Padrão alimentar de pré-escolares e fatores associados

ARTIGO ORIGINAL

Padrão alimentar de pré-escolares e fatores associados

Luciana N. Nobre^I; Joel A. Lamounier^II; Sylvia C. C. Franceschini^III

^IDoutora. Departamento de Nutrição, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina, MG

^IIDoutor. Departamento de Medicina, Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ), Divinópolis, MG

^IIIDoutora. Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa, MG

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Identificar padrões alimentares de pré-escolares e conhecer seus determinantes.

MÉTODOS: Estudo transversal aninhado em uma coorte de nascidos entre os anos de 2004 e 2005 na cidade de Diamantina (MG). O instrumento utilizado para explorar os padrões alimentares foi um questionário de frequência de consumo alimentar. Foi utilizada análise fatorial de componentes principais para identificação dos padrões alimentares. Avaliaram-se ainda dados pessoais, socioeconômicos e medidas antropométricas de 232 pré-escolares no período entre julho de 2009 e julho de 2010. Os determinantes dos padrões alimentares foram identificados por meio da regressão logística.

RESULTADOS: Três padrões foram obtidos, denominados de "dieta mista", "lanche" e "não saudável". Os pré-escolares filhos de mães com menor escolaridade têm mais chance (odds ratio – OR = 3,80; intervalo de confiança de 95% – IC95% = 1,90-7,60) de consumir alimentos do padrão "dieta mista" e menor chance (OR = 0,31; IC95% = 0,15-0,61) de consumir alimentos do padrão "lanches", enquanto os de maior renda per capita têm mais chance de consumir alimentos do padrão "não saudável" (OR = 2,43; IC95% = 1,13-5,24).

CONCLUSÃO: Foram identificados três padrões alimentares na população estudada, os quais foram determinados pelo nível de escolaridade materna e renda per capita.

Palavras-chave: Padrões alimentares, pré-escolares, análise fatorial, estudos transversais

ABSTRACT

OBJECTIVES: To identify dietary patterns in pre-school children and to investigate its determinants.

METHODS: Cross-sectional study nested in a cohort born between 2004 and 2005 in the municipality of Diamantina, state of Minas Gerais, Brazil. The instrument used to explore the dietary patterns was a frequency questionnaire for food consumption. Factor analysis was used for the identification of the dietary patterns. The study also assessed personal and socioeconomic data and anthropometric measurements of 232 preschoolers in the period between July 2009 and July 2010. The determinants of food patterns were identified by logistic regression.

RESULTS: Three patterns were obtained, which were called: "mixed diet," "snack," and "unhealthy." The children of mothers with low education are more likely (odds ratio – OR = 3.80; confidence interval 95% – 95%CI = 1.90-7.60) to consume food from the "mixed diet" pattern, and less likely (OR = 0.31; 95%CI = 0.15-0.61) to consume food from the "snack" pattern, while those with higher per capita income are more likely to consume food from the "unhealthy" pattern (OR = 2.43; 95%CI = 1.13-5.24).

CONCLUSION: Three dietary patterns were identified in the studied population, which were determined by the level of maternal education and per capita income.

Keywords: Dietary patterns, preschoolers, factor analysis, cross-sectional studies

Introdução

Padrões alimentares (PA) representam um perfil geral do consumo de alimentos e de nutrientes, caracterizados com base no hábito de ingestão usual. Assim, a análise de padrões poderia predizer melhor o risco de doenças do que a de nutrientes ou de alimentos isolados, uma vez que o efeito cumulativo na saúde de diversos nutrientes envolvidos em um PA seria melhor identificado¹.

Os PA podem ser definidos a priori ou a posteriori. Quando os alimentos são agrupados levando-se em consideração o conhecimento prévio da associação com desfechos em saúde, conforme a constituição de uma alimentação saudável ou recomendações e diretrizes nutricionais, diz-se que o padrão foi definido a priori². As variáveis alimentares são normalmente quantificadas e somadas com a finalidade de compor um índice para avaliar a qualidade da dieta.

Os padrões de dieta definidos a posteriori são obtidos por análise estatística, de acordo com as correlações entre as variáveis dos inquéritos alimentares. A análise fatorial e a análise de agrupamento são os métodos mais utilizados para encontrar padrões empiricamente. A análise fatorial converte dados em padrões, com base nas intercorrelações entre os itens alimentares, ao passo que a análise de agrupamento emprega as diferentes médias de ingestão individual para realizar essa transformação². Para a extração dos fatores realizada na primeira análise, um escore é calculado para cada sujeito nos vários fatores3.

Com o aumento da renda, o crescimento da indústria de alimentos e a expansão da vinculação de alimentos não saudáveis na mídia, dietas ricas em carboidratos complexos e fibras vêm sendo substituídas por dietas com maior densidade energética, ricas em açúcares e lipídios⁴. De acordo com Millen et al.⁵, as sociedades modernas e industrializadas parecem aderir a esse padrão dietético, o qual, aliado a um estilo de vida sedentário, tem resultado no aumento da obesidade e das doenças crônicas não transmissíveis.

Algumas pesquisas têm identificado esse tipo de PA em crianças^6-9 e adolescentes^10,11, o qual tem sido associado ao menor nível de educação das mães^6,9, a um maior tempo das crianças vendo televisão^9,11, às crianças de pele branca, a um maior número de⁶ e também com o hábito de fumar dos pais, com presença de pais solteiros e, inversamente, com famílias de maior renda¹¹. Oellinggrath et al.⁸ observaram que esse tipo de padrão, além de ter sido mais frequente entre os filhos de mães de baixa escolaridade, foi mais presente entre os filhos de mães com excesso de peso.

Tendo em vista os aspectos supracitados, o presente estudo teve como objetivo identificar PA de pré-escolares da cidade de Diamantina (MG) e investigar os seus determinantes.

Casuística e métodos

Tipo do estudo e local

Estudo transversal aninhado em uma coorte de nascidos vivos entre setembro de 2004 e julho de 2005 e residentes na sede do município de Diamantina, que teve como objetivo o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento no primeiro ano de vida¹². Os recém-nascidos foram contatados nas primeiras semanas de vida em seus domicílios. O recrutamento foi realizado a partir das Declarações de Nascido Vivo registradas nos dois hospitais do município de Diamantina.

A sede de um município representa o aglomerado urbano onde está estabelecido o poder municipal, ou seja, a prefeitura e a câmara municipal¹³.

Diamantina é um município localizado no Alto Vale do Jequitinhonha, no estado de Minas Gerais, Brasil. Apresenta taxa de mortalidade entre os menores de 1 ano de 32,8/1.000, taxa de alfabetização de 83,4%, índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,748 e IDH renda de 0,752. Entre os domicílios, 90,76% são abastecidos com água tratada, 70,7% com esgoto sanitário e 69,67% com coleta de lixo¹⁴.

O fluxograma da formação da coorte e do acompanhamento das crianças está apresentado na Figura 1. Para esta pesquisa, os pré-escolares foram recrutados a partir dos endereços utilizados na coorte supracitada. O critério de exclusão foi definido anteriormente (Figura 1); para serem incluídos neste estudo, os pré-escolares deveriam ser elegíveis para o estudo de coorte e ter a permissão dos pais.

Sujeitos

Participaram do presente estudo as crianças da coorte citada acima. A coleta de dados ocorreu nas residências das crianças e nas dependências da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) no período de julho de 2009 a julho de 2010 e foi realizada por quatro nutricionistas e uma discente do Curso de Nutrição da UFVJM.

Para a identificação de PA, recomenda-se que o número de indivíduos seja igual ou superior a cinco para cada alimento/grupo de alimentos do Questionário de Frequência de Consumo Alimentar (QFCA)¹⁵. Neste estudo, foram identificados 24 grupos de alimentos; assim, seriam necessários 120 indivíduos (5 x 24 grupos). Como foram estudados 232 pré-escolares, considerou-se amostra satisfatória para a presente pesquisa.

Indicador antropométrico

O peso foi aferido utilizando-se uma balança portátil, eletrônica e digital, com capacidade máxima de 150 kg e divisões de 50 g; e a altura, em um estadiômetro com escala de precisão de 0,1 cm. Essas medidas foram aferidas segundo protocolos recomendados por Jelliffe¹⁶, em um laboratório do Departamento de Enfermagem da UFVJM, no período matutino, com as crianças em jejum.

O ponto de corte > 1 escore-z identificou crianças com excesso de peso de acordo com o índice de massa corporal (IMC)/idade¹⁷. Os softwares WHO Antro 2005 versão 2.0.1 e WHO Antro Plus 2009 versão 3 foram utilizados para identificação dos escore-z das crianças.

As mães dos pré-escolares também foram submetidas à avaliação de peso e altura para obtenção do IMC e da adiposidade medida pela bioimpedância elétrica (BIA). Essas avaliações ocorreram no período matutino, em uma única ocasião, e foram aferidas segundo padronização de Lohman et al.¹⁸ e do fabricante do aparelho de BIA. Valor de IMC > 25 kg/m² e porcentagem de gordura corporal (%GC) superior a 32% foram considerados elevados, respectivamente^18,19. Classificação de excesso de peso ocorreu quando valores de IMC e %GC foram simultaneamente elevados.

Padrão alimentar

Os PA desta pesquisa foram identificados a posteriori por meio de um QFCA elaborado por Sales et al.²⁰ e adaptado aos hábitos alimentares da região dos pré-escolares estudados. Para a análise, os itens alimentares do QFCA foram agrupados em 24 categorias, de acordo com a semelhança de conteúdo nutritivo (Tabela 1).

As frequências de consumo dos alimentos ou grupos de alimentos foram resumidas em um único valor para cada pré-escolar, segundo metodologia utilizada por Neumann et al.²¹, cuja fórmula para obtenção dessa medida é:

(Σ da frequência de consumo dos alimentos contidos no grupo alimentar) / Nº de alimentos do grupo * frequência máxima de consumo no QFCA utilizado

Os PA foram apresentados como variável discreta, a qual foi obtida pelo somatório das frequências de consumo dos alimentos contidos em cada PA, e, posteriormente, foram categorizados em variável dicotômica (0 e 1), sendo utilizada a categoria de elevado (1) e baixo consumo (0) para os valores acima ou abaixo do primeiro quartil, respectivamente.

Outras informações

Foram coletadas, ainda, informações sobre renda familiar mensal, escolaridade materna e tempo utilizado pela criança com televisão. Para tal, foi utilizado um questionário, aplicado à mãe ou cuidadora do pré-escolar nos seus domicílios.

Análise estatística

Para identificação dos PA, aplicou-se a metodologia de análise fatorial de componentes principais (ACP) nas respostas obtidas do QFCA. Antes de proceder ao cálculo de análise fatorial, o coeficiente de Kaiser-Mayer-Olkin (KMO) foi estimado, e o teste de esfericidade de Bartlett foi aplicado para aferir a qualidade das correlações entre as variáveis. A ACP, seguida da rotação ortogonal Varimax, foi realizada para examinar a estrutura fatorial exploratória do QFCA, no qual foram consideradas as cargas fatoriais superiores a 0,30. O número de fatores a extrair foi definido conforme o gráfico screen plot da variância pelo número de componentes, em que os pontos, no maior declive, indicaram o número apropriado de componentes (PA) a reter²². A consistência interna das dimensões do QFCA também foi avaliada, sendo considerado aceitável um índice de alfa de Cronbach > 0,6022.

A análise de regressão logística foi utilizada para avaliar os determinantes dos PA. As variáveis que apresentaram valor de p < 0,2 na análise bivariada foram incluídas na análise multivariada, e as com valor de p < 0,05 na análise multivariada foram consideradas como associadas aos PA. O banco de dados foi construído no Excel e analisado no software Statistical Package for Social Sciences versão 19.0 para Windows.

O protocolo desta pesquisa foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa em Humanos da UFVJM e da Universidade Federal de Minas Gerais, cujos números de protocolos são 039/08 e Etic 545/08, respectivamente.

Resultados

Observa-se, pela Figura 1, que houve uma perda de 49 pré-escolares. Para evitar perdas significativas e que invalidassem o presente estudo, optou-se por estudar os pré-escolares elegíveis para a coorte e não apenas os que foram acompanhados no estudo de acompanhamento no primeiro ano de vida, já que algumas crianças foram perdidas durante o seguimento.

Os valores dos testes para avaliação das correlações entre os itens alimentares e da adequação do uso da análise fatorial para identificação dos PA foram satisfatórios e apropriados para a ACP (KMO = 0,697, teste de esfericidade de Bartlett = χ² (276) = 888,06 e p = 0,000, determinante da matriz de correlação = 0,018).

A ACP extraiu oito fatores com raiz latente superior a 1, que explicaram 56,26% da variância. No entanto, considerando que o screen plot identificou três pontos no maior declive, o número apropriado de componentes a reter foi três, sendo estes os que apresentam a maior variância conjunta. A extração desses componentes explicou 30,30% da variância após a rotação dos fatores. Dos 24 itens alimentares testados, 20 foram válidos e com valores de saturação superior 0,30 (Tabela 2).

Os índices referentes à consistência interna (alfa de Cronbach > 0,6) mostram que, para os dois primeiros padrões, foi garantido um aceitável nível de precisão de medida desses PA, confirmando, portanto, a consistência interna do QFCA utilizado. O valor de alfa de Cronbach para o terceiro padrão, no entanto, foi inferior a 0,6, o que demonstra que não foi possível garantir a consistência interna para esse padrão.

Observa-se, ainda, pela Tabela 2, que o padrão "dieta mista" é composto por alimentos/grupos típicos da alimentação dos brasileiros; o padrão "lanches", por alimentos/grupos de padaria e que, geralmente, não requerem preparo para o consumo; enquanto o padrão "não saudável" é constituído por guloseimas ricas em lipídios e carboidratos. O padrão "dieta mista" apresentou o maior percentual de explicação da variância, sendo considerado o que melhor representou o consumo alimentar da amostra avaliada.

A Tabela 3 apresenta o resultado da análise bivariada e multivariada dos fatores associados aos PA identificados neste estudo. Na análise bivariada, os filhos de mães com menor escolaridade e renda per capita maior que 1/2 salário mínimo apresentaram chance quatro vezes maior de consumir mais frequentemente alimentos do padrão "dieta mista". A permanência do pré-escolar durante 4 horas em escolas foi fator protetor para consumo do padrão "dieta mista" e fator de risco para consumo do padrão "lanches". Em relação ao padrão "não saudável", a maior chance de consumo ocorreu entre os com renda per capita superior a 1/2 salário mínimo.

Mesmo após o controle da análise multivariada, manteve-se o efeito de risco de maior frequência de consumo de alimentos do padrão "dieta mista" entre os filhos de mães com menor escolaridade. Devido à inconsistência desse resultado com a literatura científica, optou-se por fazer análise estratificada por renda e se a criança frequenta escola.

Na análise estratificada por renda, foi verificada presença de modificação de efeito dessa variável com o PA "dieta mista", sendo que a menor escolaridade só manteve o efeito de risco para maior frequência de consumo desse PA entre os pré-escolares com menor renda per capita (OR = 3,56; IC95% = 1,66-7,62; p = 0,001). Resultado similar ocorreu na estratificação para a variável "criança frequenta escola", sendo verificada presença de modificação de efeito dessa variável com o PA "dieta mista"; a menor escolaridade materna só manteve o efeito de risco para maior frequência de consumo desse padrão entre os pré-escolares que frequentavam escolas (OR = 4,27; IC95% = 2,08-8,75; p = 0,0001).

Sobre o padrão "lanches", os alimentos desse PA foram consumidos com menor frequência por pré-escolares filhos de mães com menor escolaridade. Já para o PA "não saudável", os pré-escolares filhos de famílias com renda per capita superior a 1/2 salário mínimo apresentaram chance mais de duas vezes maior, quando comparados aos pré-escolares de menor renda, de consumir mais frequentemente alimentos desse PA.

Discussão

Os resultados desta pesquisa identificaram que o PA dos pré-escolares avaliados está de acordo com a tendência mundial, ou seja, estão consumindo frequentemente alimentos ricos em lipídios, carboidratos refinados, produtos de panificação, produtos de origem animal e alimentos ricos em açúcar, como refrigerantes, biscoitos recheados e guloseimas doces²³.

Essa tendência foi observada tendo em vista que, entre os três PA identificados nesta pesquisa, um foi classificado como "lanches" e o outro como "não saudável", ambos com alimentos ricos em lipídios e açúcares.

Entre as publicações brasileiras sobre identificação de PA do grupo infantojuvenil, com base na aplicação de modelos estatísticos, foram encontradas apenas duas^7,10. A primeira⁷ envolveu pré-escolares atendidos em unidade básica de saúde no Rio de Janeiro (RJ) e teve como objetivo avaliar padrão de consumo e identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV). Seis agrupamentos (PA) foram identificados, sendo cinco classificados como de risco para DCV. A segunda10 usou a ACP para identificar PA de adolescentes da cidade de São Paulo (SP) e avaliar suas repercussões metabólicas. Os autores identificaram três padrões: tradicional, em transição e fast food. Os três PA foram considerados obesogênicos, porém o fast food parece ter sido mais aterogênico e promotor de hipertensão arterial.

Algumas publicações internacionais sobre esse tema foram desenvolvidas com crianças^6,8, adolescentes¹¹ e com pessoas em diferentes fases da vida⁹. Northstone & Emmett⁶ estudaram crianças inglesas com idade de 4 e 7 anos de idade e identificaram três padrões de consumo alimentar: não saudável, tradicional e saudável consciente. Oellingrath et al.⁸ identificaram quatro PA entre crianças norueguesas com idade de 9 e 10 anos: lanche, guloseimas/alimentos processados, variedade norueguesa e diet.

Ambrosini et al.¹¹ identificaram dois PA entre adolescentes, os quais foram denominados de "ocidentais" – composto por alimentos como refrigerantes, doces, batatas fritas, grãos refinados, produtos lácteos integrais e carnes processadas – e "saudáveis" – caracterizado por consumo elevado de grãos integrais, frutas, verduras, legumes e peixes.

Cinco PA de crianças, adolescentes e adultos jovens na Espanha foram identificados por Aranceta et al.⁹, os quais foram denominados de ricos em carne, ricos em proteína, lanches, saudáveis e pouco nutritivos. O padrão "lanches" foi caracterizado por um consumo mais frequente e elevado de produtos como pães, bolos e biscoitos, doces, salgadinhos e refrigerantes. O padrão "saudável" caracterizou-se por consumo mais frequente de frutas, legumes e peixes.

Observa-se que os PA identificados neste estudo se assemelham às pesquisas supracitadas. Esse resultado está de acordo com o estudo de Caetano et al.²⁴, o qual identificou elevada frequência de práticas inadequadas de alimentação e ingestão dietética em lactentes jovens; e com a pesquisa de orçamento familiar de 2002²⁵, a qual encontrou aumento no consumo de açúcar, de gorduras totais e saturadas, de produtos industrializados como biscoitos e refrigerantes, diminuição do consumo de arroz e feijão e consumo insuficiente de frutas e hortaliças. Os alimentos não saudáveis presentes no PA "não saudável" desta pesquisa são relativamente baratos e muito aceitos pelo grupo infantil; podem, ainda, representar status social, e isso estar favorecendo o seu consumo.

Sobre os fatores determinantes dos padrões "não saudáveis", estes estiveram associados ao menor nível de educação das mães^6,8,9, a um maior tempo das crianças vendo televisão^9,11,26, ao sexo masculino²⁶, às crianças de pele branca, a um maior número de irmãos⁶, a filhos de mães com excesso de peso⁸, ao hábito de fumar dos pais, à presença de pais solteiros e, inversamente, a famílias de maior renda¹¹.

O padrão "tradicional" similar ao padrão típico brasileiro e denominado neste estudo de "dieta mista" foi associado ao sexo feminino^6,9,11, às crianças com famílias não vegetarianas e cujas mães tinham um parceiro⁸, à maior escolaridade materna^9,10,26, a famílias bem estruturadas, com pais casados, e inversamente associado com o tempo vendo televisão¹¹ e à maior duração do sono²⁶.

A realização da análise estratificada, com intuito de melhor entender por que nesta pesquisa a menor escolaridade materna foi determinante de uma maior frequência de consumo de alimentos do PA "dieta mista", mostrou que a renda e o frequentar escolas estão exercendo efeito de moficação nessa variável, ou seja, não é exatamente a baixa escolaridade materna que tem esse efeito. Esse resultado está de acordo com pesquisa²⁷ que identificou que menor renda diminuiu o acesso a alimentos industrializados, muitas vezes pouco saudáveis e de elevado custo, e que frequentar escolas favorece o consumo de alimentos dos diferentes grupos alimentares e algumas vezes com melhor distribuição energética²⁸. Dos pré-escolares avaliados e que frequentam escolas, 89,89% estudam em escolas municipais, e nesses estabelecimentos são ofertadas refeições saudáveis planejadas por nutricionistas. Esses fatores, em conjunto, podem justificar também por que os pré-escolares filhos de mães com menor escolaridade materna consumiram menos frequentemente alimentos do PA "lanches".

Uma maior renda per capita ter sido determinante do PA "não saudável" denota que famílias com essas características estão adquirindo mais frequentemente alimentos menos saudáveis, refinados e prontos para o consumo, o que poderá influenciar em médio e longo prazo o desenvolvimento de distúrbios como excesso de peso, anemia e dislipidemias.

É importante salientar que os PA expressam melhor a complexidade envolvida no ato de se alimentar, uma vez que as pessoas não consomem de forma isolada alimentos ou nutrientes; além disso, podem melhor subsidiar a proposição de medidas efetivas de promoção da saúde por meio da alimentação²⁹. Sichieri et al.³⁰ citam ainda que o padrão de consumo de alimentos, mais que a ausência específica de nutrientes na dieta, expressa situações reais de disponibilidade de alimentos e de condições diferenciadas de inserção ou não das populações nos diferentes cenários sociais.

Deve-se ter em conta, entretanto, algumas limitações do presente estudo. A mais importante refere-se à avaliação da alimentação usual dos pré-escolares e do tempo gasto com atividades sedentárias. A obtenção de informações precisas sobre esses temas não é simples, devido a que a maioria das mães trabalham fora do domicílio (62,5%) e seus filhos frequentam escolas (88,79%).

Concluindo, três PA foram identificados entre os pré-escolares estudados, sendo dois identificados como inadequados. A escolaridade materna e a renda per capita foram determinantes do padrão "dieta mista"/"lanche" e "não saudável", respectivamente. Esse resultado denota a necessidade de estímulo a mudanças comportamentais, as quais requerem políticas públicas de combate aos PA inadequados, e da prevenção de doenças advindas dessas práticas. As crianças devem ser grupo-alvo dessas políticas, já que os hábitos alimentares são formados na infância, e hábitos inadequados incorporados nessa fase e mantidos ao longo da vida podem propiciar o aparecimento de doenças na vida adulta.

Artigo submetido em 22.08.11, aceito em 16.11.11.

Apoio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) (processo: APQ-00428-08).

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Como citar este artigo: Nobre LN, Lamounier JA, Franceschini SC. Preschool children dietary patterns and associated factors. J Pediatr (Rio J). 2012;88(2):129-36.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Jun 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2012

Histórico

• Recebido
  22 Ago 2011
• Aceito
  16 Nov 2011