Atenção ao parto e nascimento: avanços e desafios do Movimento Nascer Bem CaruaruRESUMO
O estudo avaliou a implementação da atenção ao parto e nascimento em uma maternidade no agreste de Pernambuco, com ênfase na contribuição do Movimento Nascer Bem Caruaru. Foi realizada uma pesquisa avaliativa do tipo análise de implantação, baseada em um estudo de caso com triangulação de dados e abordagem mista. Utilizaram-se as técnicas de pesquisa entrevista, observação e análise documental. As categorias do contexto foram projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade; e do grau de implantação foram ativação de rede de atenção e compartilhamento do cuidado, boas práticas, monitoramento do cuidado e de resultados, gestão participativa e compartilhada e ambiência. Foi evidenciado um bom desempenho da maternidade nas diretrizes acolhimento, parto assistido por enfermeira obstétrica; vinculação da gestante à maternidade e ambiência adequada às boas práticas. Identificou-se potência na gestão municipal para indução de mudanças, com resultados como aprovação da Lei nº 5.951/2017, sobre a humanização da assistência à gestação, parto e abortamento e a redução dos índices de mortalidade infantil pós-intervenção do Nascer Bem Caruaru. Desafios a serem enfrentados estão relacionados com a dificuldade de superação do modelo intervencionista de atenção ao parto e nascimento e a fragilidade da governança regional.
PALAVRAS-CHAVE
Avaliação em saúde; Ciência da implementação; Assistência perinatal; Parto humanizado
ABSTRACT
This study evaluated the implementation of maternal and newborn care during labor and birth in a maternity hospital located in the rural region of Pernambuco, Brazil, with a focus on the contributions of the Nascer Bem Caruaru Movement. Employing an evaluative research design grounded in implementation analysis, the study adopted a case study approach with data triangulation and a mixedmethods strategy. Research techniques included interviews, direct observation, and document analysis. The analysis was structured around three contextual categories: government project, state capacity, and governability. The degree of implementation was assessed across five dimensions: activation of the care network and collaborative care practices, adherence to evidence-based practices, monitoring of care and outcomes, participatory and shared management, and the enabling environment. The maternity hospital demonstrated strong performance in several areas, including patient reception protocols, nurse-led obstetric care, the referral process for pregnant women, and the promotion of a care environment conducive to good practices. Municipal governance also showed potential to drive change, as evidenced by the enactment of Law No. 5,951/2017 on the humanization of care during pregnancy, childbirth, and abortion, and by reductions in infant mortality rates following the implementation of the Nascer Bem Caruaru initiative. However, key challenges remain, particularly in overcoming the entrenched interventionist model of childbirth care and addressing weaknesses in regional health governance.
KEYWORDS
Health assessment; Implementation science; Perinatal care; Humanized birth.
Introdução
As políticas públicas voltadas à atenção ao parto e nascimento, implementadas nas últimas décadas, têm contribuído significativamente para a redução dos óbitos maternos e neonatais mundialmente1. Estudo global aponta que a mortalidade materna apresentou uma queda de 30% entre 1990 e 20151. No entanto, novos dados revelam retrocessos na saúde materna em várias regiões do mundo, evidenciando a necessidade de intensificar esforços para acabar com a mortalidade materna evitável2.
No Brasil, a Rede Cegonha (RC) destacou-se por promover boas práticas obstétricas e oferecer assistência segura ao parto, com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e neonatal3. Em 2024, o Ministério da Saúde retomou essa iniciativa com o lançamento da Rede Alyne, reforçando o compromisso com a saúde da mulher e do recém-nascido4.
Apesar dos avanços, ainda persistem práticas obstétricas inadequadas e taxas elevadas de cesarianas, frequentemente realizadas em desacordo com as evidências científicas5-7. No Brasil, estudos realizados na região Nordeste também apontam para a recorrência desses problemas8-10.
No município de Caruaru, Pernambuco, um diagnóstico realizado pela gestão municipal revelou um cenário semelhante, caracterizado por denúncias de violência obstétrica, baixa adesão às boas práticas obstétricas e uma alta taxa de cesarianas, que, em 2012, atingiu aproximadamente 60%11, muito acima do recomendado pela Organização Mundial da Saúde12.
Esse cenário levou a gestão municipal de saúde a mobilizar uma ação interinstitucional, o Movimento Nascer Bem Caruaru (MNBC), que envolveu secretarias municipais, academia, movimento de mulheres, controle social, profissionais de saúde, entre outros. O objetivo central foi mudar a forma de nascer na cidade, incentivando o protagonismo das mulheres e promovendo um parto seguro e humanizado11.
A iniciativa reconheceu a importância de garantir o acesso das mulheres a informações sobre seus direitos, além de implementar mecanismos institucionais para coibir a naturalização de práticas abusivas na atenção ao parto11. Entre as dificuldades identificadas para superar o modelo de atenção hegemônico, destacaram-se fatores como a fragmentação da rede de atenção13, a prática profissional pouco colaborativa14 e a fragilidade da governança regional15.
Diante dos desafios impostos pelas mudanças propostas e da necessidade de compreender seus efeitos, este artigo apresenta a avaliação da implementação de uma intervenção voltada à melhoria da atenção ao parto e nascimento em uma maternidade sob gestão do município de Caruaru, no agreste de Pernambuco.
Material e métodos
Trata-se de uma pesquisa avaliativa do tipo análise de implantação16, baseada em um estudo de caso com triangulação de dados e abordagem mista, para avaliar a implementação da atenção ao parto e nascimento na maternidade municipal de Caruaru, Pernambuco, no período de 2011 a 2024, com base nas boas práticas difundidas pela RC3. O desenho teórico do estudo está apresentado na figura 1.
Desenho teórico do estudo: representação da influência do contexto político-institucional e do grau de implantação da atenção ao parto e nascimento sobre os resultados da intervenção - 2011 a 2024
Na primeira etapa, qualitativa, a análise do contexto político-institucional foi baseada em um plano que utilizou as categorias projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade17 (quadro 1).
Plano de análise do contexto político-institucional da implementação da atenção ao parto e nascimento em Caruaru, no período de 2011 a 2024
Foram realizadas análise documental e entrevistas semiestruturadas com informantes-chave até a saturação dos dados para compreender a realidade (quadro 2). As entrevistas foram transcritas e submetidas à análise de conteúdo de Bardin18, com base nos referenciais da interprofissionalidade19, redes de atenção à saúde20, integralidade21 e governança15.
Informantes-chave e documentos utilizados para a Etapa Qualitativa - Análise do contexto político-institucional
Na segunda etapa, de abordagem quantitativa, foi avaliado o grau de implantação do componente parto e nascimento na maternidade municipal, com enfoque na organização dos serviços e nas práticas assistenciais22. A coleta de dados foi realizada entre 2023 e 2024, por meio da análise de prontuários, observação in loco e entrevistas estruturadas, com perguntas fechadas. As entrevistas foram realizadas com 11 enfermeiros obstetras, 1 gestor médico, 1 gestor de enfermagem e 142 puérperas, com base em uma estimativa de frequência de 50% e nível de confiança de 95%. Os presentes na maternidade nos dias de coleta de dados foram convidados a participar do estudo. A participação foi voluntária, sendo respeitada a decisão daquelas que optaram por não participar. Por decisão metodológica, optou-se por não entrevistar médicos da assistência, priorizando a análise documental de prontuários para avaliação de suas condutas clínicas. Essa escolha fundamenta-se no pressuposto de que as boas práticas devem estar adequadamente registradas nos prontuários, conforme normativas da RC3, incorporadas pela gestão local (Informante 1).
Para avaliar o grau de implantação da atenção ao parto e nascimento, foi adaptada uma matriz de julgamento utilizada em estudo de base nacional23. Para julgamento da adequação da atenção ao parto e nascimento, foram utilizados como parâmetros: adequado (75,01% a 100%); parcialmente adequado (50,1% a 75%) e não adequado (0% a 50%).
Na terceira etapa, investigou-se como a interação dinâmica entre contexto e as estratégias de implementação influenciaram os resultados da atenção ao parto e ao nascimento16, revelando relações complexas e multidimensionais.
A pesquisa atendeu às Resoluções nº 466/201224 e nº 510/201625 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Agamenon Magalhães, sob o parecer nº 5.974.484 e Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) nº 67220322.2.0000.5197. Todos os cuidados necessários foram adotados para garantir o sigilo e a confidencialidade das informações.
Resultados e discussão
A análise dos resultados deste estudo foi dividida em três etapas: análise do contexto político-institucional da intervenção; avaliação do grau de implantação das diretrizes da RC e influência do contexto e do grau de implantação sobre os resultados do MNBC.
A análise do contexto político-institucional
O DIAGNÓSTICO, A DECISÃO POLÍTICA, AS PROPOSTAS E O PODER PARA REALIZAR A INTERVENÇÃO
Caruaru fica localizada no agreste de Pernambuco, distante 132 km da capital, e tem 378.052 habitantes26. O município configura-se como sede de região e macrorregião de saúde e concentra a infraestrutura de referência em saúde para a IV Região de Saúde (32 municípios) e II Macrorregião de Pernambuco (53 municípios)26.
No período correspondente ao estudo, a região registrou cerca de 18 mil nascimentos por ano, dos quais aproximadamente um terço foi de residentes de Caruaru26. A maioria dos partos ocorria na maternidade sob gestão estadual, que realizava cerca de 6 mil partos anuais27, sendo referência para as gestantes de risco habitual da IV Região de Saúde e de alto risco da II Macrorregião de Saúde (IV e V Regiões de Saúde)26. A rede municipal de saúde, por sua vez, contava com 16 leitos obstétricos no Hospital Geral, realizando aproximadamente 2.300 partos anualmente27.
Conforme relato dos informantes 1 e 2, a sobrecarga da maternidade estadual - que apresentava uma razão de 0,07 leitos por mil habitantes dependentes do Sistema Único de Saúde (SUS), abaixo dos parâmetros recomendados28 -, somada à insuficiência de leitos municipais, levava à transferência sistemática de gestantes de Caruaru e região, independentemente do risco obstétrico, para Vitória de Santo Antão e Recife. Esse cenário crítico levou a gestão municipal a decidir pela reestruturação da atenção ao parto e nascimento no município.
Nesse contexto, iniciaram-se as discussões para implementação da rede materno-infantil na região de saúde, com o objetivo de elaborar o Plano de Ação da RC (Informante 3). Esse processo resultou em uma pactuação que contemplou o município de Caruaru com a implantação de uma maternidade de risco habitual e um Centro de Parto Normal (CPN)26.
Apesar de não ter sido assegurado o financiamento tripartite da RC pactuada na Comissão Intergestores Regional (CIR) da IV Região de Saúde, a análise do projeto de governo da gestão municipal revelou a decisão de construir a maternidade. Segundo o Informante 4, essa decisão foi motivada pelo reconhecimento de que a maternidade do Hospital Geral não dispunha de estrutura física nem dos fluxos adequados para a atenção obstétrica segura e humanizada:
Os partos vaginais que existiam eram partos violentos a maior parte deles, [...]o fluxo na maternidade era muito estranho [...] as mulheres que estavam parindo, abortando, ficavam todas na mesma sala com aquela estrutura, né? Tem que ficar deitada, tem que ficar nua, tem que ficar no soro, a família não pode entrar, que não tem acompanhante, ficar com fome, ficar com sede, aquelas intervenções obstétricas que foi visto que são violências obstétricas. (Informante 4).
Práticas obstétricas violentas, intervenções desnecessárias, altas taxas de cesarianas e peregrinação das gestantes também foram observadas em estudos que analisaram a atenção ao parto no nordeste brasileiro5,8-10.
Em resposta a essa situação, em 2014, a intervenção conduzida pela gestão evoluiu para o MNBC, um conjunto de iniciativas voltado à transformação das práticas de atenção ao parto e nascimento no município, com enfoque na promoção do protagonismo da mulher e na garantia do parto seguro e humanizado11.
Decidimos trabalhar uma perspectiva ideológica de mudança da forma de parir. Então se propôs um movimento, porque não adiantava ser uma ação só na maternidade, só no pré-natal, só estrutural, né, de pintar e organizar [...] tinha que ser uma ação em várias frentes, mobilizando a equipe, outras Secretarias e os movimentos sociais. (Informante 4).
Foi constituído um grupo de trabalho interinstitucional que, a partir de um diagnóstico da assistência obstétrica - incluindo a análise do cuidado em rede, do acesso e da adoção de boas práticas obstétricas -, elaborou um plano de intervenção com metas e prioridades voltadas ao alcance de objetivos estratégicos. Esses objetivos incluíram: a organização dos serviços em rede; a mobilização e qualificação dos profissionais da saúde e das usuárias; a estruturação do acesso e a articulação intersetorial11. O modelo de atenção preconizado pela RC serviu de referência para a definição das ações programáticas incluídas no plano de ação municipal11.
A análise da capacidade institucional para a execução do projeto revelou que a gestão municipal foi capaz de estabelecer as condições de governança interna necessárias ao alcance dos objetivos propostos. Um dos exemplos desse esforço foi a elaboração da Norma Operacional de Acesso Equitativo e Integral, instrumento que contribuiu para a organização dos fluxos assistenciais e para a qualificação do cuidado:
O módulo Materno-Infantil foi criado para garantir o acesso e o cuidado integral da gestante [...] os fluxos já passavam por agentes de regulação [...] a novidade é o papel da regulação ser formador, não ser apenas um médico que vai estar lá autorizando [...] eles iam estar observando a rede, observando as suas insuficiências, e iam estar trabalhando na educação permanente desses profissionais. (Informante 2).
A CAPACIDADE DA GESTÃO EM EXECUTAR O MODELO PROPOSTO PARA ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO
A capacidade governamental para executar a intervenção foi considerada satisfatória em aspectos como a articulação política e a captação de recursos financeiros. A análise documental evidenciou a habilidade da gestão municipal em mobilizar atores estratégicos e acessar fontes alternativas de financiamento, como emendas parlamentares, que viabilizariam a construção da maternidade municipal. No entanto, a dependência de recursos extraorçamentários evidencia uma fragilidade estrutural no financiamento das políticas públicas de saúde, sinalizando a ausência de um planejamento federativo articulado e sustentável para garantir a implementação das ações previstas.
Destacou-se também a habilidade da gestão em operar serviços e programas, evidenciada pela capacidade de formular planos estratégicos e de realizar ajustes diante das mudanças no cenário. Essa competência foi apontada como um exemplo de adaptação institucional para garantir efetividade nas ações implementadas: “Foi implantado um núcleo gestor no hospital porque tinha muito conflito [...] e as mudanças corriam o risco de não acontecer, precisou reforço” (Informante 1).
A inadequação da equipe para a implementação da intervenção foi apontada, nas entrevistas, como um dos principais desafios para a promoção da mudança organizacional, especialmente em razão da cultura institucional predominante, centrada na decisão médica, em consonância com relatos da literatura7. É importante destacar que a falta de profissionais não era um problema na maternidade municipal; a principal barreira estava relacionada com a resistência da equipe, formada majoritariamente sob um modelo biomédico tradicional, em aderir às novas diretrizes centradas na humanização do parto. Como contraponto, a gestão propôs uma mudança no modelo de nascimento: “a gente queria que o foco fosse na mulher, que a equipe discutisse as intervenções com base em evidências científicas” (Informante 4). Estudos indicam que os profissionais tendem a centralizar decisões durante o parto, desconsiderando as escolhas das mulheres e, assim, perpetuam práticas marcadas por desrespeito e abuso29,30. Esse cenário mostra-se incompatível com o modelo de trabalho colaborativo, que diversos autores reconhecem como promotor de transformações na prática profissional e na qualificação do cuidado14,31,32.
Os relatos evidenciaram que, além da resistência às mudanças propostas, havia uma descrença significativa quanto à sua viabilidade prática. Com o objetivo de desconstruir essa percepção, a gestão municipal organizou uma visita à Maternidade Sofia Feldman, em Belo Horizonte, referência em parto humanizado. A experiência foi um marco simbólico de ruptura cultural com a lógica tecnocrata do parto: “Eu vim grávida da maternidade Sofia Feldman, grávida de ideias, abertas [...] para que esse campo de afeto, de acolhimento, pudesse crescer” (Informante 5).
Segundo o Informante 4, um dos desdobramentos da visita foi a elaboração de protocolos clínicos-assistenciais pela equipe da maternidade. Esses documentos foram submetidos à consulta pública e, posteriormente, validados, contribuindo para institucionalizar as boas práticas na atenção ao parto e nascimento: “se a gente não envolve os trabalhadores na construção dos protocolos, a chance de serem um papel morto é enorme. [...] Fica mais difícil a adesão” (Informante 4).
Com relação à infraestrutura e tecnologia para integração da rede, o Informante 6 relatou que, inicialmente, havia limitações importantes, sobretudo nas áreas rurais. Com o tempo, ocorreram avanços, como a implantação dos prontuários eletrônicos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e na maternidade, que passaram a disponibilizar o histórico clínico das gestantes em formato digital, favorecendo a continuidade do cuidado entre os diferentes serviços. No entanto, apesar da disponibilidade dessas ferramentas, sua utilização plena ainda enfrenta entraves relativos à capacitação e ao engajamento dos profissionais, o que limita seu potencial integrador. Esse cenário evidencia a necessidade de desenvolver competências para o trabalho em equipe e o uso qualificado da informação em saúde, elementos essenciais para a efetivação da integralidade do cuidado31,32.
No que se refere ao monitoramento e à avaliação, não foram identificados registros formais de processos sistemáticos voltados à mensuração do desempenho e do progresso das ações implementadas - apesar de o Informante 6 ter confirmado a disponibilidade de tecnologias para essa finalidade. Essa lacuna reflete um desafio persistente na gestão pública relacionada com a incipiente institucionalização da cultura avaliativa, que compromete a capacidade de produzir informações qualificadas para subsidiar a tomada de decisões, dificultando os ajustes oportunos, a mensuração de resultados e, consequentemente, a sustentabilidade e o aprimoramento contínuo da intervenção.
CONDIÇÕES POLÍTICAS E SOCIAIS QUE PERMITEM A GOVERNABILIDADE
Apesar do cenário político favorável entre 2011 e 2016, com alinhamento entre os níveis municipal, estadual e federal, essa conjuntura não se traduziu na efetiva implementação da RC na IV Região de Saúde.
Nos anos seguintes, alternaram-se momentos de convergência e conflito entre gestores municipais e estaduais, especialmente em relação ao financiamento, considerando que o governo estadual restringia seu aporte às maternidades de alto risco, enquanto os municípios reivindicavam apoio também para as maternidades de risco habitual (Informantes 3, 7). Esse impasse comprometeu a pactuação de uma rede regional integral e solidária no âmbito da CIR, evidenciando a fragilidade do papel coordenador do estado de Pernambuco na indução de políticas regionais e, consequentemente, enfraquecendo a governança regional33. Essa constatação converge com a análise de Mendes13, segundo a qual a consolidação das redes regionais exige transformações estruturais nos modelos de gestão, de atenção e de financiamento do SUS, sustentadas por decisões tomadas em espaços de governança fortalecidos.
A ausência de financiamento tripartite comprometeu a implantação dos serviços pactuados na rede regional, sobrecarregando a maternidade estadual, que já apresentava bloqueios frequentes de admissão9. Além disso, a ocupação da maternidade com partos de baixo risco restringia o acesso das gestantes de alto risco, que deveriam ser prioritariamente atendidas naquele serviço (Informante 3).
Nesse contexto, a gestão municipal buscou fortalecer sua governabilidade por meio de alianças estratégicas com diferentes atores, para criar as condições necessárias para modificar essa realidade. Foram estabelecidas articulações com profissionais de saúde, núcleo dirigente da administração municipal, Conselho de Saúde e veículos de imprensa, mobilizando apoio institucional e comunitário para a iniciativa (Informante 4). Essa estratégia se alinha à teoria de Matus17, que destaca a importância dos atores estratégicos na ampliação da governabilidade.
A participação ativa da sociedade civil também foi marcante, com o envolvimento da universidade e dos movimentos sociais articulados pela Secretaria da Mulher e Secretaria de Participação Social, que discutiram o projeto de intervenção em audiência pública na Câmara de Vereadores (Informante 4). Uma representante do movimento de mulheres destacou: “o movimento trouxe a mulher como protagonista [...] um indicador importante de avaliação da assistência ao parto, que é o relato da parturiente” (Informante 8).
O estudo identificou a universidade como parceira estratégica do MNBC, atuando como consultora técnica para a gestão e conferindo maior solidez às intervenções realizadas:
A forma como a Secretaria de Saúde lidou com a chegada da universidade, percebendo a janela de oportunidade, não aconteceu em outras cidades que tiveram cursos novos implantados. [...] Tem cidade que a universidade quando chegou foi vista como uma ameaça na disputa do poder local. [...] ter conseguido implementar coisas em um momento de restrição financeira, só foi possível pela decisão de juntar forças, reunir atores. (Informante 9).
O MNBC extrapolou os limites de uma intervenção institucional, promovendo engajamento e senso de pertencimento entre os envolvidos:
Às vezes, na gestão pública, a gente subestima a necessidade de mobilizar as pessoas para participar das decisões que vão afetar elas diretamente, mobilizar os afetos, o interesse, a atenção, a implicação com os processos. (Informante 9).
Observou-se um fortalecimento local para a condução da intervenção, inclusive no âmbito financeiro, evidenciado pelo aumento do investimento em saúde de 18,26% em 2011 para 27,18% em 216 (Informante 10). No entanto, as ações, as articulações e os aportes destinados foram afetados pelas mudanças no cenário nacional e local, especialmente após o impeachment da presidenta Dilma Rousseff e a transição na gestão municipal. Esses eventos evidenciam como a instabilidade política pode fragilizar intervenções públicas e comprometer sua sustentabilidade, sobretudo aquelas que exigem continuidade e articulação insteristitucional17.
Grau de implantação das ações preconizadas para atenção ao parto e nascimento
O grau de implantação das ações preconizadas para a atenção ao parto e nascimento foi classificado como parcialmente adequado (70,8%) (tabela 1), resultado semelhante ao observado nas demais regiões do País, exceto na região Norte, que apresentou grau de implantação inadequado5.
Grau de implantação do componente parto e nascimento em uma maternidade de risco habitual de Caruaru, 2024
Na análise por diretrizes, a ‘organização da estrutura e da ambiência’ atingiu 100% de adequação em todos os itens, destacando-se a existência de quartos com banheiro exclusivo e chuveiro com água quente, que garantem privacidade e conforto às mulheres, aspectos importantes para o bom desenrolar do parto6. Por se tratar de uma maternidade de risco habitual, a maternidade municipal não dispõe de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal ou Unidade de Cuidado Intermediário, mas, possui uma sala de cuidado neonatais com respiradores, berços aquecidos, incubadoras e monitores multiparâmetros para assistência ao recém-nascido. A acessibilidade foi classificada como adequada, com estrutura compatível às normas de inclusão. Esses resultados superam os encontrados em estudo nacional5, que apontou inadequações em mais de 40% das maternidades nas salas de acolhimento, classificação de risco, exames clínicos e de admissão. Em 43%, o alojamento conjunto foi classificado como inadequado, e em 87%, as condições de acesso também foram consideradas inadequadas5. Outros estudos corroboram a inadequação da estrutura e ambiência de maternidades34,35.
A diretriz ‘ativação da rede de cuidados e compartilhamento de saberes’ obteve 77,6% de adequação, com destaque para acolhimento humanizado, escuta qualificada e comunicação efetiva, elementos associados à maior satisfação das puérperas29.
Outro destaque foi a ‘vinculação da gestante à maternidade de referência’, um indicador importante de qualidade, que alcançou 91,6%, superando expressivamente a média nacional (20,5%)5. Em contrapartida, o ‘esclarecimento sobre a situação na classificação de risco’ (34,3%) e a ‘garantia da contrarreferência para a atenção básica’ (32,5%) mantiveram-se em níveis similares aos nacionais, com 47,9% e 24,3% respectivamente5, indicando fragilidades persistentes. Estudo em outro município de Pernambuco mostrou o acolhimento com classificação de risco como parcialmente implantado (61,4%)34.
A diretriz das ‘boas práticas de atenção ao parto e nascimento’ foi classificada como parcialmente adequada (72,6%). Houve destaque positivo para a garantia do direito a acompanhante de livre escolha (98,8%), o parto de baixo risco assistido por enfermeiros obstetras (100%), o estímulo à deambulação (86,5%) e o uso de posições não supinas (77,3%). No entanto, a oferta de alimentos (49,6%), a oferta de métodos não farmacológicos de alívio da dor (31,6%) e o partograma preenchido (47,7%) foram considerados inadequados, refletindo uma realidade nacional crítica, especialmente em relação ao partograma, cuja baixa adesão compromete a qualidade da assistência5. Essa situação é preocupante, considerando evidências científicas que apontam que o seu correto preenchimento diminui intervenções desnecessárias e contribui para melhores desfechos obstétricos6.
A diretriz ‘não aplicação de intervenções desnecessárias’ na mulher foi considerada adequada (78,1%), com baixa frequência de práticas como uso de drogas uterotônicas (88,6%), manobra de Kristeler (96,2%), episiotomia (75,5%), venóclise (74,4%) e amniotomia (61,1%). Registros médicos inelegíveis em alguns prontuários dificultaram a verificação de informações. Ainda assim, os resultados superaram os de outro estudo, nos quais essa diretriz foi considerada apenas parcialmente implantada no município (55,7%)34.
Por outro lado, ‘o monitoramento do cuidado e dos resultados da assistência ao parto’ foi classificado como inadequado (28,2%), revelando a ausência de uma cultura institucional de avaliação sistemática de processos e resultados. Esse cenário compromete a melhoria contínua da qualidade e reflete uma tendência nacional, com as maternidades apresentando deficiência nesse aspecto5.
Por fim, a diretriz ‘gestão participativa e compartilhada’ também apresentou baixo desempenho (25%), evidenciando a falta de espaços de escuta e valorização dos profissionais de saúde, bem como a ausência de mecanismos eficazes de respostas às demandas dos usuários. Esses achados estão em consonância com estudos que apontam falhas estruturais na participação de trabalhadores nos espaços de gestão colegiada5,34.
A influência do contexto e do grau de implantação sobre os resultados
Os achados do estudo evidenciam que, embora a implementação da atenção ao parto e nascimento tenham enfrentado obstáculos significativos, como a fragilidade da governança regional e a ausência de um financiamento devidamente pactuado, o contexto político-institucional exerceu influência positiva sobre o grau de implantação da intervenção. Há indicativos de que essa condição favoreceu a materialização de ações que resultaram em ganhos concretos para a população-alvo (quadro 3).
Resultado da Influência do contexto político-institucional e do grau de implantação sobre os resultados de implementação do componente parto e nascimento
Entre 2013 e 2022, observou-se uma tendência de redução da mortalidade materna, apesar de um pico em 2020, possivelmente associado ao impacto da pandemia da covid-19. No mesmo período, a mortalidade neonatal também apresentou uma trajetória descendente mesmo com aumento nos dois últimos anos da série. Esses achados sugerem que a intervenção produziu resultados significativos, particularmente nos anos de maior estabilidade político-institucional, contexto que favoreceu a ampliação das ações do MNBC.
A associação entre boas práticas - como o parto de baixo risco assistido por enfermeiros obstetras, acompanhante de livre escolha, partograma preenchido, não aplicação de intervenções desnecessárias - e a redução da mortalidade evitável é amplamente documentada na literatura2,36. Nesse sentido, os dados locais se coadunam com a hipótese de que a qualidade da atenção prestada foi determinante para os resultados obtidos.
A análise dos partos por cesariana entre 2012 e 2016 revela uma queda de 26,63%27, apresentando uma tendência de declínio no número de partos cirúrgicos, período que coincide com a implementação das diretrizes do MNBC, que privilegiavam a condução do parto normal de forma segura e humanizada11. No entanto, entre 2016 e 2019, houve um aumento de 55,4% nas cesarianas27, representando um retorno ao modelo hospitalocêntrico e biomédico, centrado no risco obstétrico, em detrimento da abordagem integral, humanizada e territorializada37.
Outro aspecto relevante diz respeito à satisfação das mulheres com a atenção recebida, indicador que também refletiu o impacto positivo da intervenção. Os índices de satisfação com a assistência ao parto, embora tenham decrescido de 97% (2015)38 para 72,2% (2024), permaneceram elevados. Essa redução pode estar associada às mudanças institucionais, incluindo a menor adesão às práticas humanizadas e articulação intersetorial menos efetiva. Estudos que avaliaram a satisfação das parturientes destacaram que o parto não é um evento meramente técnico e que atributos como a humanização conferem qualidade à assistência6,39.
O período de maior efetividade do MNBC ocorreu entre 2014 e 2016, quando foram implementadas diversas iniciativas, com destaque para a conversão dos leitos obstétricos do hospital geral em maternidade, implantação de um CPN, vinculação prévia da gestante à maternidade, mobilização social para coleta de assinaturas para lei de iniciativa popular para o parto seguro e humanizado e a criação da Câmara Técnica de Enfrentamento da Violência Obstétrica (Informante 4). O período pós-2016, marcado por mudanças no cenário político nacional e por transição na gestão municipal, coincidiu com a interrupção das ações do MNBC e tendência ascendente nos indicadores analisados - mortalidade materna e neonatal e taxa de cesarianas. Esses achados sugerem possível associação entre a descontinuidade das intervenções do MNBC e a deterioração dos resultados obstétricos, embora outros fatores contextuais não possam ser descartados.
O lançamento da Rede Alyne, em 2024, configura uma janela de oportunidade para os gestores públicos rearticularem a organização da atenção ao parto e nascimento. Essa nova política, ao recuperar os princípios fundamentais da RC, oferece um marco institucional para recompor práticas baseadas em evidências; diretrizes claras para superação da fragmentação observada no período anterior; e instrumentos para realinhamento do sistema com os princípios de equidade e integralidade4.
A experiência de Caruaru ilustra, portanto, a complexa interdependência entre contexto, implantação e resultados, apontando caminhos para o aprimoramento contínuo das políticas de atenção ao parto e nascimento no Brasil.
Considerações finais
Considerando que os desfechos maternos e neonatais indesejados ainda são frequentemente associados a condutas inadequadas, intervenções desnecessárias e à baixa vinculação da gestante à maternidade, constata-se que a qualidade da atenção permanece no cerne dos problemas relacionados com o parto e nascimento.
Nesse sentido, os achados deste estudo reconhecem que as intervenções realizadas pelo MNBC, alinhadas ao modelo de atenção da RC e mediadas por mudanças no contexto político-institucional, promoveram avanços na atenção ao parto e nascimento em Caruaru. A experiência evidencia a importância de políticas sustentadas por financiamento adequado, governança efetiva e compromisso político intersetorial.
A análise revela uma sinergia entre as intervenções do MNBC fundamentadas no modelo da RC, as mudanças no cenário político-institucional e a melhoria dos indicadores de parto e nascimento em Caruaru.
Avanços significativos foram consolidados para a melhoria da qualidade da atenção, incluindo o aumento do acesso à rede de cuidado e a adequação da estrutura para a atenção ao parto e nascimento. No entanto, aspectos como a consolidação de boas práticas obstétricas, o cuidado compartilhado, a gestão participativa e o monitoramento contínuo da atenção e dos resultados ainda se mostram vulneráveis às mudanças no contexto político-institucional, especialmente diante de alterações no funcionamento da rede de saúde, das políticas públicas e da alternância da gestão.
Assim, embora o MNBC tenha conseguido implementar um novo modelo de atenção ao parto e nascimento, a descontinuidade das ações impactou negativamente os indicadores, reiterando que conquistas na saúde pública dependem não apenas da qualidade técnica das intervenções, mas também da estabilidade e da coerência das políticas públicas.
No período posterior a essas mudanças, registrou-se um aumento nos indicadores de mortalidade materna e neonatal, indicando a necessidade de novos estudos que aprofundem as causas desses óbitos, especialmente os ocorridos entre 2021 e 2022, a fim de investigar uma possível correlação com os impactos da pandemia da covid-19.
Com base nas reflexões deste estudo, recomenda-se a promoção de espaços de diálogo plurais e participativos entre a gestão, os profissionais de saúde e as usuárias, além do fortalecimento do trabalho colaborativo e da educação permanente como estratégias para a consolidação das boas práticas obstétricas. Tais iniciativas podem contribuir para institucionalizar as intervenções voltadas à melhoria do cuidado ao parto e nascimento.
Ressalta-se, ainda, a importância do fortalecimento da governança regional, especialmente no âmbito da CIR, como estratégia para garantir o financiamento e a organização das redes de atenção à saúde. Para isso, é fundamental estabelecer acordos intergestores robustos, que definam metas claras, responsabilidades compartilhadas e que promovam uma gestão integrada e eficiente do sistema de saúde.
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Suporte financeiro:
não houve
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Referências
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Editora responsável:
Jamilli Silva Santos
Fonte: elaboração própria.