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Domínio 1: Comportamentos de risco relacionados à falha nos registros de documentos no ambiente assistencial
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| Uso de abreviaturas inadequadas e símbolos na prescrição de insulinas, como "U" e "UI" em substituição da palavra "unidades", que podem ocasionar interpretação imprópria da dose. |
68 (79) |
34 (85) |
34 (74) |
0.207 |
| Frascos de insulina em uso sem registro (etiqueta) da data de abertura, podendo ocasionar risco do uso de insulina fora do prazo de validade. |
48 (56) |
15 (38) |
33 (72) |
0.001 |
| Profissional administrou insulina prescrita e não checou a prescrição, resultando em nova administração por outro profissional, o que ocasionou hipoglicemia no paciente. |
18 (21) |
5 (13) |
13 (28) |
0.073 |
| Não suspensão de prescrição de insulina prandial (ação rápida ou ultrarrápida) em paciente em dieta zero (Ex: Administração de insulina regular em paciente que estava em dieta zero para realização de exames, resultando em hipoglicemia). |
36 (42) |
17 (43) |
19 (41) |
0.911 |
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Domínio 2: Uso de instrumentos para administração de insulinas inadequados, ocasionando riscos na precisão da graduação e erros na dose administrada
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| Uso de seringas graduadas em mililitros (ml) em vez de unidades. |
28 (33) |
9 (23) |
19 (41) |
0.063 |
| Uso de seringas com agulhas desacopladas. |
45 (52) |
17 (43) |
28 (61) |
0.089 |
| Reutilização de agulhas e seringas de insulina. |
57 (66) |
26 (65) |
31 (67) |
0.815 |
| Uso do conteúdo da caneta preenchida em outro dispositivo (seringa). Ex: Por desconhecimento das distintas apresentações e concentrações de insulina, utilizou-se uma seringa para aspirar insulina Toujeo (glargina U300) de uma caneta preenchida, resultando em sobredose e hipoglicemia tardia. |
13 (15) |
4 (10) |
9 (20) |
0.217 |
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Domínio 3: Falhas no processo de acondicionamento das insulinas
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| Acondicionamento das insulinas em locais inadequados, como na porta da geladeira, no congelador ou fora da geladeira, em locais de alta temperatura (acima de 30ºC) ou exposição solar direta. |
64 (74) |
30 (75) |
34 (74) |
0.908 |
| Armazenamento de insulinas e heparinas em setores próximos da geladeira. |
19 (22) |
4 (10) |
15 (33) |
0.012 |
| Armazenamento de insulinas e vacinas no mesmo setor da geladeira. |
15 (17) |
6 (15) |
9 (20) |
0.578 |
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Domínio 4: Falhas no processo de preparo das insulinas
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| Não homogeneização de insulinas em suspensão (Ex: NPH) antes da aspiração. |
50 (58) |
24 (60) |
26 (57) |
0.744 |
| Associação de insulinas humanas na mesma seringa, sem respeitar a ordem de aspiração (ordem correta: regular seguida de NPH). |
43 (50) |
19 (48) |
24 (52) |
0.665 |
| Uso combinado em um mesmo dispositivo de administração de análogos de insulina basais (glargina-100, detemir, degludeca, glargina-300) com insulina regular ou análogos prandiais (asparte, glulisina ou lispro ou fiasp). |
7 (8) |
3 (7.5) |
4 (8.7) |
>0.999 |
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Domínio 5: Falhas no processo administração de insulinas
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| Não realização dos rodízios nos locais de aplicação das insulinas. |
73 (84) |
33 (83) |
40 (87) |
0.565 |
| Administração de insulina com agulhas grande (≥ 8mm), realizando angulação inadequada (90º) ou sem realizar a prega subcutânea, potencializando o risco de aplicação intramuscular. |
38 (44) |
12 (30) |
26 (57) |
0.014 |
| Confusão entre diferentes tipos e doses de insulina prescritas no mesmo horário, ocasionando falha na administração (Ex: Paciente iniciou esquema que consistia em 35 unidades de insulina glargina (ação longa) e de 6 unidades de insulina asparte (rápida). Acidentalmente, um profissional administrou 35 unidades de asparte, o que resultou em hipoglicemia). |
37 (43) |
16 (40) |
21 (46) |
0.597 |
| Intervalo inadequado entre a administração de insulina e a refeição (Ex: insulina regular estava prescrita 30 minutos antes do almoço, porém foi administrada 1 hora antes, resultando em hipoglicemia). |
63 (73) |
32 (80) |
31 (67) |
0.188 |
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Domínio 6: Falhas no descarte de material pérfurocortante relacionado ao tratamento do diabetes
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| Manutenção da agulha da caneta após o uso, aumentando o risco de acidentes com material pérfurocortante, bem como da possibilidade de entrada de ar no refil da caneta e de vazamento de insulina. |
42 (49) |
18 (45) |
24 (52) |
0.507 |
| Descarte de material pérfurocortante relacionado ao tratamento do diabetes em local inapropriado (Ex: descarte de agulhas, seringas ou lancetas em lixo comum). |
62 (72) |
31 (78) |
31 (67) |
0.297 |
FALHAS NAS PRÁTICAS DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE INSULINAS: DIAGNÓSTICO SITUACIONAL PARA SEGURANÇA DO PACIENTE