Instrumentos para avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem: revisão integrativa

RESUMO

Objetivo:  Identificar os instrumentos utilizados para avaliar os ambientes da prática profissional de enfermagem no contexto hospitalar.

Método:  Revisão integrativa, cujo processo de pesquisa, foi conduzido de forma independente por dois investigadores, no período de julho e agosto de 2019 nas bases de dados CINHAL, PubMed e SciELO.

Resultados:  Com base nos critérios de inclusão e exclusão, consideraram-se para análise 53 estudos, publicados entre 2009 e 2019. Foram identificados dez instrumentos e três áreas temáticas: instrumentos de avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem; implicações do uso dos instrumentos de avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem; limitações dos instrumentos de avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem.

Conclusão:  Apesar da relevância dos instrumentos identificados, essa revisão integrativa fornece contribuições que sustentam a necessidade de utilização de ferramentas específicas para avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem que incluam os componentes estrutura, processo e resultado.

Palavras-chave:
Ambiente de trabalho; Prática profissional; Enfermagem; Hospitais

ABSTRACT

Objective:  To identify the instruments used to evaluate the professional nursing practice environments in the hospital context.

Method:  An integrative review, whose research process was conducted independently by two researchers in the period from July to August 2019 in the CINHAL, PubMed and SciELO databases.

Results:  Based on the inclusion and exclusion criteria, 53 studies published between 2009 and 2019 were considered for analysis. Ten instruments and three thematic areas were identified: instruments for the assessment of the nursing professional practice environments; implications of the use of instruments for the assessment of nursing professional practice environments; limitations of the instruments for the assessment of nursing professional practice environments.

Conclusion:  Despite the relevance of the instruments identified, this integrative review provides contributions that support the need to use specific tools to assess the nursing practice environments that include the structure, process and outcome components.

Keywords:
Work environment; Professional practice; Nursing; Hospitals

RESUMEN

Objetivo:  Identificar los instrumentos utilizados para evaluar los entornos de la práctica profesional de enfermería en el contexto hospitalario.

Método:  Revisión integradora, cuyo proceso de investigación se realizó de manera independiente por dos investigadores en el período de julio a agosto de 2019 en las bases de datos CINHAL, PubMed y SciELO.

Resultados:  En función de los criterios de inclusión y exclusión, se consideraron para el análisis 53 estudios publicados entre 2009 y 2019. Se identificaron diez instrumentos y tres áreas temáticas: instrumentos para la evaluación de los entornos de la práctica profesional de enfermería; implicaciones del uso de instrumentos para la evaluación de los entornos de la práctica profesional de enfermería; limitaciones de los instrumentos para la evaluación de los entornos de la práctica profesional de enfermería.

Conclusión:  A pesar de la relevancia de los instrumentos identificados, esta revisión integradora ayuda a respaldar la necesidad de utilizar herramientas específicas para evaluar los entornos de la práctica de enfermería que incluyen componentes de estructura, proceso y resultados.

Palabras clave:
Ambiente de trabajo; Práctica profesional; Enfermería; Hospitales

INTRODUÇÃO

O ambiente de trabalho e as suas implicações para o paciente, para os profissionais e para as instituições, têm sido amplamente estudados. E a verdade é que, nos últimos anos, no âmbito da qualidade dos cuidados prestados, revela-se cada vez mais, as contribuições dos ambientes da prática de enfermagem. Ao investigar a literatura é possível compreender que, apesar da complexidade inerente ao conceito de ambiente da prática de enfermagem, Lake¹ definiu-o como o conjunto de características do contexto de trabalho que facilitam ou constrangem a prática profissional de enfermagem. Em 2007, o International Council of Nurses (ICN) escolheu “Ambientes Favoráveis à Prática: Condições de Trabalho = Cuidados de Qualidade” como tema do Dia Internacional do Enfermeiro, alertando para uma realidade premente, já que em ambientes da prática profissional de qualidade, os objetivos dos enfermeiros são cumpridos e os pacientes são assistidos na satisfação das suas necessidades e dos seus objetivos individuais de saúde².

Nesse seguimento, ambientes favoráveis à prática caracterizam-se por: contextos políticos inovadores, centrados no recrutamento e na retenção; estratégias para formação e promoção continuadas; compensação adequada dos profissionais; programas de reconhecimento; recursos materiais suficientes e um ambiente de trabalho seguro². Embora, há mais de uma década, a investigação em saúde, já esteja debruçada nos ambientes da prática profissional^1,3, o apelo lançado pelo ICN, em 12 de maio de 2007, teve um impacto positivo, culminando no estabelecimento de “ambientes favoráveis à prática” como um programa prioritário. Uma vez que em alguns países existem na Enfermagem diferentes níveis de formação, para a avaliação dos ambientes da prática profissional têm sido considerados os enfermeiros, os técnicos e os auxiliares de enfermagem⁴.

Certo é que, na última década, diversas pesquisas têm reforçado que ambientes favoráveis à prática de enfermagem trazem vantagens para os profissionais, para os pacientes, bem como para as instituições⁵. Numa revisão sistemática da literatura, foi possível constatar que em relação aos profissionais de enfermagem, ambientes favoráveis à prática contribuem para maior satisfação profissional e menor nível de burnout. No que diz respeito aos pacientes, diminuem as taxas de mortalidade e aumentam a satisfação com os cuidados que lhe são prestados. E, no que concerne às instituições, diminuem as taxas de absenteísmo e de rotatividade⁵. Os Magnet Hospitals têm sido mencionados como um exemplo, já que evidenciam um conjunto de características que promovem ambientes favoráveis à prática, de que são exemplo, uma liderança de enfermagem forte, o reconhecimento pela autonomia e responsabilidade dos enfermeiros, bem como uma política de descentralização⁵.

O problema é que, embora na última década, a promoção de ambientes favoráveis à prática de enfermagem tenha constituído uma preocupação, nos contextos os profissionais de enfermagem nem sempre constatam uma mudança positiva. Perante o referido, é prioritária a implementação de medidas que garantam ambientes da prática profissional promotores da qualidade dos cuidados, isto porque a melhoria do ambiente de trabalho no hospital pode ser uma estratégia de custo relativamente baixo para melhorar os cuidados e, consequentemente, os resultados para os pacientes e profissionais de enfermagem^5-7.

Cientes de que para melhorar os ambientes da prática de enfermagem, especificamente no contexto hospitalar, é imprescindível a avaliação dos mesmos, recorrendo a uma revisão integrativa da literatura, pretendemos identificar os instrumentos utilizados para avaliar os ambientes da prática profissional de enfermagem no contexto hospitalar.

MÉTODO

Esta revisão integrativa seguiu o processo metodológico a partir de um protocolo de pesquisa previamente elaborado pelos autores, com base em seis fases: identificação do tema e definição da questão de pesquisa; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão dos estudos; categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos; interpretação dos resultados e apresentação da síntese do conhecimento⁸. Atendendo ao objetivo anteriormente descrito, definimos a seguinte questão de pesquisa: “Quais instrumentos têm sido utilizados para avaliar os ambientes da prática profissional de enfermagem no contexto hospitalar?”

A pesquisa foi realizada de forma independente por dois investigadores (modalidade duplo cego), entre os meses de julho e agosto de 2019, nas bases de dados CINHAL, PubMed e SciELO. As estratégias de pesquisa aplicadas por base de dados, foram, no caso da CINHAL: (("Work Environment") AND ("Professional Practice" OR "Professional Practices") AND ("Nursing" OR "Nursings" OR "Nurses" OR "Nurse") AND ("Hospitals" OR "Hospital")); na PubMed: (("Work Environment") AND ("Professional Practice" OR "Professional Practices") AND ("Nursing" OR "Nursings" OR "Nurses" OR "Nurse") AND ("Hospitals" OR "Hospital")) e na SciELO: (("Work Environment" OR "Ambiente de Trabalho" OR "Ambiente de Trabajo") AND ("Professional Practice" OR "Professional Practices" OR "Prática Profissional" OR "Exercício Profissional" OR "Práctica Profesional" OR "Ejercicio Profesional") AND ("Nursing" OR "Nursings" OR "Nurses" OR "Nurse" OR "Enfermagem" OR enfermeir* OR "enfermeria" OR enfermer*) AND ("Hospitals" OR "Hospital" OR "Hospitais" OR "Centro Hospitalar" OR "Centros Hospitalares" OR "Nosocômio" OR "Nosocômios" OR"Hospitales")).

Foram definidos como critérios de inclusão: estudos disponíveis em texto integral, publicados de janeiro de 2009 a junho de 2019, nos idiomas de inglês, espanhol e português e que abordassem os instrumentos para avaliar os ambientes da prática profissional de enfermagem no contexto hospitalar. Já que o objetivo é identificar esses instrumentos, a avaliação da adequação da metodologia dos estudos não foi utilizada como critério de inclusão⁸.

Refere-se que foram excluídas as pesquisas que apresentavam instrumentos para avaliar isoladamente algumas das características dos ambientes da prática profissional de enfermagem, e não todos os seus componentes.

O processo de seleção dos artigos envolveu etapas. A primeira consistiu na leitura dos títulos, com o objetivo de rejeitar aqueles que não respondiam aos critérios de inclusão. Na segunda etapa, através da leitura do resumo, foram selecionados os estudos que atendiam aos critérios de inclusão. Por último, para a seleção dos artigos a ser incluídos na revisão foi efetuada a leitura integral dos mesmos. Ainda que em alguns dos estudos, o instrumento usado fosse o mesmo, muitas vezes, validado em culturas distintas, optou-se por incluir todas as pesquisas, fato este que permitiu conhecer os instrumentos mais utilizados.

RESULTADOS

Inicialmente, foi identificado um total de 729 artigos. Após remoção dos estudos duplicados e através da leitura do título, a amostra ficou constituída por 274 artigos. Destes, através da leitura do resumo, foram excluídos 136 estudos, e 138 foram propostos para leitura integral. Atendendo aos critérios previamente definidos, após reunião de consenso entre os dois investigadores, foram incluídos na amostra final 53 estudos, conforme explicado na Figura 1.

Figura 1 -
Fluxograma do processo de seleção e exclusão dos estudos entre os anos de 2009 e 2019

No Quadro 1, apresentamos a sumarização dos 53 estudos incluídos nesta revisão, fazendo referência aos autores, ano de publicação e designação do instrumento para avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem.

Quadro 1 -
Produção científica segundo as bases de dados nos anos 2009 a 2019

Autores e Ano	Local	Instrumento
Lee H et al., 20199	China	Nursing Practice Environment Scale: Versão Chinesa
Ulrich B et al., 201910	EUA	Healthy Work Environment Scale
Zangaro G e Jones K, 201911	EUA	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
Azevedo Filho F et al., 201812	Brasil	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
Costa N et al., 201813	Brasil	Nursing Work Index - Revised: Versão Brasileira
Dorigan G e Guirardello E, 201814	Brasil	Nursing Work Index - Revised
Efstathiou G et al., 201815	Chipre	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: Versão Grega
Lahuerta-Valls L et al., 201816	Espanha	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
Neves T et al., 201817	Portugal	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: Versão Portuguesa
Pires B et al., 201818	Brasil	Nursing Work Index - Revised: Versão Brasileira
Alves D et al., 201719	Brasil	Nursing Work Index - Revised
De Brouwer B et al., 201720	Holanda	Essentials of Magnetism II: Versão Holandesa
Erickson J et al., 201721	EUA	Professional Practice Work Environment Inventory
Gasparino R e Guiraldello E, 201722	Brasil	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: Versão Brasileira
Maurício L et al., 201723	Brasil	Nursing Work Index - Revised: Versão Brasileira
Oliveira E et al., 201724	Brasil	Nursing Work Index - Revised: Versão Brasileira
Oshodi T et al., 201725	Inglaterra	Essentials of Magnetism II
Alves D e Guirardello E, 201626	Brasil	Nursing Work Index - Revised
Boaretto F et al., 201627	Brasil	Nursing Work Index - Revised
Teng C et al., 201628	China	Professional Practice Environment: Versão Chinesa
Topçu I et al., 201629	Turquia	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: Versão Turca
Gasparino R e Guirardello E, 201530	Brasil	Nursing Work Index - Revised: Versão Brasileira
Hayes B et al., 201531	Austrália	Brisbane Practice Environment Measure
Leone C et al., 201532	Portugal	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: Versão adaptada incluída no RN4CAST
Papastavrou E et al., 201533	Chipre	Revised Professional Practice Environment
Papastavrou E et al., 201534	Chipre, EUA, Finlândia, Grécia, Suécia, Portugal, Turquia	Revised Professional Practice Environment
Wang S e Liu Y, 201535	China	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
Wang S et al., 201536	China	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
Alzate L et al., 201437	Colômbia	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: Versão Espanhola
Choi J e Boyle D, 201438	EUA	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
De Brouwer B et al., 201439	Holanda	Essentials of Magnetism II
Farmakas A et al., 201440	Chipre	Revised Professional Practice Environment
Ferreira M e Amendoeira J, 201441	Portugal	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: Versão Portuguesa
Ishihara I et al., 201442	Japão	Nursing Work Index - Revised: Versão Japonesa
Kramer M et al., 201443	EUA	Essentials of Magnetism II
Marcelino C et al., 201444	Brasil	Nursing Work Index - Revised: Versão Brasileira
Balsanelli A e Cunha I, 201345	Brasil	Nursing Work Index - Revised: Versão Brasileira
Havens D et al., 201346	EUA	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
Kim C et al., 201347	Coreia do Sul	Korean General Unit - Nursing Work Index
Panunto M e Guirardello E, 201348	Brasil	Nursing Work Index - Revised: Versão Brasileira
Shang J et al., 201349	EUA	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
Yang J et al., 201350	China	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
De Pedro-Gómez J et al., 201251	Espanha	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
Hinno S et al., 201252	Finlândia Holanda	Nursing Work Index - Revised
Aitken L et al., 201153	Austrália	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index
Gasparino R et al., 201154	Brasil	Nursing Work Index - Revised: Versão Brasileira
Charalambous A et al., 201055	Finlândia	Revised Professional Practice Environment
Cortelyou-Ward K et al., 201056	EUA	Nursing Work Index - Revised
Flint A et al., 201057	Austrália	Brisbane Practice Environment Measure
Halcomb E et al., 201058	Austrália	Professional Practice Environment
Walker K et al., 201059	Austrália	Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: Versão Australiana
Chiang H e Lin S, 200960	China	Nursing Practice Environment Scale: Versão Chinesa
Van Bogaert P et al., 200961	Bélgica	Nursing Work Index - Revised

• Fonte: Dados da pesquisa, 2019.

Relativamente ao ano, constatamos que a maior incidência de publicação dos estudos foi, em 2014, com oito artigos, seguido de 2015, 2017 e 2018 com sete artigos, 2013 com seis artigos, 2010 com cinco artigos, 2016 com quatro artigos, 2019 com três artigos e, por fim, 2009, 2011 e 2012 com dois artigos em cada ano. No que concerne ao local de realização dos estudos, verificou-se grande dispersão geográfica: quinze estudos no Brasil, oito estudos nos Estados Unidos da América (EUA), seis estudos na China, cinco estudos na Austrália, três estudos no Chipre, três estudos em Portugal, dois estudos na Espanha, dois estudos na Holanda e um estudo em cada um dos seguintes locais: Bélgica, Inglaterra, Turquia, Colômbia, Japão, Coreia do Sul e Finlândia. É importante mencionar que dois dos estudos selecionados foram realizados em mais de um país^34,52.

Na sequência da análise dos estudos incluídos, identificaram-se três áreas temáticas: instrumentos de avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem; implicações do uso dos instrumentos de avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem e limitações dos instrumentos de avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem.

Instrumentos de avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem

O Revised Nursing Work Index (NWI-R), construído por Aiken e Patrician em 2000³, deriva do Nursing Work Index (NWI) que foi elaborado em 1989 para mensurar a satisfação profissional em enfermagem e a percepção de qualidade dos cuidados⁴⁵. Embora o NWI-R seja composto por 57 itens, 15 desses itens foram distribuídos por três dimensões: autonomia (5 itens); controle sobre o ambiente da prática (7 itens) e relação entre enfermeiros e médicos (3 itens). A dimensão suporte organizacional é composta por 10 itens derivados dos 15 anteriormente citados²³. As respostas, numa escala tipo Likert, podem assumir 4 pontos (concordo totalmente, concordo parcialmente, discordo parcialmente e discordo totalmente). Valores abaixo de 2,5 representam ambientes favoráveis à prática profissional de enfermagem e, acima de 2,5 ambientes desfavoráveis. Nesse instrumento, quanto menor a pontuação, maior a presença de atributos favoráveis à prática profissional^18,23. Em nível internacional, o NWI-R, já adaptado e validado em vários países, tem sido aplicado em diversos contextos^19,23.

O Practice Environment Scale of the Nursing Work Index (PES-NWI) foi construído por Lake em 2002¹, com base no NWI, bem como nas características dos Magnet Hospitals. Constituído por 31 itens, está organizado em cinco dimensões: participação dos enfermeiros nos assuntos hospitalares (9 itens); fundamentos de enfermagem para a qualidade dos cuidados (10 itens); gestão, liderança e suporte dos coordenadores/supervisores de enfermagem aos enfermeiros/equipe de enfermagem (5 itens); adequação da equipe e dos recursos (4 itens) e relações colegiais entre profissionais de enfermagem e médicos (3 itens)⁽¹²⁾. As respostas, numa escala tipo Likert, podem assumir 4 pontos (discordo plenamente, discordo, concordo e concordo plenamente). Nesse instrumento, scores superiores a 2,5 são favoráveis à prática de enfermagem. Dada a sua robutez, a utilização do PES-NWI tem sido profundamente difundida, existindo inclusive vários estudos de validação para diversas culturas^{15,22,37,41,60}. Na sequência de uma meta-análise, os autores¹¹ concluíram que o PES-NWI é um instrumento confiável para medir ambientes da prática de enfermagem nos EUA, bem como em outros países.

A Nursing Practice Environment Scale (C-NPES) refere-se à versão chinesa de uma ferramenta derivada do PES-NWI e das perceções dos enfermeiros de hospitais de Taiwan sobre os ambientes da prática de enfermagem⁶⁰. Constituída por 30 itens, está organizada em cinco dimensões: gestão e liderança (10 itens); desenvolvimento profissional de enfermagem (6 itens); qualidade em enfermagem (7 itens); adequação de pessoal e recursos (4 itens) e participação em assuntos hospitalares (3 itens)⁹. Em cada item do C-NPES, as respostas variam entre 1 que corresponde a “não relevante” e 4 “muito relevante”⁶⁰.

O Professional Practice Environment (PPE), validado em 2004 por Erickson e colaboradores, é um instrumento com 38 itens e oito dimensões: liderança e autonomia na prática clínica; relação da equipe com os médicos; controle sobre a prática; comunicação sobre pacientes; trabalho em equipe; lidar com desacordos e conflitos; motivação interna para o trabalho e sensibilidade cultural^21,58. As respostas, numa escala tipo Likert, podem assumir 4 pontos (discordo totalmente, discordo, concordo e concordo totalmente)⁵⁸. Decorrente da validação do instrumento na Austrália, a proposta final tem 30 itens, distribuídos pelas oito dimensões: liderança e autonomia na prática clínica (3 itens); relação da equipe com os médicos (2 itens); controle sobre a prática (4 itens); comunicação sobre os pacientes (2 itens); trabalho em equipe (3 itens); lidar com desacordos e conflitos (8 itens); motivação interna para o trabalho (5 itens) e sensibilidade cultural (3 itens)⁵⁸.

O Revised Professional Practice Environment (RPPE), surge em 2009, na continuidade do trabalho efetuado por Erickson e colaboradores²¹. É um instrumento com 39 itens e oito dimensões: liderança e autonomia na prática clínica (5 itens); relação da equipe com os médicos (2 itens); controle sobre a prática (5 itens); comunicação sobre os pacientes (3 itens); trabalho em equipe (4 itens); lidar com desacordos e conflitos (9 itens); motivação interna para o trabalho (8 itens) e sensibilidade cultural (3 itens)^34,55. As respostas, numa escala tipo Likert, podem assumir 4 pontos (discordo totalmente, discordo, concordo e concordo totalmente). Quanto maior é a pontuação, mais positiva é a característica do ambiente da prática profissional⁴⁰.

O Essentials of Magnetism II (EOMII) é um instrumento com 58 itens que foi desenvolvido para medir oito atributos dos ambientes da prática de enfermagem: relação colaborativa entre enfermeiro e médico (6 itens); controle da prática de enfermagem (8 itens); apoio do gestor de enfermagem (10 itens); adequação do pessoal (6 itens); pares clinicamente competentes (4 itens); suporte à educação (4 itens); cultura centrada no paciente (11 itens) e autonomia clínica (9 itens)²⁰. As respostas, numa escala tipo Likert, podem assumir 4 pontos (discordo totalmente, discordo, concordo e concordo totalmente). Importa referir que em 2001, a primeira versão do Essentials of Magnetism (EOM) foi desenvolvida para medir as componentes dos processos de trabalho identificadas como essenciais pelos enfermeiros que atuavam nos Magnet Hospitals³⁹.

O Professional Practice Work Environment Inventory (PPWEI), deriva do PPE e do RPPE e com 72 itens foi projetado para medir nove dimensões: autonomia e controle sobre a prática; comunicação sobre os pacientes; sensibilidade cultural; lidar com desacordos e conflitos; relação com médicos, equipe e grupos hospitalares; pessoal suficiente, tempo e recursos para atendimento de qualidade ao paciente; liderança de apoio e autonomia; trabalho em equipe; motivação no trabalho²¹. Cada um dos 72 itens pode ser classificado, numa escala tipo Likert, de 1 a 6 pontos (discordo totalmente, discordo moderadamente, discordo, concordo, concordo moderadamente e concordo totalmente). Na revisão proposta pelos autores²¹, o PPWEI contém 61 itens distribuídos por oito dimensões: liderança de apoio, autonomia e controle sobre a prática (18 itens); comunicação sobre os pacientes (5 itens); sensibilidade cultural (7 itens); lidar com desacordos e conflitos (7 itens); relação com médicos, equipe e grupos hospitalares (6 itens); pessoal suficiente, tempo e recursos para atendimento de qualidade ao paciente (4 itens); trabalho em equipe (8 itens) e motivação no trabalho (6 itens).

O Korean General Unit - Nursing Work Index (KGU-NWI) é um instrumento baseado no NWI-R, e foi construído para medir os ambientes da prática profissional de enfermagem em unidades de internação de Hospitais da Coreia do Sul⁴⁷. Apresenta 26 itens, distribuídos por seis dimensões: participação em processos de tomada de decisão (7 itens); processo de enfermagem (5 itens); equipe de enfermagem adequada (3 itens); educação para melhorar a qualidade do atendimento (4 itens); apoio organizacional e gestão do hospital (4 itens) e relacionamento médico-enfermeiro (3 itens)⁴⁷.

A Healthy Work Environment (HWE) é uma escala baseada nos padrões definidos pela American Association of Critical-Care Nurses, constituída por 32 itens, distribuídos por seis dimensões: comunicação qualificada; colaboração verdadeira; tomada de decisão eficaz; pessoal apropriado; reconhecimento significativo e liderança autêntica¹⁰. As respostas, numa escala tipo Likert, podem assumir 4 pontos (discordo totalmente, discordo, concordo e concordo totalmente)¹⁰.

O Brisbane Practice Environment Measure (B-PEM) é um instrumento de 26 itens e quatro dimensões, cuja versão inicial foi desenvolvida em 2006 por Flint e Courtney, com base na realidade e experiências de trabalho dos enfermeiros⁵⁷. Embora o modelo original tivesse 33 itens e cinco construtos temáticos, atualmente, o instrumento tem 26 itens, distribuídos em quatro dimensões: fazer as coisas (9 itens); flexibilidade do suporte de gestão (5 itens); sentir-se valorizado/não valorizado (7 itens) e desenvolvimento profissional (5 itens). De acordo com os autores, é um instrumento robusto, relevante para a natureza contemporânea das experiências dos enfermeiros, que permite avaliar periódica e continuamente o ambiente de trabalho. As respostas, numa escala tipo Likert, podem assumir 5 pontos (nunca, raramente, às vezes, frequentemente e sempre)³¹.

Implicação do uso dos instrumentos de avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem

Os resultados obtidos com a utilização dos instrumentos de avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem, para além de terem implicações para a prática, apontam fatores que no ambiente das instituições hospitalares merecem especial atenção dos gestores de enfermagem²⁶. O diagnóstico situacional é fundamental para que as ações de melhoria sejam implementadas, no sentido de um ambiente mais favorável à prática profissional de enfermagem²³. Nesse contexto, pela análise dos artigos, foi possível constatar que a utilização de instrumentos cujos itens estão distribuídos por várias dimensões/subescalas permite informar, com mais precisão, os diferentes níveis de gestão, sobre os componentes em que é necessário e prioritário intervir. O mencionado favorece a modificação da cultura institucional diante dos fatores que necessitam de melhoria, o que pode contribuir para potenciar a satisfação dos profissionais de enfermagem com o ambiente de trabalho e, consequentemente, melhorar a qualidade dos cuidados que são prestados²³.

Inspirados na experiência americana, alguns investigadores centraram o seu estudo nos atributos dos Magnet Hospitals, dos quais se destacam: a descentralização na tomada de decisão, o reconhecimento profissional, a autonomia, a responsabilidade pela qualidade dos cuidados, a gestão e liderança efetiva, participativa e visível e uma forte relação entre enfermeiro e médico³⁶. A evidência de que esses aspetos constituem características de um bom ambiente da prática profissional de enfermagem, tem determinado a sua inclusão em alguns dos instrumentos identificados nesta revisão. Pelo fato de numa mesma instituição, ser possível identificar em relação a cada item do instrumento as variações existentes entre unidades^21,38, torna-se possível planejar estratégias de melhoria adequadas às especificidades de cada contexto. Efetivamente, as variações existentes nos ambientes da prática nas diversas unidades de uma mesma instituição, nem sempre se coadunam com as mesmas estratégias de melhoria.

Na sequência dos estudos incluídos, constatou-se ainda que internacionalmente, o NWI-R e o PES-NWI são os instrumentos mais utilizados. Na perspetiva dos autores, a avaliação das características do ambiente da prática, com recurso ao NWI-R e ao PES-NWI, proporciona suporte para o desenvolvimento de um conjunto de relações entre componentes essenciais da prática profissional de enfermagem, cujo objetivo é criar melhores condições de trabalho²³, permitindo, simultaneamente, identificar que ambientes são favoráveis ​​ou desfavoráveis ​​à segurança e qualidade do atendimento¹⁷, bem como à satisfação e retenção de enfermeiros¹¹.

Limitações dos instrumentos de avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem

Embora tenham sido identificados instrumentos diferentes, mesmo quando é usado o mesmo instrumento nem sempre é utilizado na íntegra⁴⁵. Embora os instrumentos mais usados sejam o NWI-R e o PES-NWI, em muitos estudos, têm sido realizadas alterações/modificações que geram estruturas alternativas. O descrito resulta, por exemplo, dos processos de validação dos instrumentos em diferentes culturas, o que culmina em versões finais com variação do número de itens, bem como da sua distribuição dentro das respectivas dimensões/subescalas²². Embora com o mencionado, haja melhoria nas propriedades psicométricas dos instrumentos e também reflita as diferenças culturais e profissionais entre os diversos países, é um aspecto que dificulta a análise comparativa dos resultados. De fato, como referiram alguns autores, há dificuldade em realizar comparações com outros estudos, uma vez que os investigadores, nem sempre consideram todas as variáveis dos instrumentos^45,48. A verdade é que as culturas de saúde e os ambientes têm características únicas que diferem entre os países³⁹, motivos pelos quais não se pode deixar de avaliar as propriedades psicométricas dos instrumentos em culturas diferentes da de origem.

Apesar das diferenças linguísticas e culturais e das discussões sobre a sua estrutura fatorial^52,56, o NWI-R continua sendo um dos instrumentos mais validados e um dos mais utilizados na pesquisa sobre ambientes da prática de enfermagem no contexto internacional^52,56. O problema é que o NWI-R e todos os seus derivados medem características estruturais de unidades, mas não os processos de trabalho ou práticas de enfermagem³⁹. Além do NWI-R, o PES-NWI, segundo alguns autores^11,41, é outro dos instrumentos mais usados para medir os ambientes da prática de enfermagem, e a sua utilização em vários idiomas e em diferentes contextos culturais, tem conduzido a vários estudos metodológicos^{15,22,37,41,60}. Na sequência da comparação entre as diferentes versões do PES-NWI original, constatou-se que a análise fatorial do instrumento variou entre diversos países devido às diferenças na organização dos sistemas de saúde e nas infraestruturas³⁷. Ainda que em algumas situações o número de itens e de fatores permaneça o mesmo do instrumento original, a organização dos itens dentro dos fatores/dimensões é diferente¹⁵. No geral, essas evidências sugerem que, embora o instrumento seja muito útil em diferentes contextos, a sua estrutura pode diferir de maneira significativa nos diversos sistemas de saúde²⁵.

Apesar do amplo uso do PES-NWI, e da existência de uma versão revisada do mesmo, há escassez de publicações que abordem a necessidade de modificações do instrumento¹⁵. Como mencionam alguns autores, embora seja confiável para mensurar os ambientes da prática de enfermagem, o instrumento poderia beneficiar ao ser atualizado, de modo a refletir com precisão o atual ambiente da prática profissional de enfermagem, no que se refere, por exemplo, ao uso da tecnologia e à prestação de cuidados cada vez mais complexos¹¹. Além disso, segundo alguns autores, as medidas mais frequentemente usadas para avaliar os ambientes de trabalho, foram desenvolvidas há mais de 20 anos e a par da falta de testes psicométricos robustos, é escassa a componente teórica que impulsionou o seu desenvolvimento⁵⁷. Consequentemente, a validade desses instrumentos pode ser questionada em termos de sua relevância para o atual ambiente da prática profissional de enfermagem^18,57.

Acresce ainda o fato da maioria dos instrumentos existentes medir a estrutura e o resultado, sem avaliar o processo. Dos três, o processo é o mais importante, não devendo ser excluído³⁹. As ferramentas para medir o processo são mais difíceis e demoram mais tempo a ser construídas do que as que medem a estrutura ou o resultado⁴³. Além disso, tornam-se mais rapidamente desatualizadas porque o ambiente de trabalho na área da saúde está em constante mudança e em crescente complexidade⁴³.

Na tentativa de colmatar algumas das limitações mencionadas, têm sido desenvolvidos e melhorados outros instrumentos, como é o caso do PPE, do RPPE, do PPWEI, do EOMII, do HWE e do B-PEM. Atendendo a que o PPE, o RPPE e o PPWEI têm por base o PES-NWI e o HWE está alicerçado no NWI-R, com o uso desses instrumentos continua a dar-se enfoque à dimensão estrutural dos ambientes da prática. Por outro lado, o EOMII permite a medição do processo³⁹ e o B-PEM, tendo em consideração as experiências de trabalho dos enfermeiros, é visto pelos autores como relevante para avaliar o atual ambiente da prática profissional de enfermagem^31,57. Em relação aos instrumentos menos utilizados tem sido apontado pelos autores a falta de versões traduzidas dos mesmos³⁴. Refere-se que apesar dos diversos instrumentos em uso, os autores continuam a dedicar-se ao aperfeiçoamento e ao desenvolvimento de outros⁴³.

DISCUSSÃO

O ambiente da prática profissional de enfermagem tem despertado um interesse crescente, isto porque durante a última década foi evidente o consenso de que a identificação de oportunidades para melhorar as condições de trabalho nos hospitais, é essencial para manter os profissionais adequados e garantir a excelência⁵². Na perspectiva dos autores⁵², embora os sistemas de saúde dos diversos países sejam influenciados por mudanças econômicas impulsionadas pela recessão e pela pressão substancial realizada sobre os hospitais, o investimento nos ambientes da prática profissional de enfermagem pode fazer a diferença, já que pode ser uma forma eficaz de melhorar os resultados e a qualidade dos cuidados^17,34,49.

De acordo com os autores, o ambiente da prática profissional de enfermagem é fundamental para o bem-estar dos profissionais, para a segurança do paciente e, também, para a qualidade dos cuidados^{19,26,34,37,40}. Da análise aos estudos, ficou claro que ambientes desfavoráveis estão associados a piores resultados para os pacientes e profissionais^29-30,36,42. Por outro lado, ambientes favoráveis à prática de enfermagem garantem melhores resultados para os profissionais, para os pacientes e para as instituições^10,27,34. Vários autores têm identificado maior satisfação profissional^{14,19,22,24,31,54}, maior envolvimento e comprometimento dos profissionais^35,46,50, menores níveis de burnout^{9,14,19,22,54}, menor intenção de deixar o trabalho^{9-10,19,22,54,56} e melhor percepção sobre a qualidade do atendimento^22,54. Em relação aos pacientes, maior satisfação com os cuidados e menores taxas de mortalidade^22,38-39. E para a instituição, menor taxa de rotatividade e de absenteísmo^22,54.

Nesse contexto, depreende-se que uma possível resposta para as preocupações existentes com a qualidade dos cuidados possa ser a criação de ambientes da prática profissional de enfermagem produtivos e saudáveis²⁰. Os ambientes caracterizados como mais favoráveis têm sido identificados nos Magnet Hospitals³⁸. Como afirmam os autores³⁸, as iniciativas em nível hospitalar, para satisfazer os critérios da designação Magnet, contribuem para melhorar o ambiente da prática de enfermagem nas unidades. Um aspecto salientado em vários estudos refere-se ao impacto da gestão e da liderança nos ambientes da prática profissional de enfermagem e, consequentemente, nos resultados dos profissionais e dos pacientes^{9,25-26,31,34,38,50-51}. Não obstante a tendência decrescente da economia nos últimos anos, há intervenções de custo relativamente baixo que os gestores em enfermagem, podem mobilizar para melhorar a governança da força de trabalho, com consequentes ganhos para os enfermeiros, a profissão, as organizações de saúde e o sistema de saúde como um todo³².

O importante é que, no âmbito da melhoria contínua dos ambientes da prática, se dê enfoque aos componentes estrutura (referente a características relativamente estáveis das instituições), processo (relativo a atividades desenvolvidas para a produção de bens e serviços) e resultado (caracterizado pela obtenção de mudanças desejáveis dos produtos ou serviços)⁶². O problema é que a maioria dos estudos realizados têm-se concentrado nas relações estrutura-resultado, ignorando a dimensão do processo⁴³. E para entender como a estrutura afeta o paciente e os resultados de enfermagem, existem ferramentas projetadas para avaliar a presença de características ambientais promotoras de uma adequada prática profissional⁵⁴. Na sequência da revisão efetuada, encontramos dez desses instrumentos.

A primeira tentativa de medir o ambiente de trabalho de enfermagem com base nas características dos Magnet Hospitals foi realizada por Kramer e Hafner, em 1989²⁵, que construíram uma escala composta por 65 itens, denominada Nursing Work Index. Quatro escalas adicionais foram derivadas do NWI²⁵: em 2000, Aiken e Patrician³ construíram o Revised Nursing Work Index, com 57 itens e Lake¹ construiu a Practice Environement Scale of the Nursing Work Index, com 31 itens. Ainda em 2002, Estabrooks e colaboradores construíram o Practice Environment Index (PEI), usando 49 itens do NWI-R e adicionando dois itens para refletir o contexto Canadense. Posteriormente, ainda a partir do NWI-R, Choi e colaboradores, em 2004, construíram a Perceived Nursing Work Environment (PNWE)²⁵. Embora na revisão realizada não tivéssemos encontrado o PEI e o PNWE, importa o fato de ambos terem derivado do NWI-R. Atendendo a que NWI mede as características estruturais das unidades hospitalares, e não os processos de trabalho de enfermagem, surgiram outros instrumentos, de que é exemplo o EOM, desenvolvido, em 2004, por Kramer e Schmalenberg²⁵. Após alterações substanciais nessa ferramenta, em 2008, os autores renomearam-na como Essentials of Magnetism II. O EOMII é uma ferramenta projetada para medir ambientes de trabalho saudáveis e produtivos e pode facilitar a investigação sobre a repercussão do ambiente de trabalho na prestação de cuidados de qualidade²⁵.

Na sequência das investigações usando os instrumentos mencionados, ficou claro que embora sejam vários os fatores que influenciam a qualidade dos cuidados, os estudos desenvolvidos têm vindo a centrar-se nos atributos passíveis de serem avaliados com os dois instrumentos mais usados - o NWI-R e o PES-NWI. Ainda que, no contexto internacional, esses dois instrumentos sejam os mais utilizados, existem autores que destacam a relevância do EOMII. Embora o PES-NWI e o EOMII tenham um ancestral comum, o Nursing Work Index, em certa medida, o foco de ambos os instrumentos difere. Enquanto o PES-NWI tem o foco nas estruturas que facilitam um bom ambiente, o EOMII tem o foco nos processos inerentes aos ambientes de trabalho²⁰. E será que para avaliar os ambientes da prática de enfermagem é correta a utilização de instrumentos com enfoque em componentes diferentes?

Num estudo que teve como objetivo determinar a validade de construto da versão Holandesa do EOMII (D-EOMII), embora o D-EOMII e o PES-NWI enfoquem o ambiente da prática de enfermagem, e apresentem entre eles correlações importantes, não é aconselhada a utilização de ambos. Conforme referem os autores²⁰, o importante é selecionar o instrumento que melhor se adequa à organização e/ou à unidade. Na decisão sobre a seleção dos instrumentos a usar, as vantagens e desvantagens dos mesmos também podem constituir um critério. Por exemplo, no caso descrito, o EOMII engloba elementos que não estão presentes no PES-NWI, dando uma visão mais aprofundada em áreas de melhoria dos ambientes da prática de enfermagem. No entanto, o fato do PES-NWI ser mais curto, pode garantir uma adesão mais significativa²⁰. A crescente evidência da relação entre os ambientes de trabalho e os resultados dos pacientes intensificam a necessidade de se priorizar a melhoria dos ambientes da prática profissional de enfermagem¹⁰. Para isso, e como aconselham os autores, além do investimento na melhoria dos ambientes da prática, é essencial ir medindo a progressão dessa melhoria, usando com regularidade os instrumentos que melhor se adequam aos contextos.

CONCLUSÃO

Com este estudo foi possível identificar dez dos instrumentos utilizados para avaliar os ambientes da prática profissional de enfermagem no contexto hospitalar. Mesmo assumindo como limitação o fato da pesquisa ter sido concretizada em apenas três bases de dados, tornou-se evidente a aplicabilidade dos resultados.

Embora usando instrumentos distintos, em todos os estudos foi destacado a necessidade de se investir nos ambientes da prática profissional, de modo a garantir adequadas condições de trabalho, assim como qualidade e segurança dos cuidados, aspectos que deverão ser evidenciados, precocemente, no âmbito do ensino.

Por outro lado, ficou evidente que, na área da gestão, monitorizar os ambientes da prática profissional de enfermagem na instituição hospitalar e por unidade constitui uma oportunidade para melhorar a qualidade dos mesmos, com significativa repercussão na qualidade da assistência prestada pelos profissionais de enfermagem. Visto que para garantir e avaliar a qualidade dos cuidados devem ser considerados os atributos dos componentes estrutura, processo e resultado, no âmbito da pesquisa, torna-se relevante o desenvolvimento de instrumentos que possibilitem a avaliação dos três componentes, o que consequentemente, permitirá conhecer as potencialidades e fragilidades dos diferentes contextos da prática hospitalar.

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Editado por

• Editor associado:
  Dagmar Elaine Kaiser

• Editor-chefe:
  Maria da Graça Oliveira Crossetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Ago 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  30 Out 2019
• Aceito
  18 Mar 2020