Relationship between goals achievement of management contracts and quality of health care: an integrative review

Melo, Mariana Vieira de; Carnut, Leonardo; Mendes, Áquilas

doi:10.1590/0103-1104202113115

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Sumário

REVISÃO • Saúde debate 45 (131) • Oct-Dec 2021 • https://doi.org/10.1590/0103-1104202113115 linkcopy

Relationship between goals achievement of management contracts and quality of health care: an integrative review

Authorship SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

This study is a systematic integrative review was carried out on the Virtual Health Library portal to understand whether there is a relationship between the achievement of goals and the quality of health care. The search strategy was built by the poles: goals (phenomenon); management contract (population); and quality (context). The selection of publications was made through the Prisma protocol by two independent reviewers, and data analysis was carried out in the thematic mode, with focus on theme of the relationship between the achievement of goals and quality. Of the 22 articles included in the review, only 4 responded directly to the object of this research. 7 themes were discussed in the reviewed articles: methodology; goals and compliance with management contracts; types of contracting; quality idea; aspects of compliance with the management contract; management contract goals; and, finally, the relationship between achievement of goals and quality. Most of the articles reviewed refer to level 4 of quality evidence. With the evidence found, it was possible to conclude that the goals of management contracts are not related to the quality of health care and that there is a lack of studies that address the Brazilian context and the Unified Health System (SUS).

KEYWORDS
Contracts; Health management; Public-Private Sector Partnerships; Quality; Review

Item-chave	Descritores	Polo
Metas	Objetivos; Objetivos Organizacionais; Benchmarking; Desempenho profissional; Avaliação em Saúde; Avaliação de Desempenho Profissional; Pesquisa sobre Serviços de Saúde; Avaliação de Processos e Resultados em Cuidados de Saúde; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Avaliação de Processos em Cuidados de Saúde; Avaliação de Resultados em Cuidados de Saúde; Mecanismos de Avaliação da Assistência à Saúde; Avaliação de Recursos Humanos em Saúde; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Indicadores de Serviços; Indicadores Básicos de Saúde; Indicadores de Gestão; Eficiência Organizacional; Análise Custo-Eficiência; Medidas de Resultados Relatados pelo Paciente.	Fenômeno
Contrato de gestão	Administração de Serviços de Saúde; Gerenciamento da Prática Profissional; Gestão em Saúde; Governança Clínica; Gestão de Recursos da Equipe de Assistência à Saúde; Gestão da Saúde da População; Administração em Saúde Pública; Políticas, Planejamento e Administração em Saúde; Administração em Saúde; Administração de Instituições de Saúde; Economia e Organizações de Saúde; Organizações de Planejamento em Saúde; Organizações sem Fins Lucrativos; Organizações em Saúde; Privatização; Parcerias Público-Privadas; Modernização do Setor Público; Contratos; Serviços Contratados.	População
Qualidade	Garantia da Qualidade dos Cuidados de Saúde; Controle de Qualidade; Qualidade da Assistência à Saúde; Qualidade, Acesso e Avaliação da Assistência à Saúde; Gestão da Qualidade Total; Gestão da Qualidade; Melhoria de Qualidade; Avaliação do Impacto na Saúde.	Contexto

Objetivo	Principais Resultados	Metas e seus Cumprimentos		Tipo de Contratualização	Ideia de Qualidade	Nível de atenção
Objetivo	Principais Resultados	Metas	Cumprimentos	Tipo de Contratualização	Ideia de Qualidade	Nível de atenção
Grupo A - Estudos que tangenciam o objeto de pesquisa
Top e Sungur, 2018^¹⁶. Turquia - Estudo de caso - qualitativo
Definir o modelo de PPP, identificando as visões dos stakeholders e associando com as políticas de saúde. Avaliar um dos projetos (em hospitais) para determinar as vantagens e desvantagem do modelo.	Funcionários de ONGs e servidores públicos tendem a ter uma visão negativa das PPP, enquanto acadêmicos, funcionários do setor privado e alto escalão público têm uma visão positiva. A maioria dos entrevistados acreditava que o modelo PPP era adequado para os ‘integrated health-campus’ na Turquia.	Não contempla.	Não contempla.	Build-rent-transfer (concessão)	Não contempla.	Terciária
Almeida, 2017^¹⁷. Portugal - Revisão sistemática + estudo de caso
Analisar o papel das organizações sem fins lucrativos nos sistemas de saúde, comparando com as organizações lucrativas.	O retorno da administração dos hospitais em Portugal para o controle das Santas Casas (organizações sem fins lucrativos) melhorou o acesso e a eficiência sem comprometer a qualidade do atendimento.	Não contempla.	Não contempla.	Contracting out (similar à OS). Profit and no-profit	Não contempla. Apenas cita a qualidade ao falar de organizações com e sem fins lucrativos. Sem referencial teórico.	Terciária
Souza e Scatena, 2013^¹². Brasil - Estudo multicaso descritivo, com abordagem quantitativa (parte de doutorado)
Avaliar a qualidade da assistência hospitalar prestada por dez hospitais que compõem o mix público-privado do SUS no estado de Mato Grosso.	Nesta avaliação, utilizando o roteiro de padrões de conformidade do PNASS, destacaram-se os hospitais públicos geridos por OSS e os filantrópicos. Ressalta-se que nenhum dos hospitais privados estudados apareceu entre aqueles com maiores pontuações, pelo contrário, geralmente eles estavam representados entre os que obtiveram menores pontuações.	Não contempla.	Não contempla.	OS	Relacionado ao Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde - PNASS (baseado no modelo de estrutura, processos e resultados)	Terciária
Heard et al., 2011^¹⁸. Índia - Estudo de caso
Avaliar o processo de contratação avaliando a seleção das ONGs e o seus desempenhos. Determinar se poderiam ser usados critérios de seleção mais eficientes.	A experiência no treinamento dos profissionais e a qualidade da proposta do projeto da ONG foram preditores significativos do seu desempenho, já as medidas de estabilidade financeira da ONG não serviam como preditores. Interessante que o indicador de experiência da ONG não foi um bom preditivo.	Não contempla. Cita como as ONGS seriam avaliadas: de acordo com a gestão de suas unidades e o alcance de indicadores como cuidados pré-natais, imunização e outros.	Não contempla.	ONGS. Contracting out (similar à OS)	Não contempla.	APS
Sekhri et al., 2011^¹⁹. EUA - Ensaio descritivo
Descrever o modelo integrado de parceria público-privada detalhadamente, evidenciando os potenciais riscos e benefícios. Descrever como esse modelo difere de outros tipos de parcerias, dar exemplos de parcerias em vários países e examinar sucessos e fracassos.	Não apresenta. Sem resultados por não se tratar de um estudo empírico.	Não contempla. Apenas cita a existência de metas neste tipo de parceria.	Não contempla. Apenas cita que o parceiro privado é pago com base nos resultados de seu desempenho e fica responsável por atender aos padrões de qualidade.	PPP	Não contempla.Não cita nenhum referencial teórico nem qual seria sua ideia de qualidade.	Não especifica
Haldiman e Tzeng, 2010^¹³. EUA - Estudo transversal
Investigar as diferenças das médias das medidas de qualidade entre as agências de cuidado domiciliar com e sem fins lucrativos em Michigan.	As organizações com fins lucrativos tiveram melhor desempenho.	Não contempla.	Não contempla.	Não contempla.	Define qualidade dos cuidados em saúde como “um equilíbrio ideal entre as possibilidades realizadas e uma estrutura de normas e valores.” ‘The contract failure theory’ - teoria econômica que explica a diferença entre organizações com e sem fins lucrativos.	Atenção domiciliar
Grupo B - Estudos que respondem parcialmente ao objeto de pesquisa
Field et al., 2018^²⁰. Papua-Nova Guiné - Estudo de caso
Avaliar quantitativamente e qualitativamente as mudanças na prestação dos serviços de saúde após implementação de parceria público-privada.	Melhora dos indicadores dos serviços de saúde em comparação ao período anterior à implementação da parceria público-privada.	Aumento dos indicadores: taxa de pacientes ambulatoriais, imunização, planejamento familiar, atendimento pré-natal e partos supervisionados. Não especifica o quanto de aumento a ser alcançado. Melhora dos equipamentos e infraestruturas das unidades de saúde.	Não contempla.	Similar ao contracting-out e à parceria público privada (PPP), mas difere por ser contratada por uma ONG em nome da comunidade que financia o programa.	Realizou apenas avaliação qualitativa da percepção dos profissionais de saúde através de entrevista semiestruturada, que incluía tópicos sobre as mudanças percebidas após a PPP, barreiras e facilitadores para fornecer serviços de saúde de qualidade.	APS
Gardner et al., 2016^²¹ . Austrália - Revisão sistemática
Avaliar as evidências do impacto do comissionamento nos serviços de saúde, qualidade, resultados e valor financeiro considerando os achados no contexto australiano.	Existem poucos estudos sobre o monitoramento e avaliação do desempenho dos contratos. Há poucas evidências da eficácia do comissionamento e os impactos são contexto-dependentes.	Não contempla.	Não contempla.	Comissionamento	Recomenda ênfase em mensurar resultados clínicos e experiência do paciente para resultar em melhora da qualidade do atendimento.	Todos os níveis
O’Brien et al., 2016^¹⁴. Austrália - Estudo de caso
Descrever o modelo de comissionamento implementado no Sul da Austrália.	Melhora da prática clínica, redução do número de internações hospitalares e melhora do cuidado em todo o sistema de saúde obtidas com o comissionamento.	Não contempla.Enfatiza a importância de se estabelecerem metas e avaliar resultados de forma geral. Também cita que as metas variam pela especificidade de cada oferta de serviço de saúde (exemplo de centros de tratamento de câncer).	Fala sobre desenvolver um sistema de dados para monitorar os resultados e pontua que a estrutura de gestão de desempenho precisa evoluir. Contratos ainda precisam melhorar para garantir maior responsabilidade quando o comissionamento tem um desempenho inferior às metas estabelecidas.	Comissionamento	Princípios de um sistema de saúde de qualidade: centrado no paciente, seguro, eficaz, acessível, eficiente, equitativo.	Todos os níveis
Barbosa e Malik, 2015^²². Brasil - Estudo qualitativo baseado na tríade tese-antítese-síntese para construção da análise crítica
Responder por quais razões o processo de contratação de PPP em saúde tem apresentado dificuldades em sua implantação e contratação.	Algumas das razões são: assimetria de informações entre as organizações públicas e privadas; novidade do modelo e limitação jurídica associada ao novo modelo de contratação; insuficiente capacidade de execução de estudos gerenciais em epidemiologia para modelagem de projetos que atendam às necessidades em saúde da população; indefinição do modelo de gestão da PPP.	Não contempla.Cita a existência dos contratos de gestão e algumas de suas características, como a pactuação de metas.	Não contempla.Cita que nem todos os contratos possuíam indicadores de desempenho a serem monitorados.	PPP	Não contempla.	Todos os níveis de atenção.
Lee e McKee, 2015^²³. Costa Rica - Estudo de caso
Avaliar se a descentralização afetou a eficiência clínica e a saúde da população. Comparar regiões que permaneceram centralizadas em relação às descentralizadas.	Redução do custo nas áreas descentralizadas sem afetar os indicadores de saúde da população de forma negativa (também não houve aumento significativo quando comparado com as áreas centralizadas), portanto, melhora apenas na eficiência.	Não contempla.Não deixa claro quais valores deveriam ser atingidos.	Incentivo de 10% do orçamento da clínica ou hospital com base em medidas de qualidade de cuidados de saúde e utilização de recursos, incluindo taxas de infecções intra-hospitalares, taxas de readmissão, duração média das listas de espera, taxa de absenteísmo de profissionais de saúde, tempo médio de internação.	Agenciamento	Qualidade baseada em métricas, como número de altas, procedimentos ambulatoriais e readmissões (variáveis avaliadas pelo estudo e não exatamente do contrato de gestão).	Terciária
Gridley et al., 2012^²⁴. Reino Unido - Aborda dois estudos qualitativos
Explorar as principais premissas que sustentam o desenvolvimento contínuo do gerenciamento por GP (General Practioner - Médico de Família) em serviços de saúde.	Sugere que nem sempre os GPs são os coordenadores do cuidado em todas as questões de saúde e que o gerenciamento por esses grupos não estará sujeito à gestão de desempenho, o que levanta a questão de como padrões de qualidade serão atendidos.	Não contempla.Ainda não estabelecidas, mas cita algo sobre reduzir dias de internação em 5% em 3 anos; promover saúde infantil próximo ao domicílio.	Não contempla.Cita que incentivos financeiros podem ajudar a alcançar resultados, mas quais seriam os resultados e como o incentivo seria ofertado ainda não foi estabelecido.	CCG - Clinical Commissioning Groups	Baseada nos padrões do National Institute for Health and Clinical Excellence (Nice), mas ainda não implementada.	Secundária e terciária
Ameli e Newbrander, 2008^²⁵. Afeganistão - Estudo transversal
Pesquisar os efeitos das mudanças na utilização e na qualidade dos serviços de saúde com relação aos custos do BPHS Basic Package of Health Services.	O acesso aos serviços de saúde pode ser estendido por meio de mecanismos de contratação em um estado de pós-conflito, mesmo na presença de problemas de segurança. As características dos serviços de saúde, sua qualidade, distância geográfica e situação de segurança não explicam as variações no custo per capita. Usar esses parâmetros para um planejamento não implicaria uma melhor alocação de recursos.	Não cita claramente. Fala apenas que segurança e isolamento foram considerados fatores importantes do custo do contrato por acreditarem que fosse mais caro fornecer serviços de saúde em áreas remotas e menos seguras.	Não contempla.	Contracting out (similar à OS) com ONGs. Financiado pelo Usaid (United States Agency for International Development).	Baseada na satisfação dos usuários, na disponibilidade de profissionais do sexo feminino (importante devido fatores culturais) e disponibilidade de medicamentos essenciais nas unidades de saúde.	Foco na APS, mas compreende serviços de todos os níveis de atenção.
Ashton et al., 2004^¹⁵. Nova Zelândia - Estudo de caso
Descrever o processo de contratação na Nova Zelândia e analisar alguns de seus impactos.	A contratação contribui para melhoria da gestão e dos resultados do sistema público. Os contratos ajudaram a aumentar o foco nos custos e em métodos para aumentar a qualidade, além de melhorarem a especificação dos serviços que deveriam ser ofertados pela terceirizada.	Não contempla.Variava em cada contrato; ausência de diretrizes. Não especifica quais metas deveriam ser alcançadas	Não contempla.não avaliou se houve o cumprimento em cada contrato	1. entre Regional Health Authorities RHA e Crown Health Enterprises CHE (privadas). 2. Entre Health Funding Authority HFA e Hospital and Health services HHS (organizações sem fins lucrativos)	A maioria dos contratos incorporou alguma avaliação de qualidade. De maneira geral, incluíam categorias relacionadas a acesso, eficácia, eficiência e segurança. Também não havia diretrizes para avaliação da qualidade posta nos contratos.	Diferentes níveis
Charlesworth, 2001^²⁶. Reino Unido - Estudo de caso
Descrever como tem sido desenvolvidas e gerenciadas as parcerias entre organizações públicas e privadas na melhora da saúde e da APS.	Percepção de que há uma série de tensões e conflitos que não contribuem para a política de parceria.	Não contempla.Apenas cita que o Himp (Healthcare Improvement Programme) é a estratégia para cumprir as metas nacionais de saúde, mas não detalha quais.	Não contempla.	out (similar à OS)	Não contempla.	APS
Feldman, 1998^²⁷. EUA - Ensaio descritivo
Compara como os cuidados em saúde mental eram fornecidos e discute o surgimento e as características de um novo modelo de oferta desses cuidados.	Não contempla.Não apresenta resultados por não se tratar de um estudo empírico	Estabelecem padrões de desempenho com relação ao tempo de resposta por contato telefônico, previsão e pontualidade do pagamento aos provedores dos serviços de saúde, custo projetado dos sinistros, metas de utilização, acesso aos serviços, satisfação dos usuários, entre outros.	O não cumprimento das metas estabelecidas exige devolução de parte da taxa paga pelos contratantes.	Carve-out contract. Entre MBHCO = Managed Behavioral Health Carve Out e o contratante público ou privado.	Não contempla.	Secundária
Halverson et al., 1997^²⁸. EUA - Ensaio descritivo
Descrever diferentes modelos de privatização.	Não contempla.Não apresenta resultados por não se tratar de um estudo empírico	Cita que os contatos devem garantir qualidade, acessibilidade e custo dos serviços providos pela privatização.	Cita que o acompanhamento da performance dos fornecedores privados precisa ser realizado através de 5 dimensões: indicadores de saúde, quantidade de serviços prestados, custo, acesso e satisfação do consumidor.	Diferentes tipos.	Não contempla..	Não especifica
McPake and Hongoro, 1995^²⁹. Zimbábue - Estudo de caso
Avaliar o sucesso ou não da contratação entre instituições públicas e privadas do setor da saúde, comparando com um hospital da administração direta.	O parceiro privado oferta serviços com maior qualidade e menor custo unitário. No entanto, o contrato apresenta falha em não conter o seu custo total e por atender à minoria da população.	Não contempla.Não existem metas claras estabelecidas.	Não contempla.Não há monitoramento formal da qualidade do serviço ou da operação do contrato.	Contracting out (similar à OS)	Não contempla..	Atenção terciária
Grupo C - Estudos que respondem diretamente ao objeto de pesquisa
Heard et al., 2013^³⁰. Bangladesh - Estudo de caso
Avaliar a expansão da APS em Bangladesh comparando áreas administradas por uma ONG e pelo governo local.	Houve melhora nas áreas administradas tanto pela ONG quanto pelo setor público, mas alguns indicadores foram maiores na área administrada pela ONG. Limitações metodológicas podem ter influenciado os resultados.	Contrato inclui 9 indicadores: porcentagens de cobertura vacinal infantil, cobertura de vitamina A, tratamento para insuficiência respiratória aguda, tratamento para diarreia, de mães capazes de citar espontaneamente 3 métodos anticoncepcionais modernos, cobertura de cuidados pré-natais, taxa de prevalência de contraceptivos, cobertura vacinal contra tétano, partos com assistência especializada	Não contempla. O pagamento para a ONG não era diretamente ligado aos indicadores, e o contrato poderia ser encerrado por mau desempenho.	Contracting out (similar à OS) com ONGs	Avaliada através de uma pesquisa realizada nos centros de atenção primária, analisava pontuações que combinavam diferentes medidas individuais. As pontuações eram: infraestrutura, serviços disponíveis, programas de saúde, suprimento de medicação, disponibilidade das medicações essenciais, disponibilidade de todos os métodos anticoncepcionais, treinamento e experiência dos profissionais, conhecimento médico sobre tratamentos de saúde, conhecimento de sinais e sintomas por todos profissionais de saúde, conhecimento dos profissionais sobre planejamento familiar e sobre calendário de imunização, supervisão e ambiente de trabalho. Não identifica nenhum referencial teórico.	APS
Jacobs et al., 2010^³¹. Camboja - Estudo de caso
Descrever e analisar a transição dos serviços de saúde administrados por ONGs para administração governamental.	Foi possível a transição da administração da ONG para o governo com melhora dos indicadores traçados para avaliação. Isso foi facilitado através da gestão de desempenho e a vinculação desse com a remuneração de profissionais, além de incentivos nos programas verticais de saúde, envolvendo todos os atores da saúde.	Consultas, consulta de pré-natal, partos nas unidades de saúde, uso de contraceptivo e imunização.	Não contempla.Cita que os contratos possuíam indicadores e recompensas financeiras por seus alcances, formas de monitoramento, prazos e nível de aceitação de desempenho.	Modelo híbrido entre contracting out (similar à OS) e contracting in. Transição da administração pela ONG para um sistema operado pelo governo.	Associa melhor desempenho com a remuneração dos profissionais e cita preocupação com a qualidade do cuidado prestado. Não relaciona com o cumprimento de metas.	Todos os níveis de atenção. Foco na APS
Soeters e Griffiths, 2003^³². Camboja - Estudo de caso
Descrever a experiência no Camboja em um dos distritos submetidos ao contracting in.	As famílias passaram a gastar menos com saúde com outros provedores e aumentaram a procura pelos serviços públicos de saúde. O modelo contracting-in foi mais eficiente que a administração governamental, porém, o contracting-out foi superior à todos. Pagar os profissionais de saúde por desempenho se mostrou a melhor opção.	Detalha a forma de incentivo financeiro e pagamento dos profissionais de saúde. Continha metas financeiras e metas como cobertura de EPI, número de pacientes com tuberculose internados, porcentagem de diagnóstico e tratamento corretos.	Não contempla.Não havia um sistema adequado de monitoramento dos indicadores não financeiros.	Foco no contracting in com ONG. Compara com o contracting out e com reference districts (operavam sob a estrutura de gestão governamental padrão e serviam como grupo controle para comparação).	Associa a melhora da qualidade com a melhora dos indicadores de cobertura dos serviços de saúde. Os indicadores eram: partos em unidades de saúde; duas ou mais visitas de cuidado pré-natal com verificação da pressão arterial; conhecimento de 4 ou mais métodos de planejamento familiar; uso de método contraceptivo por mulheres com filhos entre 12-23 meses; imunização total das crianças; crianças com diarreia que recebem reidratação oral. Num segundo momento, passa a avaliar os serviços de saúde em critérios de qualidade (higiene, práticas de esterilização, diagnóstico e tratamento corretos), satisfação do paciente, ausência de fraudes nas estatísticas dos serviços. Sem referencial teórico.	Todos os níveis de atenção.
Abramson, 2001^³³. Costa Rica - Estudo de caso
Analisar a experiência da Costa Rica em monitorar e avaliar os contratos entre uma cooperativa e o ministério da saúde na atenção primária à saúde.	Não há dados suficientes para falar do aumento da qualidade porque eles avaliaram apenas como ‘sim’ ou ‘não’. A avaliação do desempenho do contratado não estava ligada aos resultados além dos relacionados à utilização dos serviços.	Definidas em 3 categorias: organização, qualidade e prestação direta de serviços. Cada um com indicadores específicos para análise.	Estipula que os resultados gerais de uma avaliação de 6 meses inferior a 90% do acordo teriam um impacto direto e proporcional de até 2,5% sobre o orçamento disponível para os 6 meses seguintes.	cooperativa COOPESALUD. Contracting out (similar à OS)	Mensurada em termos de oportunidade, continuidade, adequação, acessibilidade e satisfação do usuário. Avaliada apenas com ‘sim’ ou ‘não’. As avaliações aplicadas não forneciam dados úteis sobre melhoria da qualidade do cuidado e da eficiência.	APS

Aspectos do Cumprimento do Contrato			Metas do Contrato		Cumprimento da meta impacta na qualidade?
Apresenta estudo de linha-base?	Multas e punições	Bonificação	Quantitativas	Qualitativas	Cumprimento da meta impacta na qualidade?
Heard et al., 2013^³⁰. Bangladesh
Apresenta linha-base.	O contrato poderia ser finalizado por mau desempenho.	Bônus calculado através de uma fórmula (não descrita) usando taxas de cobertura dos serviços de saúde.	Porcentagens de cobertura vacinal infantil, cobertura de vitamina A, tratamento para insuficiência respiratória aguda, tratamento para diarreia, de mães capazes de citar espontaneamente 3 métodos anticoncepcionais modernos, cobertura de cuidados pré-natais, taxa de prevalência de contraceptivos, cobertura vacinal contra tétano, partos com assistência especializada.	Não apresenta.	Não estabelece nenhuma relação de impacto, já que os indicadores avaliados para mensuração da qualidade eram distintos dos estabelecidos como meta no contrato de gestão.
Jacobs et al., 2010^³¹. Camboja
Apresenta comparação do desempenho entre diferentes anos do contrato.	Sem especificações.	Recompensa financeira paga ao DHTAT - District Health Technical Advisory Team de acordo com o desempenho das unidades de saúde.	35% de consultas de cuidados curativos para população mais pobre, 50% de consultas de cuidados pré-natais, 20% de partos em serviços de saúde, 40% de uso de anticoncepcionais por mulheres casadas e 75% de cobertura vacinal em crianças.	Não apresenta.	Não estabelece nenhuma relação de impacto.
Soeters, Griffiths, 2003^³². Camboja
Apresenta linha-base.	Sem especificações.	Contrato com os trabalhadores da saúde: pagamento básico mensal 55%, 15% de bônus pela pontualidade e 30% de bônus pelo desempenho. Num segundo momento, há a criação de subcontratos com os gestores das unidades de saúde, que poderiam decidir sobre o pagamento do bônus aos profissionais.	Metas financeiras mensais para o departamento ou a unidade de saúde, além de metas como cobertura de EPI, número de pacientes com tuberculose internados, porcentagem de diagnóstico e tratamento corretos. Metas dos subcontratos: 3x maiores do que o nível de produção existente para consultas ambulatoriais, atendimento ambulatorial per capita, total de atendimento pré-natal, oferta de contraceptivos, partos em serviços de saúde, receitas financeiras provenientes de taxas de saúde pagas pelos usuários.	Não apresenta.	Não estabelece nenhuma relação de impacto, já que os indicadores avaliados para mensuração da qualidade eram distintos dos estabelecidos como meta no contrato de gestão.

Abramson, 2001^³³. Costa Rica
Sem linha-base.	Estipula que os resultados gerais de uma avaliação de 6 meses inferiores a 90% do acordo teriam um impacto direto e proporcional de até 2,5% sobre o orçamento disponível para os 6 meses seguintes.	Sem especificações.	Definidas em 3 categorias com indicadores específicos: organização (% de encaminhamentos e conformidade entre o fornecimento de custo biomédico e informações de orçamento em tempo hábil); qualidade (existência de comissão para analisar mortes maternas e infantis e estabelecer planos de intervenção, aplicação de protocolos, análise de tempo de espera, análise de operações eficientes do serviço de farmácia, existência de sistema de sugestão e satisfação do usuário, aplicação de instrumento de satisfação do usuário); e prestação direta de serviços (cobertura de acompanhamento do desenvolvimento infantil de 0-1 ano e de 1-6 anos, cobertura vacinal, aconselhamento para adolescentes sobre saúde reprodutiva, para mulheres acima de 20 anos e planejamento familiar; análise qualitativa e quantitativa de problemas ginecológicos e obstétricos).	Não apresenta.	Não estabelece nenhuma relação de impacto.

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