Usos terapêuticos da Cannabis: experiência de disciplina eletiva para introdução do conteúdo na graduação médicaRESUMO
Introdução: A Cannabis sativa L. possui histórico milenar de uso terapêutico e evidências científicas de aplicabilidade clínica em condições como dor crônica, náuseas e vômitos associados à quimioterapia, epilepsia e esclerose múltipla, além de crescentes evidências de potencial efeito positivo em diversas outras morbidades. Esse grande potencial terapêutico, justificado pela existência de um sistema endocanabinoide amplamente distribuído e com funções pró-homeostáticas, ainda é pouco presente nos currículos da graduação médica.
Relato de experiência: Diante disso, o presente relato descreve a disciplina eletiva “Introdução ao sistema endocanabinoide e ao uso terapêutico da Cannabis spp. e derivados”, oferecida no terceiro ano de Medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp). Com carga horária de 30 horas e formato híbrido, a disciplina reuniu 32 estudantes e abordou o sistema endocanabinoide, a formulação de produtos, as vias legais de acesso e a prática clínica.
Discussão: A iniciativa buscou suprir lacunas na formação médica, considerando o aumento da demanda pelos efeitos terapêuticos da Cannabis no Brasil.
Conclusão: A inclusão do tema na graduação médica mostra-se essencial para capacitar futuros profissionais perante as mudanças regulatórias e as necessidades clínicas emergentes.
Palavras-chave:
Maconha Medicinal; Educação Médica; Endocanabinoides
ABSTRACT
Introduction: Cannabis sativa L. has a thousand-year history of therapeutic use and scientific evidence of clinical applicability in conditions such as chronic pain, nausea and vomiting associated with chemotherapy, epilepsy and multiple sclerosis, in addition to growing evidence of a potential positive effect in several other morbidities. This great therapeutic potential, justified by the existence of a widely distributed endocannabinoid system with pro-homeostatic functions, is still little present in undergraduate medical school curricula.
Experience report: This report describes the elective course “Introduction to the Endocannabinoid System and the therapeutic use of Cannabis spp. and derivatives”, offered in the third year of medical school at Botucatu School of Medicine of Universidade Estadual Paulista (FMB-UNESP). With a 30-hour workload and a hybrid format, the course brought together 32 students and addressed the Endocannabinoid System, product formulation, legal access routes and clinical practice.
Discussion: The initiative sought to fill gaps in medical training, considering the increased demand for the therapeutic effects of cannabis in Brazil.
Conclusion: The inclusion of the topic in medical undergraduate courses is essential to train future professionals in face of regulatory changes and emerging clinical needs.
Key-words:
Medical Marijuana; Medical Education; Endocannabinoids
INTRODUÇÃO
A Cannabis sativa L. foi uma das primeiras plantas domesticadas pela humanidade, com evidências de cultivo há aproximadamente 12 mil anos no Leste Asiático1. A planta se destaca pela variabilidade morfológica, fenotípica e química. Suas possibilidades de uso consistem em alimento nutritivo, combustível biológico, fibra resistente ou resina inebriante, além do extenso conjunto de compostos bioativos e potenciais aplicações terapêuticas2. Com usos tão diversos, a Cannabis tem uma longa história entrelaçada ao desenvolvimento cultural, social e econômico de diversas sociedades1)-(3.
Em relação ao uso para fins de saúde, o conhecimento das aplicações terapêuticas da planta data aproximadamente de 2.700 a.C., com sua disseminação oral sendo atribuída ao imperador chinês Shen-Nung - considerado um dos pais da medicina chinesa - com posterior compilação no Pen-ts’ao Ching, a mais antiga farmacopeia conhecida4. No antigo Egito, papiros descrevem seu uso na abordagem de afecções oftalmológicas, ginecológicas, febre, dor e inflamação2. Na Índia, registros datam de 1.000 a.C., quando já se exploravam propriedades analgésicas, anticonvulsivantes, hipnóticas, tranquilizantes, anestésicas, anti-inflamatórias, antiparasitárias, antiespasmódicas, afrodisíacas, entre outras4.
Na medicina ocidental moderna, a história da Cannabis se inicia no século XIX, com a aplicação do método científico ao estudo de suas propriedades farmacológicas. Destacam-se os estudos de O’Shaughnessy5 sobre os benefícios do uso de tinturas de Cannabis em crises convulsivas, cólera, tétano e raiva, já inscritos na subdivisão moderna de estudos farmacêuticos pré-clínicos de segurança e eficácia, seguidos de experimentações clínicas6, enquanto as contribuições de Moreau7 enfocaram a psicoatividade da planta e sua potencial aplicação no combate de sintomas relativos aos transtornos do humor. Entre os séculos XIX e XX, a literatura destacava uma série de potenciais usos terapêuticos da planta, como analgésico e hipnótico, estimulante do apetite, antiepiléptico e antiespasmódico, profilaxia e tratamento de neuralgias, antidepressivo e tranquilizante8.
A partir da década de 1960, foram isoladas e identificadas as estruturas dos principais fitocanabinoides presentes na planta: o canabidiol (CBD)9 e o delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC)10. Em seguida, estudos identificaram receptores canabinoides endógenos - CB1 e CB211 - sobre os quais atuam fitocanabinoides e seus análogos sintéticos, além dos ligantes endógenos desses receptores - os endocanabinoides, principalmente anandamida (AEA) e 2-araquidonilglicerol (2-AG)12),(13, bem como suas enzimas de síntese e degradação, sugerindo a existência de um sistema endocanabinoide (SEC)14.
As evidências indicam o papel do SEC como um sistema de comunicação celular endógeno com funções pró-homeostáticas e pleiotrópicas, envolvido nos mais diversos processos fisiológicos e patológicos15. A modulação da atividade do SEC passou, então, a ser investigada como potencial alvo terapêutico para um amplo espectro de doenças, como os quadros neurodegenerativos, inflamatórios, cardiovasculares, metabólicos, álgicos, entre outros, embora um aprofundamento da compreensão da complexidade desse sistema seja ainda necessário para a tradução desse potencial em benefícios clínicos16.
O caminho para o avanço científico nos usos terapêuticos da Cannabis foi, entretanto, limitado pelo estabelecimento internacional de um regime de proibição iniciado em 1961. A classificação da planta entre as substâncias particularmente perigosas, sendo submetida a um rígido controle, aumentou a burocracia e os custos para sua obtenção, com consequente desincentivo ao desenvolvimento científico ou ao acesso como tratamento17),(18.
A esse arcabouço institucional - que serviu de base para a promoção de uma “guerra às drogas” com enormes custos sanitários e sociais19),(20 - somou-se a propaganda anti-Cannabis iniciada nas primeiras décadas do século XX, que atendeu a interesses político-econômicos e reproduziu um ideário xenófobo e racista, promovendo estigmas que ainda persistem21)-(23.
Nas últimas décadas, entretanto, um corpo crescente de evidências vem relegitimando o potencial terapêutico da Cannabis, associando-se a reformas da regulamentação do uso em prol da saúde da planta em diversos países, em especial na Europa e nas Américas24. Estudos já demonstraram um nível de evidência conclusivo ou substancial para o uso clínico nas condições de dor crônica e dor neuropática em adultos, espasticidade muscular na esclerose múltipla, náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia e epilepsia como sintoma de síndromes genéticas raras que acometem crianças25.
Mais recentemente, um mapeamento das evidências disponíveis considerando apenas estudos de alto nível de qualidade evidenciou efeitos positivos da Cannabis para um número substancial de desfechos, como segurança do paciente, qualidade do sono e transtornos de ansiedade e cognitivos, além dos já conhecidos efeitos sobre convulsões e epilepsia. Além disso, desfechos potencialmente positivos foram observados para síndromes álgicas (dor crônica, dor oncológica e dor neuropática), espasticidade muscular, esclerose múltipla, abstinência do uso de substâncias, condicionamento físico, entre outros26.
Apesar da existência de evidências consideráveis, o uso terapêutico da Cannabis tem espaço reduzido nos currículos médicos. Um levantamento realizado nos Estados Unidos concluiu que menos de 10% das escolas médicas têm a temática documentada em seu currículo, indicando a existência de uma lacuna de conhecimento na formação profissional. O estudo apontou ainda que 94% dos discentes não se sentem capacitados para prescrever essa terapêutica. A pesquisa concluiu que a educação sobre o uso da Cannabis pode deixar os médicos mais confortáveis com o tema27. Isso também ocorreu entre os estudantes de Enfermagem, segundo os quais a educação sobre o tema influenciou a prática clínica deles28.
No Brasil há desafios similares. Embora os estudantes reconheçam o potencial terapêutico da Cannabis, poucos efetivamente tiveram contato com profissionais prescritores, sendo o uso ainda incipiente na prática clínica brasileira29. O déficit na formação e incorporação desse recurso ao arsenal terapêutico se mostra particularmente relevante considerando a crescente demanda no país: mais de 670 mil pacientes brasileiros fizeram uso de Cannabis em 2024, um aumento de 56% em relação a 202330.
Nesse contexto, a baixa presença do tema nos currículos médicos configura uma insuficiência no desenvolvimento de competências necessárias para a compreensão de avanços científicos, a orientação e o manejo clínico de pacientes31. Visando criar soluções para esse cenário, elaborou-se uma disciplina eletiva para introdução da temática no terceiro ano da graduação médica, na Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp).
RELATO DE EXPERIÊNCIA
O presente relato reflete a experiência do corpo docente acerca da elaboração e execução de um projeto pedagógico multidisciplinar para a introdução de conteúdo relativo ao SEC e aos usos terapêuticos da Cannabis, em nível de graduação em saúde, bem como uma discussão sobre a pertinência da presença desse conteúdo nesse momento da formação. Trata-se de uma descrição qualitativa do processo formativo realizado com estudantes de Medicina da FMB-Unesp, que participaram no decorrer de oito semanas da disciplina eletiva “Introdução ao sistema endocanabinoide e ao uso terapêutico da Cannabis spp. e derivados”, com um corpo docente cujas áreas de atuação abrangiam as neurociências, a saúde coletiva, o direito, a bioética e a psiquiatria. A construção do programa da disciplina, que se encontra resumido no Quadro 1, teve como objetivo central apresentar a racionalidade subjacente aos usos terapêuticos da planta, em que se combinaram perspectivas de distintos campos de saberes e introduziram-se os aspectos históricos e etnobotânicos relacionados ao uso, os fundamentos fisiológicos e farmacológicos da modulação do SEC como alvo terapêutico, as indicações terapêuticas da Cannabis e os aspectos éticos, jurídicos, clínicos e sanitários associados à prescrição de medicamentos à base de Cannabis e ao acesso a eles. A disciplina ocorreu em formato híbrido, com sete encontros presenciais e um de forma remota, por meio da plataforma Google Meets. O curso teve carga horária de 30 horas e foi oferecido de maneira eletiva para 32 estudantes do terceiro ano da graduação em Medicina, em 2024.
A experiência relatada não envolve individualmente os estudantes matriculados no curso, refletindo a análise das práticas pedagógicas na percepção dos docentes e colaboradores da disciplina. Não foi realizada qualquer coleta direta de dados para a elaboração deste texto. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FMB e devidamente aprovado: Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n° 86506825.3.0000.5411.
Semana 1
Nessa semana, houve aula inaugural “Cannabis medicinal: museu de grandes novidades”. Nesse primeiro encontro, abordaram-se os aspectos históricos relativos aos usos terapêuticos da Cannabis e a evolução histórica das descobertas que fundamentaram a racionalidade para o uso terapêutico da planta1)-(3, denotando a existência de um SEC14. Ao avanço científico representado pelo isolamento dos principais canabinoides e pela descoberta do SEC, contrapuseram-se o regime internacional de proibição de substâncias psicoativas e as políticas de propaganda anti-Cannabis, que criaram obstáculos de natureza burocrática, financeira e moral à utilização da planta com finalidades médicas e científicas19)-(21),(23.
Semana 2
Apresentou-se aula teórica “O sistema endocanabinoide e os fundamentos de sua modulação como alvo terapêutico”. Os estudantes foram introduzidos aos receptores canabinoides (CB1 e CB2), à sua distribuição no corpo humano, aos endocanabinoides AEA e 2-AG, e às suas enzimas de síntese e degradação. Também se introduziu a existência de outros receptores modulados por canabinoides endógenos e fitocanabinoides, do tipo acoplados à proteína G, canais iônicos e receptores nucleares10)-(13. Apresentaram-se a ação clássica dos endocanabinoides como sinalizadores retrógrados no SNC e as possibilidades de sua ação diretamente nos neurônios pós-sinápticos ou mediada por astrócitos, bem como a produção sob demanda dos endocanabinoides, correlacionando-a à função pró-homeostática do SEC. Finalmente, foi abordada a ação do SEC sobre o desenvolvimento, a memória espacial, a extinção de memórias aversivas e o condicionamento do medo, a ansiedade e o humor, o comportamento alimentar, a recompensa, a dor e o sistema imune14)-(16.
Semana 3
Ocorreu a aula teórica “Cannabis spp. e sua ação terapêutica”, com uma introdução à morfologia e fisiologia da Cannabis, aos principais derivados de seu metabolismo secundário (fitocanabinoides, terpenos e flavonoides), à taxonomia e à caracterização bioquímica das variantes de Cannabis32. Introduziram-se ainda aspectos acerca da ação farmacológica de canabinoides sintéticos e fitocanabinoides sobre os receptores canabinoides e outros sistemas de neurotransmissão, e o sinergismo proposto para a ação conjunta dos derivados da planta - efeito comitiva entourage33. Por fim, os efeitos da Cannabis foram discutidos a partir de uma perspectiva biopsicossocial, evidenciando a interação entre os efeitos fisiológicos da planta, o usuário, sua constituição psíquica e o contexto social em que o uso se insere20),(21.
Semana 4
Na aula teórica “Cannabis de qualidade medicinal”, foram apresentados os tipos de produtos de Cannabis - produtos full spectrum, broad spectrum, de canabinoides isolados, produtos sintéticos e análogos sintéticos34. Discutiram-se o perfil de ação terapêutica e os efeitos colaterais das diferentes formulações, contrapondo o comportamento dos produtos isolados aos combinados35. Abordaram-se a possibilidade de variação da expressão dos fitocanabinoides e a necessidade de padronização dos extratos para a manutenção dos efeitos terapêuticos. Por fim, foram apresentados os determinantes da qualidade de um produto de Cannabis, como a presença de um certificado de análise, preferencialmente de laboratório independente, comunicando lote, concentração de canabinoides, composição do produto e ausência de contaminantes químicos e biológicos36.
Semana 5
Na aula teórica “Formas de acesso legal à Cannabis no Brasil”, ministrada por uma jurista convidada, apresentou-se a regulamentação brasileira dos usos terapêutico e adulto da Cannabis. Abordaram-se a proibição do “Pito do Pango” em 1830, a criminalização em 1932 e a Lei de Drogas de 200619)-(21. Foi realizada uma discussão crítica sobre a penalização centrada na população preta, pobre e periférica na implementação dessas leis. Também se apresentaram as Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC) nºs 327/201937 e 660/202238 estabelecidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), e discutiram-se os requisitos para a concessão da autorização sanitária para a obtenção de produtos de Cannabis, assim como os requisitos de comercialização, prescrição, dispensação e monitoramento, e o processo de importação de tais produtos para o tratamento de saúde. Os estudantes foram apresentados ao associativismo e ao seu funcionamento no cultivo e fornecimento de produtos à base de Cannabis, e também à figura do habeas corpus preventivo, com fins de salvo-conduto para o cultivo de Cannabis para uso terapêutico39.
Semana 6
Houve a aula intitulada “Produtos farmacêuticos à base de Cannabis spp. e fundamentos da prática clínica”, com encontro realizado de maneira remota. Os estudantes entraram em contato com as distintas vias de administração dos produtos à base de Cannabis (oral, tópica, nasal, inalação, vaginal e retal) e os principais tipos de óleos (full spectrum, broad spectrum e CBD isolado), revisou-se ainda o efeito entourage na ação dos fitocanabinoides33),(35. Também estiveram em foco a necessidade de alinhamento de expectativas com os pacientes, a avaliação de suas demandas, as indicações, a prescrição médica, a dosagens, o ajuste de dose e o acompanhamento terapêutico. Ao final da discussão, houve a apresentação e discussão da prescrição em caso clínico de dor crônica35.
Semana 7
Ocorreu a aula intitulada “Uso clínico de Cannabis medicinal em saúde mental: transtorno do espectro autista (TEA)”. A primeira parte da aula enfocou a compreensão dos sinais e sintomas do TEA, bem como o diagnóstico e os tratamentos estabelecidos pela literatura40),(41. Em seguida, apresentou-se um caso clínico refratário às medicações convencionais que foi discutido com os alunos, destacando a melhora substancial dos sintomas comportamentais e da qualidade de vida do paciente e da família após introdução da Cannabis na prescrição.
Semana 8
No último encontro - aula intitulada “Canabidiol: luz na complexidade clínica” -, foi realizada a discussão de um caso clínico de um paciente com a síndrome genética Smith-Magenis, além de epilepsia e TEA de nível 340)-(42. Falhas terapêuticas prévias, sobrecarga dos cuidadores, dificuldades no manejo comportamental do paciente e a introdução, o manejo de doses e o controle de segurança da prescrição de Cannabis medicinal como opção terapêutica foram os temas abordados35.
Como encerramento, houve uma discussão com os estudantes para apreender as percepções deles sobre os temas da disciplina e sua abordagem. A avaliação foi realizada por meio da elaboração de uma resenha crítica, com o objetivo de analisar a assimilação dos conceitos abordados e as percepções e atitudes dos alunos sobre o uso terapêutico da Cannabis. Como instruções, os estudantes foram orientados a refletir sobre seus conhecimentos prévios e sobre o contato com os temas abordados, resumir os principais aprendizados sobre o uso terapêutico da cannabis e suas indicações, e avaliar a relevância da presença do conteúdo na graduação médica.
DISCUSSÃO
O uso da Cannabis sativa L. como recurso terapêutico foi transmitido e registrado em distintos sistemas médicos e culturas desde antes do início da Era Cristã. Nas últimas décadas, a descoberta do SEC e da ampla gama de potenciais usos clínicos da planta, e o ativismo de pacientes, familiares e profissionais subsidiaram reformas das políticas proibicionistas de regulamentação, que por mais de meio século criaram obstáculos ao avanço do uso da Cannabis pela medicina16),(24.
Após décadas de burocratização, atraso científico e estigmatização, a planta retorna às farmacopeias43, às pesquisas e à clínica sem que as instituições de ensino tenham incorporado esse conhecimento à formação profissional. Assim, a lacuna de conhecimentos sobre o tema configura um novo obstáculo ao desenvolvimento de políticas que envolvem a aplicação terapêutica da Cannabis44, com estudos demonstrando que a dificuldade em encontrar um médico que dê suporte à demanda pelo tratamento constitui uma das barreiras de acesso em países que propuseram reformas na regulamentação45.
Igualmente, a insuficiência de conhecimento sobre os efeitos terapêuticos e adversos, e as dificuldades para orientar os pacientes parecem constituir barreiras para a prescrição da Cannabis e derivados, havendo necessidade de aprofundar o estudo dos fatores que facilitam ou viabilizam a prática prescritiva46)-(48.
Destarte, é relevante reconhecer a necessidade de introdução do tema na formação médica ainda na graduação, já que a demanda não se direciona somente a especialistas. Nesse contexto, devem-se considerar ainda a diversidade de condições clínicas cuja modulação do SEC pode beneficiar, os avanços na regulamentação sanitária e a crescente produção científica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Espera-se que os profissionais de saúde se deparem com a demanda pelo uso terapêutico da Cannabis e derivados em seu exercício profissional. Devem ser capacitados, portanto, a discriminar as melhores indicações para o tratamento, orientar sobre benefícios esperados e eventos adversos, e compreender os elementos que definem a qualidade de um produto à base de Cannabis. Importa, ainda, que saibam desconstruir estigmas relacionados à terapêutica, pactuando com clareza expectativas de resultados e formulando estratégias singularizadas para cada caso clínico.
Destacam-se o papel central dos cursos de graduação em saúde para a construção de uma resposta qualificada à demanda por tratamentos com a Cannabis e a necessidade da introdução da temática no currículo de formação médica. Nesse sentido, a experiência de introdução de uma disciplina optativa no terceiro ano da graduação em Medicina cumpriu o papel de pavimentar o caminho para uma necessária curricularização do conteúdo relativo ao SEC e aos usos terapêuticos da Cannabis, de modo a promover uma experiência didática e buscar a colaboração do corpo discente para avaliar e qualificar a introdução do conteúdo na graduação em saúde.
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