Calcificação intracraniana occipital bilateral, epilepsia e doença celíaca: relato de caso

Bilateral occipital calcification, epilepsy and coeliac disease: case report

CALCIFICAÇÃO INTRACRANIANA OCCIPITAL BILATERAL, EPILEPSIA E DOENÇA CELÍACA

Relato de Caso

Carlos Henrique Souza Santos¹, Iara Leda Brandão de Almeida¹, Maria Durce Costa Gomes¹, Alexandre Serafim¹, Mariana Machado Pereira², Mauro Muszkat³, Sueli Rizzutti⁴, Francy Reis da Silva Patrício⁵, Mônica Carolina Miranda⁶, Luiz Celso Pereira Vilanova⁷

RESUMO - Relatamos o caso de uma menina com 6 anos de idade que apresentava episódios recorrentes de diarréia desde os 6 meses de vida associada a anemia ferropriva com desenvolvimento neuromotor normal. Aos 3 anos de idade começou a apresentar crises parciais que foram controladas com carbamazepina. Tomografia computadorizada de crânio aos 5 anos demonstrou calcificações girais grosseiras nas regiões occipital e parietal posterior bilateralmente. A ressonância magnética de crânio evidenciou áreas de hipossinal em T2 na região parieto-occipital bilateralmente. Realizou investigação para síndrome de mal absorção incluindo estudo da função digestivo/absortiva (teste D-xilose), avaliação sorológica (anticorpos antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase) e biopsia de intestino delgado que demonstrou intensa atrofia de vilosidades com infiltrado linfoplasmocitário no córion compatível com doença celíaca.

PALAVRAS–CHAVE: doença celíaca, epilepsia, calcificação intracraniana.

Bilateral occipital calcification, epilepsy and coeliac disease: case report

ABSTRACT – We report a case of a six-year-old girl with frequent diarrhea episodes associated with ferroprive anemia from 6 months of age, normal neuromotor development and partial seizures initiated in her 3^rd year which was controlled with carbamazepine. CT scan in her 5^th year of age demonstrated gyral calcifications in the occipital and posterior parietal regions bilaterally. MRI has shown low signal areas in the axial T2 sequences corresponding to the gyral calcifications evident on the CT. Blood investigation for coeliac disease with antigliadin, endomysial and transglutaminase antibodies was positive and the intestinal biopsy has showed villous atrophy associated with an increased number of intraepithelial lymphocytes and hypertrophic criptae compatible with coeliac disease.

KEY WORDS: coeliac disease, epilepsy, intracranial calcification.

A doença celíaca (DC) é afecção genética, mediada pelo sistema imunológico e caracterizada como enteropatia inflamatória crônica que acomete principalmente o intestino delgado. Ocorre em crianças e adultos, com gravidade clínica variável. Os sintomas resultam da hipersensibilidade à ingestão de glúten na dieta, com consequente repercussão na absorção de vários nutrientes. A apresentação clínica da DC é variável. A forma clássica é a mais frequente e se inicia entre o 6^º e o 12^º meses de vida, manifestando-se com quadro de diarréia crônica, vômitos, irritabilidade, anorexia, déficit de crescimento, distensão abdominal, diminuição do tecido celular subcutâneo e atrofia da musculatura glútea^1,2. Podem ocorrer a forma frusta ou oligossintomática em que a diarréia e a distensão abdominal são achados constantes, porém sem comprometimento estatural significativo e formas atípicas em que o sintoma predominante, que é a diarréia, pode estar ausente.

Várias manifestações neurológicas podem ocorrer em associação com doença celíaca e incluem mielopatia, encefalopatia progressiva, encefalites, leucoencefalopatia progressiva e multifocal, ataxia cerebelar, demência, neuropatia periféricae miopatia^3,4. Epilepsia com crises originadas no lobo occipital com calcificações cerebrais córtico-subcorticais envolvendo as regiões posteriores bilateralmente foram descritas em adultos e crianças^5-19. A patogênese das manifestações neurológicas associadas à DC permanece desconhecida assim como o mecanismo pelo qual se desencadeia a sensibilização ao glúten²⁰. A susceptibilidade à DC é geneticamente determinada, tendo-se demonstrado a associação positiva com antígenos de histocompatibilidade (HLA) de classe II, HLA-DR3 e HLA-DQ2. A maioria dos pacientes com DC DR3 negativos são DR5/DR7 heterozigotos. Os genes DQA1 0501 e DQB1 0201 estão localizados no mesmo cromossomo em indivíduos DR3, enquanto estão localizados em cromossomos opostos em indivíduos heterozigotos DR5/DR7. A susceptibilidade primária na maioria dos pacientes, 90%, é devida ao heterodímero DQ (A1 0501 e B1 0201), isto é, DQ2. Cerca de 2% a 10% dos indivíduos que não levam DQ( A1 0501 e B1 0201) apresentam diferentes variantes de DR4 e DQ3^21-23. No Brasil, os alelos de susceptibilidade observados em pacientes celíacos são semelhantes àqueles descritos em outras etnias HLA DRB* 03, HLA DRB1* 07 e HLADQB* 02²⁴.

CASO

Menina de 6 anos de idade, única filha de casal não consanguíneo, sem antecedentes gestacionais e perinatais, sem antecedentes familiares, e desenvolvimento neuromotor adequado. Evoluiu com episódios recorrentes de diarréia desde os 6 meses de vida associados a distensão abdominal persistente e anemia. Aos 3 anos de idade, iniciou episódios em vigília, caracterizados por cefaléia seguida de versão da cabeça e dos olhos para direita e clonias em hemicorpo direito com perda da reatividade, inicialmente sem resposta ao tratamento com fenobarbital e ácido valpróico, sendo porém controlada com o uso de carbamazepina. Não há relato de crises com fenômenos visuais. O exame clínico geral demonstrava peso no percentil 25 e estatura no percentil 3, além de palidez cutâneo-mucosa e distensão abdominal evidente, não sendo evidenciada a presença de angioma facial. O exame neurológico era normal. Exames realizados incluíram: hemograma que evidenciou anemia ( HB: 8,8 VR: 13,5-16,4g/dl), ferritina sérica < 1,5 (VR: 9-120ng/ml), Ferro sérico: 21 (VR:37-145mcg/dl), ácido fólico: 2 (VR: 1,1-20ng/ml), vitamina B12: 672,3 (VR: 211 a 911pg/ml), ionograma(Ca e P), função renal, hepática, glicemia, lactato sérico, e gasometria venosa normais. Sorologias (TORCHS) e HIV foram negativas. Avaliação oftalmológica e eletrencefalograma foram normais.

Tomografia computadorizada de crânio aos 5 anos de idade demonstrou calcificações girais nas regiões occipital e parietal posterior, bilateralmente (Fig 1). Ressonância magnética de crânio evidenciou áreas de hipossinal em T2 na região parieto-occiptal bilateralmente (Fig 2).

A investigação para doença celíaca incluiu teste de D-xilose: 14,4 mg/dl (nl: >30mg/dl), IgA anti-transglutaminase: 44 unid (VR: reagente >35 unid), IgA antigliadina: 8,8 (VR: ³3), IgG antigliadina: 4,7 (VR: ³5), IgA anti-endomísio: até 1/40 (VR: não reagente) significativo se ³1/10. Biópsia de intestino delgado demonstrou intensa atrofia de vilosidades com infiltrado linfoplasmocitário no córion compatível com doença celíaca (Fig 3).

O exame neuropsicológico mostrou inteligência na faixa média com disfunções em testes especiais de execução.

DUSCUSSÃO

O principal diagnóstico diferencial restringiu-se à síndrome de Sturge-Weber (SW) sem nevus facial, da qual nosso caso distinguiu-se, em acordo com os relatos na literatura, pelas seguintes características: ausência de sinais cutâneos de facomatoses, ausência de déficts neurológicos, ausência de atrofia lobar ou hemisférica ao exame de imagem (sempre presente na síndrome de SW), localização bilateral das calcificações (frequentemente unilateral na síndrome de SW), calcificações córtico-subcorticais (principalmente cortical na síndrome de SW) e ausência de realce após administração de contraste à ressonância magnética (Gd-DTPA), não sendo demonstrada a presença de angioma pial que é considerado o mais importante critério para o diagnóstico radiológico da síndrome de SW²⁵.

Nossa paciente também apresentava evidências de uma síndrome de mal absorção caracterizada por episódios recorrentes de diarréia, anemia ferropriva, deficiência de ácido fólico, distensão abdominal e déficit estatural. A confirmação da síndrome de mal absorção foi realizada pelo teste de absorção da D-xilose e pela biópsia intestinal que foi compatível com doença celíaca. Em relação à aquelas epilepsia, à crises podem ser parciais ou generalizadas variando desde aquelas facilmente controladas a casos refratários. As crises originadas do lobo occipital em pacientes celíacos epilépticos são comuns. A relação entre calcificações córtico-subcorticais e epilepsia não está totalmente estabelecida na literatura, uma vez que a evolução da epilepsia parece ser independente da existência das lesões occipitais; a epilepsia pode ser uma manifestação precoce da doença e as calcificações cerebrais desenvolverem-se mais tardiamente.

Os mecanismos que levam às calcificações cerebrais permanecem incertos. A deficiência de ácido fólico foi sugerida, porém esta é uma das anormalidades bioquímicas mais comuns nos casos de DC sem complicações. A possibilidade de um processo inflamatório endotelial mediado por imuno-complexos também foi proposta, em decorrência da associação existente entre DC e algumas doenças auto-imunes; entretanto isto não explica a localização cortical e subcortical principalmente occipital das calcificações. A autópsia de um paciente com doença celíaca demonstrou a presença de deposição de cálcio ao longo dos pequenos vasos e dentro dos neurônios. A espectroscopia por raio-X das áreas calcificadas, revelou a presença de cálcio e sílica nas lesões, sugerindo a possibilidade da toxicidade pela sílica estar relacionada à fisiopatologia das lesões cerebrais e das crises epilépticas, porém a forma como isto ocorre permanece incerta²⁶. Introduzida imediatamente após o início da epilepsia e numa idade precoce, a dieta isenta de glúten é eficaz para em controlar as crises epilépticas²⁷.

Em conclusão, a importância deste relato está em reafirmar que a doença celíaca deve ser lembrada em todos os casos de epilepsia e calcificações cerebrais de origem incerta, especialmente quando a epilepsia é caracterizada por crises occipitais e as calcificações estão localizadas nas regiões posteriores bilateralmente. Ressaltamos ainda que, em muitos casos, os sintomas neurológicos podem constituir-se nas manifestações mais precoces e predominantes em pacientes com formas atípicas ou oligossintomáticas da doença celíaca.

Recebido 19 Novembro 2001, recebido na forma final 1 Abril 2002. Aceito 17 Abril 2002.

Dra. Iara L. Brandão de Almeida – Rua Botucatu 740 – 04023-900 São Paulo SP - Brasil. E-mail: [e-mail]

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¹Neurologista Infantil;

Setor de Neurologia Infantil, Departamento de Patologia e Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo SP, Brasil (UNIFESP-EPM): Neurologista Infantil; ²Preceptora dos Residentes do Setor de Neurologia Infantil;³ Doutor em Neurologia;⁴Mestre em Neurologia; ⁵Professora Adjunta do Departamento de Patologia; ⁶Mestre em Psicobiologia; ⁷Professor Adjunto, Chefe do Setor de Neurologia Infantil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Set 2002
• Data do Fascículo
  Set 2002

Histórico

• Aceito
  17 Abr 2002
• Recebido
  19 Nov 2001
• Revisado
  01 Abr 2002