As proposições das Conferências de Saúde e os Planos Municipais de Saúde: um estudo em municípios de Santa CatarinaRESUMO
O objetivo deste texto é avaliar a inserção das proposições das Conferências Municipais de Saúde nos Planos de Saúde em municípios de Santa Catarina. A sistematização dos relatórios das Conferências, dos Planos de Saúde e das entrevistas com os delegados foram organizadas em categorias, tendo por base a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), como política e serviço. Através de um estudo qualiquantitativo analisamos as proposições das Conferências e relacionamos com as prioridades dos Planos de Saúde, fazendo comparações, destacando as categorias mais expressivas e os silêncios. No processo de sistematização, verificou-se que as propostas das Conferências não se identificam com os objetivos, as ações ou metas dos Planos de Saúde. A incorporação das demandas dessa plenária no documento de organização da política de saúde, que é o Plano de Saúde, tem sido baixa, oscilando de 2 a 35%.
PALAVRAS-CHAVE:
Sistema Único de Saúde; Plano Municipal de Saúde; Conferência Municipal de Saúde; Participação.
ABSTRACT
The objective of this text is to evaluate the introduction of the propositions of Municipal Health Conferences in the Municipal Health Plans of Santa Catarina. The systematization of the Conferences reports, of the Health Plans and of the interviews with delegates were organized into categories. The categories had the organization like Unified Health System, such as political and service. Through a quali-quantitative study, we analyzed the propositions of conferences and related them with the priorities of health plans. After comparisons, the most expressive categories and silences were highlighted. In the systematization process, it was noticed that the proposals of the Conferences do not recognize with objectives, actions or marks from the Health Plans. The incorporation of demand from this plenary in the document of health politic organization (Health Plan) has been low, oscillating between 2 to 35%.
KEYWORDS:
Unified Health System; Municipal Health Plan; Municipal Health Conference; Participation.
Introdução
Após mais de duas décadas de participação social no Sistema Único de Saúde (SUS), através dos colegiados de controle social, muito se tem debatido sobre o significado de sua função sociopolítica e sobre a permeabilidade da administração pública às propostas nascidas nesses espaços. Para contribuir nesse debate, este artigo tem por objetivo avaliar a inserção das proposições das Conferências Municipais de Saúde nos Planos Municipais em nove municípios do estado de Santa Catarina.
A literatura da área da saúde pública possui inúmeras produções que tratam da participação da comunidade, do controle social e da gestão participativa, sustentadas em diversas matrizes teóricas a partir das experiências dos Conselhos de Saúde; todavia as Conferências de Saúde têm sido pouco estudadas. Contribuir para qualificar a função sociopolítica das Conferências de Saúde na agenda e gestão das políticas de saúde e conhecer a permeabilidade da administração pública às propostas nascidas nesse espaço de controle social é o que pretendemos com este texto.
O setor saúde parece destacar-se das demais políticas públicas, demonstrando especial vitalidade quanto à sua implementação. Mesmo constituindo-se num quadro bastante contraditório e conflituoso, tem se mostrado capaz de aglutinar forças aliadas para enfrentar as resistências e tentar orientar o modelo de atendimento único e universal, idealizado e formalizado. Desse modo, o processo de democratização do setor saúde vem contribuindo (via Conferências e Conselhos de Saúde) nas três esferas de governo, ainda que de maneira incipiente, para o fortalecimento do regime democrático da sociedade brasileira, ao possibilitar a ampliação da relação da sociedade civil com as instâncias do executivo e mais timidamente com o legislativo e judiciário.
As Conferências e os Conselhos no debate predominante ora são considerados momentos privilegiados de participação (através das avaliações, proposições, deliberações e fiscalização), em que os interesses se conflitam, e ora são vistos como espaços para harmonizar e garantir o consenso entre os diferentes interesses ali manifestos. Esses espaços estão sendo considerados como um novo locus no exercício do poder político na realidade brasileira das políticas sociais, em face da possibilidade de construção de uma cultura política democrática e participativa. Até pais de Saúde: um estudo em municípios de Santa Catarina meados dos anos de 1990 predominava, nos espaços de discussão das políticas sociais, o discurso de que a realização periódica de Conferências e reuniões dos Conselhos, no âmbito dos municípios, dos estados e da União, significava o cumprimento de um requisito para a descentralização e se constituía em instrumento privilegiado, para que a participação da sociedade alterasse seu estatuto de ‘passividade’ junto às esferas do poder público. Na última década, estamos assistindo certa banalização desses espaços, pois o caráter avaliativo e propositivo das Conferências, o caráter deliberativo dos Conselhos, a composição e a dinâmica de cada um desses colegiados vem sendo questionada, especialmente pelos gestores e segmentos da sociedade civil com perfil mais conservador. Esses questionamentos aparecem na lógica da eficiência e não num processo de aprendizagem de participação ou de alteração da cultura política para um perfil mais democrático popular.
Na perceptiva deste trabalho, os espaços das Conferências e Conselhos, mesmo que formalmente delimitados (institucionalizados), estão possibilitando que muitos representantes da sociedade, grupos sociais historicamente excluídos (usuários/trabalhadores) e muitos servidores públicos adentrem as autoritárias fronteiras que marcam a história da administração pública brasileira e façam proposições sobre as políticas públicas. Ainda, se constituem como oportunidade de socialização da política e de construção de uma outra hegemonia articulada pelos princípios da democracia. Mesmo que, de fato, essas instâncias, em pouco mais de duas décadas, não tenham conseguido mudança de paradigma no conteúdo e na forma das políticas governamentais, estão introduzindo novas configurações no âmbito publicoestatal e, num nível restrito, estão possibilitando a socialização de informações sobre projetos, serviços e financiamento.
É fato que os Conselhos de Saúde ganharam densidade política e institucional nas duas últimas décadas e estão retratados na vasta bibliografia que se produziu sobre eles. As Conferências, por sua vez, talvez por não terem a obrigatoriedade de reuniões mensais, não serem deliberativas e não estarem no organograma do executivo, praticamente não são citadas na literatura, que trata de avaliar e analisar a implementação da diretriz constitucional de participação da comunidade. Por sua vez, os Conselhos possuem o papel formal de zelar e trabalhar para que as proposições das Conferências sejam implementadas. Mas, as Conferências são espaços mais amplos de participação do que os Conselhos, por serem mais informais e envolveram plenárias ascendentes desde a esfera inframunicipal, podendo se constituir como espaços de democracia direta (KRÜGER, 2005).
Para os defensores dos colegiados do controle social, tem se tornado um desafio incorporar na agenda política a representação de interesses distintos e a inserção nos Planos de Saúde das proposições nascidas nesses espaços. No caso relacionando com o objeto desta pesquisa, as Conferências cumprem um papel pedagógico de educação política, pois são um espaço estratégico para socialização do debate do SUS e é nela que se pode qualificar ou formar novos conselheiros. As Conferências, através de seus debates e proposições, permitem publicizar e tencionar a gestão da saúde, a dinâmica de planejamento, as definições orçamentárias e o próprio Conselho. Os papéis avaliativo e propositivo das plenárias das Conferências podem evidenciar as contradições entre a organização dos serviços de saúde e as necessidades cotidianas de saúde dos usuários.
Este texto está estruturado do seguinte modo: as indicações metodológicas da pesquisa que detalha a forma de coleta e sistematização dos dados. Os municípios que compõem a amostra desta investigação foram brevemente contextualizados incluindo uma caracterização do Conselho de Saúde e das Conferências Municipais de Saúde. Na sequência, apresentamos de forma quantiqualitativa as proposições das Conferências Municipais de Saúde de 2003 e 2007, com indicações de comparabilidade, destacando as categorias mais expressivas, as repetições e os silêncios. No momento seguinte, também de forma quantiqualitativa, se relaciona as proposições das Conferências com os objetivos, ações e metas dos Planos Municipais de Saúde. Nessa parte são feitos vários ensaios analíticos, indicações de comparação, recorte dos principais temas presentes e ausentes, com apoio significativo do material das entrevistas realizadas com os delegados das Conferências pesquisadas. Nas considerações são apresentados os destaques do processo de construção desta pesquisa, as descobertas, as questões não respondidas.
Metodologia
Este trabalho é parte de uma investigação multicêntrica, realizada em nove estados brasileiros, através da parceria entre universidades públicas e a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde1. A pesquisa se caracterizou por trabalhar com uma abordagem quantiqualitativa do tipo descritiva e exploratória. Além da literatura que trata do tema, subsidiaram a pesquisa empírica os Relatórios das Conferências Municipais de Saúde dos anos de 2003 e 2007, os Planos Municipais de Saúde dos respectivos períodos, além de outros documentos que eventualmente possibilitaram aos pesquisadores conhecer melhor a realidade de cada município pesquisado.
A sistematização dos documentos (Relatório Final das Conferências Municipais de Saúde e Plano Municipal de Saúde) foi organizada em categorias macro, tendo por base a organização dos SUS como política e como serviço nessas duas décadas: a) Atenção à Saúde; b) Ciência e Tecnologia em Saúde; c) Educação e Informação em Saúde; d) Gestão do SUS; e) Participação da Comunidade/Controle Social; f) Políticas de Saúde; g) Seguridade Social2 e h) Outros. Essa forma de sistematização permitiu a comparabilidade dos dados entre documentos, períodos, categorias e cidades. Para realizar a comparabilidade das categorias, que são as proposições das Conferências com as metas dos Planos de Saúde, deparou-se com a diversidade de forma e redação apresentada nos documentos. Assim, no processo de sistematização, verificou-se que as propostas das Conferências não se identificam imediatamente com os objetivos, as ações ou metas dos Planos de Saúde. Pretendia-se fazer a comparação das proposições das Conferências com as ações priorizadas nos Planos, mas como esses se estruturam de maneira bastante diversa, ora a comparação foi feita a partir dos objetivos, ora a partir das ações e ora a partir das metas. Uma situação identificada foi que o período de elaboração dos Planos segue um tempo cronológico diferente das Conferências e em sua maioria foram construídos em anos imediatamente anteriores à realização das plenárias.
Durante o processo de investigação e sistematização, foram realizadas 80 entrevistas gravadas nas cidades com delegados das Conferências dos anos de 2003 e 2007. Nessas, se contemplou a diversidade de segmentos (trabalhadores da saúde 17,5%; usuários 33,7%; gestores 27,5%; prestadores 11,2% e secretaria executiva do Conselho 10%)3. Nas entrevistas buscouse apreender mais sobre a organização das Conferências Municipais de Saúde e sobre a definição da política de saúde via os Planos Municipais. Na apresentação do conteúdo das entrevistas será preservada a identificação dos seus sujeitos, sendo esses nomeados como entrevistado, o número sequencial da entrevista e nome do município, por exemplo: entrevistado 1 Joaçaba.
Em Santa Catarina, o projeto contou com a participação de nove municípios na amostra da pesquisa, que foram escolhidos através dos seguintes critérios: diferentes regiões do estado, porte populacional, tradição da participação popular, grau de urbanização e que tivessem realizado Conferência de Saúde nos anos de 2003 e 2007. A participação da capital dos estados na pesquisa foi também um critério geral do projeto nacional. Assim, para a pesquisa em Santa Catarina, os seguintes municípios foram definidos: Chapecó, Criciúma, Florianópolis, Joaçaba, Joinville, Major Gercino, Maravilha, Rio do Sul e São Joaquim4.
A Tabela 1 evidencia que a investigação contemplou municípios de pequeno e grande porte para os padrões catarinenses e explicita a heterogeneidade da densidade demográfica no estado. A tendência nacional de urbanização também se evidencia nos municípios catarinenses, pois a população rural do estado diminuiu de 21% em 2000 para 16% em 2010 (IBGE, 2010).
Caracterização dos municípios por população estimada em 2009, densidade demográfica, Índice de Desenvolvimento Humano, distância da capital do estado em km e região de localização em Santa Catarina
Nos municípios da pesquisa, sete das nove cidades pesquisadas elegem o presidente do Conselho de saúde, já a maioria não possui infraestrutura própria e adequada para o seu funcionamento. A metade informou que o Conselho dispõe de secretaria executiva, mas conseguimos identificar na pesquisa de campo e nos contatos que não é uma secretaria exclusiva. Os Conselhos Locais existem na metade dos municípios, mas não foi conseguido precisar a quantidade existente, pois ressurgem e ficam desativados com muita frequência. As pré-Conferências não aconteceram na maioria das cidades e normalmente não parece ser um processo sistematizado e organizado para preparar o debate da etapa municipal.
Todas as nove cidades pesquisadas realizaram as Conferências Municipais de Saúde nos anos de 2003 e 2007. A maioria dos municípios começou a realizar suas Conferências Municipais a partir da segunda metade dos anos de 1990 no auge do processo de municipalização da saúde, mas Joaçaba e Major Gercino começaram nos anos 20005. Até 2007, Florianópolis e Joinville haviam realizado sete Conferências Municipais, Chapecó e Rio do Sul seis e Criciúma e São Joaquim cinco.
Sobre o processo organizativo, a realização, a elaboração e a divulgação dos Relatórios das plenárias cabem aqui alguns comentários com base nas entrevistas e a observação da pesquisa de campo, pois os Relatórios Finais pouco caracterizam esse processo, na maioria se restringem a apresentar o programa da Conferência e as proposições aprovadas. Nesses municípios, a convocação partiu do gestor em parceria com o Conselho Municipal de Saúde. Nas cidades menores e que realizaram menor número de Conferências a iniciativa do gestor e do Conselho foi motivada por documento recebido do Conselho Estadual de Saúde e da Secretaria de Estado da Saúde (SES/SC), que normalmente chegam às cidades via as Secretarias de Desenvolvimento Regional (SDR).
As Conferências de Saúde de 2003 e 2007: caracterização de suas proposições
Essencialmente, as Conferências de Saúde têm a função de avaliar a situação de saúde e propor diretrizes da política de saúde nos níveis correspondentes, conforme a Lei 8.142/1990. No entanto, o que pudemos observar no processo de pesquisa é que as Conferências não têm cumprido seu papel de avaliar a situação de saúde, se centrando essencialmente na elaboração de um Relatório Final com proposições. Normalmente, a programação das plenárias contempla uma análise de conjuntura com aspectos gerais ou de algum programa do SUS, mas efetivamente avaliar a situação de saúde do presente e do período entre uma Conferência e outra no município, nada observamos. Entendemos que o Plano Municipal de Saúde Quadrienal, a Programação Anual de Saúde e os Relatórios Anuais de Gestão poderiam ser instrumentos privilegiados de subsídio para os delegados realizarem a avaliação e as proposições.
Nos nove municípios, a soma das proposições dos Relatórios Finais, correspondentes às Conferências realizadas em 2007, apresenta um total de 793 propostas, quase o dobro das proposições das plenárias de 2003. Isso parece seguir uma tendência que se observa nas etapas estaduais e nacionais do número de proposições se ampliando. Mas, observando-se a distribuição dessas propostas por temática, aqui categorizadas, nas duas plenárias pesquisadas identifica-se um percentual de distribuição bastante semelhante entre elas, com destaque para a atenção à saúde que de 2003 para 2007 aumentou um pouco mais de 10% o número de proposições.
As propostas das Conferências de 2003 e 2007 vão ser detalhadas na Tabela 2, de forma quantitativa, a partir das Macrocategorias e detalhadas em seu conteúdo nas categorias operacionais.
Distribuição das propostas das Conferências Municipais de Saúde de 2003 e 2007 pelas Categorias Operacionais de atenção à saúde, gestão do SUS, política de saúde e participação da comunidade
Os Relatórios Finais dos municípios, correspondentes às Conferências realizadas em 2003 e 2007, apresentam um total de 1203 propostas. Da Tabela 2, destaca-se:
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No conjunto, a categoria atenção à saúde, que contemplou 31,5% das proposições nas duas plenárias, reflete que, por mais que o SUS tenha ampliado sua infraestrutura física, o número de trabalhadores, de procedimentos, de medicamentos e de programas, ainda assim as Conferências revelam demandas/problemas no acesso e de atendimento nos serviços;
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Quanto à ‘Gestão do SUS’, com 27,7%, as plenárias evidenciam que o problema do acesso aos serviços tem uma relação direta com a gestão (infraestrutura, financiamento, planejamento) do sistema, já que foi a segunda categoria com mais proposições;
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Quanto à ‘Participação da Comunidade’, em terceiro lugar com 13,8%, o percentual de proposições de 2003 para 2007 diminuiu em 12 pontos percentuais;
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Quanto à ‘Política de Saúde’, com 13,5% em quarto lugar, contemplou pouco os princípios doutrinários do SUS, indicou alguns princípios organizacionais do sistema e instrumentos operacionais mais recentes como o Pacto Pela Saúde e a Política Nacional de Humanização (PNH). A ênfase maior dessa categoria foi para ações de saúde intersetoriais;
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Quanto à ‘Educação e Informação em Saúde’ (5,9%), grande parte das competências do SUS, de realizar ações de promoção, prevenção e educação para a saúde, no sentido de corresponder ao conteúdo do conceito ampliado de saúde defendido pela Reforma Sanitária, tem relação com essa categoria, mas ainda parece estar em posição secundária aos aspectos da atenção clínica e curativa. No entanto, cabe chamar a atenção aqui que as plenárias também apontaram aspectos da educação e promoção da saúde na categoria operacional intersetorialidade contemplada na categoria política de saúde;
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Quanto à ‘Ciência e Tecnologia’ (2,4%), que foi um subtema da plenária de 2003, não parece ser algo próximo da esfera municipal e também dos colegiados de participação social. Ainda que com um entendimento reduzido de que a ciência e tecnologia diz respeito à produção de medicamentos, insumos e equipamentos médicos hospitalares e que são produzidos substancialmente pelo setor privado, as esferas de participação social têm dificuldade de se apropriar desse tema.
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Quanto à ‘Seguridade Social’, que obteve apenas 0,5% das proposições nas plenárias pesquisadas, foi um subtema da plenária nacional de 2003. Sendo a saúde colocada constitucionalmente no capítulo da Seguridade Social junto com a Previdência e a Assistência Social, para se estruturarem e serem financiadas de maneira articulada e solidária, o que vivenciamos nessas duas décadas foi um funcionamento desarticulado e, portanto, não foi um tema apropriado pelos colegiados de participação social, especialmente na esfera municipal;
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‘Outras’ (4,6%). Neste item foram sistematizadas as propostas que não se caracterizam diretamente como ações de responsabilidade da Saúde, como por exemplo, limpeza de rios, transporte coletivo, habitação, coleta seletiva de lixo, espaços de lazer/cultura e preocupação com queimadas de campo, assim como a sua regulamentação e fiscalização.
Na distribuição dessas proposições por municípios e categorias, observa-se um quantitativo bastante diferenciado, ficando Florianópolis com um número maior de demandas. O grande número de proposições aprovadas na plenária de 2007, em Florianópolis, em parte se deve ao fato da VII Conferência ter sido realizada em duas etapas, julho de 2006 e agosto de 2007. Na etapa de 2006, o tema foi o Pacto pela Saúde e, estudando seu Relatório, identificamos 191 proposições com redação exatamente igual a do Pacto.
As Conferências e as ações dos Planos Municipais de Saúde
Ao todo foram identificadas e classificadas 2.079 ações nos Planos de Saúde estudados, a maior concentração está na macrocategoria ‘Atenção à Saúde’, com mais de 60% nos dois quadriênios, seguidas pelas macrocategorias de ‘Gestão do SUS’ com 23,0%, ‘Política de Saúde’ 5,0% e ‘Educação e Informação em Saúde’ 5,0%. As macrocategorias que apresentaram menor número de ações priorizadas foram às relacionadas com a participação da comunidade, ciência e tecnologia em saúde e seguridade social. No conjunto, as macrocategorias pontuadas nos Planos são semelhantes às proposições aprovadas nas Conferências.
Na comparação entre as ações constantes nos Planos Municipais de Saúde e as proposições aprovadas nas Conferências foram identificadas 303 ações semelhantes ou aproximações, representando 14,5% do total de ações constantes nos Planos. A ‘Participação da Comunidade’ apresentou o maior percentual relativo (25,91%) de incorporação das proposições aprovadas nas Conferências nos Planos Municipais de Saúde, em seguida a macrocategoria ‘Outros’ (25,0%), ‘Política de Saúde’ (24,56%), ‘Ciência e Tecnologia’ (17,6%) e ‘Gestão do SUS’ com 17,1%. Apesar desses quantitativos em percentuais relativos parecerem significativos, em número absoluto a incorporação das proposições aprovadas nas plenárias de participação social é pouco expressiva, conforme ilustrado na Tabela 3.
Comparação das propostas das Conferências Municipais de Saúde de 2003 e 2007 com as ações dos Planos Municipais de Saúde de 2001-2004 e 2005-2008, por macrocategorias
A atenção à saúde foi a categoria mais representativa nas reivindicações dos delegados das Conferências de Saúde e também a que mais apresenta ações nos Planos, mas o seu percentual de semelhança é o menor entre as categorias levantadas.
Ao fazer as comparações das ações constantes nos Planos Municipais com as proposições das Conferências relacionando-as por municípios (Tabela 4), verifica-se que, no primeiro quadriênio, Florianópolis apresenta o maior percentual de propostas semelhantes ou equivalentes (24%), seguida pelos municípios de Criciúma (17,3%), Chapecó (10,1%), São Joaquim e Major Gercino com 9% e 8%, respectivamente, e os demais com percentual de incorporação entre 1 e 2%. Deve-se lembrar que não houve análise no município de Joaçaba, pois o Relatório da Conferência de 2003 e o Plano Municipal de Saúde do mesmo período não foram localizados.
Comparação das propostas das Conferências Municipais de Saúde de 2003 e 2007 com as ações dos respectivos Planos Municipais de Saúde, por município
No segundo quadriênio, o percentual de incorporação subiu entre os municípios uma média de 8 para 16%. O índice maior de semelhanças foi identificado no município de Joinville (41,5%), seguido por Florianópolis (26,7%) e Major Gercino (22,8%) e, nos demais, o percentual de incorporação variou de 1 a 8%.
Do mesmo modo que os Relatórios das Conferências ampliaram o número de proposições, os Planos Municipais de Saúde também ampliaram do primeiro para o segundo quadriênio o número de objetivos, ações ou metas. Alguns temas novos aparecem nos dois documentos a partir de 2005, como saúde prisional, saúde do idoso, saúde do homem e vigilância da qualidade da água, mas o quantitativo de proposições e ações não explica em si esse aumento.
Avaliamos que as proposições das Conferências se concentram muito mais em reivindicações de serviços, com inúmeros detalhamentos, do que propriamente apresentam diretrizes para a formulação da política de saúde, conforme prevê o artigo 1º da Lei 8.142/1990, que indica o papel da plenária. Esse aumento dos objetivos, ações e metas dos Planos pode ser explicado como um reflexo dos desdobramentos que cada um dos programas vem assumindo nos últimos anos através das inúmeras portarias que regulamentam os serviços e dos indicadores de serviços pactuados anualmente. Por outro lado, também se observa que essa ampliação das ações dos Planos se deve a uma melhor estruturação dos serviços no âmbito das Secretarias Municipais de Saúde nos últimos anos, com ampliação do número de trabalhadores do SUS, das unidades de saúde, dos serviços oferecidos e uma melhor estruturação da gestão, sobretudo do setor de Planejamento em Saúde.
Vale lembrar que os Planos Municipais contemplados por esse estudo não guardam uma relação temporal com as Conferências, visto que a elaboração antecede a realização das plenárias. A pesquisa pretendia identificar as semelhanças entre as proposições das plenárias e ações do Plano, mas nesse caso, o que se caracterizou como semelhança, podemos indicar que nos parece mais coincidência. Também não se encontrou na Agenda de Saúde elementos pelos quais pudéssemos avaliar com mais objetividade a incorporação das propostas das Conferências nos instrumentos de gestão. No entanto, o Plano de 2005-2008, poderia ter feito alguma referência à plenária de 2003 e o 2001-2004 à Conferência de 2000. Por exemplo, o Plano de Saúde 2009-2012 de São Joaquim, construído semelhante ao anterior (2001-2004), indica que foi elaborado pela equipe central, a partir das intenções do Plano de Governo. Não foi encontrada, nesse documento, nenhuma referência a quaisquer das proposições das Conferências anteriores (2003, 2005 e 2007).
O fato de não se encontrar referências diretas às proposições das Conferências nos Planos Municipais de Saúde gera uma preocupação quanto à legitimidade desses espaços. Assim, questiona-se se as Conferências, da maneira como hoje se apresentam, vêm conseguindo ser um mecanismo de controle social que apresente diretrizes para a política de saúde do quadriênio seguinte, que podem ser monitoradas pelo Conselho e transformadas em programas e ações de saúde pelos gestores.
Ao serem perguntados sobre a incorporação das propostas das Conferências nos instrumentos de gestão, os entrevistados foram maioria ao afirmar que a construção dos Planos de Saúde dos municípios são documentos construídos pelos técnicos da gestão, em geral, suas ações não foram definidas com base nos Relatórios das Conferências Municipais de Saúde e é um documento pouco conhecido na cidade.
Para os entrevistados de Criciúma: “o Plano foi construído sem a participação da sociedade” (Usuário 1); o Profissional 1 destacou que a elaboração “foi entre quatro paredes”; já o Usuário 2 alegou não saber responder essas questões por desconhecer o processo. O Gestor 1 colocou que as questões de saúde eram discutidas e aprovadas pelo conjunto do governo através do planejamento estratégico, considerando as deliberações do orçamento participativo e consultando os setores técnicos da Secretaria. Segundo ele, através da política de orçamento participativo, a sociedade foi ouvida. De acordo com o Prestador 1 de Joinville, o quadro apresentado é fruto do fato das Conferências serem apenas consultivas e não deliberativas. Para a Usuária 2, da mesma cidade,
o fato das Conferências não serem deliberativas: prejudica o controle/cobrança ao Gestor quanto à implantação destas e causa desânimo a cada vez que se fala em organizar uma Conferência.
Já para o Gestor 3, “as proposições são consideradas e o Relatório Final da Conferência é parte do Plano de prioridades da Secretaria”. Para os entrevistados de Chapecó, a construção dos Planos foi efetuada, essencialmente pela equipe do setor de Planejamento da Secretaria Municipal de Saúde. “A participação do Conselho Municipal de Saúde na construção do Plano de 20012004 foi muito restrita” (Entrevistado 6). Entre os entrevistados de Major Gercino, três declararam que os Planos de Saúde englobam as propostas das Conferências, o Entrevistado 03, ressaltou que “nem todas, fica muita coisa para trás” e três não souberam responder.
Embora não identifiquem semelhanças entre a Conferência de 2007 e o Plano Municipal (2005-2008), os entrevistados de Rio do Sul mencionaram que há certo esforço da Secretaria Municipal e da gestão em contemplálas, expuseram pontos atrelados à incorporação das propostas, principalmente, aos recursos financeiros. Perguntamos aos entrevistados de Florianópolis se as propostas das Conferências estão sendo consideradas pela Gestão e a maioria respondeu que estão sendo parcialmente contempladas. Para o Entrevistado 2, o percentual é mínimo; já para o Entrevistado 7, “eu acho que estão sendo contempladas, talvez não no ritmo que se desejava”.
O tema da participação e da realização de planejamentos participativos tem se tornado uma retórica continuamente repetida no âmbito das políticas sociais. Pelos indicadores das Tabelas 3 e 4 e pelas falas dos entrevistados, os processos de planejamento na área da saúde estão longe de confirmarem a materialização dessa retórica. As entrevistas não indicam que os planejamentos participativos na área da saúde estejam acontecendo e, do mesmo modo, o conteúdo dos documentos operativos da política de saúde evidenciam que as proposições aprovadas nas Conferências não subsidiam a definição dos objetivos e prioridades dos Planos Municipais de Saúde. O Plano Municipal de Saúde enquanto um instrumento que deve dar a direção da gestão da política da saúde não parece, para os entrevistados, algo que lhe seja próximo. Muitos lembram apenas do processo formal de aprovação nos Conselhos. Do mesmo modo que os Relatórios das Conferências, os Planos Municipais de Saúde também não são documentos manuseados com regularidade para direcionar a pauta dos Conselhos. Nas entrevistas, não se identificou qualquer monitoramento/acompanhamento desses dois documentos pelos delegados das Conferências, pelo Conselho Municipal, pelos Conselhos Locais ou outros movimentos sociais.
Pelas características das Conferências (forma de organização mais informal e não deliberativa, perfil dos participantes, relatoria que sintetiza propostas, a repetição de várias propostas em praticamente todas as etapas), o documento que resulta (Relatório Final) é menos técnico, mas reflete necessidades não atendidas de usuários, trabalhadores, prestadores e gestores. As propostas aprovadas não possuem uma conexão direta em linguagem, tempo da burocracia, metas e indicadores que regem o cotidiano de uma Secretaria Municipal de Saúde e seus instrumentos de gestão.
Não foram identificadas formas de comunicação do Relatório da Conferência com o Plano de Saúde, e nem do Plano de Saúde com o Relatório da Conferência. Portanto, são documentos que se estruturam com dinâmicas e lógicas distintas e independência entre si. Entendemos que o Plano Municipal de Saúde, a depender da perspectiva política do gestor mais democrático e aberto, a participação popular, poderia ser um instrumento que realizasse as mediações entre as necessidades de saúde apresentadas nas instâncias das Conferências e Conselhos e fosse colocado em termos de linguagem técnica nos Planos e na gestão cotidiana dos serviços. De outro modo, indica-se que os Relatórios das Conferências sejam debatidos nos Conselhos com objetivo de que as propostas sejam traduzidas como necessidades de saúde pública e coletiva vinculadas às diretrizes e princípios do SUS.
Utilizando-se outro recorte de pesquisa, o estudo de Cortes (2009), a partir da revisão de literatura sobre Conselhos e Conferências, teve como pergunta norteadora: ‘qual era o poder e a capacidade dos Conselhos e Conferências influírem no contexto da política de saúde’. As conclusões alcançadas foram semelhantes.
O papel que cadaprocesso conferencista, pode ter na área da saúde, é em grande parte, definido pelos conflitos que se explicitam e pelas articulações que se realizam entre atores por meio dos limites administrativos que separam cada um destes espaços decisórios. (CORTES, 2009, p. 121, destaque do original).
Em síntese, segundo a autora, o papel democratizador da Conferência é inegável e bastante reconhecido, mas sua capacidade de influência sobre o processo de decisão política na área da saúde é limitado e depende da conjuntura local, estadual e nacional no período em que cada evento se realiza.
Estudos futuros poderão se deter com mais atenção na observação de como os Conselhos de Saúde trabalham ou pautam as proposições aprovadas nas Conferências. De acordo com o relato dos entrevistos, em grande medida os resultados do ‘processo conferencista’ que acontece na maioria das cidades a cada quatro anos, parece passar ao largo dessa instância de controle social que se encontra mensalmente. O Conselho de Saúde poderia ser o mediador entre as demandas e necessidades de saúde refletidas nesse grande evento da saúde pública municipal (plenária da Conferência) e a deliberação dos instrumentos gestão. Ou seja, como indicado acima, os dois documentos (Relatórios das Conferências e Planos Municipais de Saúde) não se comunicam imediatamente ou de forma automática, pela natureza do espaço em que cada um nasce. Essa comunicação, ou não, entre esses dois documentos é permeada por uma intencionalidade política. Um caminho para a realização do diálogo entre esses dois documentos poderia ser viabilizado, sendo pautado periodicamente no Conselho de Saúde. Os resultados do debate nesses colegiados de participação social poderiam fundamentar e sustentar a tomada de decisão pelos gestores sobre prioridades e orçamentos da saúde.
Escorel e Bloch (2005) estudaram o papel desempenhado pelas Conferências Nacionais de Saúde na construção do SUS e indicaram o quanto as proposições da oitava foram decisivas para a criação do SUS na Constituição de 1988 e a sua posterior regulamentação nas leis 8.080 e 8.142 de 1990. A nona e a décima, com suas particularidades, apresentaram indicativos importantes para as Normas Operacionais Básicas do SUS de 1993 e de 1996. A décima segunda enfatizou a necessidade da retomada e respeito aos princípios do SUS e da Seguridade Social. Todas essas plenárias aprovaram proposições que contribuíram, ao longo dessas duas décadas, para que se consolidasse o papel decisório dos Conselhos e Conferências e interferiram nos rumos das regulamentações e no processo de descentralização das políticas de saúde. Apesar das autoras não fazerem essa referência explícita, concluímos a partir de suas reflexões, que o papel desempenhado pelas Conferências na construção do SUS foi decisivo, mas não linear e nem isento de conflitos, permanecendo ainda o dilema de como lidar na dinâmica da política e da gestão com esse mecanismo de controle social que vem crescendo em número de participantes e ampliando sua realização nas esferas subnacionais.
Pelas características que as Conferências assumiram, especialmente depois de 1986, de ser um evento, mais informal, não deliberativo e aberto a um grande número de participantes dos vários segmentos sociais para vocalizarem suas demandas, não defendemos que elas se tornem um evento técnico, no sentido de utilizar a linguagem que hoje permeia os espaços de gestão e planejamento do SUS ou o debate acadêmico da saúde pública. Os conflitos na organização e dinâmica das plenárias têm levado muitos sujeitos políticos a indicarem que esse modelo não está contribuindo na construção do SUS. A participação social nas decisões das políticas públicas brasileiras ainda está dando seus primeiros passos e, por isso, a tendência de reorientar mais a dinâmica das Conferências e reduzir o papel deliberativo dos Conselhos, deve ser vista com muita cautela. Precisamos sim de regulamentos e regimentos, não para esconder os conflitos, os interesses contraditórios e corporativistas, mas no sentido de organizar plenárias para tratar das demandas que dizem respeito à política e à gestão de um serviço de saúde que seja público e de caráter coletivo.
É preciso ressaltar que não entendemos que todas as virtudes sociais e políticas, no sentido da realização do direito social público e coletivo, estão assentadas nessas instâncias colegiadas de controle social. Mas, o que se defende aqui é uma maior permeabilidade do processo técnico e político da gestão às necessidades de saúde colocadas pelas instâncias de participação social e que o grupo técnico da gestão possa também compreender seu papel pedagógico de traduzir para sociedade sua linguagem, burocracia e dinâmica de gestão, quando compõem e participam desses espaços de controle social. Ou seja, simplificando os processos burocráticos que separam o Estado do cidadão comum adotando, por exemplo, vários instrumentos de comunicação setoriais e intersetoriais presenciais, impressos e on-line. Enquanto serviço e servidor público, esse papel pedagógico faz parte de uma gestão que pretenda ter transparência na realização das ações e no uso dos recursos públicos.
Considerações finais
Para avaliar a inserção das proposições das Conferências Municipais de Saúde nos Planos Municipais de Saúde, em nove municípios de Santa Catarina, que era o objetivo deste trabalho, contextualizamos de maneira breve este tema no âmbito do SUS e do debate sobre participação social na saúde. Ao se estudar os documentos das Conferências Municipais de 2003 e 2007, vimos que a segunda plenária, apresenta quase o dobro das proposições das plenárias de 2003. Isso parece seguir uma tendência que se observa nas etapas estaduais e nacionais do número de proposições se ampliando. Mas, observando-se a distribuição dessas categorias pelas duas plenárias pesquisadas, identifica-se um percentual de distribuição bastante semelhante entre elas, com destaque para a atenção à saúde que de 2003 para 2007 aumentou um pouco mais de 10% o número de proposições e participação da comunidade, que diminuiu quase 12% de 2003 para 2007. O conjunto dos resultados da pesquisa nos permite avaliar que as propostas das Conferências são pouco orientadas para fortalecer os princípios do SUS, pois de fato, as propostas das Conferências voltaram-se mais para as necessidades de saúde imediatas dos usuários e reivindicações dos trabalhadores da saúde, o que não diminui sua legitimidade.
No estudo das proposições das Conferências e sua relação com as metas e ações dos Planos Municipais de Saúde, a pesquisa constatou a baixa incorporação das proposições das Conferências junto ao documento base para execução da política de saúde local. Na comparação entre as ações constantes nos Planos Municipais de Saúde e as proposições aprovadas nas Conferências, foram identificadas 303 ações semelhantes ou aproximações, representando 16,8% do total de ações constantes nos Planos.
Para responder o principal objetivo da pesquisa de avaliar em que medida os Planos de Saúde incorporam as proposições da Conferência, no processo de sistematização dos dados, identificamos as semelhanças entre as proposições das plenárias e ações do Plano, mas pela forma com que esses documentos são estruturados, nesse caso o que se caracterizou como semelhança, na verdade é coincidência, pois além dos Planos serem anteriores às Conferências em estudo, não contemplaram as proposições das Conferências que o antecederam.
Vale fazer uma observação sobre a pouca representatividade de propostas em relação à Seguridade Social nas Conferências e completa ausência nos Planos de Saúde, o que, de uma certa forma, reflete o distanciamento das políticas econômicas e sociais na lógica de se pensar a saúde e os serviços de proteção social como um sistema que envolve o tripé da saúde, assistência social e previdência social.
Diante desses resultados, é possível tecer algumas considerações de que as propostas das Conferências vêm sendo esquecidas dentro dos documentos oficiais de gestão da política de saúde do município. O fato de não se encontrar referências diretas às proposições das Conferências nos Planos Municipais de Saúde gera uma preocupação quanto à legitimidade desses espaços de participação social institucionalizados. Assim, questiona-se se as Conferências, da maneira como hoje se apresentam, vêm conseguindo ser um mecanismo de controle social que deem a direção da gestão de saúde local com base nas necessidades de saúde de seus munícipes.
Os espaços de controle social, via Conferências e Conselhos de saúde, ganharam densidade e reconhecimento político, institucional e acadêmico nas duas últimas décadas, como também ampliaram a representação de entidades sociais em seu meio (CORTES, 2009); no entanto, como evidenciou os resultados desta pesquisa, isso não tem significado preponderância desses sujeitos políticos na definição da agenda da gestão. De alguma forma, podemos dizer que se segmentos sociais historicamente excluídos da definição das políticas públicas em pouco mais de 20 anos conseguiram pautar e debater suas demandas nos espaços de controle social, o desafio que se tem pela frente é fazer com que suas demandas sejam incorporadas nos instrumentos de gestão, especialmente no Plano Municipal de Saúde. E, insistimos, esse processo não necessita que os espaços participativos se transformem em espaço tecnicoburocrático, nos quais delegados de Conferências e conselheiros tenham que ter domínio do mesmo conhecimento e capacidade gerencial dos gestores. O princípio democrático que sustenta a diretriz participativa do SUS se assenta no ideário de que as gestões deveriam ser permeáveis às necessidades de saúde apresentadas nesses colegiados. Não se imagina um locus isento de conflitos, mas que as gestões trabalhem para atender as necessidades coletivas e públicas na área da saúde. E a construção do Plano de Saúde representa um dos primeiros passos.
Evidente que diante dessas dificuldades e limites apontados pela pesquisa, reconhecemos que as Conferências se constituem em um importante espaço para o debate democrático da política de saúde. Esse debate tem a potencialidade de formar novos sujeitos políticos com condições de qualificar as diretrizes políticas nas próprias Conferências, como nos Conselhos de Saúde e nas demais políticas sociais. Não defendemos aqui as Conferências como um espaço de consenso, mas reconhecemos como uma plenária que ao tensionar o debate também articula forças sociais convergentes, divulga novas posições de defesa dos direitos, socializa informações sobre a burocracia da gestão, sobre financiamento, indicadores de saúde e doença e, sobretudo, apresenta as necessidades de saúde a partir da vocalização de seus usuários, trabalhadores e gestores. Esses espaços de controle social precisam ser avaliados constantemente sobre o seu papel de se tornarem colegiados e plenárias fortes para se contraporem a lógica neoliberal de redução dos direitos sociais, da privatização dos serviços públicos e se tornarem de fato espaços de defesa do SUS.
É importante destacar que nem só de pessimismo, ou de críticas, vive o controle social do SUS. As Conferências são espaços privilegiados para a participação, construção e avanço do processo democrático, procurando reforçar o papel do município na assistência à saúde. Em tempos onde o projeto de saúde está pautado nas políticas de ajustes com ênfase nas parcerias, estímulo ao seguro privado, focalização das ações, e na proposta privatista de saúde, ainda que de maneira incipiente, as Conferências e os Conselhos, enquanto espaços para exercício do controle social, contribuem para a manutenção do regime democrático da sociedade brasileira. É nesses espaços que se fortalece a democracia participativa, constituindo-se como instrumento privilegiado para que a sociedade altere seu estatuto de exclusão nas decisões junto às esferas do poder público.
Por fim, ressalta-se a importância das Conferências como instrumento de educação política, ao constituírem como um espaço estratégico para socialização do debate do SUS, para a escuta das necessidades cotidianas sentidas pelos trabalhadores, usuários, prestadores e gestores, possibilitando a mobilização e a interferência da sociedade civil sobre o planejamento, a implementação, a avaliação e o controle das ações do Estado.
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Este artigo é um extrato do Relatório de Pesquisa KRÜGER, T.R. et al. (Coord.). Estudos Avaliativos de Conferências de Saúde: a inclusão das suas proposições na agenda das políticas de saúde - Santa Catarina Departamento de Serviço Social. Universidade Federal de Santa Catarina. agosto de 2010, 113 p. Essa foi uma investigação multicêntrica realizada em nove estados brasileiros, através da parceria entre universidades públicas (UERJ, UFRJ, UFG, UFMG, UFMT, UFSCE, UFSC, UFPB e UFRN) e a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde. Em Santa Catarina, o projeto recebeu Financiamento do Fundo Nacional de Saúde, Portaria 719/2007.
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Essas macro categorias, entendidas como grandes temas, orientam a implementação do SUS no relatório completo desta pesquisa. Algumas precisaram ser divididas em Categorias Operacionais e Subcategorias, como forma de detalhar as proposições das plenárias, vinculando-as à forma de organização dos serviços do SUS. Ficaram assim detalhadas as categorias operacionais: a) Atenção à Saúde: Vigilância em Saúde, Atenção Básica/Estratégia Saúde da Família, Saúde de Populações Específicas, Programas Específicos, Média e Alta Complexidade - MAC, Assistência Farmacêutica, Terapias Alternativas; b) Ciência e Tecnologia em Saúde; c) Educação e Informação em Saúde; d) Gestão do SUS: Planejamento, Infraestrutura, Financiamento, Organização do SUS, Regulação, avaliação e controle, Modalidades de oferta de serviços e Trabalho no SUS; e) Participação da Comunidade/Controle Social: Conselho de Saúde, Conselho Local, Gestão Participativa, Conferências de Saúde, Ouvidoria, e Outros; f) Políticas de Saúde: Direito à Saúde, Pactos da Saúde, Municipalização, Regionalização, Integralidade, Intersetorialidade, Fundamentos do SUS e Humanização e Acolhimento; g) Seguridade Social e h) Outros.
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Os entrevistados para efeito de identificação dos segmentos foram caracterizados a partir da posição que ocupavam na época da Conferência de 2007, isso porque muitos deles responderam as questões pelas duas Conferências e outros ainda representavam segmentos diferentes nas plenárias pesquisadas.
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A proposta de pesquisa foi apresentada aos municípios via carta impressa dirigida à(ao) Secretária(o) Municipal de Saúde, acompanhada de telefonemas e e-mail, objetivando obter o termo de anuência e de consulta aos arquivos, para submeter o projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC (CEP/UFSC). Após a aprovação do CEP/UFSC, a equipe solicitou aos municípios os Relatórios das Conferências Municipais de Saúde de 2003 e 2007, os Planos Municipais de Saúde e Relatórios Anuais de Gestão do período correspondente. Apenas em Florianópolis os documentos foram localizados no site da Secretaria Municipal e alguns Relatórios Anuais de Gestão, a partir de 2006, foram encontrados no site da Secretaria de Estado da Saúde - SES/SC, link do controle social. Nos municípios a proposta da pesquisa encontrou boa receptividade e contou com apoio de membros da gestão e do Conselho para a localização dos documentos, mapeamentos dos entrevistados e agendamento das entrevistas. A equipe em Santa Catarina construiu um relatório de pesquisa para cada município e um relatório de âmbito estadual. Cada município já recebeu o relatório que diz respeito à sua cidade e uma cópia do relatório estadual (cópia impressa e por e-mail).
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A título de ilustração cabe dizer que Joinville realizou sua primeira Conferência Municipal de Saúde em 1992, Florianópolis em 1995, Chapecó em 1996.
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Suporte financeiro: Fundo Nacional de Saúde, Portaria 719/2007
Referências
- CORTES, S.M.V. Conselhos e Conferências de saúde: papel institucional e mudança nas relações entre Estado e sociedade. In: FLEURY, S; LOBATO, L.V.C. (Orgs). Participação, democracia e saúde. Rio de Janeiro: CEBES, 2009, p. 102-128.
- ESCOREL, S.; BLOCH, R.A. As Conferências Nacionais de Saúde na Construção do SUS. In: LIMA, N.T. et al. (Orgs). Saúde e democracia: histórias e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005.
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IBGE. Estimativas - contagem da população 2009. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatística/populacao/contagem2009/popmunic2009layoutTCU14112007.xls>. Acesso em: 23 out 2009.
» http://www.ibge.gov.br/home/estatística/populacao/contagem2009/popmunic2009layoutTCU14112007.xls -
_____. Cidades. População rural e urbana 2010. Santa Catarina. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1 >. Acesso em: 08 mar 2011.
» http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1 - KRÜGER, T.R. Os fundamentos ideo-políticos das Conferências Nacionais de Saúde. 2005. Tese (Doutorado) - PGSS/CCS/UFPE, Recife, 2005.
- KRÜGER, T.R. et al. (Coord.). Estudos Avaliativos de Conferências de Saúde: a inclusão das suas proposições na agenda das políticas de saúde - Santa Catarina. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina, 2010.
