Levobupivacaína versus bupivacaína em anestesia peridural para cesarianas: estudo comparativo

Levobupivacaína versus bupivacaína en anestesia peridural para cesáreas: estudio comparativo

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Local anesthetic bupivacaine is found in two different enantiomers: levobupivacaine - S (-) and dextrobupivacaine - R (+). Based on studies showing that S(-) enantiomers are less cardiotoxic, their use has been increasing in clinical practice. This study aimed at comparing racemic bupivacaine and levobupivacaine in epidural anesthesia for elective cesarean section. METHODS: Randomized, double blind clinical trial enrolling physical status ASA I and II parturients. Patients were assigned to receive either 20 mL of 0.5% racemic bupivacaine or 20 mL of 0.5% levobupivacaine, both with 10 µg sufentanil and epinephrine 1:200,000. RESULTS: Participated in this study 47 patients being 24 in the levobupivacaine group and 23 in the bupivacaine group. Both groups were comparable regarding maternal-fetal characteristics. Fifteen minutes after epidural anesthesia, 62.5% of levobupivacaine group patients experienced Bromage 2 or 3 motor block, whereas the same event was documented in 72.7% of bupivacaine group patients (p = 0.83). After 20 minutes, 66.7% of levobupivacaine group patients experienced Bromage 2 or 3 motor block versus 86.3% of bupivacaine group patients (p = 0.21). Most common complication was hypotension, detected in 16 (66.7%) levobupivacaine group patients and in 10 (43.5%) bupivacaine group patients (p = 0.11). CONCLUSIONS: Levobupivacaine and bupivacaine were equally effective for epidural block in patients undergoing cesarean section.

ANESTHETICS; ANESTHETICS; SURGERY, Obstetric

ARTIGO CIENTÍFICO

Levobupivacaína versus bupivacaína em anestesia peridural para cesarianas. Estudo comparativo^*

Levobupivacaína versus bupivacaína en anestesia peridural para cesáreas. Estudio comparativo

Felipe Bergamaschi^I; Vanessa Rezende Balle^II; Marcos Emanuel Wortmann Gomes^III; Sheila Braga Machado^III; Florentino Fernandes Mendes, TSA^IV

^IME₂ do CET da Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre (FCMPA)

^IIAnestesiologista do Núcleo de Analgesia e Anestesia Obstétrica da Santa Casa de Porto Alegre, Mestranda em Farmacologia (FCMPA)

^IIIAnestesiologista do Núcleo de Analgesia e Anestesia Obstétrica da Santa Casa de Porto Alegre

^IVChefe do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Porto Alegre, Mestre em Farmacologia pela FCMPA, Doutor em Medicina pela FMSCSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O anestésico local bupivacaína é encontrado na forma de dois enantiômeros: levobupivacaína - S (-) e dextrobupivacaína - R (+). Baseado em estudos que demonstram que a cardiotoxicidade é menor com o enantiômero S(-), foi difundido o uso deste agente na prática clínica. Este estudo teve por objetivo comparar a eficácia e a efetividade do uso de bupivacaína racêmica com levobupivacaína em anestesia peridural de pacientes submetidas à cesariana eletiva.

MÉTODO: Ensaio clínico aleatório, duplamente encoberto, com gestantes estado físico ASA I e II. As pacientes foram alocadas para receber 20 mL de bupivacaína a 0,5% racêmica ou 20 mL de levobupivacaína a 0,5%, ambas com 10 µg de sufentanil e vasoconstritor.

RESULTADOS: Participaram do estudo 47 pacientes, 24 no grupo da levobupivacaína e 23 no grupo da bupivacaína. Os grupos eram comparáveis entre si quanto às características materno-fetais. Decorridos 15 minutos após o término da punção peridural, 62,5% das pacientes do grupo da levobupivacaína tinham Bromage 2 ou 3 versus 72,7% no grupo da bupivacaína (p = 0,83). Aos 20 minutos, 66,7% das pacientes do grupo da levobupivacaína tinham Bromage 2 ou 3 versus 86,3% do grupo da bupivacaína (p = 0,21). A complicação mais freqüente foi a hipotensão arterial, encontrada em 16 (66,7%) pacientes do grupo da levobupivacaína e em 10 (43,5%) pacientes do grupo da bupivacaína (p = 0,11).

CONCLUSÕES: A levobupivacaína e a bupivacaína foram igualmente efetivas no bloqueio peridural de pacientes submetidas à cesariana.

Unitermos: ANESTÉSICOS: bupivacaína, levobupivacaína; CIRURGIA, Obstétrica: cesariana

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El anestésico local bupivacaína es encontrado en la forma de dos enantiómeros: levobupivacaína - S (-) y dextrobupivacaína - R (+). Basado en estudios que demuestran que la cardiotoxicidad es menor con el enantiómero S(-), fue difundido el uso de este agente en la práctica clínica. El objetivo de este estudio es comparar la eficacia y la efectividad del uso de bupivacaína racémica con levobupivacaína en anestesia peridural de pacientes sometidas a cesárea electiva.

MÉTODO: Ensayo clínico eventual, doblemente encubierto, con gestantes estado físico ASA I y II. Las pacientes fueron distribuidas para recibir 20 mL de bupivacaína a 0,5% racémica ó 20 mL de levobupivacaína a 0,5%, ambas con 10 µg de sufentanil y vasoconstrictor.

RESULTADOS: Participaron del estudio 47 pacientes, 24 en el grupo de la levobupivacaína y 23 en el grupo de la bupivacaína. Los grupos eran comparables entre sí en lo que se refiere a las características materno-fetales. Transcurridos 15 minutos después del término de la punción peridural, 62,5% de las pacientes del grupo de la levobupivacaína tenían Bromage 2 ó 3 contra 72,7% en el grupo de la bupivacaína (p = 0,83). Transcurridos veinte minutos, 66,7% de las pacientes del grupo de la levobupivacaína tenían Bromage 2 ó 3 contra 86,3% del grupo de la bupivacaína (p = 0,21). La complicación más frecuente fue la hipotensión arterial, encontrada en 16 (66,7%) pacientes del grupo de la levobupivacaína y en 10 (43,5%) pacientes del grupo de la bupivacaína (p = 0,11).

CONCLUSIONES: La levobupivacaína y la bupivacaína fueron igualmente efectivas en el bloqueo peridural de pacientes sometidas a cesárea.

INTRODUÇÃO

A administração peridural de anestésicos locais associada a opióides é freqüentemente utilizada para obter bloqueio anestésico para a realização de cesarianas. Seu uso cresceu com o emprego de cateteres peridurais para analgesia obstétrica, facilitando a conversão para anestesia, em caso de necessidade ¹. Uma complicação temida, apesar de rara, é a absorção maciça de anestésicos locais. Seus efeitos tóxicos podem ser graves e de difícil reversão.

Atualmente a droga mais utilizada para a anestesia peridural em obstetrícia é a bupivacaína. Uma injeção intravascular inadvertida, atingindo concentrações plasmáticas tóxicas, pode produzir efeitos sobre os sistemas nervoso central (SNC), principalmente convulsões, e cardiovascular, podendo resultar em parada cardiorrespiratória e óbito ¹. Todos os anestésicos locais produzem toxicidade por mecanismos diretos e indiretos, sempre relacionados à inibição dos canais iônicos voltagem-dependentes ².

A bupivacaína é uma mistura racêmica que consiste de quantidades iguais de isômeros ópticos, levobupivacaína e dextrobupivacaína, também conhecidos como S(-) e R(+) enantiômeros ³. Com base em demonstrações de que a cardiotoxicidade observada com a bupivacaína racêmica mostra enantiosseletividade, isto é, é mais pronunciada com o enantiômero R(+), desenvolveu-se para uso clínico o enantiômero S(-) como anestésico local de longa duração ⁴.

Vários estudos experimentais demonstraram que doses menores de bupivacaína em relação à ropivacaína e à levobupivacaína podem causar manifestações tóxicas como convulsões, hipotensão arterial, apnéia e colapso circulatório ^5-8. As convulsões ocorreram com doses menores de bupivacaína em ovelhas grávidas do que nas não grávidas. Isso não foi observado em relação às outras manifestações ⁵.

Em voluntários humanos, a levobupivacaína mostrou menor efeito inotrópico negativo do que a bupivacaína. Também houve menores alterações indicativas de depressão do SNC no eletroencefalograma ⁴. Em outro estudo, encontrou-se menor incidência de hipotensão arterial em gestantes anestesiadas para cesariana com levobupivacaína do que com bupivacaína. Por outro lado, não houve diferença na vitalidade e na avaliação neurocomportamental dos recém-nascidos. As concentrações plasmáticas e a passagem placentária dos anestésicos locais foram semelhantes ⁹.

Em 1999, Bader e col., através de um ensaio clínico aleatório, compararam o uso de bupivacaína racêmica a 0,5% com levobupivacaína a 0,5% em bloqueios peridurais de pacientes submetidas à cesariana eletiva. Observaram igual efetividade entre as drogas, havendo apenas tendência de instalação mais rápida do bloqueio com a bupivacaína do que com a levobupivacaína e maior incidência de hipotensão arterial no grupo da bupivacaína ⁹. Em 2000, em ensaio clínico aleatório, Kopacz e col. avaliaram o uso de levobupivacaína a 0,75% e bupivacaína a 0,75% em cirurgia abdominal baixa. A latência da instalação do bloqueio motor (Bromage 2 ou 3) foi maior no grupo da levobupivacaína, e o tempo de regressão do bloqueio sensitivo foi, em média, 45 minutos maior no grupo da levobupivacaína ¹⁰.

A partir desses dados, este estudo teve por objetivo comparar as características e possíveis complicações do bloqueio peridural com bupivacaína ou levobupivacaína em anestesia para cesarianas eletivas.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, foi realizado ensaio clínico aleatório, duplamente encoberto, no Centro Obstétrico da Maternidade Mário Totta do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, no período de janeiro de 2003 a abril de 2004. Foram incluídas no estudo pacientes maiores de 14 anos classificadas como estado físico ASA I ou II, candidatas à cesariana eletiva. Foram excluídas as pacientes que apresentassem contra-indicação ao bloqueio peridural ou história de hipersensibilidade a quaisquer das drogas do estudo. Todas as pacientes assinaram termo de consentimento informado.

A distribuição aleatória foi feita por sorteio imediatamente antes do procedimento anestésico, sendo as pacientes alocadas em um dos seguintes grupos: levobupivacaína (100 mg) e sufentanil (10 µg) ou bupivacaína (100 mg) e sufentanil (10 µg), todas as soluções contendo adrenalina 1:200.000. A levobupivacaína foi cedida pelo Laboratório Cristália, Itapira, Brasil. Nem o pesquisador responsável pela coleta de dados, nem a paciente tinham conhecimento do grupo a que pertencia. O procedimento anestésico era padronizado e realizado por pesquisador não envolvido na coleta de dados.

Após expansão volêmica com 500 mL de solução de Ringer com lactato, foi realizada punção peridural com agulha Tuohy 17G nos espaços L₃-L₄ ou L₂-L₃, com a paciente em decúbito lateral esquerdo. O espaço peridural foi identificado através da técnica de perda de resistência ao ar na seringa. Após aspiração negativa para sangue e líquor, 3 mL da solução em estudo foram administrados no espaço peridural como dose-teste. Decorridos três minutos, se não houvesse taquicardia ou instalação de bloqueio motor, mais 17 mL da mesma solução eram administrados num período de cinco minutos. Foi realizado deslocamento uterino, através do uso de cunha de Crawford padronizada, em todas as pacientes.

O momento zero foi definido como o do término da injeção peridural. O nível do bloqueio sensitivo foi determinado pela ausência de sensibilidade dolorosa à picada com agulha 25 x 7 realizada na linha axilar média bilateralmente aos 5, 10, 15 e 20 minutos. O bloqueio motor foi avaliado através da escala de Bromage modificada (0 - sem paralisia; 1 - inabilidade de elevar a perna estendida; 2 - inabilidade de fletir os joelhos; 3 - inabilidade de fletir o tornozelo) aos 5, 10, 15, 20 minutos e ao término da cirurgia.

A freqüência cardíaca e a pressão arterial não-invasiva foram aferidas a cada 2,5 minutos. Hipotensão arterial foi definida como a diminuição maior ou igual a 30% da pressão arterial sistólica inicial e tratada com reposição hídrica e efedrina. A bradicardia foi definida como FC menor que 60 bpm. Outras complicações como náuseas e vômitos foram também observadas. Foram coletados dados referentes aos escores de Apgar no 1º e 5º minutos e massa corporal do recém-nascido.

As características da amostra foram apresentadas através de freqüência, média, moda e valor p. Para a comparação entre grupos foi utilizado o teste t de Student ou o teste Exato de Fisher, quando indicado. Considerou-se como diferença estatística significativa p < 0,05.

RESULTADOS

Participaram do estudo 47 pacientes, sendo 24 pacientes no grupo da levobupivacaína e 23 pacientes no grupo da bupivacaína. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos nas principais características maternas (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 606-613

Levobupivacaína versus bupivacaína em anestesia peridural para cesarianas. Estudo comparativo

Felipe Bergamaschi; Vanessa Rezende Balle; Marcos Emanuel Wortmann Gomes; Sheila Braga Machado; Florentino Fernandes Mendes

Não houve diferença entre os grupos quanto à indicação cirúrgica e a presença de comorbidades. O nível da punção peridural e a duração da cirurgia foram semelhantes (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 606-613

Levobupivacaína versus bupivacaína em anestesia peridural para cesarianas. Estudo comparativo

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Na avaliação dos recém-nascidos não houve diferença estatística significativa (Tabela III).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 606-613

Levobupivacaína versus bupivacaína em anestesia peridural para cesarianas. Estudo comparativo

Felipe Bergamaschi; Vanessa Rezende Balle; Marcos Emanuel Wortmann Gomes; Sheila Braga Machado; Florentino Fernandes Mendes

Após 15 minutos do término da punção peridural, 62,5% das pacientes do grupo da levobupivacaína tinham escore Bromage 2 ou 3 versus 72,7% do grupo da bupivacaína. Em 20 minutos, 66,7% das pacientes do grupo da levobupivacaína tinham Bromage 2 ou 3 versus 86,4% do grupo da bupivacaína (Figura 1).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 606-613

Levobupivacaína versus bupivacaína em anestesia peridural para cesarianas. Estudo comparativo

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Não houve diferença estatística significativa entre os grupos quanto ao nível do bloqueio sensitivo em qualquer dos momentos pesquisados (Tabela IV).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 606-613

Levobupivacaína versus bupivacaína em anestesia peridural para cesarianas. Estudo comparativo

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A complicação mais freqüente foi a hipotensão arterial, encontrada em 16 (66,7%) das pacientes do grupo da levobupivacaína e em 10 (43,5%) pacientes do grupo da bupivacaína. Não houve diferença entre os grupos (p = 0,11).

Outras complicações observadas foram náuseas, vômitos, agitação, bigeminismo, dispnéia, prurido, bradicardia e falha parcial do bloqueio sensitivo (Tabela V).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2005; 55: 6: 606-613

Levobupivacaína versus bupivacaína em anestesia peridural para cesarianas. Estudo comparativo

Felipe Bergamaschi; Vanessa Rezende Balle; Marcos Emanuel Wortmann Gomes; Sheila Braga Machado; Florentino Fernandes Mendes

DISCUSSÃO

A partir do relato de toxicidade com o uso de bupivacaína em anestesia obstétrica ¹¹, buscaram-se alternativas através da pesquisa de anestésicos locais que pudessem oferecer qualidade de bloqueio semelhante, porém com maior segurança em termos de toxicidade para os sistemas nervoso central (SNC) e cardiovascular.

Novos anestésicos de característica levógira parecem apresentar menor toxicidade. Sabe-se que a afinidade por canais de sódio voltagem-dependentes é maior com enantiômeros dextrógiros (R) do que levógiros (S), conferindo maior toxicidade cardiovascular aos primeiros ¹¹. Comparado ao enantiômero S, o R liga-se três vezes mais firmemente aos canais de sódio e leva 4,4 vezes mais tempo para liberar esses canais. Assim, o enantiômero R é mais disritmogênico e atrasa a condução ventricular 4,6 vezes mais do que o enantiômero S ¹².

Com essas observações iniciaram-se estudos com a levobupivacaína. A levobupivacaína é o S-enantiômero puro da bupivacaína. Quando pesquisada sua toxicidade em comparação à ropivacaína e à bupivacaína, observou-se toxicidade intermediária entre as duas drogas ^2,4-8. A levobupivacaína parece apresentar os mesmos efeitos cardiovasculares e neurológicos, quando comparada à ropivacaína em voluntários ¹³.

Nesse estudo não houve diferença estatística significativa entre os grupos quanto às principais características observadas. Os bloqueios motor e sensitivo foram semelhantes entre os grupos em todos os aspectos avaliados. Verificando o bloqueio motor produzido, Lacassie e col. demonstraram que a levobupivacaína possui menor potência quando comparada à bupivacaína (índice levobupivacaína / bupivacaína de 0,87) ¹⁴. Outro estudo corrobora com estes resultados, uma vez que ocorreu bloqueio motor menos intenso após o uso peridural de levobupivacaína e ropivacaína, quando comparadas com a bupivacaína ¹⁵. Em concentrações mais baixas, quando utilizados em analgesia de parto, estes anestésicos apresentaram potência similar, sem diferença nos efeitos motores ¹⁶.

Em raquianestesia, os bloqueios sensitivo e motor foram equivalentes entre a levobupivacaína e a bupivacaína para anestesia ortopédica ¹⁷. Na analgesia subaracnóidea, a bupivacaína apresentou maior duração e intensidade do bloqueio motor, quando comparadas a levobupivacaína e a ropivacaína ¹⁸. Em anestesia para cesariana, a bupivacaína mostrou maior efetividade, quando comparada a estes dois anestésicos ¹⁹. Assim uma leitura em conjunto destes resultados parece apontar para a maior potência da bupivacaína em relação à levobupivacaína.

Alguns estudos investigaram as características do bloqueio após a administração de bupivacaína com excesso enantiomérico (S75-R25). Um estudo demonstrou características semelhantes nos bloqueios sensitivo e motor em concentrações de 0,5% em anestesia para cesariana, quando comparadas bupivacaína -R(+) e bupivacaína com excesso enantiomérico (S75-R25) ²⁰. Em contraste, outro estudo com concentrações semelhantes em pacientes não gestantes demonstrou bloqueio motor mais intenso com bupivacaína -R(+) do que com bupivacaína (S75-R25) ²¹. Ainda, ao contrário do que foi observado nesses estudos, uma terceira avaliação de bupivacaína -R(+) e bupivacaína (S75-R25) a 0,5% em cesarianas demonstrou qualidade inferior da analgesia com a última ²².

Foi demonstrada latência maior e bloqueio motor menos intenso com o uso de bupivacaína (S75-R25) comparado com a bupivacaína ^11,21-23.

Outro efeito questionado sobre o uso de isômeros levo-rotatórios puros de anestésicos locais como a levobupivacaína e a ropivacaína é a vasoconstrição observada em alguns leitos vasculares, o que poderia reduzir o fluxo sangüíneo placentário e afetar as condições fetais. Avaliando-se coelhas grávidas que receberam infusão venosa de doses semelhantes de levobupivacaína, bupivacaína ou ropivacaína não houve alteração significativa dos parâmetros de bem-estar fetal como freqüência cardíaca, pressão arterial média, pH e tensões de gases ²⁴. As dosagens plasmáticas foram calculadas para simular a absorção observada durante bloqueios peridurais. Em relação aos anestésicos locais estudados, não houve alteração do fluxo sangüíneo uterino. Neste trabalho, na avaliação dos recém-nascidos não houve diferença no escore de Apgar no 1º e 5º minutos. Dessa maneira, o uso de levobupivacaína parece não ter repercussão sobre o bem-estar fetal quando comparada à bupivacaína.

Apesar da Escala de Bromage Modificada (EBM) ser uma avaliação pouco precisa do bloqueio motor, ela é a mais utilizada para dimensionar esse efeito. Ela mede tanto a dispersão quanto a intensidade do bloqueio motor dos membros inferiores, uma vez que avalia diferentes grupos musculares com diferentes inervações ²⁵. Para tornar evidentes as diferenças de bloqueio motor utilizando a EBM, os efeitos devem ser intensos. Estudo realizado em 1991 demonstrou que no momento em que se atinge grau 1 na EBM, 60% da força muscular foi perdida ²⁶. O emprego de escalas que avaliam de modo quantitativo o bloqueio motor foi aventado ²⁵, porém a padronização do serviço ²⁷ favoreceu a escolha da EBM.

A principal complicação encontrada foi hipotensão arterial, não havendo diferença estatística significativa entre os grupos.

A levobupivacaína e a bupivacaína apresentaram igual efetividade em pacientes submetidas a bloqueio peridural para a realização de cesarianas.

Apresentado em 07 de dezembro de 2004

Aceito para publicação em 17 de agosto de 2005

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Recebido do Núcleo de Analgesia e Anestesia Obstétrica e Núcleo de Pesquisa em Anestesia do Serviço de Anestesiologia do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, RS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  17 Ago 2005
• Recebido
  07 Dez 2004