Fatores locais na análise de acidentes na indústria de petróleo e gás offshore brasileira

Resumo

Objetivo  Este estudo aplica a classificação de fatores locais, proposta por Muschara, à análise de três acidentes na indústria de petróleo e gás offshore brasileira: FPSO Cidade de São Mateus (2015), Plataforma Petrobras 53 (2019) e Plataforma Petrobras 19 (2022).

Métodos  A pesquisa, de caráter qualitativo e descritivo, baseou-se na análise documental de relatórios oficiais da Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP).

Resultados  Foram identificadas 38 causas-raiz, classificadas entre fatores locais externos e internos, que influenciaram o desempenho humano. Houve predominância de fatores externos relacionados à comunicação, ao feedback, aos recursos e incentivos organizacionais, evidenciando fragilidades sistêmicas que contribuíram para os eventos.

Conclusão  Considerando os fatores identificados, inclusive organizacionais que moldam o desempenho humano, e a confiabilidade operacional no setor offshore brasileiro, destaca-se a importância de fortalecer a abordagem sistêmica da investigação de acidentes no âmbito do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO).

Palavras-chave
Engenharia Humana; Acidentes do Trabalho; Indústria de Petróleo e Gás; Segurança Industrial; Saúde do Trabalhador

Abstract

Objective  This study applies Muschara’s local factors classification to the analysis of three accidents in Brazil’s offshore oil and gas industry: FPSO Cidade de São Mateus (2015), Platform P-53 (2019), and Platform P-19 (2022).

Methods  Using a qualitative and descriptive approach, the research relied on official investigation reports from the Brazilian National Agency of Petroleum, Natural Gas and Biofuels (Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis, ANP).

Results  Total of 38 root causes were identified and categorized into external and internal local factors influencing human performance. External factors predominated, mainly related to communication, feedback, resources, and organizational incentives, exposing systemic weaknesses that contributed to the events.

Conclusion  Considering the identified factors, including the organizational factors that influence human performance and support operational reliability in offshore environments, it is reinforced the need to strengthen the systemic approach to accident investigation within Brazil’s Operational Safety Management System (Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, SGSO).

Keywords
Human Factors Engineering; Occupational Accidents; Oil and Gas Industry; Industrial Safety; Occupational Health

Introdução

Sistemas sociotécnicos podem ser definidos como configurações complexas compostas pela interação contínua entre componentes humanos, tecnológicos e organizacionais, cujo desempenho depende da capacidade de adaptação às variações e incertezas do contexto operacional¹. A indústria de petróleo e gás offshore brasileira é um exemplo desse tipo de sistema, pois integra equipamentos de alta criticidade, processos dinâmicos e procedimentos operacionais que exigem coordenação entre estruturas de gestão. Compreender a ação humana torna-se essencial não apenas para evitar acidentes, mas também para promover a confiabilidade e a adaptabilidade das organizações que atuam em contextos de alto risco.

A Agência Nacional de Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP) é o órgão responsável por fiscalizar as atividades de exploração e produção de petróleo e gás natural, de acordo com o previsto na Lei nº 9.478/1997², e tem como objetivo prevenir falhas na segurança operacional das instalações e minimizar possíveis prejuízos à vida, ao meio ambiente e ao patrimônio.

O Brasil produziu, em setembro de 2023, cerca de 3,672 milhões de barris de petróleo por dia e 157,989 mil metros cúbicos de gás natural por dia, totalizando 4,666 milhões de barris de óleo equivalente diários³, refletindo a importância do setor offshore brasileiro para a economia do país. As operações marítimas foram responsáveis por cerca de 97,7% da produção de petróleo e 85,8% da produção de gás no Brasil, representando 67,1% das horas trabalhadas no setor de petróleo⁴.

A ANP instituiu, por meio da Resolução nº 43/2007, o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), estabelecendo requisitos para a implementação de sistemas formais de gestão da segurança em unidades marítimas de perfuração e produção⁵. Esse marco regulatório aproximou o Brasil das práticas internacionais de gestão de risco e consolidou a responsabilidade das empresas operadoras pela integridade de seus sistemas e processos. Posteriormente, as Resoluções ANP nº 851/2021 e nº 882/2022 ampliaram a ênfase na cultura organizacional, na investigação de acidentes e na melhoria contínua dos processos de gestão de segurança⁶,⁷.

Apesar dos avanços regulatórios, o enfoque predominante das investigações no país ainda se baseia em uma concepção tradicional de segurança, alinhada ao conceito de Safety-I⁸. Nessa perspectiva, a segurança é definida como ausência de falhas, e os acidentes são explicados como encadeamentos lineares de causas e efeitos, frequentemente atribuídos a erros humanos. Essa visão é limitada em sistemas complexos, nos quais as interações entre pessoas, processos e tecnologias geram comportamentos que não se encaixam em modelos deterministas⁸,⁹,¹⁰.

A partir de 2010, consolidou-se uma mudança de paradigma na compreensão da segurança em sistemas complexos, impulsionada por autores como Erik Hollnagel, Sidney Dekker e René Amalberti⁸,⁹,¹⁰. Definida como Safety-II, esta abordagem propõe a definição de segurança como a capacidade de um sistema ter sucesso sob condições variáveis, enfatizando o papel das adaptações humanas e organizacionais em seu desempenho. Esta abordagem reconhece que o mesmo conjunto de práticas e decisões que conduz a resultados bem-sucedidos também pode, sob determinadas circunstâncias, contribuir para falhas, deslocando o foco da análise daquilo que deu errado para a compreensão de como o trabalho é efetivamente realizado e não apenas como é prescrito.

Em diálogo com a Safety-II, a Engenharia de Resiliência propõe uma estrutura teórica que busca compreender como as organizações de alta complexidade e confiabilidade mantêm o controle de suas operações diante de incertezas. Segundo Hollnagel, a resiliência é definida pela capacidade de um sistema de antecipar, monitorar, responder e aprender com os erros, além de, sobretudo, aprender com situações do cotidiano, nas quais nenhum erro ou desvio foi identificado¹¹. Esta abordagem relaciona o erro humano à variabilidade do desempenho e à necessidade de sistemas capazes de absorver e adaptar-se às condições de operação¹².

O termo “fatores humanos” foi desenvolvido com foco na adaptação de tarefas, equipamentos e ambientes às características fisiológicas e cognitivas dos operadores¹³. Com o tempo, esse conceito evoluiu para uma abordagem sistêmica, que considera as interações entre pessoas, tecnologia, processos e estruturas organizacionais como determinantes para o desempenho seguro e eficaz dos sistemas sociotécnicos¹⁴.

Nesse sentido, os fatores humanos não se restringem a atributos individuais, mas abrangem dimensões coletivas e contextuais que influenciam diretamente as decisões e ações dos trabalhadores¹⁴,¹⁵. Sendo assim, a avaliação do erro humano deixa de ser tratada como causa isolada em incidentes, passando a ser compreendida como indício de disfunções sistêmicas mais amplas¹⁵.

No Brasil, o fator humano como elemento estruturante da segurança operacional foi consolidado em 2023, com a publicação da Nota Técnica nº 10/2023/SSO/ANP¹⁶. Esse documento, com referências técnicas da literatura científica, orienta a integração dos fatores humanos ao SGSO e recomenda o uso dos relatórios da International Association of Oil and Gas Producers (IOGP), em especial o Report 454, voltado à engenharia de fatores humanos em projetos, e o Report 621, centrado na investigação de eventos e no papel do comportamento humano e organizacional¹⁷,¹⁸. O Report 621 reforça que, quando um evento é atribuído a erro humano, a investigação deve prosseguir até identificar as condições sistêmicas que contribuíram para aquele comportamento, evitando a simplificação causal e o viés punitivo.

É nesse contexto que se insere a classificação de acidentes proposta por Muschara¹⁹, desenvolvida a partir dos princípios da cultura de desempenho humano (Human Performance Improvement – HPI) adotada na indústria nuclear.

O HPI constitui uma abordagem sistêmica orientada à melhoria contínua dos resultados organizacionais, fundamentada na premissa de que o desempenho humano é influenciado pelo contexto em que o trabalho é realizado. Assim, privilegia-se a identificação e o tratamento das causas raízes dos problemas de desempenho, especialmente aquelas relacionadas a fatores organizacionais, ambientais e gerenciais, em detrimento de explicações centradas exclusivamente em falhas individuais. Tal perspectiva reforça a compreensão dos acidentes como fenômenos multifatoriais, inseridos em sistemas sociotécnicos complexos²⁰.

A classificação de Muschara¹⁹ fundamenta-se na análise dos chamados fatores locais, definidos por ele como condições presentes no ambiente de trabalho que influenciam diretamente o desempenho humano. Esses fatores representam elementos do sistema que moldam a forma como as pessoas percebem, decidem e executam suas atividades. O autor¹⁹ os organiza em fatores locais externos e fatores locais internos, distinguindo, respectivamente, aqueles que pertencem ao ambiente organizacional e aqueles ligados às características individuais dos trabalhadores.

Os fatores locais externos correspondem às condições estruturais, organizacionais e contextuais que afetam o trabalho. Incluem: (i) Requerimentos, Expectativas e Feedback, relacionados à clareza das metas, às diretrizes operacionais e ao retorno recebido sobre o desempenho; (ii) Ferramentas e Recursos, que abrangem a disponibilidade e a adequação de instrumentos, equipamentos, sistemas e infraestrutura necessários para a execução segura das tarefas; (iii) Incentivos e Desincentivos, referentes a mecanismos formais ou informais que direcionam comportamentos, como pressões de produção, recompensas, punições ou a priorização de metas operacionais sobre requisitos de segurança¹⁹.

Os fatores locais internos envolvem capacidades individuais, atributos pessoais e elementos intrínsecos ao trabalhador. Muschara¹⁹ descreve três grupos principais: (iv) Conhecimento e Habilidades, que compreendem a formação, experiência, competência técnica e domínio prático necessários para lidar com condições rotineiras e anômalas de operação; (v) Capacidade, que inclui limitações físicas, cognitivas, emocionais e condições humanas variáveis, como fadiga, sobrecarga, estresse e limitações funcionais que podem afetar a execução segura de uma tarefa; e (vi) Expectativas, Motivação e Preferências Pessoais, que influenciam a forma como cada indivíduo percebe o risco, prioriza tarefas e responde às demandas do sistema.

Ainda que a classificação adotada separe fatores internos e externos para fins analíticos, reconhece-se que, conforme proposto na literatura em fatores humanos e ergonomia¹⁵, fatores internos frequentemente refletem ou resultam das condições organizacionais do sistema (fatores externos) e, portanto, devem ser interpretados em sua interdependência com o contexto de trabalho.

Os fatores locais desempenham um papel crítico no comportamento dos trabalhadores e na eficácia das operações em sistemas produtivos complexos, como as instalações offshore de petróleo. Esses fatores, internos e externos, interagem diretamente com a cultura e o ambiente de trabalho, afetando a tomada de decisão, o desempenho individual e a segurança coletiva¹⁹.

Reason, em 1997²¹, já apontava que acidentes no ambiente de trabalho, na sua maioria, podem ser induzidos aos trabalhadores pelo sistema, como, por exemplo, por procedimentos confusos, falta de sinalização e sensores sem manutenção.

Com o exposto acima, o objetivo geral deste trabalho foi aplicar a classificação proposta por Muschara em 2018¹⁹, com foco na identificação e interpretação dos fatores locais associados à ocorrência de três grandes acidentes na indústria de petróleo e gás offshore brasileira. A escolha dessa classificação deve-se à sua fundamentação nos princípios do HPI, utilizados na indústria nuclear, e à sua aplicabilidade em estudos de análise de desempenho humano e investigação de eventos em sistemas complexos¹⁹,²⁰,²¹.

Métodos

A classificação proposta por Muschara¹⁹ foi aplicada em três acidentes considerados de grande relevância para a indústria brasileira de petróleo e gás offshore: a explosão no Floating Production Storage and Offloading (FPSO) Cidade de São Mateus, ocorrida em 11 de fevereiro de 2015²²; o vazamento de petróleo na plataforma Petrobras 53 (P-53), registrado em 24 de março de 2019²³; e o acidente envolvendo liberação acidental de dióxido de carbono na plataforma Petrobras (P-19), em 2 de agosto de 2022²⁴. O estudo utilizou uma abordagem qualitativa e descritiva, fundamentada na análise documental dos relatórios oficiais de investigação de acidentes emitidos pela ANP²⁵. Esses relatórios são de acesso público e estão disponibilizados de forma on-line no site da ANP.

A escolha desses eventos se justifica por quatro critérios principais: (i) diversidade de cenários operacionais, envolvendo explosão, perda de contenção e liberação de gás; (ii) detalhamento das informações nos relatórios oficiais da ANP permitindo a análise estruturada dos eventos; (iii) relevância recente para a indústria brasileira, uma vez que os acidentes ocorreram em diferentes períodos e ilustram desafios presentes nos sistemas de gestão de segurança e integridade das instalações offshore; e (iv) impactos significativos na saúde e segurança dos trabalhadores.

Os relatórios emitidos pela área técnica responsável pela segurança operacional da ANP foram utilizados como fonte primária de dados para a identificação das causas-raiz associadas a cada evento. Os três relatórios analisados utilizaram a metodologia de árvore de falhas para definição das causas-raiz. Não houve reinterpretação ou revisão das causas-raiz estabelecidas pela ANP, que foram adotadas como referência oficial e serviram de base para a análise complementar dos fatores locais desenvolvida neste estudo.

A Resolução ANP nº 882/2022 define causa-raiz como uma falha do sistema de gestão que possibilitou a ocorrência ou a existência dos fatores causais do acidente investigado⁷.

A análise foi conduzida em duas etapas. Na primeira, procedeu-se à leitura técnica e categorização das informações contidas nos relatórios oficiais. Na segunda etapa, as causas-raiz foram classificadas conforme os seis fatores locais definidos por Muschara¹⁹: Requerimentos, Expectativas e Feedback; Ferramentas e Recursos; Incentivos e Desincentivos; Conhecimento e Habilidades; Capacidade; e Expectativas, Motivação e Preferências Pessoais.

Para cada causa-raiz foi atribuída uma categoria de fator local conforme a taxonomia utilizada no estudo. Essa classificação foi realizada a partir da descrição original das causas nos relatórios da ANP, buscando preservar o sentido atribuído pelos investigadores e evitar inferências não suportadas pelo texto oficial.

Os relatórios analisados neste estudo foram elaborados ao longo de um período de cerca de dez anos, considerando distintos contextos operacionais, normativos e técnicos. Como documentos oficiais voltados à investigação de eventos complexos, esses relatórios apresentam níveis variados de profundidade analítica e podem conter limitações metodológicas inerentes ao enfoque técnico adotado em cada caso, assim como vieses no processo de investigação.

A classificação de fatores locais proposta por Muschara¹⁹ foi utilizada como uma ferramenta analítica contribuinte às práticas de investigação adotadas nos relatórios oficiais da ANP, e não como um modelo explicativo exaustivo dos acidentes analisados.

Resultados

A primeira etapa do trabalho extraiu dos relatórios finais de investigação as descrições dos eventos e as causas-raiz identificadas. Ainda que não constituam resultados analíticos do presente estudo, esses dados representam elementos da base utilizada, sendo apresentados com o objetivo de contextualizar os acidentes e preparar a etapa de classificação das causas-raiz. A seguir, serão apresentadas as informações básicas sobre os acidentes.

O acidente do FPSO Cidade de São Mateus resultou de uma explosão de grande magnitude na casa de bombas da unidade, durante operação relacionada ao processamento e transferência de hidrocarbonetos líquidos de baixa densidade e viscosidade. O evento provocou nove fatalidades e 26 feridos, incluindo dez trabalhadores em estado grave, além de danos estruturais severos que culminaram na desmobilização definitiva da unidade. O relatório da ANP identificou falhas relacionadas ao uso indevido de tanques, ausência de intertravamentos, degradação de equipamentos e processo de gerenciamento de mudanças insuficiente²². Foram identificadas 28 causas-raiz neste acidente.

Na plataforma P-53, o acidente envolveu um vazamento de aproximadamente 122 m³ de petróleo para o mar que atingiu a costa da Região dos Lagos do estado do Rio de Janeiro, decorrente de falha em uma linha que operava há anos em condição temporária. A ocorrência não resultou em feridos ou fatalidades, mas exigiu resposta ambiental imediata com acionamento do plano de emergência de resposta a vazamento de óleo no mar. A investigação apontou deficiências no processo de gerenciamento de mudanças, manutenção prolongada de arranjos provisórios, lacunas na documentação técnica e fragilidades no controle de integridade estrutural²³. Foram identificadas cinco causas-raiz neste acidente.

O acidente na plataforma P-19 ocorreu durante um serviço de manutenção na sala dos motogeradores de diesel auxiliares, quando houve acionamento espúrio do sistema de combate a incêndio por dióxido de carbono (CO₂), levando a óbito um dos trabalhadores. A ANP identificou falhas de bloqueio físico, insuficiência de sinalização, lacunas de conhecimento sobre riscos do CO_2, além de deficiências de supervisão e comunicação²⁴. Foram identificadas cinco causas-raiz neste acidente.

Na segunda etapa, entre as 38 causas-raiz identificadas, 34 foram classificadas como resultantes de fatores externos, enquanto apenas as outras quatro causas-raiz corresponderam a fatores internos, conforme apresentado na Tabela 1. Esse resultado está alinhado à literatura¹⁹ que demonstra que falhas operacionais são majoritariamente condicionadas pelo contexto organizacional e pelas limitações de projeto, mais do que por características individuais dos trabalhadores.

Tabela 1
Classificação dos Fatores Locais

Incidente	Número de causas-raiz por acidente	Fatores locais
		Fatores externos (N)			Fatores internos (N)
		Requerimentos, expectativas e feedback	Ferramentas e recursos	Incentivos e desincentivos	Conhecimentos e habilidades	Capacidade	Expectativas, motivação e preferências pessoais
FPSO Cidade de São Mateus	28	12	10	4	2	-	-
Plataforma P-53	5	3	1	-	1	-	-
Plataforma P-19	5	3	1	-	-	1	-

• FPSO: Floating Production Storage and Offloading

No detalhamento por categoria (fatores externos e internos), observou-se que “Requerimentos, Expectativas e Feedback” foi o fator local externo mais frequente, totalizando 18 causas-raiz, seguido por “Ferramentas e Recursos”, com 12 registros. Ambos os fatores são diretamente associados às condições estruturais e organizacionais que moldam a execução do trabalho, evidenciando que decisões, orientações e recursos fornecidos pelas operadoras exerceram papel determinante na evolução dos acidentes. A classificação “Incentivos e Desincentivos” apareceu em quatro causas-raiz, refletindo situações em que pressões produtivas e metas operacionais influenciaram a priorização de continuidade operacional em detrimento da segurança, fenômeno amplamente documentado em sistemas sociotécnicos complexos¹⁹,²¹.

Os fatores locais internos foram menos prevalentes, totalizando quatro registros distribuídos entre Conhecimento e Habilidades (três casos) e Capacidade (um caso). Embora menos frequentes, esses fatores internos apareceram em situações críticas relacionadas principalmente ao acidente da plataforma P-19, no qual lacunas de entendimento sobre riscos do CO₂ foram associadas a comportamentos que resultaram em exposição indevida à atmosfera contaminada. O relatório de investigação da plataforma P-19 indica que os trabalhadores tomaram decisões relevantes sem conhecer integralmente os riscos aos quais estavam expostos. Ainda assim, mesmo nesses casos, os fatores internos estavam entrelaçados às condições externas, como insuficiência de procedimentos, falta de sinalização e falhas de coordenação.

Discussão

A distribuição dos fatores locais encontrada na análise dos acidentes se aproxima dos resultados apresentados por Muschara¹⁹ em sua análise da indústria nuclear, na qual 75% das falhas estavam relacionadas a fatores locais externos e 25%, a internos. Embora a desproporção observada neste estudo seja ainda mais acentuada, a direção dos achados é convergente, pois a maior parte das falhas não decorre de condutas individuais, mas de condições sistêmicas que influenciam e limitam o desempenho humano. Esse alinhamento reforça a aplicabilidade da classificação de Muschara¹⁹ no contexto da indústria offshore brasileira e indica que a adoção desta abordagem pode ampliar a compreensão dos eventos analisados, ao oferecer uma estrutura que evidencia a influência de fatores organizacionais e individuais nas investigações oficiais conduzidas pela ANP.

Os três acidentes analisados reforçaram a predominância estrutural dos fatores externos. No FPSO Cidade de São Mateus, os registros de causas-raiz evidenciaram falhas significativas em Requerimentos, Expectativas e Feedback e em Ferramentas e Recursos, associadas principalmente ao gerenciamento de mudanças, ausência de alarmes e insuficiência de dispositivos de proteção. Na plataforma P-53, predominaram causas vinculadas à manutenção de condições provisórias, fragilidades na gestão de mudanças e lacunas na comunicação operacional, revelando a atuação dos fatores externos relacionados a incentivos organizacionais e a regras e procedimentos insuficientes. No caso da plataforma P-19, embora fatores internos tenham sido mais evidentes, tais como lacunas de conhecimento sobre riscos de CO₂, também foi possível identificar os fatores externos, como ausência de bloqueios físicos, falhas de supervisão e deficiências de planejamento.

Cabe ressaltar que a casuística, composta por três acidentes, não permite a realização de análises estatísticas nem a generalização quantitativa dos resultados. Essa limitação, porém, é compatível com o delineamento qualitativo do estudo, cujo foco não é mensurar frequências, mas compreender como os fatores locais definidos por Muschara¹⁹ se manifestam em diferentes cenários operacionais. Assim, as proporções apresentadas atuam como indicadores descritivos do padrão observado nos casos analisados e não como métricas populacionais.

Os resultados apontam convergência entre os casos e uma narrativa comum amplamente discutida: o erro humano não aparece como causa primária, mas como consequência de falhas sistêmicas acumuladas, fenômeno já descrito por Reason²¹ como a dinâmica de falhas latentes. Assim, a análise qualitativa enfatiza que a prevenção de acidentes na indústria offshore brasileira depende sobretudo do fortalecimento das práticas de gestão do SGSO, especialmente aquelas relacionadas à gestão da informação, gerenciamento de mudanças, integridade de ativos, análise de riscos e comunicação operacional.

Em síntese, a classificação das 38 causas-raiz com base nos fatores locais de Muschara¹⁹ permite visualizar o papel estruturante dos fatores externos na ocorrência dos acidentes. Essa perspectiva reforça a necessidade de investigações que vão além da identificação da falha humana e que busquem compreender as condições organizacionais e de projeto que moldam o comportamento operacional.

É importante destacar que a classificação de fatores locais proposta por Muschara¹⁹ demonstrou-se útil para reinterpretar as causas-raiz identificadas nos relatórios oficiais da ANP, oferecendo uma contribuição às práticas de investigação vigentes. A classificação possui estrutura categorial formal e orientação para a análise de fatores de desempenho, o que pode ser interpretado como epistemologicamente distinto das proposições da Safety-II e da Engenharia de Resiliência. Entretanto, no presente estudo, sua utilização não teve como finalidade sustentar uma lógica linear ou reducionista de causalidade, mas sim estruturar a análise empírica de fatores locais de forma sistemática e comparável entre os casos investigados. Adicionalmente, reconhece-se que a taxonomia, embora eficaz para explicitar influências organizacionais e individuais, opera com limitações para a análise completa do evento. Assim, entende-se que a aplicação da classificação representa uma contribuição para estruturar a análise de fatores humanos, ao evidenciar dimensões organizacionais e individuais.

Conclusão

A análise dos três acidentes por meio da classificação de Muschara¹⁹ evidenciou que o erro humano constitui um sintoma de falhas sistêmicas, coerente com sistemas de alta complexidade sociotécnica. Em todos os casos analisados neste estudo, os fatores locais externos podem ter influenciado o desempenho humano em contextos de alta complexidade.

Os resultados indicaram que comunicação, feedback insuficiente e incentivos organizacionais inadequados tiveram papel predominante. A classificação de Muschara¹⁹ demonstrou-se eficaz para conectar comportamento humano às condições organizacionais, alinhando-se às diretrizes da ANP e do IOGP.

A incorporação sistemática da análise de fatores locais nas investigações pode fortalecer o aprendizado organizacional e aprimorar o SGSO da ANP.

A identificação de fatores externos e internos desloca o foco da investigação do erro individual para as condições que moldam o comportamento, em consonância com a abordagem sistêmica de acidentes proposta por Reason²¹. Ao evidenciar como o desempenho humano é produto da interação entre capacidades individuais e condições organizacionais e operacionais, a abordagem reforça a necessidade de compreender o trabalho real¹⁴ e as adaptações que os trabalhadores realizam em sistemas complexos.

Reconhece-se que o aprimoramento das investigações de acidentes pode envolver diversas frentes metodológicas, como o aprofundamento da análise de barreiras, das mudanças operacionais e dos processos decisórios. No entanto, sob a perspectiva dos fatores humanos, com base na classificação proposta por Muschara¹⁹, destaca-se seu potencial para ampliar a compreensão sobre o desempenho humano em contextos organizacionais complexos. Como perspectiva de trabalhos futuros, sugere-se aprofundar a articulação entre abordagens classificatórias e referenciais baseados em resiliência e Safety-II, incluindo as suas convergências e limites epistemológicos.

Referências

• ¹ Hollnagel E. Safety-I and Safety-II: the past and future of safety management. Farnham: Ashgate; 2014.
• ² Brasil. Lei nº 9.478, de 6 de agosto de 1997. Dispõe sobre a política energética nacional, as atividades relativas ao monopólio do petróleo e institui o Conselho Nacional de Política Energética e a Agência Nacional do Petróleo e dá outras providências. Diário Oficial União. 7 ago 1997.
• ³ Ministério de Minas e Energia (BR). Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis. Boletim Mensal da Produção de Petróleo e Gás Natural. Set 2023. Rio de Janeiro: Ministério de Minas e Energia; 2023 [citado 10 out 2025]. Disponível em https://www.gov.br/anp/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins-anp/boletim-mensal-da-producao-de-petroleo-e-gas-natural
  » https://www.gov.br/anp/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/boletins-anp/boletim-mensal-da-producao-de-petroleo-e-gas-natural
• ⁴ Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis. Superintendência da Segurança Operacional. Relatório anual de segurança operacional das atividades de exploração e produção de petróleo e gás natural - 2023. Rio de Janeiro: Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis; 2024 [citado 10 out 2025]. Disponível em: https://www.gov.br/anp/pt-br/assuntos/exploracao-e-producao-de-oleo-e-gas/seguranca-operacional/arq/raso/2023-relatorio-anual-seguranca-operacional.pdf
  » https://www.gov.br/anp/pt-br/assuntos/exploracao-e-producao-de-oleo-e-gas/seguranca-operacional/arq/raso/2023-relatorio-anual-seguranca-operacional.pdf
• ⁵ Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis. Resolução ANP nº 43, de 6 de dezembro de 2007. Estabelece o Regulamento Técnico do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) de instalações marítimas de perfuração e produção de petróleo e gás natural. Diário Oficial União. 7 dez 2007.
• ⁶ Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis. Resolução ANP nº 851, de 20 de setembro de 2021. Regulamenta o procedimento de fiscalização de segurança operacional. Diário Oficial da União. 2021. Disponível em: https://atosoficiais.com.br/anp/resolucao-n-851-2021
  » https://atosoficiais.com.br/anp/resolucao-n-851-2021
• ⁷ Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis. Resolução ANP nº 882, de 27 de julho de 2022. Estabelece o procedimento para a comunicação de incidentes. Diário Oficial da União. 2022. Disponível em: https://atosoficiais.com.br/anp/resolucao-n-882-2022
  » https://atosoficiais.com.br/anp/resolucao-n-882-2022
• ⁸ Hollnagel E, Wears RL, Braithwaite J. From Safety-I to Safety-II: a white paper. Denmark: University of Southern Denmark; 2015.
• ⁹ Dekker S. The field guide to understanding human error. 3rd ed. Boca Raton: CRC Press; 2014.
• ¹⁰ Amalberti R. Navigating safety: necessary compromises and trade-offs. Heidelberg: Springer; 2013.
• ¹¹ Hollnagel E, Woods DD, Leveson N, editors. Resilience engineering: concepts and precepts. Aldershot: Ashgate; 2006.
• ¹² Frankenfeld KP, Mattos UA. organizadores. Engenharia de resiliência: fundamentos, aplicações e tendências. São Paulo: Letra Capital; 2021.
• ¹³ Chrusciak CB, Poncini CR, Moggio IH, Yasue JE, Bitencourt RS. Ergonomia e fatores humanos: um panorama das definições com base na literatura. Ação Ergonômica. 2020;14(1):62-74. https://doi.org/10.17648/rea.v14i1-12
  » https://doi.org/10.17648/rea.v14i1-12
• ¹⁴ Guérin F, Laville A, Daniellou F, Duraffourg J, Kerguelen A. Compreender o trabalho para transformá-lo: a prática da ergonomia. 2a ed. São Paulo: Edgard Blücher; 2011.
• ¹⁵ Daniellou F, Simard M, Boissière I. Human and organizational factors of safety: state of the art. Toulouse: FonCSI; 2011.
• ¹⁶ Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis. Superintendência de Segurança Operacional. Coordenação de Segurança Operacional. Nota Técnica nº 10/2023/SSO/ANP-RJ: Disseminação de melhores práticas da indústria em Fatores Humanos. Rio de Janeiro: ANP; 2023. Disponível em: https://www.gov.br/anp/pt-br/assuntos/exploracao-e-producao-de-oleo-e-gas/seguranca-operacional/arq/nota-tecnica-10-2023.pdf
  » https://www.gov.br/anp/pt-br/assuntos/exploracao-e-producao-de-oleo-e-gas/seguranca-operacional/arq/nota-tecnica-10-2023.pdf
• ¹⁷ International Association of Oil & Gas Producers. Report 454: Human factors engineering in projects. London: IOGP; 2018 [citado 10 out 2025]. Disponível em: https://www.iogp.org/bookstore/product/human-factors-engineering-in-projects/
  » https://www.iogp.org/bookstore/product/human-factors-engineering-in-projects/
• ¹⁸ International Association of Oil & Gas Producers. Report 621: Learning from normal work and human performance. London: IOGP; 2020 [citado 10 out 2025]. Disponível em: https://www.iogp.org/bookstore/product/iogp-report-621prt-desmistificando-fatores-humanos-construindo-confianca-na-investigacao-de-fatores-humanos-demystifying-human-factors-building-confidence-in-human-factors-investigation-portugues/
  » https://www.iogp.org/bookstore/product/iogp-report-621prt-desmistificando-fatores-humanos-construindo-confianca-na-investigacao-de-fatores-humanos-demystifying-human-factors-building-confidence-in-human-factors-investigation-portugues/
• ¹⁹ Muschara TJ. Risk-based thinking: managing the uncertainty of human error in operations. New York: Routledge; 2018.
• ²⁰ Petrowski M, Warga J, Brown W, Gagan L, Baumann S, Newman J, et al. Best practice: the intersection of HPI and work planning and control. Los Alamos: National Laboratory; 2022.
• ²¹ Reason J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate; 1997.
• ²² Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis. Superintendência de Segurança Operacional e Meio Ambiente. Relatório de investigação do incidente de explosão ocorrido em 11/02/2015 no FPSO Cidade de São Mateus. Rio de Janeiro: Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis; 2015 [citado 16 nov 2025]. Disponível em: https://www.gov.br/anp/pt-br/assuntos/exploracao-e-producao-de-oleo-e-gas/seguranca-operacional/incidentes/relatorios-de-investigacao-de-incidentes-1/arquivos-relatorios-de-investigacao-de-incidentes/fpso-cidade-de-sao-mateus/relatorio-de-investigacao-fpso-cidade-de-sao-mateus.pdf
  » https://www.gov.br/anp/pt-br/assuntos/exploracao-e-producao-de-oleo-e-gas/seguranca-operacional/incidentes/relatorios-de-investigacao-de-incidentes-1/arquivos-relatorios-de-investigacao-de-incidentes/fpso-cidade-de-sao-mateus/relatorio-de-investigacao-fpso-cidade-de-sao-mateus.pdf
• ²³ Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis. Superintendência de Segurança Operacional e Meio Ambiente. Relatório de investigação de incidente fpu-53 (vazamento de óleo com toque na costa). Rio de Janeiro: Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis; 2020 [citado 16 nov 2025]. Disponível em: https://www.gov.br/anp/pt-br/assuntos/exploracao-e-producao-de-oleo-e-gas/seguranca-operacional/incidentes/relatorios-de-investigacao-de-incidentes-1/arquivos-relatorios-de-investigacao-de-incidentes/plataforma-p-53/relatorio-p-53_final.pdf
  » https://www.gov.br/anp/pt-br/assuntos/exploracao-e-producao-de-oleo-e-gas/seguranca-operacional/incidentes/relatorios-de-investigacao-de-incidentes-1/arquivos-relatorios-de-investigacao-de-incidentes/plataforma-p-53/relatorio-p-53_final.pdf
• ²⁴ Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis. Superintendência de Segurança Operacional. Relatório de investigação do incidente: Plataforma Petrobrás 19 (P-19). Rio de Janeiro: Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis; 2023 [citado 16 nov 2025]. Disponível em: https://www.gov.br/anp/pt-br/assuntos/exploracao-e-producao-de-oleo-e-gas/seguranca-operacional/incidentes/relatorios-de-investigacao-de-incidentes-1/arquivos-relatorios-de-investigacao-de-incidentes/p-19/relatorio-investigacao-p-19.pdf
  » https://www.gov.br/anp/pt-br/assuntos/exploracao-e-producao-de-oleo-e-gas/seguranca-operacional/incidentes/relatorios-de-investigacao-de-incidentes-1/arquivos-relatorios-de-investigacao-de-incidentes/p-19/relatorio-investigacao-p-19.pdf
• ²⁵ Santos AR. Metodologia científica: a construção do conhecimento. 7a ed. rev. conforme BR14274:2005. Rio de Janeiro: Lamparina; 2007.

• Disponibilidade dos dados:
  Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação à autora correspondente.
• Declaração sobre uso de Inteligência Artificial:
  Os autores declaram que não foram utilizadas ferramentas de inteligência artificial para a elaboração do artigo.
• Apresentação do estudo em evento científico:
  Os autores informam que o estudo não foi apresentado em evento científico.
• Financiamento:
  Os autores declaram que o estudo não foi subvencionado.

Editado por

• Editores responsáveis:
  José Marçal Jackson Filho https://orcid.org/0000-0002-4944-5217 Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - FUNDACENTRO
  Raoni Rocha Simões https://orcid.org/0000-0003-1181-0132 Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP

Disponibilidade de dados

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação à autora correspondente.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jul 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  13 Dez 2025
• Revisado
  24 Jan 2026
• Aceito
  30 Jan 2026