasias de Cabeza y Cuello/cirugía; Inequidades en Salud; Factores Socioeconómicos
INTRODUÇÃO
Os cânceres de cabeça e pescoço (CCP) compreendem um grupo heterogêneo de tumores malignos. Entre os sítios anatômicos dos CCP, o câncer de cavidade oral e o de laringe são os mais incidentes entre os homens, e o de tireoide entre as mulheres. Em relação à mortalidade, os cânceres de cavidade oral representam 48% entre óbitos por CCP, enquanto o de tireoide, 6,7%1.
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima, para cada ano do triênio 2026-2028, em torno de 42.150 novos casos por ano dos cânceres de cavidade oral, laringe e tireoide, no Brasil. A Região Sudeste lidera a estimativa anual em relação às outras Regiões do Brasil, com 20.810 casos novos de CCP2.
O tratamento do CCP é complexo e multidisciplinar, envolvendo cirurgia, radioterapia e quimioterapia, isoladas ou combinadas, de acordo com o sítio primário, o estadiamento clínico e as condições gerais do paciente. Entre as modalidades terapêuticas, a cirurgia ocupa papel central no manejo da maioria dos tumores ressecáveis, sendo considerada o tratamento de escolha em casos localizados e potencialmente curáveis3. A ressecção completa do tumor com margens livres está diretamente associada ao aumento da sobrevida global e à redução das taxas de recidiva local e regional4. Mesmo em tumores avançados, a cirurgia, combinada a terapias adjuvantes, pode contribuir significativamente para o controle da doença e para a melhora da qualidade de vida5,6.
Identificar os fatores associados à realização da cirurgia como primeira opção terapêutica é essencial para evidenciar desigualdades no acesso e orientar estratégias de cuidado integral aos pacientes com CCP, principalmente os com câncer de boca e orofaringe. Cirurgias usualmente são opções de tratamento para cânceres detectados mais precocemente. Assim, o presente estudo tem como objetivo identificar quais fatores estão relacionados à realização da cirurgia como primeiro tratamento oncológico em pacientes diagnosticados com CCP em um hospital de referência do Rio de Janeiro.
MÉTODO
Estudo de coorte retrospectiva com dados de pacientes diagnosticados com CCP atendidos no INCA, no município do Rio de Janeiro, no período de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 2024.
A população do estudo foi constituída por todos os usuários do período considerado com diagnóstico confirmado de CCP, segundo a 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10)7, matriculados na Divisão Cabeça e Pescoço da instituição e com informação de tratamento.
O desfecho de interesse foi a realização de tratamento oncológico cirúrgico como primeiro tratamento.
Foram estudadas as variáveis sexo (masculino, feminino), faixa etária (menor de 40 anos, 40 a 59, 60 a 79, 80 ou mais), raça/cor (branco, negro, amarelo, sem informação), residente no município do Rio de Janeiro (RJ), mesmo do estabelecimento (RJ, fora do RJ), diagnóstico (boca e orofaringe, cavidade nasal e seios paranasais, laringe, nasofaringe e hipofaringe, olhos e anexos, outras neoplasias malignas pele, tireoide, outros diagnósticos de CCP), escolaridade (analfabeto, fundamental incompleto, fundamental completo, médio incompleto, médio completo, superior incompleto, superior completo, sem informação), distância entre a residência e o estabelecimento de saúde categorizada em quartis (Q1 ≤ 17,39 Km; 17,39 Km < Q2 ≤ 27,41 Km; 27,41 Km < Q3 ≤ 45,85 Km; 45,85 Km < Q4 ≤ 1.711,92 Km) e tipo de tratamento (cirúrgicos, não cirúrgicos). Diagnósticos de CCP pouco frequentes foram agrupados na categoria outros diagnósticos de CCP.
Os dados foram coletados do registro de atendimentos diários realizados pela Divisão Cabeça e Pescoço do estabelecimento e a informação de tratamento foi recuperada por consulta a duas ferramentas eletrônicas de registro e acompanhamento dos pacientes matriculados na instituição.
Para minimizar potenciais vieses de informação, típicos de estudos retrospectivos, adotou-se a triangulação de dados mediante consulta a duas ferramentas eletrônicas de registro distintas, assegurando a consistência da variável ‘tratamento’. O viés de seleção foi mitigado pela utilização de critérios de inclusão objetivos baseados na CID-10 e no registro de atendimento diário da Divisão. Adicionalmente, a extração dos dados foi realizada de forma padronizada para garantir a fidedignidade na transposição das informações dos prontuários para a base de dados do estudo.
Foram apresentadas as distribuições de frequências absolutas e relativas das variáveis, estratificadas pela realização de tratamento cirúrgico. As comparações entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico foram realizadas utilizando-se o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher, quando necessário. Os valores de p foram reportados para avaliar a significância estatística.
Inicialmente, regressões logísticas univariadas foram conduzidas para cada variável preditora e o desfecho. Como critério de seleção das variáveis para o modelo multivariado, foram incluídas as variáveis com p≤0,20, assegurando que variáveis potencialmente relevantes não fossem excluídas8. A variável idade foi mantida no modelo, independentemente de apresentar ou não associação estatisticamente significativa na análise univariada, para controlar possível confusão residual. Os resultados das regressões foram apresentados em termos de odds ratio (OR) para modelo univariado e odds ratio ajustado (ORa) no modelo ajustado, com intervalos de confiança de 95%.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do INCA, sob o número de parecer 6.273.841 (CAAE: 71500523.7.0000.5274), conforme a Resolução 466/129 do Conselho Nacional de Saúde.
RESULTADOS
Foram recuperadas informações de 399 pacientes matriculados na clínica de cabeça e pescoço de um hospital de referência do município do Rio de Janeiro, entre janeiro e dezembro de 2024. Destes, 271 (67,9%) receberam cirurgia como primeiro tratamento, enquanto 128 (32,1%) foram submetidos a outras modalidades terapêuticas. Observou-se diferença estatisticamente significativa entre os sexos (p<0,001), com maior proporção de tratamento cirúrgico entre mulheres (55,4%) e de tratamento não cirúrgico entre homens (75,8%). A faixa etária não apresentou diferença significativa com o tipo de tratamento (p=0,312), a maioria dos pacientes se concentrava entre 60 e 79 anos (48,4%). Em relação à raça/cor, não se verificou diferença estatística (p=0,289), predominando indivíduos de cor branca (50,9%) entre os tratados cirurgicamente, e negra (54,7%) entre os tratados com outras modalidades (Tabela 1).
Distribuição das características dos pacientes matriculados na Divisão de Cabeça e Pescoço segundo a realização de tratamento. Instituição Especializada, Rio de Janeiro, 2024
A escolaridade apresentou diferença significativa com o tipo de tratamento (p=0,047). Pacientes com ensino médio completo (31,0%) foram mais frequentemente submetidos à cirurgia, enquanto aqueles com ensino fundamental incompleto (30,5%) predominaram entre os que receberam tratamentos não cirúrgicos. Não foram observadas diferenças significativas segundo o local de residência (p=0,413) ou a distância até o hospital (p=0,208) (Tabela 1).
Quanto ao diagnóstico, verificou-se diferença (p<0,001) pelo tipo de tratamento. As neoplasias de tireoide (26,6%) e pele (21,0%) concentraram a maior proporção de tratamentos cirúrgicos, enquanto os casos de boca e orofaringe (48,4%) foram mais frequentes entre os tratamentos não cirúrgicos (Tabela 1)
As distribuições proporcionais dos diagnósticos por sexo e escolaridade são apresentadas nas Figuras 1 e 2. Observou-se maior proporção de casos de câncer de boca e orofaringe (72,0%) e de laringe (84,4%) no sexo masculino, e de tireoide (24,7%) e olhos e anexos (40,0%) no sexo feminino. E em relação à escolaridade, mais de 60% dos usuários com câncer de tireoide e de cavidade nasal e seios paranasais tinham ensino fundamental ou mais, diferentemente dos demais casos.
Distribuição proporcional dos diagnósticos de câncer de cabeça e pescoço dos pacientes matriculados na Divisão de Cabeça e Pescoço segundo sexo. Instituição Especializada, Rio de Janeiro, 2024
Distribuição proporcional dos diagnósticos de câncer de cabeça e pescoço dos pacientes matriculados na Divisão de Cabeça e Pescoço segundo a escolaridade. Instituição Especializada, Rio de Janeiro, 2024
Na análise logística bivariada, foram significativas (p≤0,05) as variáveis sexo, escolaridade e diagnóstico. A variável distância entre a residência e o hospital apresentou valor de p maior do que 0,05, porém ≤0,20, sendo considerada na regressão logística multivariada com as demais.
Na análise de regressão logística multivariada, os homens apresentaram uma chance 68% menor de receber cirurgia como tratamento inicial comparado às mulheres (ORa=0,32 IC95% 0,17–0,56 p<0,001). Pacientes com câncer de tireoide apresentaram chance 12,45 vezes maior de serem submetidos ao tratamento cirúrgico do que os casos de boca e orofaringe (ORa=12,45 IC95% 4,66–39,98 p<0,001). Pacientes com diagnóstico de câncer de olhos e anexos apresentaram chance 32,97 vezes maior (ORa=32,97 IC95% 6,07–620,29 p<0,001); para outras neoplasias malignas de pele, a chance foi 6,08 vezes maior (ORa=6,08 IC95% 2,81–14,02 p<0,001); e com câncer de laringe a chance foi 4,34 vezes maior (ORa=4,34 IC95% 1,79–11,18 p<0,01). Por outro lado, pacientes com tumores de nasofaringe e hipofaringe apresentaram chance 89% menor de serem tratados cirurgicamente (ORa=0,11 IC95% 0,01–0,65 p<0,05). Pacientes com outros diagnósticos de CCP também apresentaram maior chance de receber tratamento cirúrgico (Tabela 2).
DISCUSSÃO
Entre as modalidades terapêuticas no tratamento dos CCP, a cirurgia tem papel fundamental, principalmente no caso de tumores ressecáveis10. No entanto, o presente estudo verificou desigualdades importantes na probabilidade de realizar tratamento cirúrgico entre os pacientes com CCP, especialmente segundo o sexo e o tipo.
A elevada proporção de pacientes submetidos à cirurgia no hospital de referência onde o estudo foi realizado está em consonância com diretrizes nacionais e internacionais, que indicam a ressecção cirúrgica como tratamento de escolha, sempre que possível, da cavidade oral e de outros sítios4,5.
A predominância significativa de pacientes do sexo masculino na incidência por CCP, exceto tireoide, é atribuída à maior exposição histórica dos homens aos fatores de risco clássicos, como tabagismo e consumo de álcool11-13. No presente estudo, os homens apresentaram menor chance de terem a cirurgia como primeiro tratamento oncológico. Esse achado é relevante e vai ao encontro do que a literatura já tem corroborado, ou seja, esses tumores são frequentemente diagnosticados em estágios mais avançados, o que reduz a elegibilidade para abordagens cirúrgicas isoladas e aumenta a indicação de tratamentos não cirúrgicos ou multimodais. Estudos nacionais e internacionais apontam que homens tendem a apresentar maior atraso no diagnóstico14-15.
Embora a escolaridade, usualmente usada como proxy de nível socioeconômico, não tenha permanecido associada ao desfecho no modelo ajustado, a literatura aponta que indivíduos com menor nível educacional tendem a acessar mais tardiamente os serviços especializados. Tal fato pode ser atribuído à maior dificuldade de navegação no sistema de saúde e ao menor acesso à informação qualificada, apontando a presença de iniquidades sociais no percurso do cuidado16. Essa premissa é fortemente sustentada por um estudo transversal, realizado com registros hospitalares de câncer com mais de 145 mil casos no Brasil, o qual evidenciou que aproximadamente 80% dos pacientes com CCP apresentavam-se em estadiamento clínico avançado (III e IV). Notou-se, porém, que a prevalência de casos em estadiamento avançado diminuía à medida que a escolaridade dos usuários aumentava15.
Conway et al.17 verificaram que indivíduos com baixo prestígio social ocupacional, medida que considera o quanto as profissões são valorizadas e respeitadas na sociedade, e com baixa posição socioeconômica ocupacional tinham maior risco para CCP, risco este parcialmente explicado pelo tabagismo e consumo de álcool. A baixa escolaridade, geralmente relacionada a ocupações com baixo prestígio social, foi considerada significativa e inversamente associada ao risco de desenvolver câncer de cabeça pescoço, ou seja, quanto maior a escolaridade menor o risco18.
Razões de chances (OR) dos modelos de regressão logística simples e multivariada, para o desfecho "cirurgia como tratamento inicial", segundo variáveis sociodemográficas e de contexto. Instituição Especializada, Rio de Janeiro, 2024
A ausência de associação entre a distância entre o serviço e o local de residência e a realização de cirurgia como primeiro tratamento pode refletir a função do hospital estudado como centro de referência, capaz de absorver pacientes de diferentes Regiões geográficas e mudanças de moradia para viabilizar e/ou facilitar o tratamento. Entretanto, não é possível excluir a existência de barreiras de acesso em etapas anteriores do cuidado, como o diagnóstico precoce e o encaminhamento oportuno, aspectos amplamente discutidos na literatura sobre regionalização da atenção oncológica no Brasil. Residir fora dos grandes centros pode estar associado ao estágio avançado ao diagnóstico14. No entanto, uma revisão sistemática que verificou os fatores socioeconômicos que poderiam influenciar atrasos no tratamento do carcinoma espinocelular de boca e orofaringe não encontrou evidências sobre a relação entre residir em Regiões mais distantes das Metropolitanas e o atraso no início do tratamento oncológico19.
Estudo realizado em Boston que analisou a trajetória de indivíduos com CCP destacou a importância da atenção primária à saúde (APS) principalmente na confirmação diagnóstica; segundo os autores, os profissionais da APS são os primeiros a ter a oportunidade de identificar sinais de alerta e, por isso, é fundamental que esses profissionais sejam capacitados para identificar qualquer sinal ou sintoma suspeito que deva ser investigado20. No Brasil, a APS é o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde21, nela, as equipes desempenham uma função estratégica: disseminam orientações sobre prevenção, identificam casos suspeitos e encaminham os casos confirmados para tratamento.
A impossibilidade de recuperar informações sobre o estadiamento em todos os casos analisados constituiu a limitação deste estudo, visto que impediu o ajuste por essa variável. Além disso, a ausência de dados sobre a origem do encaminhamento e sobre o intervalo entre o início dos sintomas e o início do tratamento restringiu a análise da linha de cuidado. Adicionalmente, o potencial viés de seleção decorrente da exclusão de pacientes com registros incompletos ou sem confirmação de tratamento nas ferramentas eletrônicas também representa uma limitação. Isso pode impossibilitar a generalização dos achados para populações com menor adesão ao serviço.
CONCLUSÃO
Os resultados apontam que a definição do tratamento inicial em CCP não depende apenas de critérios clínicos, mas é atravessada por questões sociais e organizacionais que impactam a trajetória do cuidado. A menor chance de cirurgia entre homens e pacientes com câncer de boca e orofaringe reforça a necessidade de fortalecer ações de diagnóstico precoce, vigilância dos fatores de risco e integração entre os níveis de atenção.
Esses achados, ao evidenciar pontos críticos, podem orientar políticas públicas que pautem a disseminação dos principais sinais e sintomas, e que orientem a organização dos fluxos na rede de atenção em saúde, colaborando para a redução de iniquidades e melhoria dos desfechos oncológicos.
DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todos os conteúdos subjacentes ao texto do artigo estão contidos no manuscrito.
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Editado por
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Editora associada:
Caroline Madalena Ribeiro. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0003-2690-5791
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Editora-científica:
Anke Bergmann. Orcid iD: https://orcid.org/0000-0002-1972-8777
