Cortar o no cortar: debates sobre la circuncisión masculina como método de prevención del VIH^*

To cut or no to cut: debates on male circumcision as an HIV prevention method

RESUMEN

Estudios recientes muestran que la circuncisión masculina es un método de protección parcial del VIH en la transmisión sexual heterosexual de mujer al hombre, con una efectividad aproximada del 60%. Tales datos son el resultado de tres pruebas clínicas realizadas en África (Sudáfrica, Kenia, y Uganda), que impulsaron algunas recomendaciones internacionales para su promoción. Presentase el estado del arte sobre los principales debates actuales, así como algunas investigaciones realizadas en distintos países sobre la circuncisión masculina. Al respecto, existen preguntas no resueltas y argumentos opuestos sobre su pertinencia como medida de salud pública, considerando: políticas de salud, pautas culturales, economías, intervenciones, derechos humanos, ética, sexualidad y género, entre otros, que brindan una visión global para dar respuesta a la pandemia del VIH/SIDA.

PALABRAS CLAVE:
Circuncisión Masculina; VIH; Prevención.

ABSTRACT

Recent studies have shown that male circumcision is a method of partial protection from HIV in the heterosexual transmission from women to men, with an approximate 60% efficacy. These data result from three clinical trials conducted in Africa (South Africa, Kenya, and Uganda), which prompted some recommendations for promotion. Here we present the state of the art on the major current debates, and some research in various countries on male circumcision. In this regard, there are unsolved issues and opposing arguments on their relevance as a public health measure, taking into account: health policies, cultural patterns, economies, interventions, human rights, ethics, sexuality and gender, among others, providing a global response to the HIV/AIDS.

KEYWORDS:
Circumcision; Male; HIV; Prevention.

Introducción

El protagonista de este texto es el prepucio. Un pedazo de piel que ha tenido distintos significados culturales según las geografías y contextos históricos, las creencias sociales y distintas usanzas, pero que regresa nuevamente a los debates de la salud pública. Será mostrado cómo la circuncisión masculina ha convocado estudios clínicos, debates y desafíos éticos ante la visión biomédica, que alude a ‘un pequeño corte’, reduciendo una serie de procesos sociales, culturales, económicos y políticos, a un pedazo de piel.

La circuncisión masculina (CM) no es sólo una intervención médica, esa genera un denso entramado de posicionamientos científicos, éticos y políticos. Mientras que algunos autores la alientan por sus supuestos beneficios para la salud (FLYNN et al., 2007; MORRIS, 2007), los opositores minimizan sus ventajas, citando las tasas de complicaciones y reducción sustancial de sensación en el pene (MALONE; STEINBRECHER, 2007). Otros se preguntan qué cantidad del prepucio se debe cortar para la reducción de riesgo (GRUSKIN, 2007), y otros más cuestionan el procedimiento en función de la convicción religiosa de los padres frente a los derechos del niño (HINCHLEY, 2007). La evidencia más importante para su promoción es lo que fue dicho en algunos estudios que se realizaron en África y que muestran que la CM en hombres adultos reduce en un 60% el riesgo de infección de VIH de mujer a hombre durante el coito vaginal (UNAIDS, 2007).

Hasta el momento han sido muchas las preguntas, críticas y debates en torno a las evidencias científicas y a los resultados de estas investigaciones. Algunos especialistas señalan que la CM se trata sólo de ‘un pequeño corte’ y que si existiera una vacuna para el VIH efectiva entre 50 y 60%, el mundo trataría de hacerla disponible, pero siendo un procedimiento quirúrgico resulta menos atractiva (AIDS, 2007). Empero ¿qué factores intervendrán para su aceptabilidad? ¿Qué hombres buscarán la circuncisión? ¿Se comprenderá realmente la ‘protección parcial’ que proporciona a los hombres y la falta de protección para sus parejas sexuales? ¿Esta intervención se traducirá en nuevas formas de discriminación? ¿Bajo qué condiciones tendrá que implementarse la CM como parte de un paquete integral de promoción en cada país?

Ante este escenario, el objetivo de este artículo fue bosquejar los principales debates e investigaciones que se han realizado luego de los descubrimientos y las recomendaciones internacionales que alientan la CM como política pública. Por otra parte, este texto buscó pensar sus posibles implicaciones en el contexto de América Latina, considerando factores y procesos específicos a nivel local.

Circuncisión masculina y prevención del vih: los descubrimientos

Históricamente, alrededor del mundo la prevalencia de la CM ha variado (AGGLETON, 2007). Una estimación global, en el 2006, determinó que el 30% de los hombres estaban circuncidados, siendo la religión la mayor determinante. En África, su prevalencia es elevada, y casi universal en el Medio Oriente y Asia Central. En el siglo 20, la CM aumentó por razones sociales y por los beneficios de higiene y salud en Estados Unidos, Nueva Zelanda y regiones de Europa. Mientras que en el Centro y Sur de América la CM no es común - menos del 20% (WHO et al., 2007).

La CM, por razones de salud, ha sido promovida por sus beneficios a los varones y por la reducción de infecciones entre sus parejas sexuales. Los beneficios médicos documentados incluyen la protección contra balanopostitis, fimosis, infecciones del tracto urinario, y protección contra el virus del papiloma humano asociado a diversos tipos de cáncer, además de proteger contra las enfermedades de transmisión sexual (FLYNN et al., 2007). Incluso, se ha argumentado que la CM representa una ‘vacuna quirúrgica’ contra una amplia variedad de infecciones, problemas médicos y enfermedades posteriores potencialmente fatales, además de reducir los problemas sexuales (MORRIS, 2007; KLAUSNER et al., 2008).

En el campo de la prevención del VIH, la noción de ‘vacuna quirúrgica’ ha cobrado fuerza por los hallazgos sobre la CM, que la han señalado como un método eficaz para la reducción de riesgo en hombres heterosexuales. En 1986, se publicó una primera investigación que sugería que la CM protegía de la infección por VIH (MOR et al., 2007). Pero, fue Robert Bailey quien, desde 1995, dio seguimiento a tales descubrimientos después de leer sobre la prevalencia del VIH en ciertas áreas de África en función de la CM y de revisar estudios que mostraban que los hombres no circuncidados tenían de dos a ocho veces mayor riesgo de infectarse por VIH (AIDS, 2007). Las investigaciones desarrolladas por Bailey (2007), a partir de tres pruebas clínicas realizadas en África, han destacado que la CM tendría gran impacto en la epidemia del VIH en las regiones con más personas afectadas del mundo.

A raíz de estos resultados, la CM ha sido recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). El informe presentado en el 2007 indica que se realizaron tres ensayos en Sudáfrica, Kenia y Uganda para reconocer su impacto en la transmisión del VIH de mujeres a hombres. La prueba de Orange Farm, Sudáfrica, donde participaron 3,274 circuncidados, los hombres VIH-negativos mostraron un efecto protector del 61%. La prueba en Kisumu, Kenia, de 2,784 hombres VIH-negativos, mostró un 53% de reducción de adquisición del VIH en hombres que se circuncidaron en relación a los no circuncidados. Mientras que la prueba de 4,996 hombres VIH-negativos en Rakai, Uganda, mostró reducción en un 51% en hombres que se realizaron la circuncisión. Un cuarto ensayo estaba en marcha en Rakai, Uganda, para evaluar si existe un efecto directo de la CM para reducir la transmisión del VIH de hombres VIH positivos a mujeres, y esto fue detenido en diciembre de 2006 debido a que la prueba no llegaría a la conclusión en un plazo razonable de tiempo (UNAIDS, 2007). En un estudio realizado en los Estados Unidos con hombres afroamericanos heterosexuales, basado en visitas clínicas en las que el paciente tenía exposición documentada de que su pareja femenina estaba infectada, mostró que la CM se relacionó con la reducción del 51% en prevalencia del VIH, siendo consistente con los resultados de las tres pruebas en África (WARNER et al., 2009).

En cambio, cuando se estudió la asociación entre la CM y los riesgos de contraer VIH para las parejas sexuales de los hombres circuncidados, los resultados fueron distintos. En Uganda y Zimbawe, se investigó tal relación entre 4,417 mujeres, de las cuales un 74% reportó parejas no circuncidadas, 22% parejas circuncidadas y el 4% parejas que desconocían si estaban o no circuncidados. El seguimiento fue de 23 meses, durante los cuales 210 mujeres adquirieron VIH, lo que mostró que, después del ajuste para otros factores de riesgo, el efecto protector desaparece. De modo que la CM no se asoció significativamente con la reducción del riesgo de infectarse con VIH para las mujeres (TURNER; MORRISON; PADIAN, 2007).

Lo mismo se sucede con respecto a los efectos de la CM en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). Fueron encontrados tres estudios realizados en Estados Unidos, el primero en hombres latinos y negros circuncidados y no circuncidados de Nueva York, Filadelfia y Los Ángeles, con una muestra de 1,154 hombres negros HSH y 1,091 latinos HSH, se realizó una entrevista asistida por computadora de 45 minutos y se aplicó una prueba rápida de anticuerpos de forma oral a los participantes. Los resultados mostraron que la prevalencia fue más alta entre los negros do que entre los latinos (74 versus 33%), pero el estado de la circuncisión no se asoció con la prevalencia en la infección de VIH entre los HSH latinos y negros, bisexuales negros, y hombres negros o latinos que reportaron ser negativos de VIH, con base en su última prueba de VIH. De esto, se deduce que la circuncisión no reduce el VIH entre hombres que tienen sexo insertivo o receptivo anal sin protección. El estudio encontró que no confiere riesgo ni protección y no está relacionado con la seroconversión en los HSH (MILLETT et al., 2007).

Otro estudio, realizado en los Estados Unidos, examinó la asociación entre la CM y la infección por el virus del herpes simple 2 (VHS-2), sin encontrar una relación entre la CM y la disminución del riesgo ante ese virus, los investigadores concluyen que la CM brinda menos protección contra el VHS-2 que ante el VIH (XU et al., 2007).

El tercer estudio realizado en Seattle examinó la relación entre la CM y el VIH, el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), la sífilis, la gonorrea y la clamidia uretral entre los HSH, por la práctica del sexo anal. El período analizado fue de octubre de 2001 y mayo de 2006, durante los cuales 4,749 HSH que tuvieron relaciones anales en los últimos 12 meses se sometieron a un total de 8,337 evaluaciones. El estado de la circuncisión fue evaluado por 3,828 hombres, de éstos 3,241 (85%) estaban circuncidados, y 587 (15%) no lo estaban. Los investigadores no encontraron una asociación significativa entre el estado de la CM y su impacto en la reducción de riesgo al VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) (JAMESON et al., 2010). Estos hallazgos son un aspecto de gran relevancia para la discusión científica ante la presencia importante de epidemias concentradas entre HSH, como es el caso de México y de muchos países de la América Latina.

Las explicaciones biomédicas que evalúan la efectividad de la CM indican que reduce la capacidad del virus para penetrar en las células. La superficie de la mucosa interna del prepucio contiene una mayor densidad de células de Langerhans, que, en el epitelio escamoso estratificado, es más susceptible a la infección por VIH durante la penetración (FLYNN et al., 2007). Sin embargo, otros investigadores han presentado datos opuestos. Por ejemplo, se menciona que las células de Langerhans producen langerin que protege contra el VIH (DENNISTON, 2007). También se habla del hallazgo sobre la sensibilidad en el prepucio y su banda de camellones, ya que es la parte del pene (incluido el glande) más sensible al tocar (TAYLOR, 2007). Bailey (2007) ha respondido algunos cuestionamientos, y pide a la comunidad científica que, más allá de las especulaciones, sobresalga las evidencias consistentes de las tres pruebas aleatorias y más de 40 estudios observacionales, los cuales muestran que la CM puede ser un método efectivo para evitar la infección por VIH.

¿Qué muestran las investigaciones? Hallazgos a nivel local

Existen estudios experimentales, observacionales y experiencias prácticas en países desarrollados y no desarrollados que apoyan la implementación de la CM (AUERBACH; HAYES; KANDATHIL, 2006). Una revisión de 13 estudios de aceptabilidad de la CM en África, basada en evidencias epidemiológica, clínica y experimental, señala que la proporción de hombres no circuncidados dispuestos a realizarla fue del 65%, el 69% de las mujeres favorecieron la CM para sus parejas, y el 71% de hombres y 81% de mujeres estuvieron dispuestos a circuncidar a sus hijos (WESTERCAMP; BAILEY, 2007).

Los autores de esto estudio revisaron algunos estudios para reconocer los factores que pueden influir en la cultura y la vida de las personas para aceptar o rechazar la CM en países como Kenia, Malawi, Sudáfrica, Zambia y Zimbawe y de investigaciones que reconocieron los riesgos para las parejas sexuales, la limpieza genital, la satisfacción sexual antes y después de la CM, y la sensibilidad en el pene.

Con relación a los estudios de aceptabilidad de la CM en hombres y mujeres, se encontró que los resultados en Kenia, Malawi, Sudáfrica, Zambia y Zimbabue sugieren que es alta en ambos géneros, según datos arrojados por encuestas y entrevistas, incluso en aquellas comunidades donde la circuncisión no es usualmente practicada. La investigación realizada en Kenia, a partir de entrevistas y grupos de discusión a hombres y mujeres, reportó que el preditor más fuerte de la aceptabilidad de la CM es el dolor del procedimiento y el costo. Entre quienes tenían mayor educación, la aceptabilidad de la CM disminuía. Muchos hombres y mujeres creen que los hombres no circuncidados tienen mayor riesgo de adquirir VIH/SIDA, ITS y cáncer. Esas creencias influyeron directamente en la preferencia por la circuncisión. Entre hombres y mujeres se encontraba la creencia de que los hombres circuncidados disfrutan más del placer sexual y otorgan mayor placer a las mujeres (MATTSON et al., 2005).

Un estudio realizado en Malawi, país con una de las prevalencias de VIH más altas del mundo, con grupos de discusión de hombres y mujeres en cuatro distritos, mostró que la aceptación de los servicios de la CM variaba según la región, pero en general, la aceptarían si los servicios fuesen seguros, asequibles y confidenciales. Los habitantes que participaron del estudio, pese a residir en las zonas en las que no se practica la CM, creían que los hombres circuncidados obtienen y brindan a las mujeres mayor placer sexual. Esta opinión fue más común entre jóvenes do que entre mayores. Los obstáculos a la circuncisión incluían el temor a la infección y sangrado, el dolor, la muerte y el costo. Los facilitadores incluían la higiene, reducción del riesgo de infecciones de transmisión sexual, religión, condiciones médicas, y el placer sexual mejorado (NGALANDE et al., 2006).

Un estudio en Sudáfrica, basado en encuestas, mostró que el 51% de los hombres no circuncidados y 68% de las mujeres estuvieron a favor de ésta, mientras que el 50% de los hombres y 73% de las mujeres circuncidarían a sus hijos. Los principales preditores de preferencia en hombres se referían a las creencias sobre el dolor y placer sexual para las mujeres, el conocimiento sobre la relación entre la CM y la adquisición de ITS. Entre ambos los sexos, la principal barrera a la circuncisión era el miedo al dolor y la muerte. Tal estudio concluye que las decisiones sobre la circuncisión son ante todo una cuestión del individuo y de preferencias familiares que de la identidad cultural (SCOTT; WEISS; VIJOEN, 2005).

En Zambia, mediante grupos de discusión con hombres y mujeres en comunidades urbanas y rurales, se encontró que si la CM demuestra reducir el riesgo para el VIH y las ETS, la mayoría de los participantes la buscaría para ellos, sus parejas o sus hijos, si fuera gratis o a un costo mínimo. Los hombres de mediana edad y ancianos sentían que era demasiado tarde para circuncidarse, así que no lo harían, pero los jóvenes lo aceptaron. Las mujeres dijeron que alentarían a sus maridos/parejas. Los resultados indican que no hay antipatía hacia la CM y existe una creencia generalizada de que reduce el riesgo de adquisición de las ITS, incluido el VIH. Los obstáculos para la CM fueron: la identificación del procedimiento con ciertos grupos étnicos y religiosos, dolor asociado con el procedimiento, el proceso y tiempo de sanación y el costo (LUKOBO; BAILEY, 2007).

Por último, en Zimbabue, por medio de encuestas a hombres, el estudio sugiere que hay un grado de conocimiento ya existente sobre sus beneficios, aunque sólo algunos lo asociaron con VIH/SIDA: el 43% sabe de beneficios de salud; el 69% respondió que reduce el riesgo a las ETS; el 12%, con limpieza e higiene sexual; el 3% sugirió que la CM podría tener un riesgo insalubre o adquisición de VIH a través del corte; y el 45% expresó voluntad de someterse al procedimiento (HALPERIN, 2005).

De las investigaciones antes mencionadas, deben ser puntualizados algunos datos. Todas fueron consistentes con los resultados de otros estudios en África, mostrando hallazgos similares sobre los factores que alentarían u obstaculizarían la CM. Entre los facilitadores están el incremento de higiene genital, prevención de ITS/VIH, religión, condiciones médicas seguras y el bajo costo, en tanto que los obstáculos incluyen el temor de la infección y sangrado, el tiempo de sanación, el costo, el miedo al dolor y la muerte. En estos países persistió la creencia, en ambos géneros, de que los hombres y las parejas de los circuncidados disfrutan y otorgan más placer sexual. Esta opinión fue más común entre hombres jóvenes y mujeres que entre los hombres mayores. Por ello, algunos investigadores consideran que las campañas de CM podrían tener más impacto si se promovieran como ‘mejor sexo’ en vez de ‘sexo seguro’ (MATTSON et al., 2005).

No obstante, es importante considerar que estos estudios sondearon la aceptabilidad, pero no la viabilidad de la CM. Es decir, no se consideraron aspectos de infraestructura, seguridad del procedimiento y los costos-efectividad al introducirla. Además, estos estudios han sido realizados, principalmente, por investigadores involucrados en las tres pruebas clínicas y que les han dado seguimiento, por ende favorecen la promoción de la CM. Sin embargo, los estudios de aceptabilidad siguen generando dudas y discusiones diversas.

¿Cortar o no cortar? Las preguntas y los debates

Los principales debates se centran en la ambigüedad y carácter controversial de las tres pruebas clínicas realizadas en África y los desafíos de infraestructura de países en desarrollo para aplicar la CM. Además, se cuestionan los procedimientos, las condiciones y los contextos sociales que dificultarán las intervenciones y sus implicaciones para poblaciones específicas. Asimismo, se plantean preguntas sobre las repercusiones de la CM en la sexualidad y el género y sus beneficios para las mujeres, así como los cambios que pueden repercutir en el deseo, excitación y sensibilidad en las relaciones sexuales. Se cuestiona el hecho de que la CM reduce, pero no elimina, el riesgo por VIH, lo que implica que los hombres circuncidados deben de continuar usando preservativos, los cuales tienen tasas de efectividad más altas en contra del VIH que la CM. Se interrogan los riesgos y las prácticas de hombres que tienen sexo con hombres y la falta de evidencia de los beneficios para ellos si se realizan la CM; y por último, se debaten cuestiones éticas para los investigadores y los derechos humanos.

A juicio de muchos, se necesita saber más acerca del posible papel de la CM para la prevención del VIH antes de adoptarla como medida de salud pública. Para empezar, la aceptabilidad del procedimiento es más compleja de lo que transmiten las distintas investigaciones: tal como sucede con la prueba del VIH, la idea puede ser aceptable, pero no se traduce en la práctica, cosa que podría suceder de manera similar con la CM (DOWSETT; COUCH, 2007). Pese a la aceptabilidad expresada por las mujeres, hay reportes que muestran cómo, debido a la vulnerabilidad estructural a la que muchas están sujetas, es frecuente que no puedan decidir sobre asuntos que involucran sus propios cuerpos, menos incidir en los cuerpos de los hombres. Es alentador que, en la mayoría de los estudios de aceptabilidad, se reportó alta prevalencia de aprobación, aunque los procedimientos utilizados para explorar si tal aprobación se traduce en acciones, no termina por aclararse. Por tanto, la mayoría de éstos fallan en representar la realidad o los efectos adversos potenciales de la circuncisión, los cuales incluyen efectos físicos, psicológicos, y sociales (MUULA, 2007). Es posible, por otro lado, que el paradigma biomédico lleve al reduccionismo de los procesos relacionados a la CM en África, enfocándose sólo en la frecuencia de la CM y su asociación con VIH/SIDA, y faltará integrar y entender los procesos psíquicos de los individuos y sus comportamientos, así como la influencia social y cultural que acompaña tales procesos. Tal enfoque podría alentar la creencia de que la CM es una ‘bala mágica’ contra VIH/SIDA, lo cual sería un grave error (NIANG; BOIRO, 2007).

Además, se advierte que los resultados de cualquier ensayo clínico deben interpretarse en función de las condiciones específicas y tomando en cuenta las diferencias epidemiológicas y socioculturales. Mientras que los resultados de las tres pruebas en África muestran su efectividad, siendo predominante la transmisión del VIH por vía heterosexual, en otros países este resultado es menos claro debido a que tienen epidemias concentradas entre HSH (SULLIVAN et al., 2007; MACDONALD; HUMPHREYS; JAFFE, 2008). Otros estudios insisten en que la eficacia (mejora de la salud bajo condiciones ideales de prestadores de expertos y de calidad en los servicios de salud) no es lo mismo que la efectividad (impacto sobre la salud, en condiciones reales, para poblaciones completas), e indican que existe un notable desconocimiento sobre la eficacia en la prevención de los servicios de salud (IMRIE et al., 2007).

Las dudas sobre la calidad de los servicios de salud que realizarían las intervenciones esgrimen que, para ofrecer la CM, es necesaria una inversión en la formación del personal de salud, el desarrollo de servicios de cirugía, la obtención de material quirúrgico especial y la esterilización de equipo quirúrgico. Por otro lado, un incremento en la CM puede causar un cambio en la norma social, que podría traducirse en la estigmatización hacia hombres no circuncidados, al ser visto como menos ‘seguros’. Dado que los proveedores de salud tendrían que estar autorizados para realizar la cirugía, surge otro reto debido a la grave escasez del personal médico capacitado en el mundo en desarrollo y la sobredemanda de la población. La experiencia en el despliegue de la terapia antirretroviral puede dar una idea del impacto en los servicios de salud, en zonas pobres sin recursos (KARIM, 2007).

Otra dificultad se vislumbra en el caso de comunidades rurales, en las cuales es difícil estimar la magnitud de la demanda de CM (BUVE; DELVAUX; CRIEL, 2007). Creemos que la asistencia a un servicio de salud móvil no pasaría desapercibida ante poblaciones pequeñas, donde la circulación de información sobre la vida cotidiana y la sexualidad de sus habitantes quedan descubiertas y no sería atractivos para los hombres si no se garantizan procedimientos que reguarden confidencialidad y anonimato en las intervenciones para evitar discriminación.

Una reflexión sobre una política implementada en la India puede ayudar a la comprensión del posible impacto de la CM y los retos que la salud pública enfrentaría. La vasectomía, intervención quirúrgica análoga a la CM, se implementó como programa de salud pública en la India entre 1960 y 1970, con el objetivo de convertirla en el principal método de planificación de la reproducción. Promovida de manera agresiva, el programa alentó a los hombres a ser esterilizados. Sin embargo, los usuarios no fueron adecuadamente asesorados acerca de los riesgos y beneficios del procedimiento, el sistema de salud no tenía la capacitación y el desarrollo de la infraestructura necesaria, y en algunos lugares se intervino bajo condiciones insalubres. Las muertes, infecciones y complicaciones resultantes de la baja calidad de las cirugías generaron protestas y una reducción significativa en el número de vasectomías realizadas. Hasta el día de hoy el programa no ha podido recuperarse (CHANDHIOK; GANGAKHEDKAR, 2007).

De lo anterior es posible prever que la entrega del paquete de la CM plantea enormes desafíos, pues no construir una relación de confianza con las comunidades para su aceptabilidad puede tener un impacto negativo no sólo en la aceptación de ésta, sino de credibilidad en la prevención del VIH.

También se han debatido las implicaciones de la CM en el campo de la sexualidad y las relaciones de género para la prevención del VIH. Hay diversos cuestionamientos sobre sus efectos en las prácticas sexuales, como la sensibilidad del pene, la estética y la pérdida del placer sexual, sobre si existen cambios en las prácticas eróticas, y si hay cambios sensitivos con el uso, o no, del condón (BERER, 2007).

Así mismo, existe preocupación sobre los hombres recién circuncidados por los riesgos que conllevarían iniciar relaciones sexuales antes de la cicatrización completa, la cual puede tomar semanas, y facilitaría adquirir o transmitir el VIH (O’FARRELL, 2007). Estos datos obligan a los futuros programas de CM a hacer hincapié en que su protección es ‘parcial’, y que la reanudación prematura de relaciones sexuales antes de completar la cicatrización puede aumentar el riesgo de adquirir VIH y/o transmitirla a sus parejas femeninas, incrementando el riesgo de complicaciones postoperatorias (KARIM, 2007; MATOVU et al., 2007; BUTLLER; ODLINGSMEE, 2007).

Este asunto es problemático si se considerar que la CM, además de influir en la sexualidad, también podría incidir en las relaciones de género e incrementar el riesgo de las mujeres ante la epidemia (HARRISON, 2002; CSETE, 2007). Algunas investigaciones señalan que la protección de la CM puede aumentar el riesgo para VIH por otros mecanismos, conocidos como ‘compensación del riesgo’, especialmente por la reducción del uso del condón o el incremento en las parejas sexuales, pues es difícil imaginar un mensaje de salud pública que influya a los hombres a se sometieren a la CM e insistieren al mismo tiempo en seguir usando consistentemente el condón (KALICHMAN; EATON; PINKERTON, 2007a; 2007b). Esto sugiere que, a corto plazo por lo menos, la CM podría reducir la incidencia del VIH entre los hombres, pero aumentarla entre las mujeres, lo que a su vez se traduce en mayor riesgo para los hombres. Los modelos epidemiológicos deberían tomar en cuenta esta dinámica, ya que el uso del condón debe seguir siendo utilizado, con o sin CM.

Existen reflexiones centradas en los riesgos para HSH y su relación con la circuncisión. Los estudios en HSH han identificado que el sexo anal receptivo no protegido tiene mayor riesgo de infección por el VIH, lo que sugiere que el estado de la circuncisión de la pareja que penetra puede ser una variable importante, que influya en el riesgo para las parejas receptivas (FANKEM; SHEY; HANKINS, 2008). Por lo pronto, los dos estudios antes mencionados centrados en HSH no encontraron una asociación significativa entre el estado de la CM y su impacto en la reducción de riesgo al VIH y otras ITS.

Mas allá de evaluar los efectos, particularmente en Asia, Europa, Australia y América, hay una necesidad global de saber si la circuncisión debería ser considerada una herramienta preventiva contra el VIH entre HSH, y si las pruebas clínicas con las que se cuenta son confiables. Aún falta interrogar si se debe promocionar la CM entre los HSH para reducir el riesgo de VIH, particularmente los que prefieren practicar sexo anal insertivo, lo cual sólo podrá responderse con futuras investigaciones (VERMUND; QIAN, 2008).

Por fin, los debates aluden a las cuestiones éticas presentes en las tres pruebas clínicas, tales como la decisión de no revelar a los participantes la condición de VIH durante la prueba, la decisión de pagar a los participantes y los tiempos de las pruebas, e implicaciones para el futuro de la prevención del VIH y sus investigaciones (LIE; EMANUEL; GRADY, 2006).

De esta manera, fue hecha una revisión de los principales estudios y debates. Las aportaciones hechas por las tres pruebas clínicas a la prevención del VIH han abierto la posibilidad de seguir pensando la efectividad de la CM y de trazar estudios focalizados, como los que se centran en la aceptabilidad, aunque insistimos que sería un riesgo interpretar los resultados como parte de comportamientos individuales, sin tomar en cuenta los contextos culturales y la influencia social, que organiza los significados y las prácticas cotidianas.

Entonces, ¿cortar o no cortar? Preguntase, ¿los estudios de aceptabilidad darían diferentes resultados si fueran realizados con una orientación desde las ciencias sociales, y con un énfasis mayor y más profundo en los aspectos de la cultura y de la influencia social? Créese que sí, por lo que no sólo la salud pública se vería obligada a realizar investigaciones que indaguen sobre la CM a nivel local y con poblaciones específicas, las otras disciplinas científicas tienen mucho que aportar sobre los horizontes de los programas y los desafíos internacionales en este campo.

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  El estado del arte que aquí se presenta forma parte de la investigación “Cultural Factors Associated with Acceptability of Male Circumcision as a Method for Preventing HIV Infection in Communities of Mexican Migrants in Mexico and California: Masculinity, the Body, and Sexuality”, a cargo de la Universidad Autónoma Metropolitana plantel Xochimilco en México y la San Francisco State University en Estados Unidos.
• Suporte financeiro: Programa de Investigación en Migración y Salud (PIMSA) de la Health Initiative of the Americas, University of California, Berkeley, School of Public Health, Grant No #GHN03W.

Referências

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  15 Set 2025
• Fecha del número
  Out-Dez 2011

Histórico

• Recibido
  Mar 2011
• Acepto
  Oct 2011