Violencia obstétrica en Uruguay: la gestión del riesgo en la pandemia por covid-19 y su impacto en las prácticas asistenciales en el embarazo y nacimientoResumen
Resumen La pandemia de Covid-19 transformó la asistencia al embarazo y el nacimiento. A partir de una investigación cualitativa centrada en la experiencia de mujeres y de parteras en dos departamentos del Uruguay, analizamos el impacto de las transformaciones del modelo de atención en los derechos reproductivos de las personas que requirieron cuidados obstétricos. Los resultados muestran que, ante el riesgo percibido de contagio por Covid-19, se desatendieron factores emocionales, sociales y clínicos importantes en la atención obstétrica, vulnerando derechos reproductivos previamente respetados. A través del análisis de una situación evidenciamos cómo la crisis sanitaria agravó la violencia obstétrica ejercida por la institución de salud. Por su parte, las parteras reconocen un retroceso respecto a los avances previos en la atención a la salud reproductiva.
Palabras clave:
violencia obstétrica; nacimiento; pandemia; modelo médico hegemónico; enfoque de riesgo
Resumo
Abstract The Covid-19 pandemic transformed pregnancy and childbirth care. Based on qualitative research focused on the experiences of women and midwives in two departments of Uruguay, we analyze the impact of changes in the care model on the reproductive rights of those who required obstetric care. The results show that, due to the perceived risk of Covid-19 infection, emotional, social, and clinical factors in obstetric care were neglected, violating previously respected reproductive rights. Through the analysis of a specific case, we demonstrate how the health crisis worsened obstetric violence perpetrated by the healthcare institution. In turn, midwives recognize a setback in the progress previously made in reproductive health care.
Keywords:
obstetric violence; birth; pandemic; hegemonic medical model: risk approach
Abstract
Resumo A pandemia de Covid-19 transformou a assistência à gravidez e ao parto. Com base em pesquisa qualitativa focada nas experiências de mulheres e parteiras em dois departamentos do Uruguai, analisamos o impacto das mudanças no modelo de assistência sobre os direitos reprodutivos das pessoas que necessitam de cuidados obstétricos. Os resultados mostram que, diante do risco percebido de infecção por Covid-19, importantes fatores emocionais, sociais e clínicos na assistência obstétrica foram negligenciados, violando direitos reprodutivos anteriormente respeitados. Por meio da análise de casos, demonstramos como a crise sanitária exacerbou a violência obstétrica perpetrada por instituições de saúde. As parteiras, por sua vez, reconhecem um retrocesso em comparação com os avanços anteriores na assistência à saúde reprodutiva.
Palavras-chave:
violência obstétrica; parto; pandemia; modelo médico hegemônico; abordagem de risco
Introducción
El Covid-19 representó un gran desafío para los sistemas de salud. Puso a prueba la capacidad de respuesta ante emergencias sanitarias de magnitud global. Factores como la creciente conexión mundial, el cambio climático y la alteración de los ecosistemas han incrementado el riesgo de nuevas enfermedades infecciosas y futuras pandemias (Morens et al. 2020; Pfenning-Butterworth et al. 2024). En ese contexto, se vuelve relevante analizar cómo respondieron los sistemas sanitarios ante la última crisis para identificar debilidades en las distintas áreas de atención.
En el presente artículo examinamos las transformaciones en la asistencia al embarazo, parto y nacimiento, derivadas de las medidas de emergencia y la reorganización hospitalaria, para analizar en qué medida se vulneraron derechos reproductivos y cómo fueron experimentadas tales vulneraciones por parte de las mujeres y personas gestantes. Para ello, analizamos la experiencia de mujeres asistidas en pandemia, profundizando en una historia particular que da cuenta de cómo la interacción entre los criterios de riesgo pandémico y de riesgo obstétrico generaron una situación de violencia obstétrica grave.
En lo que respecta al sistema sanitario, Uruguay cuenta con un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que ha reglamentado el derecho a la protección de la salud de todas las personas residentes en el país. Se estructura en dos sectores: uno público -organizado por la Administración de los Servicios de Salud del Estado- y uno privado -integrado por las mutualistas (Instituciones de Asistencia Médica Colectiva sin fines de lucro) y por seguros privados-.
El país ha experimentado un marcado descenso en la natalidad desde el siglo pasado, alcanzando el promedio de 1,4 hijos/as por mujer en 2024. Hasta el inicio de la pandemia, la mortalidad materna e infantil se encontraba entre las más bajas de la región (OPS 2024), sin embargo, en 2021 se observó un incremento de la mortalidad materna atribuible a las complicaciones derivadas del Covid-19 (Blanco et al. 2024).
En cuanto a la asistencia al embarazo, nacimiento y puerperio, casi el 100 % de los nacimientos son asistidos por personal capacitado en hospitales. Cabe destacar que la atención por parteras profesionales ha disminuido de manera progresiva desde el siglo pasado, mientras que la cesárea ha ido en aumento, superando a los partos desde 2023. Según las Estadísticas Vitales del Ministerio de Salud Pública, en 2024 las cesáreas alcanzaron el 50,8% del total de nacimientos. Por su parte, en 2019 se realizó la Segunda Encuesta Nacional de Prevalencia sobre Violencia basada en Género y Generaciones la cual dio cuenta de que el 17,4 % de las mujeres reportó haber vivido situaciones de violencia obstétrica en su último parto o cesárea. Ese porcentaje aumenta al 21,9 % si la mujer es afrodescendiente y al 39,4 % si no es heterosexual (INE 2020). Es destacable que esta encuesta es la única medición oficial sobre violencia obstétrica. Por su parte, la organización de la sociedad civil MYSU realizó en 2022 una encuesta en línea sobre situaciones de violencia obstétrica vividas por la población usuaria del SNIS. La misma relevó la experiencia de 1192 personas, de las cuales surge que el 56 % de quienes respondieron experimentó alguna situación de violencia obstétrica (MYSU 2022).
Uruguay dispone de un conjunto de leyes que brindan un marco formal para la protección de las mujeres y personas gestantes. Entre las más importantes destacan la de Interrupción Voluntaria del Embarazo (Ley N.° 18987) y la de Reproducción Humana Asistida (Ley N.° 19167) (Uruguay 2012, 2013). En cuanto a la asistencia al nacimiento, algunas normativas han logrado mayor aplicación, como por ejemplo la Ley de Acompañamiento durante el Parto y el Nacimiento sancionada en 2001 (Uruguay 2001), que otorga el derecho a estar acompañada por una persona de confianza. Otras, como la que define al Parto Humanizado en el marco de la Ley de Salud Sexual y Reproductiva (Ley N.º 18426) y la que define la Violencia Obstétrica dentro de la Ley de Violencia hacia las Mujeres basada en Género, han enfrentado dificultades en su puesta en práctica (Uruguay 2008, 2018; Farías y Magnone 2021; Gallardo y Echetto 2022). Como se analizará a lo largo del artículo, el derecho a estar acompañada durante el parto y el nacimiento fue uno de los derechos reproductivos más vulnerados durante la pandemia por Covid-19.
Cuando en marzo del 2020 se confirmaron los primeros casos de Covid-19, el gobierno instó a la población a mantener una cuarentena, sugerida y no obligatoria, que implicaba permanecer en la casa siempre que fuera posible. Aunque la incidencia de contagios se mantuvo baja durante la mayor parte de 2020 -de marzo a octubre se registraron 3082 casos en todo el país, un 0,09 % de la población total (Uruguay 2020a)-, las instituciones de salud suspendieron las consultas presenciales excepto en situaciones de urgencia, así como las cirugías programadas. Estas medidas tuvieron un impacto significativo en la atención durante el embarazo, el parto y las cesáreas, generando cambios en la experiencia de las mujeres y personas que requirieron cuidados obstétricos. Entre marzo y junio de 2021, ya iniciada la campaña de vacunación, se registró un aumento exponencial de contagios y fallecimientos: fue el pico de la pandemia en el país.
Estudios realizados durante la pandemia y pospandemia en el mundo evidencian que la crisis sanitaria actuó como un amplificador de inequidades preexistentes (Massó 2023), lo que resultó en un incremento de la violencia obstétrica (Toloza et al. 2023). Este concepto, formulado en América Latina, posee el potencial de abordar las dimensiones estructurales de la violencia (Sadler 2022). Se refiere a una forma específica de violencia en la atención durante el embarazo, el parto, la cesárea y el posparto (Berrio 2020), que surge de la intersección entre la violencia institucional en salud y la violencia de género. Aún contando con leyes que definen legalmente el concepto, su uso no es neutral ni está aceptado por los actores implicados (Sesia 2020).
El estudio de Toloza et al. (2023), que revisó 14 artículos sobre violencia obstétrica en pandemia en distintas partes del mundo, plantea que las principales características del aumento de esta violencia surgieron de los cambios recurrentes en los protocolos, de la restricción del acompañamiento, las separaciones de las mujeres de sus recién nacidos, las discriminaciones étnico-raciales y la disminución de controles y talleres prenatales. En nuestra región también se ha documentado la supresión de ciertos derechos reproductivos en la atención del nacimiento, especialmente el derecho al acompañamiento, así como las marcas subjetivas en la trayectoria reproductiva de las mujeres (Lázaro y Arnao 2021). En Uruguay se observó un incremento en los casos de prematurez y un retraso en la atención de situaciones de emergencia durante el embarazo, resultado de las dificultades para acceder a consultas de control. Se documentó también la prohibición del acompañamiento durante el trabajo de parto, el parto y la cesárea, así como el aumento de miedos y ansiedades de las mujeres derivados de los cambios de protocolo (Farías y Magnone 2021; Gallardo y Echetto 2021).
En relación con la mortalidad materna, a partir de 2021 hubo un cambio en las tendencias de la Razón de Mortalidad Materna (RMM) que se mantenían estables desde 2010. La RMM pasó de 13,34 por cada 100.000 nacidos vivos en 2019 a 57,8 en 2021 (Viroga et al. 2024), registrándose 20 muertes en el pico de la pandemia (Uruguay 2025). Este incremento se atribuye a que, en dicho periodo, Uruguay presentó la mayor tasa de contagios por habitante de las Américas. Viroga et al. (2024) señalan la vacunación tardía, especialmente en embarazadas, como un factor clave para analizar este aumento.
En este artículo nos interesa vincular las transformaciones del modelo de asistencia al nacimiento en pandemia con las experiencias de mujeres y personas asistidas. Adoptamos el concepto de modelo médico hegemónico (MMH) desarrollado por el antropólogo Eduardo Menéndez, que nos permite comprender de manera estructural cómo operan las lógicas de la biomedicina y cómo estas se conectan con los procesos de atención a la salud reproductiva.
Apartado ético-metodológico
Se desarrolló un estudio de carácter cualitativo en dos regiones del país: la capital y un departamento ubicado en el noroeste. Diseñamos una muestra intencional de mujeres que buscó heterogeneidad en relación a edad, sector socio-económico, ascendencia étnico-racial, territorial, si se asistió en el sistema público o privado y si había realizado o no alguna queja o denuncia por la calidad de la atención, entendiendo que las vivencias de quienes realizaron una queja o denuncia constituyen insumos fundamentales para analizar la vulneración de derechos en el contexto de crisis sanitaria.
La elección de las parteras y estudiantes de partería se justifica por su rol central en la asistencia del parto. Dado que el estudio se situó en los dos departamentos en donde están los hospitales escuela de partería del país, el interés radicó en indagar en la capacidad de la partera como figura clave para la prevención de la violencia obstétrica y las tensiones enfrentadas en la práctica clínica durante la pandemia.
Finalmente, realizamos 31 entrevistas semiestructuradas a mujeres1 atendidas en el sector público y mutual que habían experimentado un parto o una cesárea entre marzo de 2020 y diciembre de 2021. De las cuales 21 fueron en Montevideo y diez en el departamento del noroeste. Además, hicimos tres entrevistas grupales a parteras y estudiantes de partería que involucraron a 20 integrantes de equipos de salud, también de los sectores público y mutual de los dos departamentos.
En el inicio de las entrevistas con las mujeres y con las parteras, informamos los objetivos de la investigación, solicitándoles el consentimiento informado para grabar y luego para publicar fragmentos. También les expresamos que si había algo que ellas no quisieran que se grabara nos lo indicaran para detener la grabación. Para proteger la identidad utilizamos seudónimos y quitamos información que pudiera hacer reconocible la situación. Es de destacar que todas las mujeres que entrevistamos se contactaron con nosotras a partir de las distintas estrategias de difusión de la investigación y manifestaron su voluntad de contar su experiencia. Muchas de ellas buscaban un espacio de escucha para seguir elaborando sus vivencias y algunas nos manifestaron sus deseos de aportar para que lo que les pasó a ellas no le vuelva a pasar a otras.
Modelo médico hegemónico y enfoque de riesgo en la asistencia al nacimiento
Eduardo Menéndez denominó Modelo Médico Hegemónico (MMH) al sistema dominante en la medicina desde 1930 hasta la actualidad. Según el autor, a partir de la Segunda Guerra Mundial esta hegemonía se ha fortalecido, abarcando países como China, India y Japón que han adoptado la biomedicina en detrimento de prácticas tradicionales (Menéndez 2020). Definido como un conjunto de prácticas y saberes generados por la medicina científica, el MMH fue desplazando otras formas de atender la salud hasta “[…] lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios científicos, como por el Estado” (Menéndez 1998, 1). Este modelo no solo cumple funciones curativas, sino también de normalización, control y legitimación de fuerzas sociales dominantes. A pesar de las críticas sobre su mercantilización y el descuido de la prevención, el MMH se ha mantenido en su hegemonía, en buena parte gracias a sus aportes para reducir la morbi-mortalidad y su gran pragmatismo para apropiarse de tendencias alternativas como la medicina humanista, la atención primaria integral y la propuesta de reducción de daños, entre otras (Menéndez 2020).
Según Menéndez (1998, 2), el modelo se estructura en base a una serie de rasgos, a saber: el biologicismo, el pragmatismo, el individualismo, la ahistoricidad, el mercantilismo, la asimetría, el autoritarismo, la participación subordinada y pasiva del paciente, entre otros. En los últimos años, se ha visto enfrentado al reclamo de una mayor simetría médico-paciente y al uso creciente de tecnologías robotizadas y de inteligencia artificial que amenazan el reemplazo de la figura del médico. No obstante, no estamos frente a la posibilidad de un nuevo MMH, en todo caso, estamos ante variaciones que conservan la mayoría de sus características y cumplen las funciones de siempre (Menéndez 2020).
En este artículo, profundizamos en el análisis del biologicismo del MMH por el cual la enfermedad se concibe como un fenómeno natural y estático, a menudo excluyendo la historia y los contextos sociales que influyen en los padecimientos. Este rasgo otorga prioridad al dato biológico sobre otros factores sociales, que si bien afectan la práctica sanitaria, no se reconocen. Al ignorar los procesos sociales involucrados, se dificulta la comprensión de las implicancias ideológicas y la reproducción social tras la supuesta “inocuidad” biológica.
Para profundizar en el análisis del biologicismo del MMH en la atención del nacimiento, es necesario introducir la categoría de riesgo, entendida como un dispositivo biopolítico central en la vida social contemporánea. Las corrientes constructivistas plantean que nada es un riesgo en sí mismo, pues no tiene carácter ontológico propio; se trata de construcciones sociales que pueden cambiar su significado si cambian las condiciones geotemporales. En contraste, las corrientes objetivistas tratan a los riesgos como “cosas” que pueden ser observadas y medidas. Estas tendencias se extrapolan al campo de la salud, donde adquieren especial relevancia a través de la ciencia y la tecnología (Mitjavila 2008).
El concepto epidemiológico de riesgo surgió en Inglaterra a comienzos del siglo XX y ha sido definido como la probabilidad de ocurrencia de una patología en una población determinada, expresada a través del indicador de incidencia. Investigadores del campo de la epidemiología señalan las dificultades para establecer con precisión los mecanismos y mediaciones entre los factores de riesgo que pertenecen a aspectos “biológicos”, como la edad y el estado inmunológico, y aquellos que son “sociales”, como la pobreza y el analfabetismo. La concepción del riesgo como una entidad con existencia autónoma y objetivable recoge las principales críticas al enfoque cuantitativista (Almeida et al. 2009).
Otro cuestionamiento refiere a la sobreutilización del enfoque de riesgo. Si el riesgo es una predicción, el factor de riesgo es un predictor de una predicción, sin embargo, es común atribuir al factor de riesgo el estatuto del propio concepto de riesgo (Almeida et al. 2009). Algo que ocurre frecuentemente en la obstetricia y que acarrea mayores niveles de intervención. El problema radica en que al identificarse un factor de riesgo obstétrico este se convierte en un elemento determinante que altera el proceso de atención. Comienzan a desplegarse una serie de intervenciones que van modificando el trabajo de parto, pudiendo desatar una “cascada de intervencionismo obstétrico”. No estamos cuestionando que exista el enfoque de riesgo, sino su aplicación excesiva por parte del MMH. La exacerbación del enfoque explica buena parte del exceso de cesáreas, partos instrumentales, episiotomías y otras intervenciones obstétricas (Magnone 2017).
Construcción social del riesgo pandémico y las consecuencias en las vivencias de las personas en procesos obstétricos
Nuestro análisis se enmarca en una concepción constructivista del riesgo, entendiendo que en función del contexto social, político e histórico, algunos riesgos se destacan mientras que otros son ignorados (Douglas y Wildavsky 1992). Con esta perspectiva analizamos cuáles fueron los riesgos priorizados en la atención obstétrica en pandemia y qué consecuencias tuvo tal priorización para la vivencia de las mujeres asistidas.
En contexto de pandemia, los equipos de salud enfrentaron un periodo de intenso estrés institucional, incluso durante la mayor parte del 2020, cuando había poca incidencia de casos. Se encontraron con dificultades para acceder a la indumentaria adecuada, falta de personal y, durante 2021, experimentaron momentos de saturación y colapso asistencial. Los frecuentes cambios en los protocolos se produjeron en un contexto social caracterizado por una gran incertidumbre, lo que exacerbó el miedo generalizado.
En una sociedad altamente medicalizada, el discurso que primó fue el de médicos y científicos, quienes tuvieron la voz hegemónica en la construcción del riesgo pandémico, así como en las recomendaciones para gestionar la prevención de los contagios. En este punto, el rasgo biologicista del MMH y la construcción epidemiológica del riesgo fueron claves en el desarrollo de protocolos sanitarios y pautas de trabajo, pero también para el sentido común y la simbolización en general del riesgo pandémico, que atravesó -aunque de formas muy diversas- a toda la población.
Las prestadoras de salud debieron gestionar el riesgo del contagio por doble vía: por una parte, prevenir contagios de las personas en las prestadoras de salud, lo que implicó que, mientras no se supiera el resultado del test covid o fuera positivo, debían quedar en sectores aislados. Pero también debieron minimizar las probabilidades de contagio para el personal de salud, ya que sin personal no hubiera habido atención posible. Esto fue muy jerarquizado en la organización de los servicios de salud y, con ello, como veremos a lo largo del artículo, se descuidó la atención de las personas asistidas.
Para las parteras de Montevideo, la atención brindada durante ese tiempo no fue la que hubieran querido, entienden que se tornó muy protocolizada y con baja empatía hacia las mujeres. Nos contaban que primaba el miedo, no solo de contagio hacia el personal de salud, sino también de contagiar a las mujeres asistidas. Nos transmitieron que las acciones implementadas no fueron objeto de cuestionamiento institucional. Lo que se corresponde con el rasgo biologicista del MMH, en donde la prioridad fue el dato biológico: indagar si había infección o no, y luego actuar para prevenir el contagio.
La institución actuaba para garantizar la disponibilidad del personal de salud. Sin embargo, una vez pasado el tiempo, las parteras nos expresaban: “Es horrible pensarlo ahora [...] nunca fue prioritario pensar en los derechos de la mujer” (Entrevista grupal a parteras de la capital).
“Tenía que ir sola”
Ecografías y consultas obstétricas
Durante la pandemia, las mujeres tuvieron dificultades para hacer respetar el derecho reproductivo a estar acompañadas por una persona de su elección consagrado en la Ley de Acompañamiento antes presentada.
Pedimos, hicimos reclamo de que tenía el derecho y aún así nada, incluso en la última ecografía apareció una persona de seguridad, - … -sin chance a que realmente se hiciera valer tu derecho (Agustina, afro, salud pública capital).
Sólo en la última ecografía entré acompañada de él, porque las abogadas me hicieron una carta -... - él, al ser sordo, lo visual es muy importante -...- era la única forma que él tenía de participar, porque en las clases preparto no podía estar, porque no había interprete (Érica, blanca, pareja de una persona sorda, mutualista capital).
Él esperaba en la sala de espera, hasta ahí lo dejaban llegar. Hasta ahí. Después en los controles no, tampoco en las ecografías (Elsa, blanca, salud pública capital).
Ahí, bueno, me puse como loca, mandé mil mails, quejas a la mutualista, y me asesoré y me pasaron todas las leyes, todo lo que había. En cada ecografía nos íbamos como con la carpetita con todos los papeles (Silvana, blanca, mutualista de capital).
En abril del 2020, el Ministerio de Salud Pública (MSP) emitió las Recomendaciones para la atención de mujeres embarazadas y recién nacidos en el contexto de la pandemia por Covid-19 (Uruguay 2020b). En estas directrices se establecía que las personas asintomáticas tenían el derecho de asistir a consultas obstétricas y controles ecográficos acompañadas, siempre observando rigurosamente las medidas sanitarias recomendadas. Sin embargo, como se observa en los relatos, estas normativas no fueron respetadas.
En ocasiones, las restricciones en el acompañamiento eran contradictorias o carecían de lógica para las mujeres y sus acompañantes. Por ejemplo, aunque estos convivieran y pudieran ingresar a la institución de salud, a menudo se les prohibía entrar al espacio de la consulta, incluso llevando toda la protección necesaria. Aquí se observa la reproducción social de las asimetrías propias del MMH. Al intensificar las medidas de protección contra el contagio, las instituciones de salud violaron las disposiciones establecidas por el organismo rector en salud.
La soledad frente a los controles obstétricos y las ecografías fue vivida de forma angustiante por la mayoría de las mujeres entrevistadas. Nos compartieron sentirse muy vulnerables ante consultas que podían implicar recibir malas noticias, revivir traumas de embarazos pasados o simplemente hacer sentir a los padres menos parte del proceso de embarazo, por ejemplo, María nos compartía: “-…- tenía que entrar sola. Encima, en el primer control ya fue como un viaje, me hizo un tacto y como a mí me dolió, me mandó una ecografía urgente porque podía ser un embarazo ectópico” (María, blanca, mutualista del interior).
Por otra parte, en las experiencias de las mujeres se hicieron evidentes desigualdades sociales que se reflejaron en el acceso a servicios de salud. Las de sectores medios y altos accedieron a posibilidades de negociación superiores a las de sectores empobrecidos. En ocasiones la diferencia no solo se encontraba en la atención, sino también en la posibilidad de pagar de forma privada, o extra dentro de la mutualista, a los especialistas con quienes deseaban atenderse. Esto se evidenció en los testimonios de nuestras interlocutoras, que al tener posibilidad de pagar ciertos servicios accedieron a otros beneficios o posibilidades. Elsa nos contaba: “-...- después me hice una ecografía privada a las 32 semanas [...] Y ahí entramos todos… Cuando pagas no hay covid” (Elsa, blanca, salud pública en la capital).
A su vez, María reflexionaba:
Lamentablemente, lo que me indigna a mi, es que si vos tenes plata o contactos te pueden hacer lo que quieras -...- Allá había una sala de espera llena de gente, todos entrando de a dos, de a tres, y vos decís, es ridículo, lo pago y tengo el beneficio, ahora sí no… (María, blanca, mutualista del interior).
Las consultas de rutina, particularmente en la atención pública, se volvieron más complicadas. Muchas de las consultas se hacían de forma telefónica, lo que dejaba a las mujeres en una posición de gran vulnerabilidad. De la misma forma, algunas ecografías se atrasaron y otros estudios no fueron realizados porque no había personal disponible: “Recién me hicieron una ecografía como al octavo mes -...- tiene el riñón más grande. Que no es normal” (Agustina, afro, salud pública capital).
Este escenario pone en evidencia el carácter mercantilista del MMH. Si bien el virus no discriminó entre clases sociales, el acceso a una atención de calidad se vio seriamente diferenciado.
A continuación, profundizamos en la experiencia de una mujer y su familia, en donde es posible vislumbrar cómo la interacción entre el riesgo pandémico y el riesgo obstétrico exacerbó ciertos rasgos del MMH, produciendo violencia obstétrica.
“Por favor, quiero ver a mi bebé”
Rita, Pablo y Faustina, el padecimiento por tener un diagnóstico covid positivo
Rita tenía 32 años cuando tuvo su segunda hija, Faustina, en un hospital público de Montevideo en el contexto de aumento de casos de Covid-19 en 2021.
A dos semanas de la fecha probable de parto, en la consulta del control de embarazo le informaron que tenía anemia y por ello la ingresaron al hospital. Había transitado su embarazo con alto riesgo por presión arterial, pero estaba medicada y controlada. Nos cuenta que cuando le hicieron el hisopado, previo a la internación, le informaron que el test de covid era positivo, lo que motivó que la aislaran en un sector específico. Ella pidió que la acompañara Pablo, su pareja, pero se negaron; ante su insistencia le dijeron que si él entraba no podría salir durante toda su internación. Él decidió entrar igual. Rita entendió que la razón de la internación era estabilizar la anemia, sin embargo, nos relata que:
[...] vino una muchacha que no sé si era estudiante o qué, no sé quién era. Y me dijo, bueno, mira, tu bebé tiene que nacer sí o sí ahora, ya, porque vos sos covid positivo. [...] Y yo le dije, pero a mí me internaron porque tenía anemia, ¿no?. No, no importa, tiene que nacer ahora porque como vos sos covid positivo, la bebé tiene que nacer.
Según Rita, la decisión de que la bebé tuviera que nacer no provenía de su situación obstétrica sino de la contingencia de tener Covid-19. Lo que sí ocurría, como vimos, era que en momentos de alta demanda de hospitalización por aumento de casos, los hospitales acrecentaron sus cuidados hacia el personal, lo que terminaba redundando en el menor contacto posible con las personas contagiadas con Covid-19. Por lo que, violando las recomendaciones del MSP, hacía que se provocara artificialmente el parto o se requiriera de la cesárea.
Rita nos cuenta que le dieron la opción de si quería provocar el parto por oxitocina sintética o ir directamente a cesárea, prefirió un parto. Le rompieron la bolsa de líquido amniótico (una maniobra desaconsejada por la OMS) y comenzó la inducción con oxitocina. Al rato comenzó con contracciones muy fuertes y muy seguidas:
[...] en un minuto tenía 10 contracciones, un disparate. Me empecé a sentir mal, mal, mal, iban y venían, no sé si eran estudiantes o enfermeras. Entonces mi pareja dijo: ¡está re mal, tiene una contracción tras otra! y le dijeron, bueno, cualquier cosa llamame. Y él decía por favor, ¡no te vayas!. Me revisaron y no tenía nada de dilatación. Cuando me dijeron eso, fue como que me entraron unos nervios…, porque claro, no paraban las contracciones. -…-. Y ahí me dijeron: ahh, mirá…, lo que pasa es que te pusieron mucha oxitocina. ¿Quién te puso? No sé, le dije, vino una muchacha, me conectó. Ah, bueno, vamos a apagarlo, dijo y lo apagó.
En este relato podemos observar que Rita no recibió explicaciones y por lo tanto no entendió la necesidad de provocar su parto. Ella no accedió a los recursos discursivos que fundamentaron las decisiones sobre su cuerpo y el de la bebé, y lo vivió como algo violento. La falta de información hacia las mujeres sobre las intervenciones obstétricas es un aspecto característico del modelo médico occidentalizado de asistencia, el cual ha sido objeto de estudio por diversas académicas durante décadas. Algunas investigaciones han centrado su análisis en los paradigmas de atención, como la propuesta fundacional de la antropóloga estadounidense Davis-Floyd (2001), mientras que otras han explorado las prácticas culturales que estructuran la asistencia y que se consolidan como un conocimiento autoritario y autorizado (Jordan 1997). Más recientemente, en América Latina se han desarrollado estudios que evidencian las relaciones de dominación hacia las mujeres, los mecanismos de desautorización y la falta de información proporcionada por los equipos de salud a las personas asistidas. Ejemplo de ello son los trabajos de Michelle Sadler (2003) en Chile y de Marbella Camacaro (2010) en Venezuela, que han documentado estas dinámicas en contextos específicos.
En el caso de Rita, resulta relevante recurrir al concepto de violencia obstétrica como una categoría epistémica clave para comprender las dinámicas de la asistencia obstétrica. Este concepto permite analizar cómo es posible que integrantes de los equipos de salud, incluso con buenas intenciones, reproduzcan prácticas violentas (Massó 2023). Investigaciones en este campo han recuperado conceptos de la filosofía de la justicia (Fricker 2017) tales como el de injusticia epistémica (testimonial y hermenéutica) para dar cuenta de las situaciones específicas que acontecen entre el personal de salud y las mujeres asistidas. En el fragmento de la entrevista se puso en juego la injusticia hermenéutica, la que da cuenta de las brechas de recursos de interpretación entre colectivos. Se produce cuando alguien no tiene la oportunidad de acceder a los recursos de interpretación para comprender sus experiencias (Fricker 2017). Esto explica muchas de las situaciones en donde las mujeres atraviesan una muy mala experiencia obstétrica y el equipo de salud les devuelve que tendrían que estar satisfechas porque ellas y el bebé están bien físicamente. Siendo que ellas no accedieron a la información de que quizás les aplicaron procedimientos innecesarios e invasivos o no fueron debidamente consultadas y respetadas en su autonomía reproductiva.
A Rita nadie le dio razones. Lejos de explicar lo sucedido, la institución de salud parece hacerla responsable por las acciones inapropiadas que la misma institución ejerció sobre ella. La pregunta “¿Quién te puso?”, ¿qué sentido tiene? En un contexto en donde nadie se presentaba y nadie explicaba nada, colocar la pregunta pareciera hacerla cómplice de la administración de oxitocina excesiva. Tampoco le explicaron las razones para desconectarla totalmente, ni qué significaba eso, ¿se desistía de inducir el parto? ¿iba directamente a cesárea?
Sumado a lo anterior, el anonimato del personal de salud muchas veces se vuelve un mecanismo de carácter institucional para desestimar, no siempre de manera intencional, quejas y reclamos de las mujeres ante los abusos y violencias cometidas, lo que al mismo tiempo contribuye a perpetuar la gestación de un ambiente propicio para la violación de sus derechos (Castro y Erviti 2015).
Cuenta Rita que el sector para infectadas con Covid-19 estaba alejado de todo, lejos también de enfermería, lo cual dificultó el pedido de ayuda de Pablo cuando ella comenzó a sentirse muy mal. Se le trancó la boca, luego la lengua y después no recuerda nada. Según lo que luego le contaron, comenzó a hacer una convulsión. Su pareja salió corriendo a buscar ayuda, pero le costó encontrar a alguien. Cuando vio a un médico, le suplicó que fuera donde su esposa. Rita fue trasladada para una cesárea de urgencia, pues aparentaba estar haciendo una eclampsia (convulsiones o estado de coma en mujeres embarazadas con preeclampsia). A Pablo no le permitieron que la acompañara.
Pasado un rato, le informaron a Pablo que Rita estaba entre la vida y la muerte, pero la bebé se encontraba fuera de peligro. Le mostraron a su bebé y se la llevaron a la Unidad de Cuidados Intermedios. Le dijeron que iba allí sólo porque todavía no estaba el resultado de su hisopado. Tampoco le permitieron que otra persona de la familia con resultado negativo la cuidara. La bebé pasó sus primeros tres días de vida sin contacto con su familia, internada en cuidados intermedios, sin ninguna razón clínica. Al tercer día le dieron el resultado del test a Pablo y, como fue negativo, la pudo conocer.
Por su parte, Rita despertó de la cesárea y preguntó por la bebé. Recuerda la contestación con una expresión muy triste en su cara:
No sé ni idea…-...- ¿Pero mi bebé está viva? ¿Está muerta?, ¿dónde está?, ¿qué pasa?. “-No sé, no tengo ni idea”, me repiten. Yo quedo ahí muy angustiada. En eso me pasan para ver a mi pareja y lo veo llorando. Yo le pregunto: ¿La bebé murió?
Pablo le dijo que la bebé estaba bien, pero no dejaban que Rita ni que él la vieran. A lo cual, Rita comienza a incrementar la angustia y a pedir a todas las personas que encontraba que la dejaran ver a su bebé. Pero no logró nada, lo que le informaron es que no había espacio en el CTI de ese hospital y que la iban a trasladar a otro con camas disponibles.
Lo que quería era despertarme y poder ver a la bebé, poder conocerla. Si después tenía que ir al CTI, bueno, pero tenerla, poder verla [...] yo lloraba, pedía por favor,¡quiero ver a mi bebé!, pero me dijeron que no, que no podía ver a la bebé. Porque yo tenía que estar unos días en observación. Y como tenía covid, no me la llevaban … Esa angustia es la que hasta el día de hoy tengo.
Esto sucedió a la par que se reiteraban las recomendaciones en los protocolos2 sobre no separar a las mujeres de sus bebés.
Rita pasó tres días en el CTI permanentemente angustiada por no saber cómo estaba Faustina, lo único que logró fue ver una foto que le mandó Pablo. Aquí se puede observar la injusticia testimonial, aquella que refiere a un déficit de credibilidad sistemático, donde las experiencias de un sujeto o grupo son desacreditadas por prejuicios del oyente, no por el contenido en sí (Fricker 2017). En el contexto obstétrico, se actualiza cuando los equipos de salud desestiman lo que las mujeres expresan y necesitan. En esos momentos no son tratadas como sujetos morales (Rostagnol y Viera 2006), sus testimonios son desacreditados solo por el hecho de ser mujeres en una maternidad dando a luz y, en este caso, se suma la pertenencia a un sector social empobrecido.
A los tres días del nacimiento le informaron que la trasladaban al hospital donde estaba su hija. Pero nos cuenta que permanecía con un gran sentimiento de angustia por lo que pudo haber sentido su hija “Esos tres días, entonces, la bebé estuvo ahí sola. O sea, sola en la UCI”.
En la mañana del tercer día del nacimiento, la trasladaron al hospital en donde estaba Faustina. Nos cuenta que apenas llegó le preguntaba a todas las personas que veía si le podían llevar a su bebé. Pero fue recién a la noche cuando se la llevaron, le decían:
[...] en un rato te la vamos a traer, porque ahora está muy movido acá [...] yo me pasé llorando… Allá, a las cansadas, a las nueve de la noche golpean la puerta: ¡Ahí viene Faustina! Y yo, con la cesárea y todo, me levanté y fue como una angustia de todo junto, ¿no? Una emoción de conocerla, ¿no? Al final.
Cuando Rita, Pablo y Faustina volvían a su casa, se fijaron qué decía la aplicación de covid instalada en los celulares: “Y veo que mi resultado es negativo dos veces. O sea, no sé por qué me dijeron que era positivo …. Y nada, esa es mi mayor angustia”.
La experiencia vivida por la familia en el nacimiento de Faustina ha tenido repercusiones en la salud mental de Rita, en la salud física y mental de Faustina y en la relación entre ellas, secuelas que se mantenían al momento de hacer la entrevista.
Es como una angustia que la tengo acá [...] Estoy como re pendiente de la bebé y después de meses como teniendo pesadillas... Y parte un poco de rabia por todo esto que te digo de que veo los resultados y que digo, ¿qué fue esto?
Al momento de la entrevista y a dos años del nacimiento de Faustina, Rita seguía muy conmocionada y preocupada por posibles consecuencias del nacimiento en el desarrollo motriz de su hija. Profesionales de la psicomotricidad le habían advertido que quizás ciertas dificultades de Faustina podían deberse a haber estado tres días sola en la UCI.
Consideraciones finales
Tal como sucedió en otras partes del mundo, las estrategias implementadas por el sistema de salud para mitigar los contagios por Covid-19 transformaron la asistencia obstétrica en el país. A partir de nuestro estudio, observamos que el rasgo biologicista del Modelo Médico Hegemónico y la interacción entre el riesgo pandémico y el riesgo obstétrico afectaron de forma negativa la experiencia de las mujeres entrevistadas.
Uno de los hallazgos más significativos es que, bajo el rasgo biologicista, que organizó los cuidados obstétricos en base al dato biológico de tener o no Covid-19, se desconocieron las historias, los contextos sociales y otros factores importantes a la hora de asistir los nacimientos. El MMH acrecentó también sus rasgos de asimetría, autoritarismo, participación subordinada y pasiva del paciente. Cualquier acto del equipo de salud era justificado por el contexto de emergencia sanitaria.
La prohibición o restricción del derecho al acompañamiento en consultas, ecografías y partos generó altos niveles de angustia en las mujeres entrevistadas. Pese a la existencia de normativas que garantizaban este derecho, su implementación quedó supeditada a decisiones institucionales, muchas veces contradictorias y sin justificación sanitaria clara.
Las parteras entrevistadas no contaron con las condiciones institucionales para desarrollar su práctica asistencial tal como lo venían haciendo. Las restricciones en el acompañamiento, el incremento de intervenciones médicas innecesarias y la falta de condiciones adecuadas marcaron un retroceso en los avances previos hacia una atención más humanizada.
La situación de Rita y su familia da cuenta de las consecuencias de la priorización del riesgo pandémico sobre los derechos reproductivos de las personas gestantes. A pesar de no presentar una urgencia obstétrica, su diagnóstico positivo de Covid-19 determinó decisiones médicas que precipitaron la inducción del parto sin una justificación clara, afectando su bienestar físico y emocional. La administración excesiva de oxitocina, la falta de información sobre los procedimientos, la separación innecesaria con su hija Faustina y la desestimación de sus angustias por parte del personal de salud reflejan una forma de violencia obstétrica legitimada por el contexto de crisis sanitaria.
La pandemia puso en evidencia la fragilidad de nuestro sistema de salud para respetar los derechos reproductivos en contextos de crisis. Es necesario que las instituciones de salud desarrollen enfoques más integrales en su práctica asistencial, que no sólo consideren los aspectos biomédicos, sino también dimensiones sociales, emocionales y de derechos humanos.
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1
Diseñamos distintas estrategias de difusión para conformar la muestra de mujeres. Una fue contactamos con organizaciones con base territorial. Otra fue promover la convocatoria a través de redes sociales. A su vez, las mujeres entrevistadas nos facilitaron contactos de personas dispuestas a compartir sus experiencias. Establecimos contacto con una organización activista en violencia obstétrica que difundió entre sus redes la invitación a nuestra investigación. Como resultado de la estrategia, entrevistamos a tres mujeres en Montevideo y dos en Paysandú que sabíamos se habían sentido vulneradas en la atención.
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2
Como vimos, el Ministerio de Salud Pública publicó en abril de 2020 las Recomendaciones para la asistencia de la mujer embarazada y el recién nacido en el marco de la pandemia por COVID-19 (Uruguay, 2020b) que estuvieron vigentes durante 2021. Allí se establecía que la infección materna por SARS-CoV-2 no constituía una contraindicación para la lactancia ni para el contacto madre-recién nacido, recomendando mantener el amamantamiento y el alojamiento conjunto con medidas de prevención (uso de mascarilla e higiene de manos).
Declaración de datos:
Los datos de la investigación están disponibles en el cuerpo del documento.
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Editado por
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Editor:
Sergio Carrara
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Editor Asociado:
Lucas Freire
