Levantamiento de intervenciones/actividades de los enfermeros en Centro Quimioterápico: instrumento para evaluación de la carga de trabajo¹

Resúmenes

OBJETIVOS:

identificar las intervenciones/actividades desarrolladas por enfermeros en un Centro Quimioterápico (CQT), utilizando lenguaje estandarizado, y validar su contenido.

MÉTODO:

fue utilizada triangulación de datos a través de la combinación de tres fuentes de informaciones: entrevista semiestructurada, análisis de documentos y cuestionario. El instrumento, construido en la taxonomía de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) fue sometido a la validación de contenido mediante reuniones con los participantes.

RESULTADOS:

Fueron mapeadas y validadas 35 intervenciones y 48 actividades organizadas en cinco dominios (fisiológico básico y fisiológico complexo, de la conducta, seguridad y sistema de salud) y 11 clases.

CONCLUSIÓN:

La identificación de las intervenciones/actividades del enfermero en CQT instrumentaliza la determinación del tiempo consumido y posibilita medir la carga de trabajo. También auxilia en la definición del papel de este profesional, posibilitando el rediseño del proceso de trabajo y optimizando la productividad.

Carga de Trabajo; Enfermería Oncológica; Quimioterapia; Personal de Enfermería en Hospital; Atención de Enfermería

OBJECTIVES:

identify the interventions/activities nurses develop at a Chemotherapy Center (CTC) using standardized language and validate their contents.

METHOD:

data triangulation was used through the combination of three information sources: semistructured interview, document analysis and questionnaire. The instrument, constructed in accordance with the Nursing Interventions Classification (NIC) taxonomy, was submitted to content validation through meetings with the participants.

RESULTS:

Thirty-five interventions and 48 activities were mapped and validated, organized in five domains (physiological: basic and physiological: complex, behavioral, safety and health system) and 11 classes.

CONCLUSION:

The identification of nurses' interventions/activities at CTC supports the determination of the time consumed and permits measuring the workload. It also helps to define these professionals' role, which permits the redesign of the work process and optimizes productivity.

Workload; Oncology Nursing; Chemotherapy; Nursing Staff at the Hospital; Nursing Care

OBJETIVOS:

identificar as intervenções/atividades desenvolvidas por enfermeiros em um centro quimioterápico, utilizando-se linguagem padronizada, e validar seu conteúdo.

MÉTODO:

utilizou-se triangulação de dados através da combinação de três fontes de informações: entrevista semiestruturada, análise de documentos e questionário. O instrumento, construído na taxonomia da Classificação de Intervenção de Enfermagem foi submetido à validação de conteúdo através de reuniões com os participantes.

RESULTADOS:

foram mapeadas e validadas 35 intervenções e 48 atividades organizadas em cinco domínios (fisiológico básico e fisiológico complexo, comportamental, segurança e sistema de saúde) e 11 classes.

CONCLUSÃO:

a identificação das intervenções/atividades do enfermeiro em centro quimioterápico instrumentaliza a determinação do tempo consumido e possibilita a mensuração da carga de trabalho, auxilia, também, na definição do papel desse profissional, possibilitando o redesenho do processo de trabalho e otimizando a produtividade.

Carga de Trabalho; Enfermagem Oncológica; Quimioterapia; Recursos Humanos de Enfermagem no Hospital; Cuidados de Enfermagem

Introducción

Carga de trabajo se refiere a todas las actividades que el equipo desarrolla en un determinado período en el proceso de cuidar y el tiempo gasto para ejecutar esas acciones⁽¹⁾. Usualmente, los estudios para medir la carga de trabajo del personal de enfermería abarcan dos partes: la identificación y lista de actividades y la medición del tiempo consumido. Las informaciones generadas instrumentalizan los gerentes de enfermería en la identificación de las funciones de cuidado del equipo, apoyando el dimensionamiento de personal⁽²⁾; retratan el flujo y proceso de trabajo⁽³⁾, permitiendo su rediseño, cuando necesario, y además ayudan en la búsqueda de estrategias para mejorar la productividad y calidad del cuidado⁽³⁾.

El término intervención de enfermería designa cualquier tratamiento basado en el juicio y conocimiento clínico que el enfermero desempeña para mejorar los resultados del paciente/cliente⁽⁴⁾. Cada intervención es detallada en una serie de actividades. La actividad muestra lo que una persona hace en la organización, abarcando⁽⁴⁾ los comportamientos o acciones específicas desarrolladas por enfermeros para implementar una intervención que ayudan los pacientes a obtener el resultado anhelado.

Uno de los estudios más antiguos conocidos de actividades efectuadas por enfermeros fue publicado en Estados Unidos en 1934, listando 738 ítem⁽⁵⁾. Desde entonces, el aumento de la complejidad asistencial de los pacientes, el desarrollo tecnológico y la consolidación de la enfermería como ciencia han causado cambios y expansión de las actividades.

En el 1992, un grupo de investigadoras del College of Nursing de la University of Iowa, en Estados Unidos, publicaron la Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (sigla en inglés NIC - Nursing Interventions Classification) con el objetivo de estandarizar el lenguaje que los enfermeros usan para describir conductas específicas en el acto de cuidar y posibilitar comparaciones entre los cuidados practicados en diferentes escenarios⁽⁴⁾. Durante los años subsecuentes, la estructura taxonómica fue revista y actualizada para abarcar nuevas intervenciones. En la versión más reciente⁽⁴⁾, fueron descritas 514 intervenciones, organizadas en siete dominios (fisiológico básico, fisiológico complexo, de la conducta, seguridad, familia, sistema de salud y comunidad) y treinta clases. Cada intervención incluye un conjunto de actividades relacionadas, totalizando más de 12.000 actividades descritas.

La gestión del tiempo en el trabajo es considerada como recurso de vital importancia en las organizaciones para mejorar los procesos y la productividad⁽⁶⁾. Se puede encontrar en la literatura nacional e internacional diversas investigaciones sobre la distribución del tiempo del equipo de enfermería. El principal foco en algunas es mapear las actividades y verificar la frecuencia con que ocurren⁽⁷⁾; en otras, la elaboración de un instrumento para clasificación de las actividades⁽⁶⁾. Además, existen estudios que tratan de la gestión del tiempo de trabajo en enfermería, utilizando diferentes metodologías para su medición en escenarios como la clínica médica⁽⁸⁾, unidad médico-quirúrgica⁽⁹⁾, alojamiento conjunto⁽¹⁰⁾, unidad de emergencia⁽¹¹⁾, unidad de telemetría⁽⁵⁾, entre otros. La utilización de la NIC como modelo para el desarrollo de de medidas de carga de trabajo en enfermería ha sido importante en la literatura⁽¹²⁾.

Sin embargo, a pesar de la producción científica significativa sobre el factor tiempo en el trabajo en el área de enfermería, pocos estudios han sido desarrollados en ambulatorios de oncología, y más específicamente en Centro Quimioterápico (CQT). La utilización del método de muestreo de trabajo es tratada en una investigación australiana para determinar las funciones desempeñadas y la carga de trabajo de enfermeros en hematología y radioterapia ambulatoria⁽¹³⁾. Un relato de experiencia sobre la adaptación de instrumentos disponibles para medir la productividad en un ambulatorio de oncología fue descrito en un estudio americano⁽¹⁴⁾.

La finalidad de esta investigación fue identificar las intervenciones/actividades desarrolladas por enfermeros en un Centro Quimioterápico, utilizando lenguaje estandarizado, y validar su contenido.

Método

Diseño

Fue utilizada triangulación de datos para identificar las actividades desarrolladas por enfermeros durante la aplicación de quimioterapia ambulatoria. Este método consiste en la utilización de múltiples fuentes de datos para obtener diferentes enfoques sobre el mismo fenómeno⁽¹⁵⁾. La triangulación fue realizada a través de la combinación de tres fuentes de información: 1.entrevista semi-estructurada; 2. análisis de documentos, y 3. cuestionario.

El escenario elegido para desarrollar este estudio fue un Centro quimioterápico de un hospital de gran tamaño, con atención destinada predominantemente al usuario del Sistema Único de Salud (SUS). La institución es un Centro de Alta Complejidad en Oncología nivel II (CACON II) y considerada referencia en la atención al paciente oncológico del Estado de São Paulo.

El Centro Quimioterápico realiza cerca de 3.700 atenciones/mes con infusión de 9.400 drogas mensualmente. El equipo multiprofesional incluye diez médicos, diez enfermeros (nueve clínicos y un supervisor), siete técnicos de enfermería, cinco auxiliares de enfermería y cinco farmacéuticos. La atención es ofrecida en seis salas, distribuidas como sigue: salas 1 y 2 destinadas a pacientes acamados (20 lechos), salas 3 y 4 para pacientes femeninos (30 poltronas) y salas 5 y 6 para atención masculina (26 poltronas).

Participaron del estudio nueve enfermeros clínicos que actuaban en la unidad investigada durante el período de recolecta de datos, llevada a cabo de mayo a julio del 2010. La mayoría de los profesionales eran del sexo femenino (n=7), con edad promedia de 29 (DE=5) (variación 24-41) años, promedio de actuación profesional 5 (DE=1) (variación 5-14) años y dos años de actuación en CQT (DE=1,4) (variación 1-5). Respecto a la cualificación profesional, siete participantes eran especialistas en enfermería oncológica y los demás estaban cursando la misma especialización.

Las fuentes de información

Entrevista

Para una primera aproximación sobre el tema, fueron realizadas entrevistas semi-estructuradas con enfermeros que actuaban en cuatro unidades ambulatorias de quimioterapia (tres particulares y una pública) en escenarios diferentes que aquel de la investigación principal. La finalidad de este estudio era identificar, a través de sus hablas, las intervenciones/actividades desarrolladas en su proceso de trabajo (lista 1). Los datos fueron recolectados entre agosto y noviembre del 2009 por una alumna de enfermería en el área de oncología.

Análisis de documentos

En el CQT de la investigación principal, fueron consultados los registros de las anotaciones de enfermería existentes en los archivos de los pacientes. Tras lectura cuidadosa, intervenciones/actividades fueron identificadas, compiladas y organizadas según el lenguaje utilizada por las enfermeras (lista 2).

Aplicación de Cuestionario

Fue utilizado un instrumento con dos partes, acompañado de una carta explicativa sobre los objetivos del estudio. La primera parte contenía informaciones sobre las características personales y profesionales de los participantes. En la segunda, se solicitó a los enfermeros activos en el CQT de la investigación principal que listaran todas las actividades e intervenciones desarrolladas durante su jornada de trabajo diaria, sean directamente relacionadas al paciente o no (lista 3).

Aspectos Éticos

Antes de la recolecta de datos, el proyecto fue sometido al Comité de Ética en Investigación de la institución campo de estudio (parecer nº 290/2010) y los enfermeros aceptaron participar a través de la firma del término de consentimiento libre e informado.

Procedimiento para Recolecta de Datos

Construcción del instrumento

Las intervenciones/actividades extraídas de las entrevistas con los enfermeros en diferentes centros de quimioterapia (lista 1), consulta de los archivos (lista 2) y aquellas descritas por los enfermeros en los cuestionarios (lista 3) fueron reunidas, produciendo una lista única. Después, fueron agrupadas por semejanza y retiradas las duplicidades. La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)⁽⁴⁾ fue utilizada como referencial teórico metodológico en este estudio. Los términos utilizados por los enfermeros para describir las actividades llevadas a cabo por ellos fueron arreglados según esa taxonomía y encuadrados en los dominios y clases más pertinentes. Las intervenciones/actividades sin correspondencia con la nomenclatura de la NIC fueron consideradas como actividades asociadas al trabajo de enfermería y actividades personales. Se considera como actividades asociadas aquellas que no necesitan ser practicadas por profesional de enfermería, y como actividades personales las pausas en el trabajo para atender a necesidades fisiológicas y de descanso⁽¹⁶⁾.

Validación del instrumento

El instrumento, construido en lenguaje estandarizado, fue posteriormente sometido a la validación de contenido⁽¹⁵⁾ para verificar si las actividades mapeadas eran relevantes y representativas de la práctica asistencial de los enfermeros en CQT. Fueron realizados dos encuentros con duración de cuatro horas, con nueve enfermeros clínicos participantes de la investigación principal. La finalidad fue evaluar los ítem propuestos en el instrumento, en búsqueda de consenso sobre su pertinencia. En la misma ocasión, fueron despejadas dudas sobre la denominación de algunas actividades. Intervenciones/actividades con 100% de concordancia fueron consideradas como validadas.

Presentación y Tratamiento de los Datos

Los datos recolectados fueron tratados a través de estadística descriptiva y mostrados como frecuencia, promedia y desvío estándar.

Resultados

Construcción del instrumento

En las entrevistas con los enfermeros en diferentes centrales de quimioterapia, fueron mencionadas 26 actividades, incluyendo aquellas de cuidados directos, indirectos, relacionados a la organización de la unidad y educativas.

La consulta de los registros sobre la atención de enfermería existentes en los archivos de los pacientes sometidos a la terapia antineoplásica permitió identificar las actividades practicadas por los enfermeros, tales como punción venosa, administración de medicamentos, cuidados en la admisión, interpretación de pruebas de laboratorio, entre otros. Las listas fornecidas por los enfermeros a través del cuestionario resultaron en 166 ítem que, después de agrupados por semejanza, totalizaron 48 actividades.

Validación

El instrumento, con los dominios, clases, intervenciones y actividades resultantes del agrupamiento de las etapas anteriores de la investigación, fue sometido a validación de contenido por los enfermeros. Los participantes sugirieron el desmembramiento de algunas actividades, exclusión o inclusión de otras. Así, la composición final del instrumento abarcó 35 intervenciones y 48 actividades, organizadas en cinco dominios (fisiológico básico, fisiológico complexo, de la conducta, seguridad y sistema de salud) y 11 clases y actividades asociadas al trabajo de enfermería y personales (Figuras 1, 2 y 3). Fueron identificadas nueve actividades en el dominio "Fisiológico Básico", trece en "Fisiológico Complexo", un en "de la Conducta", seis en "Seguridad" y diecinueve en "Sistema de Salud". Fueron encontradas como actividades personales pausas para alimentación y atención de necesidades fisiológicas.

Figura 1
Intervenciones/actividades identificadas por los enfermeros del CQT en los dominios fisiológico básico y complejo. Barretos, SP, Brasil, 2010

Figura 2
Intervenciones/actividades identificadas por los enfermeros del CQT en el dominio sistema de salud. Barretos, SP, Brasil, 2010

Figura 3
Intervenciones/actividades identificadas por los enfermeros del CQT en los dominios de la conducta y seguridad. Barretos, SP, Brasil, 2010

Discusión

La finalidad de este estudio fue identificar y validar las intervenciones/actividades desarrolladas por enfermeros en quimioterapia ambulatoria. Para obtener mayor precisión, fueron utilizadas fuentes de informaciones diversificadas (entrevista, análisis de documentos y cuestionario) en diferentes escenarios.

Aunque muchos investigadores hayan construido instrumentos como etapa inicial en estudios de distribución del tiempo, pocos han explicado como fueron desarrollados. Existen informes de elaboración a partir de "brainstorming" con el equipo de enfermería⁽¹³⁾, lista computadorizada de un sistema de gestión hospitalaria⁽⁵⁾, registros en el archivo de pacientes y observación directa de la atención^(10-11) y auto-informe de enfermeros de la unidad⁽⁹⁾. Otros se basan en revisión de literatura y experiencias profesionales de investigadores⁽⁶⁾ o adaptan culturalmente un instrumento disponible en la literatura⁽⁸⁾.

El número de actividades generadas en estas listas varia. Un estudio realizado en unidades de radioterapia y onco-hematología encontró 24 actividades de cuidados directos y 26 de indirectos⁽¹³⁾; en unidad de telemetría - 22 actividades⁽⁵⁾ y en unidades de clínica médica⁽⁹⁾ 25 ítem. Sin embargo, ninguno de los ítem citados trata específicamente de las actividades de los enfermeros en Centro Quimioterápico, dificultando comparaciones con las 48 actividades identificadas en ese estudio.

La quimioterapia, entre las diversas modalidades de tratamiento del cáncer, quizá sea la que más compromete el paciente en el contexto psicobiológico y social, debido a las reacciones derivadas de las drogas utilizadas. Con el avance de la tecnología en la industria farmacéutica, una diversidad de drogas antineoplásicas fue insertada en el mercado, demandando nuevos protocolos clínicos de manera a atender a las necesidades de esas clientela⁽¹⁷⁾.

La complejidad de la terapéutica quimioterápica ha demandada del enfermero oncológico nuevas competencias. Según la resolución 210/98 del Consejo Federal de Enfermería (COFEN)⁽¹⁸⁾, consisten en: planear, organizar, supervisar y ejecutar actividades de enfermería durante el tratamiento; elaborar protocolos clínicos para prevención, tratamiento y minimización de los efectos colaterales y difundir medidas de prevención de riesgos y agravios mediante la educación de pacientes/familiares. Además, el Instituto Nacional do Câncer (INCA), a través de sus publicaciones, ha destacado acciones de enfermería en la prevención y el control del cáncer⁽¹⁹⁾.

Los hallazgos de ese estudio permitieron observar que el mayor número de intervenciones/actividades estaba relacionada a los dominios "Fisiológico Complejo" y "Sistema de Salud". En el dominio Fisiológico Complejo, en la clase "Control de Medicamentos", predominaron actividades relativas a la administración de medicamentos en sus diversas vías, especialmente intravenosa, que requiere del enfermero habilidad técnica cuando son aplicadas drogas irritantes o vesicantes. Las actividades de cuidados con acceso venoso son recomendaciones profilácticas para la seguridad del paciente respecto a la infección y extravasación de drogas que pueden causar daños importantes^(20-21), ya que provocan irritación severa con la formación de vesículas y destrucción de tejidos cuando infiltradas fuera del vaso sanguíneo^(21-22).

Así, el control de la perfusión tisular (intervenciones para optimizar la circulación de la sangre y líquidos en los tejidos)⁽⁴⁾ en el Centro Quimioterápico es un aspecto que preocupa la práctica clínica del enfermero. Factores de riesgos de extravasaciones están relacionados a la fragilidad vascular cutánea, común en ese grupo de pacientes, ocasionada por el déficit nutricional, acción esclerosante e irritante de las drogas antineoplásicas y desgaste progresivo de la red venosa periférica, trasfusión sanguínea, aplicación de contrastes para testes y trombocitopenia⁽²²⁾. Actividades para esa clase demandan del enfermero habilidad con vistas a seleccionar el mejor local de punción venosa. Además, para garantizar mayor seguridad en la aplicación de drogas antineoplásicas, es importante la utilización de cateterismos venosos de larga permanencia, con su punción y mantenimiento como actividades exclusivas del profesional enfermero⁽¹⁹⁾.

El manejo de la quimioterapia, entendido por la NIC como actividades explicativas de los procesos de administración de los agentes de quimioterapia y sus efectos adversos, evidencia la necesidad de orientación al paciente y familiares de cómo controlar o minimizar los efectos que derivan del tratamiento⁽¹⁷⁾, entre los cuales se destacan las náuseas. La importancia de esa orientación es enfatizada también en otros estudios desarrollados a partir de la consulta de enfermería en ambulatorio de CQT⁽²³⁾ y también en actividades de consejo y educación^(14,17). Así, los enfermeros que trabajan en oncología tienen papel importante en la educación e información del paciente en tratamiento quimioterápico^(13,17).

Entre las actividades listadas en el dominio "Sistema de Salud", se destaca la intervención "interpretación de datos de laboratorio" pre-quimioterapia, que demanda del enfermero conocimiento y habilidad en la utilización de esas informaciones, para toma de decisión clínica referente a la liberación o no de la quimioterapia.

En la literatura investigada, se encontró que el enfermero tiene papel importante en la evaluación de los testes de laboratorio de los pacientes bajo tratamiento quimioterápico⁽¹⁷⁾, aún así, sin clarear la utilización de esas informaciones en la práctica clínica. En el escenario investigado, el enfermero tiene autonomía para decidir sobre la aplicación o no de las drogas antineoplásicas a partir de los resultados de laboratorio.

Además, con base en esos resultados, se puede identificar la neutropenia, uno de los efectos colaterales de la quimioterapia indicativo del riesgo de infección^(24-25), lo que orienta al enfermero en el desarrollo de protocolo clínico de neutropenia febril o en la realización de cribado. Estudios demostraron efectividad en la disminución de los índices de infecciones cuando los protocolos de cuidados de enfermería son aplicados en la práctica oncológica⁽²⁴⁾. Simultáneamente a la identificación de neutropenia, son realizadas acciones educativas entre pacientes/familiares, que enfatizan el reconocimiento previo de los signos y síntomas y la orientación sobre los riesgos de infección.

Un estudio australiano desarrollado en un Centro de Hematología Oncológica mostró que, de una lista de diez actividades, la evaluación clínica fue considerada como la más frecuente y mayor tiempo fue consumido en el consejo y la educación de pacientes/ familiares⁽¹³⁾. En la práctica, estas actividades pueden ser comparadas a aquellas del presente estudio, intervención de "desarrollo de situaciones críticas", que también resultan en el desarrollo de protocolos clínicos y acciones educativas.

Los principales resultados de ese estudio demostraron que predominaron actividades centradas en la terapéutica antineoplásica, debido a los efectos adversos esperados de esas drogas. No fueron encontradas actividades en el dominio "familia" y "comunidad", tales como descritos en la NIC.

Aunque los enfermeros participantes validaron el contenido del instrumento, es importante destacar que todavía necesita ser sometido a un pre-test antes de su aplicación para medir la carga de trabajo, la etapa subsecuente de esa investigación. Sin embargo, contribuye a la enfermería oncológica, debido a la inexistencia de un levantamiento de actividades de CQT en lenguaje estandarizado, lo que puede orientar el proceso de trabajo en esta especialidad y futuras investigaciones en esta temática.

Conclusión

La realización de ese estudio permitió la identificación y validación de 48 actividades desarrolladas por enfermeros de Centro Quimioterápico durante el proceso de cuidado.

El levantamiento de las actividades auxilia en la definición del papel del enfermero en ambulatorio de quimioterapia, posibilitando el rediseño del proceso de trabajo, eliminando actividades que no añaden valor al cliente. La identificación de las actividades instrumentaliza la medición del tiempo consumido en el trabajo del enfermero y posibilita determinar la carga de trabajo y productividad del equipo.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Fundação Pio XII - Hospital do Câncer de Barretos y a los Enfermeros de la Central de Quimioterapia por la receptividad, acogida y por el apoyo durante la investigación.

• 1
  Apoyo financiero de la Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, processo nº 4331/2010.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  Mar-Apr 2013

Histórico

• Recibido
  02 Mayo 2012
• Acepto
  07 Ene 2013