Brasil
Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil
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REVISÃO • Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 19 (1) • Jan-Mar 2019 • https://doi.org/10.1590/1806-93042019000100002 linkcopiar

Open-access Fatores associados ao Baixo Peso ao Nascer em Populações Indígenas: Uma revisão sistemática da literatura mundial

AutoriaSCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resumo

Objetivos:  identificar fatores etiológicos para o baixo peso ao nascer (BPN), prematuridade e crescimento intrauterino restrito (CIUR) em povos indígenas.

Métodos:  revisão sistemática, com pesquisa nas bases Medline/PubMed, Scopus, Web of Science e Lilacs de publicações até abril de 2018. A descrição dessa revisão baseou-se na diretriz PRISMA (Protocolo de estudo CRD42016051145, registrado no Center for Reviews and Dissemination, da Universidade de York). Incluímos estudos originais que relatavam fatores de risco para algum dos três desfechos em Populações Indígenas. Dois autores fizeram buscas independentes e as discordâncias foram solucionadas por um terceiro revisor.

Resultados:  vinte e quatro estudos foram identificados, a maioria deles nos EUA, Canadá e Austrália. Os fatores associados foram semelhantes aos observados nos não indígenas, incluindo condições obstétricas desfavoráveis, desnutrição materna, tabagismo e idade materna nos extremos da idade fértil, além de fatores ambientais, localização geográfica e acesso aos serviços de saúde nas comunidades indígenas.

Conclusões:  os fatores etiológicos para BPN em povos indígenas receberam pouca atenção, especialmente na América Latina. Os três desfechos apresentaram causas comuns relacionadas à pobreza e acesso limitado aos serviços de saúde. Novos estudos devem garantir critérios explícitos para a classificação da etnia, qualidade da informação sobre a idade gestacional e a investigação de variáveis contextuais e culturais dos grupos estudados.

Palavras-chave
População Indígena; Disparidades nos Níveis de Saúde; Baixo peso ao nascer

Abstract

Objectives:  we aimed to identify etiological factors for low birth weight (LBW), prematurity and intrauterine growth restriction (IUGR) in the Indigenous Population.

Methods:  for this systematic review, publications were searched in Medline/PubMed, Scopus, Web of Science, and Lilacs until April 2018. The description in this review was based on the PRISMA guideline (Study protocol CRD42016051145, registered in the Centre for Reviews and Dissemination at University of York). We included original studies that reported any risk factor for one of the outcomes in the Indigenous Population. Two of the authors searched independently for papers and the disagreements were solved by a third reviewer

Results:  twenty-four studies were identified, most of them were from the USA, Canada and Australia. The factors associated were similar to the ones observed in the non-indigenous including unfavorable obstetric conditions, maternal malnutrition, smoking, and maternal age at the extremes of childbearing age, besides environmental factors, geographic location, and access to health care in indigenous communities.

Conclusions:  etiologic factors for LBW in Indigenous Population have been receiving little attention, especially in Latin America. The three outcomes showed common causes related to poverty and limited access to healthcare. New studies should ensure explicit criteria for ethnicity, quality on the information about gestational age, and the investigation on contextual and culture-specific variables.

Key words
Indigenous Population; Health Status Disparities; Low birth weight

Introdução

O baixo peso ao nascer (BPN), definido como peso inferior a 2.500g ao nascimento, é um importante preditor de desfechos desfavoráveis à saúde infantil, tais como as infecções respiratórias agudas e diarréia, atraso no crescimento e desenvolvimento e mortalidade infantil, além estar associado a doenças cardiovasculares na vida adulta.1–3 O BPN é frequentemente relatado como prevalente em populações com baixos padrões de vida.4

O BPN pode resultar do crescimento intrauterino restrito (CIUR), da prematuridade ou de ambos.1 Alguns estudos analisam apenas fatores associados ao BPN,2,5,6 enquanto outros investigam fatores específicos para a incidência de CIUR7 ou prematuridade.8,9 O CIUR tem sido associado a fatores socioeconômicos, como baixa renda familiar, idade e estado civil maternos, desnutrição materna (baixo IMC e baixa estatura), tabagismo e pré-natal de baixa qualidade.7 Enquanto a prematuridade é mais frequentemente associada a condições obstétricas como descolamento prematuro de placenta e infecções, mas também por condições socioeconômicas, gravidez na adolescência, baixa escolaridade materna e assistência pré-natal inadequada.8,9 Em países de renda baixa e média como o Brasil, o CIUR e o parto prematuro compartilham vários determinantes comuns e suas prevalências tendem a ser altas.4

Os povos indígenas possuem condições de vida precárias e piores condições de saúde quando comparados à população em geral.10-12 Esses povos são particularmente afetados pela pobreza, alta prevalência de doenças infecciosas, principalmente na infância, insegurança alimentar e acesso limitado aos serviços de saúde.11-18 Também tem sido relatado altas prevalências de desnutrição, anemia e tabagismo em mulheres em idade fértil,11,19 bem como maiores proporções de parto domiciliar e baixas taxas de cesárea.20 Embora essas condições estejam relacionadas com o BPN como causa ou conseqüência, são escassos os estudos que avaliaram fatores etiológicos para BPN em povos indígenas de todo o mundo.

Para a população não indígena no Brasil, estudos mostraram semelhanças com a literatura internacional em termos de fatores de risco para BPN. O recente aumento do BPN no país tem sido relacionado às taxas crescentes de prematuridade devido a intervenções médicas, como cesarianas eletivas.9,21 Apesar da ampla literatura nacional e internacional sobre fatores etiológicos para BPN,1,2,5,7,16 há poucos estudos específicos com povos indígenas.13,14 A prevalência de BPN em crianças indí-genas no país foi recentemente estimada (7,5%) sendo similar à prevalência nacional de BPN na população geral.10 No entanto, a prevalência para os povos indígenas não foi estimada por grupos étnicos, o que pode acarretar desigualdades dentro dos grupos indígenas.

A confluência de múltiplos fatores associados ao BPN aliados a alta carga de infecções respiratórias agudas, diarréia, desnutrição e mortalidade infantil em crianças indígenas reforçam a hipótese de que o BPN é um relevante determinante da morbimortalidade em alguns grupos indígenas no Brasil. No entanto, pode haver diferenças na determinação de BPN entre populações indígenas e não indígenas, como por exemplo, nas taxas de cesárea e possivelmente, nos fatores contextuais destas populações. A compreensão da magnitude da prematuridade e CIUR na composição do BPN em povos indígenas, bem como a identificação de seus fatores etiológicos são essenciais para intervir de maneira efetiva na saúde indígena, visando reduzir a morbimortalidade por doenças relacionadas à pobreza.11 O objetivo deste estudo foi identificar e analisar os fatores associados ao BPN em crianças indígenas no mundo, buscando caracterizar os fatores etiológicos ligados à prematuridade e ao CIUR.

Métodos

Identificação e seleção dos estudos

Foi realizada uma revisão sistemática a partir da literatura científica sobre os fatores associados ao BPN em povos indígenas em todo o mundo. Os dados foram coletados em abril de 2018 por meio de uma busca nas bases de dados Medline / PubMed, Scopus, Web of Science e Lilacs. A descrição desta revisão baseou-se na diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA).22 O protocolo do estudo foi registrado e publicado no Centre for Reviews and Dissemination, University of York (PROSPERO), sob o nº. CRD42016051145.23

Não foram incluídos limites para a pesquisa, como idioma ou data de publicação. Os descritores para cada base de pesquisa foram delineados com auxílio de uma biblioteconomista.

Para as bases SCOPUS e Medline / PubMed foram usados os termos: ("Risk Factors" OR "Protective Factors") AND ("Premature Birth" OR "Infant Premature" OR "Fetal Growth Retardation" OR "Infant Low Birth Weight") AND ("Indigenous Infants" OR "Native Children" OR "Indigenous Children" OR "Child* Aborigines" OR "Indigenous Population" OR "Indians Central American" OR "Indians North American" OR "Indians South American" OR "Health of Indigenous Infants" OR "Aborigines, Australian" OR "Native Americans" OR "Inuits" OR "First Nations" OR "Alaska Native" OR "American Indians").

Nas bases Web of Science e Lilacs, foram reti-rados os termos "Risk Factors" e "Protective Factors" e acrescentamos "Health of Indigenous Infants". Na Lilacs, a inclusão do termo aborígine não acrescentou nenhum artigo. A inclusão dos termos "population groups", "continental population groups", "tribal" e "Etiologic Factors" foram testados, sem ganho de eficiência.

Foram incluídos estudos sobre fatores associados aos desfechos BPN, prematuridade ou CIUR em populações indígenas. Excluíram-se editoriais, artigos descritivos e aqueles que consideraram apenas a etnia como fator de risco, bem como trabalhos que não apresentaram resultados separadamente para indígenas.

Extração dos dados

As referências bibliográficas foram gerenciadas pelo software Zotero Standalone. A seleção dos estudos foi realizada de forma independente, por dois revisores e incluíram as seguintes etapas: exclusão de artigos em duplicata; revisão do título e resumo verificando os critérios de inclusão; leitura completa dos artigos, aplicando os critérios de exclusão; e busca manual nas referências bibliográficas dos artigos selecionados. Discordâncias entre os dois revisores foram solucionadas por um terceiro revisor.

Utilizou-se um formulário para extração de dados com campos relativos a: identificação do estudo, como autor, nome do periódico e data de publicação, período da coleta dos dados, tamanho da amostra, desenho de estudo, critério de definição e fonte da informação da etnia, desfechos analisados, variáveis de exposição estudadas e aquelas significativas no modelo de análise e controle para confundimento.

Classificação da população indígena

Para fins do estudo, a atribuição de identidade indígena à criança foi organizada em categorias: etnia materna ou paterna (autodeclarada, registrada em cadastros nacionais ou locais, heteroclassificada pelo profissional de saúde, ou estabelecida pela residência em aldeias indígenas, língua falada, ou sobrenome) ou etnia da criança, conforme registrado no cadastro nacional de saúde.

Análise da qualidade metodológica

A qualidade dos estudos foi avaliada de acordo com cinco critérios baseados no instrumento adaptado da Newcastle-Ottawa Scale24 para estudos de coorte e caso-controle e nas diretrizes STROBE para estudos transversais:10-25 (A) ter usado censo ou amostra probabilística representativa da população alvo; (P) ter proporção de perdas inferior a 20%; (I) ter ajustado o BPN por idade gestacional (IG) ou analisado CIUR e prematuridade separadamente; (E) ter descrição do critério utilizado para classificar a população como indígena; e (C) ter obtido estimativas de efeito ajustadas, controlando fatores de confundimento. Um ponto foi atribuído para cada critério cumprido. A pontuação total pode variar de zero a cinco.

Resultados

A busca bibliográfica resultou na seleção de 286 referências (103 na Scopus, 8 na Web of Science, 110 na Lilacs e 65 na Medline). Após a exclusão de 74 duplicatas, foram lidos os títulos e resumos de 212 e 155 foram excluídos porque não se enquadravam nos critérios de elegibilidade. Após essa primeira triagem, 57 deles foram lidos na íntegra, sendo 33 excluídos pelos motivos apresentados na Figura 1. A busca manual nas referências dos 23 artigos selecionados resultou na identificação de mais um artigo, totalizando 24 artigos na revisão sistemática (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma da revisão sistemática sobre fatores associados ao Baixo Peso ao Nascer em crianças indígenas.

Todos os artigos da revisão foram publicados na língua inglesa. Mais da metade (14/24 -58,3%) eram dos EUA e Canadá, seguidos pela Austrália (6/24 - 25,0%). Identificou-se apenas um artigo na América Latina, no Chile. O delineamento transversal foi utilizado em 12/24 estudos (50,0%), seguido pelo de coorte (9/24 - 31,8%) (Tabela 1).

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Tabela 1
Identificação dos estudos por autor, ano de publicação, país e ano da coleta de dados, tamanho da amostra e desenho do estudo.

Na maioria dos estudos, os autores atribuíram a condição de indígena aos recém-nascidos com base em registros secundários relativos aos bebês ou aos seus pais (sistemas de informações locais ou nacionais, registro de nascimento do pai e/ou mãe e prontuário materno). Quatorze dos 24 estudos não conseguiram especificar os critérios de classificação para a etnia. Do total de estudos, apenas 3 atribuíram à criança a etnia materna ou paterna autodeclarada no momento do estudo, ou seja, como fonte primária de dados (Tabela 2).

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Tabela 2
Fonte da informação, forma e atribuição e classificação da raça/etnia da criança.

Apenas quatro artigos atenderam a todos os critérios de qualidade estabelecidos e nove não atenderam apenas a um dos critérios. Nove artigos estudaram peso ao nascer sem ajustar para IG ou diferenciar prematuridade de CIUR. Em seis estudos, não foi realizado nenhum ajuste para variáveis de confundimento, sendo que três deles fizeram apenas comparações entre proporções ou médias.

Dentre os cinco critérios adotados para analisar a qualidade dos artigos, o pior deles foi a descrição dos critérios utilizados para classificar a etnia (Tabela 3).

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Tabela 3
Estudos identificados na pesquisa bibliográfica por desfecho, análise estatística utilizada e avaliação da qualidade.

As tabelas 4 e 5 mostram as variáveis exploradas como fatores associados ao BPN, prematuridade e CIUR e as respectivas medidas de associação. As variáveis mais estudadas foram: tabagismo materno, avaliado principalmente pelo número de cigarros fumados por dia, seguido da idade materna.

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Tabela 4
Fatores obstétricos e maternos associados ao BPN, prematuridade e CIUR, com medidas de associação e IC95% ou p.
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Tabela 5
Fatores sociodemográficos e ambientais associados ao BPN, prematuridade e CIUR, com medidas de associação, IC95% ou p.

Considerando apenas as variáveis ajustadas para confundimento, os principais fatores de risco para a prematuridade foram: condições obstétricas, como ruptura prematura e prolongada das membranas, hipertensão induzida pela gravidez, diabetes e história prévia de prematuridade; hospitalização durante a gravidez; desnutrição materna, definida como IMC materno pré-gestacional <20, baixo ganho de peso gestacional (<9,1kg) e anemia; baixo número de consultas de pré-natal; e baixa idade materna (<19 anos) como fator de proteção. Para CIUR, destacam-se o tabagismo e abuso de álcool durante a gravidez; desnutrição materna (IMC <18,5); condições obstétricas, como hipertensão induzida pela gravidez e infecção do trato urinário; e baixa idade materna (<20 anos).

Os fatores associados ao BPN incluíram os mesmos que para prematuridade e CIUR, destacando–se os relativos aos contextos ambientais específicos dos indígenas, como o descarte inadequado do lixo; contaminação ambiental por poluentes orgânicos persistentes; estação de chuva (versus estações secas); morar em aldeias localizadas em áreas rurais ou remotas; e acesso limitado aos serviços de saúde.

Discussão

Os estudos identificados nessa revisão concentraram-se em 3 países (Austrália, Canadá e EUA).

Esse fato não se restringe a estudos sobre peso ao nascer, sendo também reportado em estudos de desfechos adversos da gravidez ou neonatais em populações indígenas.15,48 Esses estudos são raros na América Latina, embora 10% de sua população seja indígena e a região concentre uma das maiores diversidades étnicas do mundo.12

A literatura sobre fatores etiológicos para BPN em povos indígenas é incipiente, sobretudo se comparada à população não indígena. No entanto, existem semelhanças entre os dois grupos sobre os fatores associados ao BPN, prematuridade e CIUR.

O CIUR é reportado como o principal componente do BPN em povos indígenas,48 ao contrário do que se observa para a população geral. Apesar disso, esse desfecho só foi investigado em 7 dos 24 estudos. O CIUR esteve associado ao tabagismo e abuso de álcool materno, desnutrição materna, hipertensão e infecções na gravidez, todos considerados fatores modificáveis por melhorias nas condições de vida e acesso aos serviços de saúde. Por outro lado, a prematuridade foi investigada em mais da metade dos estudos nesta revisão, e seus fatores etiológicos foram principalmente as condições obstétricas. As baixas taxas de cesarianas em povos indígenas20,49 indicam que a prematuridade nesses grupos pode ser resultante de parto prematuro espontâneo, decorrente das condições obstétricas adversas, desnutrição materna e acesso limitado ao pré-natal.8 O parto prematuro espontâneo possui causas complexas e multifatoriais, estando relacionado à infecções ou inflamações na gravidez, além da vulnerabilidade econômica e social, condições altamente prevalentes nos povos indígenas.8,9,11

O tabagismo materno foi o fator de risco mais frequentemente associado ao BPN em povos indígenas. Sayers e Power29 relataram 18% de risco atribuível dos cigarros industrializados para o desfecho BPN e 10% para CIUR. Mehaffey et al.41 investigaram o tabagismo no primeiro trimestre da gravidez e identificaram um efeito dose-resposta significativo para os três desfechos investigados (BPN, prematuridade e CIUR), ainda que tenham sido estimadas apenas associações brutas. Entretanto, outros estudos que apresentaram estimativas ajustadas reiteram essa associação.29,34,38-40,47

A dificuldade de se medir a exposição ao tabaco um problema em estudos com populações indígenas.26,35 São reportadas dificuldades em quantificar o número de cigarros fumados, já que o uso do tabaco industrializado costuma ser usado de forma intermitente e dependente da disponibilidade de recursos monetários. Também é difícil medir o consumo de tabaco em outras formas, como na mastigação da folha, preparações domésticas com ou sem mistura de outras substâncias,35 e o uso do cachimbo para fins recreativos ou religiosos.50 Assim, estudos sobre fatores associados ao BPN em povos indígenas devem desenvolver estratégias para medir de forma acurada, em diferentes contextos, o tipo de fumo consumido, a dose, o período e a duração da exposição ao fumo durante a gravidez.

Alguns estudos encontrados nessa revisão descrevem uma associação inversa entre a idade materna e o BPN, o que é comumente relatado em populações não indígenas.2,6,51 Em sociedades ocidentais, essa associação tem sido atribuída à imaturidade biológica no período da adolescência e a determinantes sociais como assistência pré-natal inadequada e frágil rede de apoio social, por rejeição da gravidez pela família ou pelo companheiro.51 No entanto, dois estudos encontraram uma associação direta entre o BPN e a idade materna.30,35 Os autores argumentam que a saúde das mulheres indígenas se deteriora mais rapidamente com a idade devido às condições da pobreza e elevada fecundidade. Uma segunda hipótese emergiu de um grupo focal com a comunidade, quando foi relatado que mulheres grávidas mais jovens tendem a receber mais apoio familiar e comunitário.

O efeito da idade materna no BPN pode diferir de acordo com o nível de desenvolvimento do país e de suas regiões. Em populações com alto nível socioeconômico e com assistência pré-natal adequada, a idade materna tem seus efeitos perinatais negativos minimizados, reforçando a relação do BPN com os fatores sociais e econômicos, principalmente em mulheres com menos de 20 anos.52,53 Tais achados sugerem que o efeito da idade materna pode ser expresso de diferentes maneiras, a depender dos contextos locais. Por exemplo, em diferentes comunidades indígenas, a gravidez antes dos 20 anos de idade não é vista de forma negativa,54 o que poderia justificar a associação direta entre idade materna e BPN encontrada nos dois estudos.30,35

Baixo IMC materno e baixo peso materno pré-gestacional estiveram associados ao BPN. Estudo realizado com aborígenes na Austrália29 encontrou associação inversa entre o IMC materno medido no pós-parto e o BPN. Os autores argumentam que a prevalência de desnutrição materna seria maior se medida no início da gestação, recomendando a reabilitação nutricional das gestantes para reduzir o risco de desnutrição fetal.29 No mesmo sentido verificou-se em população indígena de Manitoba, Canadá,35 a associação entre baixo ganho de peso gestacional e prematuridade.

Em relação aos fatores ambientais, estudo realizado no Alaska mostrou que a média de peso ao nascer foi menor nas aldeias indígenas que não possuíam descarte adequado do lixo. Esse efeito seria decorrente da contaminação da água e do solo e da inalação de fumaça potencialmente tóxica, decorrente da queima de resíduos.36

Outro fator ambiental estudado foi a sazonalidade. Crianças nascidas no período de chuvas apresentaram maior probabilidade de nascerem com muito baixo peso (<1.500g), devido à escassez e dificuldade de acesso aos alimentos, aglomeração e confinamento no domicilio e maior risco de contaminação ambiental e infecção. Esse cenário reforça a hipótese de que o BPN é reflexo das situações socioeconômicas e ambientais adversas às quais os povos indígenas estão expostos.30

Morar em área rural mostrou efeitos controversos em relação ao risco de BPN. Segundo Baldwin et al.32, o contato próximo e permanente com centros urbanos pode resultar em piores condições de vida para os povos indígenas. Aldeias próximas a centros urbanos tendem a ter pequena extensão territorial, limitando o plantio, caça e pesca. No entanto, Graham et al.39 reportaram maior risco de BPN em áreas remotas devido à maior dificuldade no acesso aos serviços de saúde, como o pré-natal. Entretanto, Coughlin et al.43 observaram uma atenuação desse efeito quando a comunidade tem acesso a serviços de saúde, particularmente quando localizados na própria aldeia e culturalmente adequado.

A investigação de fatores ambientais tem avançado e se mostrado relevante nos estudos de determinação do BPN em populações indígenas.32,37,33,43,45 Por outro lado, fatores socioeconômicos,34,38,49 têm sido pouco explorados, tendo demonstrado ser menos relevante na determinação do BPN. Uma possível explicação é a relativa homogeneidade socioeconômica dos grupos indígenas,30 não sendo possível captar essa diferenciação com os indicadores socioeconômicos habituais. Isso exigiria o desenvolvimento de indicadores mais sensíveis para capturar as desigualdades em diferentes contextos indígenas.

Seis dos 24 artigos foram metodologicamente menos robustos, uma vez que não ajustaram para confundimento, embora seus resultados sejam consistentes com a literatura correlata em populações não indígenas. Destaca-se a ausência frequente de informação sobre os métodos ou critérios para definição de indígena. Segundo Smylie Firestone55, tal fato limita a interpretação dos resultados, uma vez que a alocação de indivíduos indígenas para outras categorias de raça/etnia e vice-versa pode subestimar as iniquidades nos indicadores de saúde quando comparamos indígenas e não indígenas, limitando a identificação de necessidades e contribuindo para a marginalização desses povos.10 Além disso, critérios explícitos permitem melhor comparabilidade entre os estudos e facilitam a compreensão dos contextos estudados.

Assim, considera-se essencial que estudos de fatores etiológicos para BPN em populações indígenas apresentem medidas de associação ajustadas, explicitem os métodos para classificação étnico racial e informem a idade gestacional (IG), indicando as fonte e sua forma de estimação. É necessário a realização de estudos que assegurem a melhor fonte de coleta de dados da IG, pois ter a IG de boa qualidade é fundamental para diferenciar o BPN da prematuridade e do CIUR, informação ainda escassa para populações indígenas de todo o mundo.30,37 Recomenda-se ainda que novos estudos avancem na investigação de variáveis contextuais particulares dessas populações, como condições climáticas e ambientais, localização e tipo de moradia, proximidade dos centros urbanos, estrutura e organização de serviços de saúde locais e os fatores comportamentais próprios da cultura como uso do tabaco ou outras substâncias e exposição a poluentes e contaminantes.

Conclusão

O BPN ainda é pouco estudado nos povos indígenas quando comparado à população não indígena, sendo as regiões mais pobres e populosas, como a América Latina, sub-representadas. Os fatores de risco identificados nesta revisão são semelhantes aos da população geral, como causas obstétricas, condições nutricionais maternas, acesso aos serviços de saúde e condições ambientais, fatores de risco modificáveis por ações dos serviços de saúde em parceria com outros setores.

Prematuridade e CIUR parecem ter causas comuns relacionadas à pobreza e acesso limitado aos serviços de saúde. Os estudos carecem de qualidade e clareza metodológica em aspectos relevantes para garantir sua comparabilidade. Mais estudos são necessários sobre os fatores relacionados ao BPN em povos indígenas na América Latina. É necessário investimento no acesso e qualidade da atenção pré-natal para diminuir a prevalência de prematuridade e CIUR e consequentemente a morbimortalidade dos povos indígenas.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Mar 2019

Histórico

  • Recebido
    11 Jun 2018
  • Revisado
    09 Jan 2019
  • Aceito
    25 Jan 2019
Creative Common - by 4.0
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