Políticas públicas para a proteção social às pessoas acometidas por tuberculose: uma análise documentalObjetivo analisar os documentos normativos que buscam garantir o direito à proteção social às pessoas acometidas por TB vigentes no Brasil em 2023.
Método pesquisa qualitativa, do tipo documental, realizada em setembro de 2023, a partir do levantamento de documentos de âmbito nacional, estadual e municipal, provenientes de órgãos governamentais e instâncias de controle social após a promulgação da Constituição Federal, em quatro plataformas eletrônicas, exportados e organizados no software Atlas.ti, e interpretados com base na análise de conteúdo, modalidade temática.
Resultados o corpus analítico foi composto por 30 documentos normativos, sendo nove leis, sete materiais técnicos-institucionais, cinco portarias, quatro resoluções, dois decretos, um acordo de cooperação técnica, uma instrução normativa e uma instrução operacional, dos quais emergiram quatro categorias temáticas: o direito à saúde, o direito à assistência social, o direito à previdência social e o compartilhamento de responsabilidades.
Conclusão as políticas de proteção às pessoas com tuberculose no Brasil são recentes e ainda há um longo caminho para uma abordagem abrangente por meio de articulações intersetoriais e interministeriais, visando ao enfrentamento da vulnerabilidade social e reafirmando o dever do Estado em garantir proteção social por meio de políticas públicas que promovam vida, cidadania, direitos humanos e justiça social.
Descritores
Tuberculose; Política Pública; Seguridade Social; Política de Saúde; Direito Humanos; Previdência Social
Destaques
(1) O direito à saúde inclui políticas públicas dentro do SUS para o enfrentamento da TB. (2) O direito à assistência social destacou o acesso a serviços, programas e benefícios. (3) O direito à previdência social abrangeu aposentadorias e auxílios para pessoas com TB. (4) Responsabilidade interministerial, intersetorial e compartilhada entre SUS e SUAS. (5) Desafios persistem no acesso aos direitos sociais e de saúde pelas pessoas com TB.
Objective to analyze the normative documents that seek to guarantee the right to social protection for people affected by tuberculosis in force in Brazil in 2023.
Method qualitative documentary research carried out in September 2023, based on the survey of documents at the national, state and municipal levels, from government agencies and social control bodies after the promulgation of the Federal Constitution, on four electronic platforms, exported and organized in the Atlas.ti software, and interpreted based on content analysis, thematic mode.
Results the analytical corpus consisted of 30 normative documents — nine laws, seven technical-institutional materials, five ordinances, four resolutions, two decrees, a technical cooperation agreement, a normative instruction, and an operational instruction — from which four thematic categories emerged: the right to health care, the right to social care, the right to social security, and the sharing of responsibilities.
Conclusion policies to protect people with tuberculosis in Brazil are recent and there is still much room for improvement toward a comprehensive approach through intersectoral and interministerial coordination, aiming to address social vulnerability and reaffirming the State’s duty to guarantee social protection by means of public policies that promote life, citizenship, human rights, and social justice.
Descriptors
Tuberculosis; Public Policy; Social Welfare; Health Policy; Human Rights; Social Security
Highlights
(1) The right to health care includes public policies in the scope of SUS to address TB. (2) The right to social care emphasized access to services, programs, and benefits. (3) The right to social security covered retirements and benefits for people with TB. (4) Interministerial responsibility, intersectoral responsibility, and responsibility shared between SUS and SUAS. (5) Challenges in accessing rights to social care and health care persist for people with TB.
Objetivo analizar los documentos normativos que buscan garantizar el derecho a la protección social de las personas afectadas por tuberculosis vigentes en Brasil en el 2023.
Método investigación documental cualitativa, realizada en septiembre del 2023, con base en el levantamiento de documentos en el ámbito nacional, estatal y municipal, provenientes de órganos gubernamentales e instancias de control social tras la promulgación de la Constitución Federal, en cuatro plataformas electrónicas, exportados y organizados en el programa informático Atlas.ti, e interpretados con base en análisis de contenido, modalidad temática.
Resultados el corpus analítico estuvo compuesto por 30 documentos normativos, a saber: nueve leyes, siete materiales técnico-institucionales, cinco ordenanzas, cuatro resoluciones, dos decretos, un convenio de cooperación técnica, una instrucción normativa y una instrucción operativa, de los cuales surgieron cuatro categorías temáticas: el derecho a la salud, el derecho a la asistencia social, el derecho a la seguridad social y el reparto de responsabilidades.
Conclusión las políticas de protección de personas con tuberculosis en Brasil son recientes y aún queda un largo camino que recorrer para un abordaje integral por medio de articulaciones intersectoriales e interministeriales, con el objetivo de afrontar la vulnerabilidad social y reafirmar el deber del Estado de garantizar la protección social mediante políticas públicas que promuevan la vida, la ciudadanía, los derechos humanos y la justicia social.
Descriptores
Tuberculosis; Política Pública; Bienestar Social; Política de Salud; Derechos Humanos; Seguridad Social
Destacados
(1) El derecho a la salud incluye políticas públicas en el SUS para el afrontamiento de la TB. (2) El derecho a la asistencia social ha destacado el acceso a servicios, programas y beneficios. (3) El derecho a la seguridad social ha cubierto pensiones y ayudas para las personas con TB. (4) Responsabilidad interministerial, intersectorial y compartida entre el SUS y el SUAS. (5) Persisten los desafíos en el acceso a los derechos sociales y de salud por parte de las personas con TB.
Introdução
A tuberculose (TB) é uma das doenças mais emblemáticas relacionadas à pobreza e fortemente atravessada pelos determinantes sociais. Paralelamente, é considerada perpetuadora de ciclos de miserabilidade devido aos impactos sociais e econômicos gerados pelo adoecimento(1). Como doença multicausal, a TB exige uma resposta multissetorial e um sinergismo entre políticas públicas de proteção social que promovam a eliminação da pobreza, a equidade, a justiça e os direitos humanos das pessoas acometidas pela doença, incluindo o combate a toda forma de discriminação e estigma(2).
A estratégia The End TB, da Organização Mundial da Saúde (OMS), recomenda a redução de 90% das taxas incidência e 95% das taxas de mortalidade até 2035 para eliminá-la como endemia até 2050, tendo como meta adicional que nenhuma pessoa com TB precise arcar com custos catastróficos ou repercussões sociais pela doença(3). Em consonância, por meio dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) das Nações Unidas, a TB está incluída na Meta 3.3 do terceiro ODS, na qual há a propositura de reduzir 90% das mortes por TB e 80% dos casos novos da doença até 2030. Tal meta também se relaciona intimamente com o décimo objetivo referente à redução das desigualdades(4).
No entanto, em 2022, estimou-se que a TB tenha acometido 10,6 milhões de pessoas no mundo, com 1,3 milhão de óbitos pela doença e outras 167 mil mortes entre pessoas vivendo com HIV/aids. No mesmo ano, a região das Américas foi responsável por 3,1% do total de casos de TB mundialmente e um número estimado de mortes causadas pela doença muito maior do que em 2015 (+41%)(3). Nesta região, apenas o Brasil está incluído na lista dos 30 países com as maiores cargas de TB mundialmente, visto que, em 2022, o país foi responsável por 78.057 casos novos de TB, com um coeficiente de incidência de 36,3 casos/100 mil habitantes, além de 5.162 óbitos pela doença, com um coeficiente de mortalidade de 2,2 óbitos/100 mil habitantes(5).
Isso implica dizer que o país ainda se encontra distante do alcance das proposituras da estratégia The End TB e do Plano Nacional pelo Fim da TB como problema de saúde pública, que preconizam até 2035 a redução do coeficiente de incidência da doença para menos de 10 casos/100 mil habitantes e um óbito/100 mil habitantes(6-7). Ao considerar este cenário, uma das propostas mais ousadas para o fim da TB se sustenta no 2º Pilar referente às políticas arrojadas e aos sistemas de apoio, almejando a proteção social das pessoas acometidas pela doença, além da diminuição da pobreza e outros fatores determinantes para o adoecimento por TB(3).
A proteção social diz respeito às ações que envolvem políticas públicas que visam garantir a vida e os direitos humanos, prevenir a incidência de riscos e vulnerabilidades, reduzir danos e repercussões negativas por decorrência de restrições sociais, econômicas, políticas, naturais ou de ofensas à dignidade humana(8). Para o enfrentamento da TB, revisão de literatura realizada em uma perspectiva global evidenciou que medidas e estratégias destinadas à proteção social enquanto um direito das pessoas acometidas por TB melhoram o estado nutricional, a qualidade de vida e a adesão ao tratamento, reduzindo custos catastróficos e promovendo resultados favoráveis(9).
Além disso, um estudo que analisou globalmente a associação entre gastos com proteção social e carga de TB evidenciou que países que investem uma elevada parte de seu Produto Interno Bruto (PIB) em políticas de proteção social vivenciam menores taxas de prevalência, incidência e mortalidade por TB(10). Tais questões evidenciam o alinhamento da proteção social às políticas públicas propostas para a superação do desafio de eliminar a TB como problema de saúde pública em nível nacional e internacional.
Entretanto, ainda existem lacunas na compreensão de como as medidas e estratégias de proteção social estão regulamentadas enquanto políticas públicas, bem como estão orientadas para implementação em diferentes contextos socioeconômicos. A partir disso, este estudo pretende contribuir para o avanço do conhecimento científico ao explorar como as políticas protetivas às pessoas com TB estão normatizadas em âmbito nacional e como podem ser adaptadas de forma mais inclusiva para melhorar os mecanismos de suporte e tratamento disponíveis, impactando a qualidade de vida das pessoas acometidas pela doença e a eficiência dos sistemas de saúde.
Neste sentido, políticas públicas destinadas à superação das desigualdades que repercutem na saúde humana e por si só se caracterizam como injustas são fundamentais para a conquista de uma sociedade mais equitativa e que acarretem, portanto, impacto no controle da TB(11). Logo, é oportuna uma análise de conjuntura considerando as potencialidades do Brasil e os futuros desafios que a crise financeira e as políticas de austeridade possam fomentar no sistema de saúde e socioassistencial brasileiros.
Assim, guiados pela pergunta de pesquisa “como a proteção social às pessoas acometidas pela TB se insere no arcabouço das políticas públicas brasileiras?”, objetivou-se analisar os documentos normativos que buscam garantir o direito à proteção social às pessoas acometidas por TB vigentes no Brasil em 2023.
Método
Delineamento do estudo
Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo documental, realizada a partir de documentos que regulamentam as políticas públicas que incluem em seu escopo medidas de proteção social às pessoas acometidas por TB no cenário nacional brasileiro. Esse tipo de pesquisa é caracterizado pela busca de informações em documentos com dados originais a partir de métodos e técnicas para a apreensão, compreensão e análise de informações factuais pelo pesquisador, uma vez que os documentos não passaram antes por nenhum tratamento científico(12-13).
A utilização de documentos em uma pesquisa permite o resgate de uma riqueza de informações que possibilitam ampliar o entendimento de temáticas cuja compreensão necessita de uma contextualização histórica e sociocultural(12). Nesse sentido, os documentos oficiais são considerados fontes fidedignas de dados, por possibilitarem uma análise contextual dos atos normativos e políticos(14).
Critérios de seleção
Optou-se pela inclusão de documentos posteriores ao marco histórico-temporal da Constituição Federal de 1988, que garante a proteção social no Brasil por meio do tripé formado pelas políticas de saúde, de assistência social e da previdência social, as quais constituem a seguridade social no país(15). A partir desse contexto, houve o levantamento de materiais técnicos institucionais, bem como de legislações, decretos, portarias, resoluções e outros atos normativos nacionais, estaduais ou municipais, provenientes dos órgãos governamentais e de suas instâncias de controle social, que estejam vigentes.
Foram excluídos documentos relacionados à incorporação de novos regimes terapêuticos antituberculose, testes diagnósticos para a TB, consultas públicas, projetos de lei, documentos instituídos por órgãos internacionais, bem como normativas que não especificassem medidas de proteção social direcionadas às pessoas acometidas por TB.
Levantamento documental
As buscas foram realizadas pela pesquisadora principal, em setembro de 2023, nas seguintes plataformas eletrônicas: Diário Oficial da União (DOU) (https://www.in.gov.br/consulta/) para documentos federais, estaduais e/ou municipais; Portal da Legislação Federal Brasileira (https://legislacao.presidencia.gov.br/) para documentos federais; Portal das Leis Estaduais (https://leisestaduais.com.br/) para documentos estaduais e/ou municipais; e site oficial de publicações do Ministério da Saúde (https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes) para documentos federais, a partir da palavras-chave: “Tuberculose” e “Proteção Social”.
Para as buscas no DOU, visando otimizar o processo de levantamento documental, foi utilizado o filtro “Organização Principal” para selecionar documentos emitidos por órgãos com competência direta sobre as políticas de proteção social e “Tipo de Ato” para selecionar atos específicos que estabelecem ou regulamentam políticas e práticas relacionadas à proteção social, com relevância normativa e legal. Além disso, para as consultas de documentos com datas anteriores a 01/01/2018, foram utilizados os filtros “Pesquisa na Versão Certificada” ou “Diário Completo Certificado”. Para o site do Ministério da Saúde, foi utilizado o filtro “todas as publicações”, e para as demais plataformas foram utilizados os filtros de “normas em vigor” ou “publicadas” e recorte temporal a partir de 1988.
Cabe ressaltar que, visando reduzir um possível viés de interesse na utilização do Portal das Leis Estaduais, foram adotadas medidas quanto à transparência na escolha das legislações estaduais e municipais, bem como uma análise rigorosa dos dados, para evitar distorções e preservar a integridade e a imparcialidade do presente estudo. Destaca-se também que não foram incluídos documentos provenientes de sites da sociedade civil organizada, uma vez que o objetivo do estudo estava relacionado a examinar as políticas implementadas e não as demandas dos diferentes atores sociais.
Tratamento e análise dos dados
Posteriormente ao levantamento e acesso às publicações oficiais, os documentos foram salvos em formato PDF e exportados para o software Atlas.ti, versão 23, no intuito de organizá-los e interpretá-los, utilizando a análise de conteúdo modalidade temática, a qual foi desenvolvida em três etapas segundo os pressupostos de Bardin(16), a saber: pré-análise documental; exploração do material; e tratamento dos resultados. Na etapa de pré-análise, conduzida integralmente por duas pesquisadoras, incluindo a principal, realizou-se a leitura flutuante dos textos, a fim de identificar sua relação com o objetivo do estudo e a formulação de núcleos de sentido a partir de cinco dimensões(14): análise do contexto; da autoria; interesses e/ou confiabilidade do texto; natureza do texto; e conceitos-chave do texto.
Em seguida, procedeu-se à exploração do material por meio da leitura em profundidade dos documentos que constituíram o corpus analítico. Para a extração das informações de tais documentos realizada pela pesquisadora principal, foi utilizada uma planilha do Microsoft Excel para codificá-los e categorizá-los quanto a tipologia, ano de publicação, órgão ou instituição de origem, abrangência e tópicos e/ou temas tratados. Tais categorias foram certificadas por outras duas pesquisadoras, cuja etapa de certificação permeou a revisão e validação das categorias em relação aos dados extraídos e à conformidade com o objeto do estudo.
Na etapa de tratamento dos resultados, foi realizada estatística descritiva simples dos dados relativos à categorização dos documentos. Por fim, os achados foram interpretados pelas três pesquisadoras diretamente envolvidas nas etapas anteriores (incluindo a principal), de acordo com o questionamento do estudo, para serem analisados na perspectiva do direito à proteção social, que abrange medidas voltadas à garantia da saúde, assistência e previdência social. Destaca-se que este estudo se fundamenta em uma concepção ampliada de saúde proposta pelo movimento da Reforma Sanitária brasileira e na noção de direito como conquista social, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício e assegurar acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação(17).
Aspectos éticos
Embora não seja necessária a aprovação ética para a realização de uma pesquisa documental, pontua-se que este estudo compõe uma pesquisa sobre a avaliação da proteção social às pessoas acometidas por TB, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição responsável, sob o parecer número 6.389.278, de 05/10/2023 (CAAE 71246023.6.0000.5393). Além disso, procurou-se utilizar uma linguagem não estigmatizante relacionada à TB durante todo o estudo(18).
Resultados
O levantamento documental junto às plataformas eletrônicas selecionadas neste estudo resultou na inclusão de 30 documentos normativos publicados por meio de nove leis (30%)(19-27), sete materiais técnicos-institucionais (23,4%)(6,28-33), cinco portarias (16,7%)(34-38), quatro resoluções (13,3%)(39-42), dois decretos (6,7%)(43-44), um acordo de cooperação técnica (3,3%)(45), uma instrução normativa (3,3%)(46) e uma instrução operacional (3,3%)(47), no período entre 1988 e agosto de 2023, sendo o ano de 2022 aquele com o maior número de publicações (n= 08, 26,6%) (Figura 1).
Linha histórica representativa dos caminhos das políticas públicas para a proteção social às pessoas acometidas por TB no Brasil
As normativas incluídas que regulamentam ou orientam a proteção social às pessoas acometidas por TB (Figura 2) foram provenientes majoritariamente de órgãos governamentais de abrangência nacional (n=22, 73,3%), tais como a Casa Civil(21-22,26-27,43-44), o Ministério dos Direitos Humanos e da Cidadania(36-39,45,47), o Ministério da Saúde(28-33) e o Ministério do Trabalho e Emprego(34-35,46); estaduais (n= 05, 16,7%), como a Assembleia Legislativa do Mato Grosso(20) e governos estaduais do Rio de Janeiro(23,25,41) e Rio Grande do Norte(19); e de abrangência municipal (n=01, 3,3%), por meio da Câmara Municipal do Rio de Janeiro(24). Além disso, duas publicações (6,7%) foram oriundas do Conselho Nacional de Saúde(40,42).
Da análise documental emergiram quatro categorias temáticas que abrangeram suas respectivas unidades de sentido e os principais resultados identificados nos documentos normativos incluídos que compuseram o corpus do estudo (Figura 3). A primeira categoria temática, o direito à saúde, refere-se a documentos que apresentaram políticas sociais e econômicas para a garantia das ações de prevenção e cuidado da TB no Sistema Único de Saúde (SUS), da segurança alimentar e nutricional, transporte, trabalho, controle social e enfrentamento do estigma e discriminação da TB. Ressalta-se que nessa categoria também foram identificados documentos voltados especificamente à proteção social das pessoas em situação de rua acometidas por TB.
A segunda categoria temática, o direito à assistência social, incluiu documentos que apresentaram o acesso aos serviços, programas, projetos e benefícios socioassistenciais, o direito ao Benefício de Prestação Continuada (BPC), aos benefícios eventuais, à documentação civil, aos programas de transferência de renda e aos serviços de acolhimento do Sistema Único de Assistência Social (SUAS). O direito à previdência social constituiu a terceira categoria temática que abrangeu documentos que apresentaram o direito das pessoas acometidas por TB à aposentadoria por incapacidade permanente, ao auxílio por incapacidade temporária (auxílio-doença), à isenção de imposto de renda e à movimentação financeira vinculada ao Programa de Integração Social e ao Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público (PIS/PASEP).
A última categoria temática compreendeu documentos direcionados ao compartilhamento de responsabilidades no enfrentamento da TB, por meio da atuação do SUAS em articulação com o SUS, de ações intersetoriais e interministeriais, bem como normativas voltadas à celeridade da justiça para as pessoas acometidas pela TB.
Discussão
No contexto brasileiro, considerando a importância das pessoas acometidas por TB serem consideradas como sujeitos em sua integralidade, as políticas de proteção social possuem a perspectiva de promover o acesso da população aos seus direitos fundamentais, de forma a garantir o exercício da cidadania, o atendimento às necessidades básicas e a promoção da dignidade humana(31). Além disso, materializam a importância legal, ética e moral diante da eficácia de sua resposta nos desfechos do tratamento da TB e alívio do sofrimento entre as pessoas e famílias afetadas pela doença(48).
Um estudo aponta que a disponibilidade e distribuição gratuita do medicamento antituberculose não são suficientes para a continuidade do tratamento da TB ou a cura, visto que a adesão ao tratamento não se reduz a uma vontade de cunho exclusivamente individual, mas se associa a outras dimensões transversais aos processos de produção e reprodução social(49). Isto sugere uma abordagem coordenada que inclua não apenas serviços de saúde, mas também uma articulação intra e intersetorial baseada em um forte sistema de proteção social.
Neste sentido, faz-se necessário repensar políticas públicas que representem pautas próprias e compreender o que elas traduzem, sua construção histórica e as relações de poder estabelecidas, que levem em conta os anseios e as necessidades da população. Isso porque as instituições de poder não se preocupam de fato com as políticas enquanto um instrumento social, a não ser aquelas de cunho meramente assistenciais que apenas atenuam as desigualdades sociais(50).
Após a promulgação da Constituição Federal de 1988, que apresenta o sistema de seguridade social brasileiro, a interseção entre saúde e direitos humanos foi revitalizada com a inclusão da saúde como “direito de todos e dever do Estado”(15). A partir desse contexto, identificou-se a construção de um caminho heterogêneo das políticas públicas para a proteção social às pessoas acometidas por TB no país, marcado por diferentes períodos políticos, sociais e ideológicos, com a retomada de visibilidade somente após 21 anos da promulgação da Carta Magna brasileira e da alteração da legislação referente à declaração do imposto de renda(27), com uma lei voltada à celeridade de processos judiciais e administrativos, que incluiu as pessoas com TB(26).
Posteriormente a esse tímido cenário, o ano de 2019 foi um importante marco para a discussão da TB enquanto problema de saúde pública cujo enfrentamento ultrapassa o âmbito da saúde. Naquele ano foram publicados dois documentos normativos - o Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil(32) e a Instrução Operacional Conjunta nº 1/2019(47), os quais sustentam e norteiam a maioria das políticas públicas voltadas à proteção social que foram identificadas neste estudo, uma vez que apresentam estratégias para o fortalecimento da articulação intra e intersetorial para garantia dos direitos humanos e cidadania nas ações de prevenção e cuidado da TB(32,47).
A partir disso, para o alinhamento ao Pilar 2 da estratégia The End TB, voltado às políticas arrojadas e aos sistemas de apoio, a TB começa a ser pautada com mais força nas agendas políticas das esferas governamentais brasileiras, por meio de documentos normativos articulados com os Poderes Executivo e Legislativo, bem como nas agendas de trabalho da saúde, previdência e assistência social que possibilitam a proteção social às pessoas acometidas por TB(32). Nessa perspectiva, as ações de prevenção e cuidado da TB devem ser orientadas pelo enfrentamento das desigualdades sociais e iniquidades em saúde que incidem sobre as pessoas acometidas pela doença e seus familiares, visando à ruptura de ciclos de pobreza e miserabilidade, bem como a sustentabilidade na geração de emprego e renda(2).
Estima-se que o adoecimento e as mortes por TB podem causar um grave impacto na economia global de aproximadamente 1 trilhão de dólares entre 2015 e 2030(51). Por outro lado, um estudo discute que estratégias de proteção social de base governamental, com um sólido compromisso político e recursos financeiros adequados, apresentam maior potencial para o alcance da meta global de 85% de sucesso no tratamento da TB(52). Para isso, uma das questões primordiais refere-se à garantia de investimento público, de forma que tanto o orçamento centralizado do Ministério da Saúde quanto os recursos descentralizados por meio de fundos estaduais ou municipais sejam ampliados pelas três esferas da gestão brasileira(42).
Este cenário só é possível a partir de políticas públicas que interfiram na produção da saúde no território, como aquelas voltadas à segurança alimentar e nutricional, habitação, saneamento, água, emprego, renda, educação, transporte, entre outras(40), reencontrando o conceito ampliado de saúde preconizado na Constituição Federal e na Lei Orgânica da Saúde(17).
Também foi possível identificar o protagonismo do SUS frente às ações de prevenção e cuidado integral às pessoas acometidas por TB, considerando a transversalidade do direito à saúde. No entanto, apesar de o SUS oferecer tratamento universal e gratuito(32), compreende-se que a TB promove prejuízos e agravamento da situação socioeconômica, o que pode desestabilizar a dinâmica familiar por gerar gastos adicionais com alimentação, transporte, outros medicamentos e exames, por exemplo(39,47).
Esses gastos, diretos ou indiretos, quando ultrapassam 20% da renda familiar anual, são considerados custos catastróficos gerados pelo adoecimento da TB(53) e impactam diretamente na adesão e no desfecho do tratamento da doença, além de ocasionar sequelas sociais(54). Para mitigar tais custos ou até mesmo, de forma audaciosa, alcançar a meta de que nenhuma pessoa com TB precise arcar com custos catastróficos ou repercussões sociais pela doença(3), faz-se necessário garantir que as pessoas com TB e as famílias afetadas tenham acesso a intervenções de proteção social contra riscos financeiros decorrentes do tratamento(55).
Uma das propostas para esta situação é o Projeto de Lei (PL) nº 6.991, de 2013, que visa garantir apoio financeiro às famílias em situação de pobreza que tenham, entre seus componentes, pessoas acometidas por TB, por meio do pagamento de um benefício financeiro no valor de meio salário mínimo durante o tempo em que durar o tratamento da TB(56). Este PL, mesmo após 10 anos de sua elaboração, ainda se encontra em tramitação na Câmara dos Deputados, o que pode indicar uma falta de prioridade para a aprovação de legislações que tratam de transferência condicionada de renda para enfrentamento de doenças determinadas pela pobreza, tal como a TB.
Planejar e implementar políticas de saúde em coesão com políticas sociais pode ser altamente eficaz em países com alta carga para a TB. Um exemplo exitoso disso na Região das Américas é a Argentina, que, embora não esteja na lista dos 30 países nesta situação, implementou a política de transferência condicionada de renda para as pessoas acometidas por TB por meio do Decreto nº 170/91 da Lei 10.436 de financiamento estatal para a efetivação do pagamento de um salário mínimo a todas as pessoas elegíveis vinculadas ao Programa Provincial de Controle da TB. Esta lei de proteção econômica foi fundamental para motivar e acompanhar os casos de difícil manejo, aumentando a adesão ao tratamento da TB(57-58).
É importante ressaltar que os direitos das pessoas acometidas pela TB são os mesmos que aqueles referentes ao conjunto da população, sem distinção, embora existam situações e condicionalidades para acesso a direitos específicos no âmbito da saúde, assistência e previdência social. Neste sentido, identificou-se neste estudo um conjunto de medidas que abrangeram políticas públicas voltadas à inclusão social, ao enfrentamento da pobreza e à garantia de acesso aos direitos sociais, à segurança alimentar e nutricional, transporte, trabalho, moradia e benefícios previdenciários às pessoas acometidas por TB.
Algumas dessas estratégias de proteção social são mais focalizadas durante o tratamento da TB e são caracterizadas como “ações específicas para a TB”, as quais beneficiam as pessoas acometidas pela doença e seus familiares e são incorporadas aos programas de tratamento da TB existentes. Outras fazem parte de um esquema ampliado de seguridade social, possuindo grande potencial na modificação de condições estruturais da sociedade, por fortalecer a resiliência econômica, o alívio da pobreza e agir em outros determinantes sociais intrínsecos ao adoecimento e à continuidade da cadeia de transmissão da TB(59).
Estudo realizado no Brasil identificou as potencialidades na implementação de ações específicas para a TB, a exemplo do fornecimento de vale-alimentação às pessoas acometidas por TB, o que elevou em 13% a taxa de cura em comparação com o grupo sem tal intervenção(60). Já em relação às ações sensíveis para a TB, estudos apresentaram um dos maiores exemplos brasileiros: o Programa Bolsa Família (PBF), que, por meio de transferência condicionada de renda, foi responsável por uma taxa de cura de 7,6%(61) e 8%(62) maior e uma perda de acompanhamento 7% menor em grupos beneficiários do PBF com TB(61).
No entanto, é importante compreender os desafios que perpassam a consolidação dessas políticas no enfrentamento da TB. Para a garantia dos direitos analisados neste estudo, o acesso às políticas de proteção social perpassou condicionalidades, a exemplo da necessidade de documentação civil, vinculação ao Cadastro Único para acesso ao SUAS ou obrigatoriedade de contribuição ao INSS para acesso aos benefícios da previdência social, o que pode ocasionar barreiras para a efetivação dos direitos, sobretudo para populações em situação de maior vulnerabilidade social, como as pessoas em situação de rua.
Isso porque, além dessa população ser considerada a mais vulnerável ao adoecimento por TB, com um risco 56 vezes maior quando comparado ao da população geral do país(30), evidencia-se a discriminação e invisibilidade das quais tais pessoas são alvo, seja pela falta de documentos, de domicílio, por estereótipo ou pelo uso de drogas, o que reforça a desassistência, as privações e o cerceamento de direitos, da cidadania e da própria condição humana(63).
Durante a pandemia de Covid-19, houve indícios de que essas questões tenham se intensificado ainda mais, considerando a sobreposição de vulnerabilidades sociais e programáticas e o próprio impacto das medidas restritivas causadas na sociedade e nas ações de prevenção e cuidado da TB(64-65). Para o enfrentamento de barreiras de acesso aos direitos e de ações de cuidado integral à saúde, alguns documentos normativos foram elaborados nesse período visando à proteção social dessas pessoas, com ênfase na articulação e no compartilhamento do cuidado entre as equipes do Centro Pop e dos Consultórios na Rua(37,39).
As normativas voltadas para o enfrentamento do estigma e discriminação da TB no país acompanham um movimento de combate às concepções que marcaram a vivência da TB no passado e que até hoje impõem restrições e entraves ao tratamento, visto que complexificam a trajetória de cuidado e marginaliza as pessoas acometidas pela doença(30,47). Assim, documentos que apresentam medidas direcionadas a esse tipo de combate possibilitam o resgate do direito a situações não humilhantes, degradantes ou de ofensa à dignidade humana(48).
A atuação intersetorial, tal como entre o SUS e o SUAS, e a articulação interministerial por meio do Comitê Interministerial para a Eliminação da Tuberculose e de Outras Doenças Determinadas Socialmente (CIEDDS)(44) avançam na perspectiva da priorização de estratégias que promovam proteção social. Essa priorização pode ser efetivada mediante um sinergismo entre áreas estratégicas ministeriais para o enfrentamento dos determinantes sociais da TB nas áreas de assistência social, justiça e segurança pública, trabalho e renda, direitos humanos, igualdade racial, povos originários, educação e cidadania(40,42,44). Além disso, cabe ressaltar a importância da responsabilidade social e do envolvimento de áreas como a enfermagem, que pode contribuir substancialmente para a redução das desigualdades sociais e de saúde subjacentes de diferentes contextos comunitários(66).
Enquanto limitações deste estudo, é importante destacar a atualização das plataformas de busca, que, embora tenham recuperado um volume robusto de informações, apresentam fragilidades quanto à disponibilização de materiais, e alguns documentos normativos podem não ter sido identificados por não estarem disponíveis eletronicamente. Além disso, as discussões suscitadas possuem um teor crítico-reflexivo dos pesquisadores e podem não ter abrangido outras interpretações também cabíveis na arena de disputa das políticas públicas brasileiras, com o recorte analítico da proteção social às pessoas acometidas pela TB.
Por fim, os resultados desta pesquisa documental avançam no conhecimento científico no campo da saúde pública ao ampliar a compreensão sobre as complexas interações entre o direito à saúde, os direitos sociais e a justiça social no contexto do enfrentamento da TB, fornecendo contribuições para orientar a formulação e implementação de políticas públicas mais eficazes e inclusivas destinada a reduzir as desigualdades sociais e de saúde que atravessam fortemente as pessoas acometidas por TB e seus agregados familiares.
Conclusão
Este estudo identificou e analisou documentos normativos que procuram garantir o direito à proteção social por meio de políticas públicas no enfrentamento da TB que abrangeram o direito à saúde, à assistência e à previdência social, bem como ações que envolvem o compartilhamento de responsabilidades para efetivação de tais direitos.
Tais políticas são consideradas recentes no histórico do Estado Democrático de Direito e possuem ainda um longo caminho para uma abordagem abrangente, centrada nas pessoas acometidas pela TB e que sejam, de fato, baseadas em direitos para a prevenção, o cuidado e o apoio por meio de articulações intersetoriais e interministeriais, com forte atuação do SUS e do SUAS.
Entretanto, os desafios impostos pela dificuldade ou ausência de acesso a esses direitos, associada a outras situações que potencializam a vulnerabilidade social, fazem com que as pessoas acometidas por TB continuem desprotegidas socialmente. Neste sentido, cabe reafirmar o papel e dever do Estado em garantir a proteção social por meio de políticas públicas que promovam a vida, a cidadania, os direitos humanos e a justiça social.
Referências bibliográficas
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22. Presidência da República (BR), Secretaria-Geral, Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº 14.289, de 03 de janeiro de 2022. Torna obrigatória a preservação do sigilo sobre a condição de pessoa que vive com infecção pelos vírus da imunodeficiência humana (HIV) e das hepatites crônicas (HBV e HCV) e de pessoa com hanseníase e com tuberculose, nos casos que estabelece; e altera a Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975. Diário Oficial da União [Internet], 2022 Jan 04 [cited 2023 Oct 15];seção 1:1. Available from: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/\_ato2019-2022/2022/lei/l14289.htm#:\~:text=L14289&text=Torna%20obrigat%C3%B3ria%20a%20preserva%C3%A7%C3%A3o%20do,30%20de%20outubro%20de%201975
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O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil.
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Como citar este artigo
Ferreira MRL, Ballestero JGA, Andrade RLP, Arakawa T, Fronteira I, Monroe AA. Public social protection policies for people affected by tuberculosis: a documentary analysis. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2025;33:e4503 [cited]. Available from: . https://doi.org/10.1590/1518-8345.7526.4504
Editado por
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Editora Associada:
Maria Lúcia Zanetti
*PRES/INSS = Perícia Médica do Instituto Nacional do Seguro Social; †DIRBEN/INSS = Diretoria de Benefícios do Instituto Nacional do Seguro Social; ‡MTP = Ministério do Trabalho e Previdência; §MS = Ministério da Saúde