Controle da dor pós-operatória da artroplastia total do joelho: é necessário associar o bloqueio do nervo isquiático ao bloqueio do nervo femoral?

Control del dolor postoperatorio de la artroplastia total de la rodilla: ¿es necesario asociar el bloqueo del nervio isquiático al bloqueo del nervio femoral?

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Total knee arthroplasty (TKA) causes severe tissue trauma, leading to severe postoperative pain. Good postoperative analgesia is fundamental and one should consider that early mobilization of the joint is an important aspect to obtain good results. There is a controversy in the literature on the efficacy of isolated femoral nerve block. The objective of this study was to evaluate postoperative analgesia with the association of sciatic and femoral nerve block. METHODS: Seventeen patients undergoing TKA under spinal anesthesia were divided in two groups: A and B. In Group A (n = 9), femoral nerve block was performed, while in Group B (n = 8), femoral and sciatic nerve block were done. The blockades were done in the immediate postoperative period with 20 mL of 0.5% of ropivacaine. Pain was evaluated in the first 24 hours using the Visual Analog Scale and the verbal scale. The length of time between the nerve block and the first complaint of pain (M1) was also evaluated. RESULTS: The median of the duration of analgesia (M1) in Group A was 110 min, while in Group B it was 1285 min (p = 0.0001). There were no complications related to the technique used. CONCLUSIONS: Sciatic nerve block, when associated with femoral nerve block, under the conditions of the present study, improved significantly the quality of postoperative analgesia in TKA.

ANALGESIA; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; SURGERY, Orthopedic

ARTIGO CIENTÍFICO

Controle da dor pós-operatória da artroplastia total do joelho: é necessário associar o bloqueio do nervo isquiático ao bloqueio do nervo femoral?^*

Control del dolor postoperatorio de la artroplastia total de la rodilla: ¿es necesario asociar el bloqueo del nervio isquiático al bloqueo del nervio femoral?

Affonso H. Zugliani, TSA^I; Nubia Verçosa^II; José Luiz Gomes do Amaral, TSA^III; Louis Barrucand^IV; Cátia Salgado, TSA^V; Márcia Borges Hage Karam^V

^IPós-Graduando do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Geral – Área de Concentração: Anestesia e Analgesia – Nível Mestrado da Faculdade de Medicina da UFRJ; Chefe do Serviço de Anestesiologia do MS/INTO; Responsável pelo CET/SBA do HM Souza Aguiar

^IIProfessora Associada Mestre e Doutora em Medicina do Departamento de Cirurgia da FM/UFRJ; Coordenadora da Graduação e Pós-Graduação em Anestesiologia da FM/UFRJ; Responsável pelo Ambulatório de Avaliação Pré-Anestésica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – HUCFF-FM/UFRJ; Certificado de Área de Atuação em Dor SBA/AMB

^IIIProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Presidente da Associação Médica Brasileira

^IVProfessor Titular de Patologia do Departamento de Anatomia Patológica da FM/UFRJ

^VAnestesiologista do MS-INTO

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A artroplastia total do joelho (ATJ) promove grande trauma tecidual, produzindo intensa dor no pós-operatório. A analgesia pós-operatória de boa qualidade é fundamental, devendo-se considerar que a mobilização articular precoce é um importante aspecto para obtenção de bons resultados. Há controvérsias na literatura sobre a eficácia do bloqueio isolado do nervo femoral. O objetivo deste estudo foi avaliar a analgesia pós-operatória com a associação do bloqueio dos nervos isquiático e femoral.

MÉTODO: Foram estudados 17 pacientes submetidos à ATJ sob raquianestesia, divididos em dois grupos: A e B. No Grupo A (n = 9) foi realizado bloqueio do nervo femoral e no Grupo B (n = 8), bloqueio dos nervos femoral e isquiático. Os bloqueios foram realizados no pós-operatório imediato utilizando-se 20 mL de ropivacaína a 0,5% em cada um. A dor foi aferida nas primeiras 24 horas pela Escala Analógica Visual e escala verbal. Foi observado o tempo decorrido entre os bloqueios e a primeira queixa de dor (M1).

RESULTADOS: A mediana do tempo de analgesia (M1) no Grupo A foi de 110 min. e no Grupo B de 1.285 min. (p = 0,0001). Não foram observadas complicações atribuíveis às técnicas utilizadas.

CONCLUSÃO: O bloqueio do nervo isquiático, quando associado ao bloqueio do nervo femoral, nas condições deste estudo, melhorou de maneira significativa a qualidade da analgesia pós-operatória da ATJ.

Unitermos: ANALGESIA: pós-operatória; CIRURGIA, Ortopédica: artroplastia total de joelho; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio do nervo femoral, bloqueio do nervo isquiático.

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La artroplastia total de la rodilla (ATR) promueve gran trauma del tejido produciendo un intenso dolor en el postoperatorio. La analgesia de postoperatorio de buena calidad es fundamental, debiendo considerar que la movilización articular precoz es un importante aspecto para la obtención de buenos resultados. Existen controversias en la literatura sobre la eficacia del bloqueo aislado del nervio femoral. El objetivo de este estudio fue evaluar la analgesia en postoperatorio con la asociación del bloqueo de los nervios isquiático y femoral.

MÉTODO: Fueron estudiados 17 pacientes sometidos a ATR bajo raquianestesia, divididos en dos grupos: A y B. En el Grupo A (n = 9) fue realizado bloqueo del nervio femoral y en el Grupo B (n = 8) bloqueo de los nervios femoral e isquiático. Los bloqueos fueron realizados en el postoperatorio inmediato utilizando 20 mL de ropivacaína a 0,5% en cada uno. El dolor se comprobó en las primeras 24 horas a través de la Escala Analógica Visual y escala verbal. Fue observado el tiempo transcurrido entre los bloqueos y el primer quejido de dolor (M1).

RESULTADOS: La mediana del tiempo de analgesia (M1) en el Grupo A fue de 110 min y en el Grupo B de 1.285 min (p = 0,0001). No fueron observadas complicaciones atribuibles a las técnicas utilizadas.

CONCLUSIONES: El bloqueo del nervio isquiático, cuando se asocia al bloqueo del nervio femoral, e las condiciones de este estudio, mejoró de manera significativa la calidad de la analgesia en postoperatorio de la ATR.

INTRODUÇÃO

A artroplastia total de joelho (ATJ) envolve extenso trauma tecidual ¹, o que contribui para ocorrência de intensa dor pós-operatória ², sendo a analgesia nessa fase de fundamental importância ³. Deve-se considerar ainda que a fisioterapia com mobilização articular precoce é um aspecto importante para a obtenção de bons resultados ^2,4. A utilização regular de antiinflamatórios não-hormonais e opióides é suficiente para uma analgesia satisfatória ^3,5. A morfina ou anestésicos locais aplicados no neuroeixo implicam conhecidos efeitos colaterais ^2,3,6 e exigem vigilância constante. Vários estudos têm demonstrado que os bloqueios dos nervos periféricos da região do joelho podem ser utilizados como alternativa para a analgesia, sendo a baixa morbidade dessas técnicas um dos fatores considerados. Há um consenso quanto aos benefícios proporcionados ao paciente pelo bloqueio do nervo femoral ^2,7-10, devido a sua predominância no suprimento nervoso da área envolvida. Há, porém, controvérsia na literatura, quanto à necessidade do bloqueio de outros nervos, nomeadamente do isquiático e do obturatório, para obtenção de completa analgesia ^11-13. Este estudo teve como objetivo avaliar se é necessária a associação do bloqueio do nervo isquiático ao bloqueio do nervo femoral para obtenção de analgesia pós-operatória de boa qualidade da artroplastia total do joelho. Foram avaliadas, ainda, a duração do efeito analgésico dos bloqueios utilizados e suas complicações.

MÉTODO

Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), foram estudados 20 pacientes submetidos à artroplastia total primária de joelho (ATJ). Todos os procedimentos foram realizados no INTO, tendo os pacientes sido previamente avaliados no Ambulatório de Anestesiologia e concordado formalmente em participar do estudo. Na véspera da intervenção cirúrgica, todos os incluídos foram orientados sobre os testes de aferição da dor a serem aplicados e para que comunicassem prontamente qualquer ocorrência álgica.

Na sala cirúrgica foi realizada monitoração por meio de pressão arterial não-invasiva, oxímetro de pulso e cardioscópio. Procedeu-se à sedação leve pré e intraoperatória com midazolam ou diazepam em doses fracionadas e fentanil em dose total de até 100 µg. Todas as intervenções cirúrgicas foram realizadas sob anestesia subaracnóidea com bupivacaína isobárica.

Os critérios de inclusão foram: idade entre 40 e 75 anos; IMC entre 18 e 36; peso entre 50 e 100 kg e estado físico ASA I, II e III. Foram excluídos os pacientes não-cooperativos ou com incapacidade cognitiva de avaliar a escala de dor e fornecer informações, os portadores de doença neuromusculares ou neuropatias periféricas, os portadores de valgismo fixo acima de 15° e demais contra-indicações às técnicas propostas.

Os pacientes foram alocados de forma aleatória em dois grupos. No Grupo A foi realizado bloqueio do nervo femoral. Após a injeção do anestésico local foi colocado cateter perineural para possível posterior injeção. No Grupo B, além dos procedimentos realizados no Grupo A, fez-se o bloqueio do nervo isquiático com dose única de anestésico local.

Para o bloqueio do nervo femoral foi utilizada técnica de Winnie ¹⁴: punção de acesso 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e 1 a 2 cm lateralmente à artéria femoral. A agulha foi introduzida com angulação de 30° a 45°, em sentido cefálico. Foi utilizado dispositivo Contiplex^® (B.Braun-Melsungen) para bloqueios contínuos, o que permitiu a localização do nervo por meio de neuroestimulação e instalação de cateter perineural. Foi considerada resposta satisfatória para localização do nervo femoral contraturas do músculo quadríceps com movimentação patelar como resposta a estímulo de intensidade 0,5 mA, freqüência 1 Hz, duração 0,2 ms. Foram injetados 20 mL de ropivacaína a 0,5% sem vasoconstritor. O bloqueio do nervo isquiático foi realizado por via anterior, pela técnica de Beck ¹⁵, sendo a punção realizada no ponto de intercessão da linha perpendicular que vai da junção do terço proximal com o terço médio da projeção do ligamento inguinal com uma linha paralela a este, que parte do grande trocanter. Foi utilizada agulha isolada Stimuplex A-150^® ou A-100^® (B.Braun-Melsungen) e considerada resposta satisfatória para sua localização a flexão plantar ou dorsiflexão do pé a estímulos de intensidade de 0,5 mA, freqüência 1 Hz, duração 0,2 ms. Procedeu-se à injeção de 20 mL de ropivacaína a 0,5% sem vasopressor.

Como adjuvante para a analgesia pós-operatória, todos os pacientes receberam dipirona (30 mg.kg^-1), a cada quatro horas, por via venosa, nas primeiras 24 horas. A aferição da dor foi realizada após admissão dos pacientes na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), por um anestesiologista que desconhecia os procedimentos anestésicos efetuados. Foram utilizadas as escalas analógica visual com 10 pontos (0, ausência de dor; e 10, a pior dor imaginável), e a verbal de dor com cinco termos (dor ausente; dor fraca; dor moderada; dor forte; dor insuportável).

Quando a dor referida em repouso ou a movimentação passiva de 30° de flexão do joelho foi acima de 3 ou igual ou maior que dor moderada, nas primeiras seis horas, realizou-se bloqueio do nervo isquiático nos pacientes do Grupo A. Nos pacientes do Grupo B administrou-se nalbufina (0,1 mg.kg^-1) por via subcutânea, a cada seis horas.

Se decorridas mais de seis horas do bloqueio do nervo femoral em caso de queixa de dor acima de 3 ou igual ou maior que dor moderada, nos pacientes de ambos os grupos, foi administrada 20 mL de ropivacaína a 0,5% pelo cateter. Em caso de persistência de dor, foi administrada nalbufina (0,1 mg.kg^-1) subcutânea (máximo de 10 mg) a cada seis horas.

A avaliação da dor no pós-operatório foi realizada a cada duas horas, pelo anestesiologista, nas primeiras oito horas de pós-operatório na SRPA e ao completarem 24 horas. Outras avaliações regulares foram realizadas pela enfermagem do CTI para onde os pacientes foram encaminhados.

Foi definido como M1 o tempo decorrido em minutos entre o bloqueio do nervo femoral no Grupo A ou o bloqueio dos nervos femoral e isquiático no Grupo B e a primeira queixa de dor > 3 ou igual ou maior que a dor moderada. Como M2, foi definido o tempo decorrido em minutos entre o bloqueio do nervo isquiático realizado nos seis pacientes do Grupo A que tiveram queixa precoce de dor e nova queixa de dor.

O cálculo da amostra teve por base dados da literatura e da observação clínica do autor. Foi proposto inicialmente a inclusão de 38 pacientes; entretanto, após análise parcial dos 20 casos iniciais, decidiu-se pela interrupção da coleta dos demais, devido a aspectos éticos.

Para a análise estatística dos resultados foi utilizado o teste t de Student e o teste de Mann-Whitney. O nível de significância escolhido foi de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Dos 20 pacientes estudados, três foram excluídos: um do Grupo A por ter apresentado quadro de desorientação após 12 horas de pós-operatório, e dois do Grupo B. Um por já apresentar queixas álgicas ao chegar à SRPA e o outro por referir dor após regressão da raquianestesia, embora se constatasse bloqueio nos nervos isquiático e femoral. Permaneceram nove pacientes no Grupo A e oito no Grupo B. Os dados demográficos foram equivalentes em ambos os grupos quanto à idade, sendo a média do Grupo A de 63 ± 6 anos, e do Grupo B de 67 ± 8 anos. O IMC foi de 31,8 ± 2,9 no Grupo A e 29,2 ± 3,8 no Grupo B (Tabela I). Todos os pacientes estudados foram classificados como estado físico ASA II.

A mediana de tempo de analgesia pós-operatória (M1) foi de 110 minutos (mín.: 50; máx.: 645) no Grupo A e 1.285 minutos (mín.: 990; máx.: 1.510) no Grupo B, apresentando diferença significativa entre os grupos (p = 0,0001) pelo teste de Mann-Whitney (Tabelas II e ^III).

Dos nove pacientes do Grupo A, seis (66%) apresentaram dor > 3 ou igual ou maior que a dor moderada nas primeiras seis horas de pós-operatório, quando foi realizado o bloqueio do nervo isquiático, apresentando, a partir de então, analgesia efetiva com duração média de 1.027,5 minutos (17,1 horas – M2).

Nos três pacientes restantes, em que não houve queixa de dor nas primeiras seis horas após o bloqueio femoral, a duração média da analgesia inicial (M1) foi de 485 minutos (oito horas). Nestes, quando apresentaram queixa de dor, o controle foi eficaz em dois com injeção de ropivacaína a 0,5% (20 mL) pelo cateter perineural femoral e o terceiro recebeu nalbufina, devido à ineficiência da injeção de anestésico pelo cateter.

Quanto aos pacientes do Grupo B (n = 8), quatro tiveram a dor controlada após a primeira queixa por injeção em bolus pelo cateter femoral; um deles fez uso de nalbufina por insuficiência de analgesia após injeção pelo cateter e três não haviam referido dor por ocasião da avaliação de 24 horas.

Não foram observadas complicações neurológicas, hematomas ou dor no local das punções, assim como sinais de intoxicação sistêmica pelo anestésico local.

Náuseas ou vômitos foram observados em dois pacientes de cada grupo.

Hipotensão arterial fugaz ocorreu em um paciente do Grupo A, 30 minutos após o bloqueio femoral e em um paciente do Grupo B, 20 minutos após os bloqueios femoral e isquiático.

O tempo cirúrgico médio foi de 132 min. no Grupo A e 116 min. no Grupo B. A dose média de bupivacaína isobárica utilizada para a raquianestesia foi de 17,4 mg no Grupo A e 18,2 mg no Grupo B.

DISCUSSÃO

Sabidamente o nervo femoral exerce predominância no suprimento nervoso do joelho. A participação dos nervos isquiático e obturatório, através de seus ramos articulares, parece ocorrer em graus variáveis, segundo padrão individual. As áreas de inervação cutânea desses nervos, que pode ser inconstante no que se refere ao nervo obturatório, assim como a do nervo cutâneo femoral posterior, não são envolvidas no acesso cirúrgico. Trabalhos têm apontado o efeito benéfico do bloqueio do nervo femoral no controle na dor pós-operatória da artroplastia total do joelho (ATJ), diminuindo o uso de opióides sistêmicos e, conseqüentemente, seus efeitos colaterais. Suas vantagens se sobressaem quando comparados com alternativas, como morfina venosa controlada pelo paciente ², em doses regulares ⁸ ou aplicada no neuroeixo ⁶. Revela ainda menor incidência de efeitos colaterais em relação à administração peridural contínua de anestésicos locais ². Esta, além dos bloqueios sensitivo e motor bilateral, pode levar à hipotensão arterial, bem como à hipotensão postural, decorrentes do bloqueio simpático.

Observa-se, entretanto, que apesar da supressão da dor proveniente das áreas inervadas pelo nervo femoral, doses suplementares de opióides são necessárias para a efetivação da analgesia, na maioria dos pacientes. Wang ⁷ observou um consumo médio de 0,38 mg.kg^-1 de morfina nas primeiras 24 horas em um grupo de 15 pacientes e Singelyn ^2,16 utilizou o opióide piritramida. A adição de clonidina e/ou opióide à solução anestésica, no bloqueio contínuo perineural femoral, foi relacionada com a boa qualidade da analgesia. É provável que o efeito sistêmico desses fármacos tenha contribuído para tal. A associação do bloqueio dos nervos isquiático e femoral tem sido preconizada por alguns autores ^3,4,12,17-19. Estudo feito por Allen¹¹ em 36 pacientes, divididos em três grupos, comparou o bloqueio do nervo femoral (G1), bloqueio do nervo femoral associado ao isquiático (G2) e um grupo-controle (G3). Logo após os bloqueios foi administrada morfina venosa. Os resultados foram semelhantes entre os dois primeiros grupos, levando os autores a preconizarem somente o bloqueio do nervo femoral. A curta duração da analgesia encontrada (oito horas) pode ser atribuída à baixa concentração do anestésico local utilizada (bupivacaína 0,25%), feita em dose única. O uso de morfina venosa pode ter sido outro fator de confusão.

Nesse estudo, segundo os resultados do Grupo A, dos nove pacientes observados apenas três (33%) obtiveram controle adequado da dor com o bloqueio isolado do nervo femoral. Nestes, o tempo médio de analgesia, após a dose inicial de ropivacaína, foi de oito horas, sendo restabelecida sob demanda em dois pacientes após injeção de nova dose de anestésico local pelo cateter. Em um deles foi necessário administrar nalbufina venosa, por provável posicionamento inadequado do cateter que apresentou dificuldade para introdução durante sua instalação. Isso parece evidenciar uma abrangente participação desse nervo e mínima participação dos demais no suprimento sensitivo do joelho, nesses pacientes. Nos outros seis (66%) houve referência de dor nas primeiras três horas de pós-operatório, coincidente com a regressão da raquianestesia, sendo então realizado, como intervenção, o bloqueio do nervo isquiático. Esses dados são semelhantes aos de Weber ¹⁷ que constatou a necessidade desse bloqueio em 67% de 36 pacientes estudados, mantidos com bloqueio contínuo do nervo femoral e por Ben-David ¹⁹ em 10 de 12 pacientes estudados submetidos à ATJ.

Observou-se que, nos pacientes do Grupo A que receberam o bloqueio do nervo isquiático, obteve-se a partir daí tempo médio de analgesia (M2) de 17 horas, aproximando-se dos do Grupo B, com tempo médio de 23 horas, o que denota a importância de seu componente sensitivo na região envolvida.

Utilizando bupivacaína a 0,5% em dose única, para bloqueios dos nervos isquiático e femoral em 22 pacientes, em pós-operatório de intervenções cirúrgicas abertas do joelho, Misra e col. ²⁰ encontraram tempo médio de 17 horas até a primeira solicitação de analgesia. Cook ¹⁸ observou consumo 61% menor de morfina nas primeiras 24 horas em grupo de 67 pacientes que receberam bloqueios dos nervos femoral e isquiático (0,35 mg.kg^-1) em dose única, em relação aos 30 que receberam apenas o bloqueio femoral (0,58 mg.kg^-1). Neste trabalho a alocação nos grupos não foi aleatória. Foi utilizada a bupivacaína a 0,5% ou ropivacaína a 0,7%. A impossibilidade de manutenção do bloqueio do nervo femoral pode ter causado maior consumo de morfina. Werber ¹⁷ observou uso de morfina nas primeiras 24 horas em apenas 25% dos pacientes com bloqueios dos nervos isquiático e femoral, sendo este último mantido com cateter perineural para injeções em bolus. Phan-Dang ¹² encontrou consumo 81% menor de morfina nas primeiras 36 horas no grupo (n = 14) que recebeu bloqueio dos nervos isquiático e femoral em relação ao grupo (n = 14) que recebeu apenas o do femoral. Preconizam o uso do cateter não só no nervo femoral, mas também no isquiático, porém questionam seu custo-benefício e a possibilidade da intoxicação se utilizadas duas infusões contínuas. No estudo aqui apresentado, não houve evidência de dor significativa (> 3), proveniente da área suprida pelo nervo isquiático, de aparecimento tardio. Isso pode ser atribuído a maior duração de seu bloqueio sensitivo ou a sua menor influência na sensibilidade do joelho em relação ao nervo femoral. A utilização da injeção em bolus pelo cateter perineural femoral através de seringa, para resgate na ocorrência de dor, mostrou-se eficaz, podendo ser uma alternativa de baixo custo ao uso dessas técnicas na indisponibilidade de bombas de infusão ou de condições ideais de infra-estrutura. As doses feitas sob demanda dos pacientes devem ser prescritas com intervalos mínimos de segurança e aplicadas por enfermeiros ou médicos, devidamente orientados. Singelyn e col. ¹⁶ estudaram 45 pacientes submetidos a três tipos de infusão através de cateteres perineurais femorais, para analgesia pós-operatória de ATJ. Concluíram que a administração em bolus consumiu 58% menos bupivacaína quando comparada com a injeção contínua acompanhada ou não de bolus, tendo produzido analgesia equivalente. A esta mesma conclusão chegaram Eledjan e col. ²¹ utilizando as mesmas alternativas citadas aqui. Foram estudados 136 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de grande porte no joelho entre eles 66 ATJ.

A intensidade do bloqueio motor obtido com a ropivacaína a 0,5% não prejudicou a rotina do tratamento fisioterápico das primeiras 24 horas, segundo parecer dos fisioterapeutas. O período médio de internação em ambos os grupos (cinco dias) obedeceu à média para esse procedimento cirúrgico na instituição.

A dose total de ropivacaína utilizada quando houve o bloqueio de ambos os nervos foi 200 mg, o que permite com segurança a administração de novos boluses de 100 mg a intervalos mínimos de oito horas, nas primeiras 24 horas. Esse anestésico local foi escolhido por sua menor cardiotoxicidade em relação aos demais anestésicos de longa duração disponíveis. Isso parece justificável se considerada a faixa etária (acima de 60 anos) da maioria dos pacientes que se submetem a ATJ. Misra e col. ²⁰ utilizaram dose total de 3 mg.kg^-1 de bupivacaína em 22 pacientes submetidos a bloqueios concomitantes dos nervos isquiático e femoral. Observaram um pico médio de concentração plasmática de 0,74 µg.mL^-1, atingido aos 60 minutos em média. São considerados tóxicos níveis acima de 2 µg.mL^-1. Esse mesmo tempo foi encontrado por Simon e col. ²² utilizando em média 730 mg de mepivacaína em 20 pacientes e Elmas e col. ²³ com 500 a 650 mg de lidocaína em 45 pacientes. Esses dados evidenciam a baixa velocidade de absorção do anestésico local nestas áreas²⁰. A bupivacaína, ao contrário da ropivacaína, produz um metabólito tóxico cumulativo, a desmetilbupivacaína, que deve ser considerado em infusões contínuas ²³.

Houve dificuldade na obtenção de respostas motoras em três pacientes, na busca do nervo isquiático. Estas foram conseguidas após 10 a 15 minutos de tentativas por meio de manobras de rotação do membro inferior em torno de seu eixo. O posicionamento do nervo sob a projeção ântero-posterior do fêmur ou do trocanter menor podem dificultar seu acesso. Moore e col. ²⁴, por meio de estudo de imagens, concluíram que a rotação interna do membro inferior facilita em 85% das vezes o acesso ao nervo pela via anterior. Morin e col. ⁴ não conseguiram obtenção de estímulos em quatro pacientes de um grupo de 30, após 15 min. de tentativas. Essa relativa dificuldade de abordagem pela via anterior parece produzir algum desestímulo a seu uso. Entretanto, o enfaixamento pós-cirúrgico do membro, que atinge o terço proximal da coxa, além da manutenção postural do paciente, a tornam técnica de escolha para a execução no pós-operatório de ATJ. A proximidade com o local de bloqueio do nervo femoral também simplifica o processo. A realização do bloqueio no pré-operatório por meio de acessos posteriores como o parassacral, subglúteo, ou mediofemoral foram propostos, respectivamente, por Mansur e col. ²⁵, Ben-David e col. ¹¹ e Phan-Dang e col. ⁹. Ben-David e col. ¹¹ preconizam o bloqueio do nervo isquiático com anestésico local de longa duração somente no pós-operatório, após retorno de sua função. Alegam que o diagnóstico de eventual lesão cirúrgica do nervo pode ser retardado, estando o mesmo sob ação de anestésicos locais. Foram excluídos do estudo pacientes com valgismo fixo acentuado (acima de 15°). Nesses casos, o realinhamento do eixo da perna poderá acarretar estiramento do nervo fibular, com conseqüente lesão, o que requer intervenção imediata. Sendo os bloqueios realizados no pós-operatório, a comunicação entre anestesista e cirurgião possibilita postergá-los, na eventualidade de ocorrências cirúrgicas que os justifique.

Um paciente excluído (Grupo B) apresentou dor intensa após regressão da raquianestesia, embora sob efeito comprovado de bloqueio dos nervos isquiático e femoral. Após administração de nalbufina sem obtenção de alívio, foi realizado bloqueio do nervo obturatório com cessação total e imediata da dor, mantendo-se a analgesia por 11 horas. Talvez esse fato evidencie a variável influência desse nervo no suprimento sensitivo do joelho. Esta se mostrou clinicamente importante em apenas um paciente (6%), o que sugere não ser necessário seu bloqueio rotineiramente. McNamee e col. ²⁶ encontraram maior tempo de analgesia e menor consumo de morfina no grupo de 30 pacientes em que o bloqueio do obturador foi associado aos do femoral e do isquiático, todos em dose única, em relação ao grupo (n = 30) em que não houve essa associação. Morin e col. ⁴ não observaram diferença no consumo de morfina entre o grupo (n = 26) que recebeu bloqueio do plexo lombar via posterior, com evidente inclusão do nervo obturatório, com o grupo (n = 36) que recebeu apenas bloqueio do femoral, todos contínuos. Concluiu que o nervo obturatório não contribui de forma significativa para o desenvolvimento da dor pós-operatória da ATJ. Kaloul e col. ²⁷ chegaram à mesma conclusão em relação ao consumo de morfina, utilizando essas mesmas técnicas em dois grupos de 20 pacientes.

As intercorrências observadas foram dois casos de náuseas e/ou vômitos de pouca intensidade em cada grupo. Um paciente do grupo A apresentou hipotensão arterial sistólica (90 mm Hg) 30 minutos após o bloqueio femoral. O mesmo ocorreu em um paciente do Grupo B, 20 minutos após os bloqueios (PAS 70 mm Hg) e bradicardia (48 bpm). Em ambos os casos ocorreram pronta reversão do quadro com aumento da infusão de cristalóides e de expansor plasmático, e em um deles foram utilizadas também 2 mg etilefrina por via venosa. A ausência de outros sinais ou sintomas nesses episódios torna improvável atribuí-los a toxicidade sistêmica pelo anestésico local. A área de vasodilatação após os bloqueios dos nervos isquiático e femoral se restringe a sua área de inervação, através de seus ramos simpáticos, sendo, portanto, de pouco significado. O sangramento pós-operatório imediato pelo dreno de sucção, característico da ATJ, pode ter contribuído para esse quadro. Porém, este não foi relevante nos pacientes em questão.

A interrupção da coleta de dados, após análise parcial, foi devida a grande significância observada entre os Grupos A e B. Evidenciou-se que os pacientes do Grupo A seriam submetidos, com grande probabilidade, a sofrimento desnecessário, o que envolveria questões éticas.

Pelos resultados obtidos, concluiu-se que o bloqueio do nervo isquiático com dose única de 20 mL de ropivacaína a 0,5%, quando associado ao bloqueio do nervo femoral, com a mesma solução anestésica em igual volume, melhorou de maneira significativa a qualidade da analgesia pós-operatória da ATJ.

Apresentado em 17 de julho de 2006

Aceito para publicação em 25 de junho de 2007

* Recebido do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (MS-INTO), Rio de Janeiro, RJ

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Aceito
  25 Jun 2007
• Recebido
  17 Jul 2006