Ocorre alta incidência de células da pele na primeira e terceira gotas do líquido cefalospinal em raquianestesia

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Skin fragments during lumbar punctures may develop intraspinal epidermoid tumors. The aim of this study was to determine the incidence of epithelial cells that reflow along with the first and third drops of CSF of patients undergoing spinal anesthesia. METHODS: Samples of the first and third drops of cerebrospinal fluid were collected from 39 adult patients undergoing spinal anesthesia with a 25G Quincke needle. Four microscope slides were prepared: one for the first drop, one for third drop, one for the needle, and one with a drop of saline for control. A pathologist examined the slides randomly. RESULTS: Squamous epithelial cells were identified in 35 (89.7%) samples from the first drop, 34 (87.2%) from the third drop, and 24 (61.5%) from spinal needle. The third drop showed a mean number of cells larger than the first drop (p = 0.046). Nucleated epithelial cells were found in a sample of the first drop (2.56%), in four samples of third drop (10.25%), and in one spinal needle (2.56%). Third drop showed a mean number of nucleated cells higher than first drop with no statistical difference (p = 0.257). CONCLUSIONS: High percentage of epithelial cells was found in the first (89.7%) and third (87.2%) drops of CSF reflow and in used needles (61.5%). Skin cells were found even using small gauge disposable needles with well-adapted mandrel,

Anesthesia, Spinal; Cerebrospinal Fluid; Needles; Epithelial Cells; Neoplasms

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Algunos fragmentos de piel durante las punciones subaracnoideas pueden desarrollar tumores epidermoides intraespinales. El objetivo de este estudio fue verificar la incidencia de células epiteliales que refluyen junto con la primera y tercera gotas de líquido cefalorraquídeo de los pacientes sometidos a la raquianestesia. MÉTODO: Se obtuvieron muestras de la primera y tercera gotas de líquido cefalorraquídeo en 39 pacientes adultos sometidos a la raquianestesia con una aguja 25G Quincke, siendo confeccionadas cuatro láminas: de la primera gota, de la tercera gota, de la aguja y una cuarta lámina control con una gota de suero fisiológico. Las láminas fueron examinadas de forma aleatoria por el patólogo. RESULTADOS: Se identificaron células epiteliales escamosas en 35 (89,7%) de las muestras de la primera gota, en 34 (87,2%) de la tercera gota y en 24 (61,5%) de las agujas espinales. La tercera gota tuvo como promedio un mayor número de células que la primera gota (p = 0,046). Las células epiteliales nucleadas fueron encontradas en una (2,56%) de las muestras de la primera gota, en cuatro (10,25%) de la tercera gota y en una (2,56%) de las agujas espinales. La tercera gota presentó como promedio, un mayor número de células nucleadas que la primera gota sin diferencias estadísticas (p = 0,257). CONCLUSIONES: Encontramos un alto porcentaje de células epiteliales que refluyen en la primera (89,7%) y en la tercera (87,2%) gotas del líquido cefalorraquídeo y en las agujas utilizadas (61,5%). Y aunque hayamos usado agujas de pequeño calibre, desechables y con un mandril bien adaptado, se encontraron células de la piel.

Agujas; Células Epiteliales; ENFERMIDAD, Cáncer; Líquido Cefalorraquídeo; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, subaracnóidea

ARTIGO CIENTÍFICO

Ocorre alta incidência de células da pele na primeira e terceira gotas do líquido cefalospinal em raquianestesia

Mário Humberto Curado Taveira^I; Antonio Fernando Carneiro^II; Gustavo Gabriel Rassi^III; Marise Amaral Rebouças Moreira^IV; Simone de Andrade Curado Taveira^V

^IMédico do Centro de Estudos em Anestesia, Goiânia, GO, Brasil

^IITSA (Título Superior em Anestesiologia)/SBA (Sociedade Brasileira de Anestesiologia); Doutor em Medicina, Santa Casa de São Paulo; Chefe do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Goiás; Diretor de Defesa Profissional da SBA; Especialista em Medicina Intensiva, Goiânia, GO, Brasil

^IIIPatologista clínico do Hospital Anis Rassi em Goiânia; Diretor do Hospital Anis Rassi de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil

^IVProfessora de Anatomia Patológica da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil

^VMédica do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da UFG e do Centro de Estudos em Anestesia, Goiânia, GO, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Fragmentos de pele durante punções subaracnóideas podem desenvolver tumores epidermoides intraespinais. O objetivo deste estudo foi verificar a incidência de células epiteliais que refluem junto com a primeira e terceira gotas de líquor de pacientes submetido a raquianestesia.

MÉTODO: Foram obtidas amostras da primeira e terceira gotas de líquor em 39 pacientes adultos submetidos à raquianestesia com agulha 25G Quincke, sendo confeccionadas quatro lâminas: da primeira gota, da terceira gota, da agulha e uma quarta lâmina controle com uma gota de soro fisiológico. As lâminas foram examinadas de forma randomizada pelo patologista.

RESULTADOS: Foram identificadas células epiteliais escamosas em 35 (89,7%) das amostras da primeira gota, em 34 (87,2%) da terceira gota e em 24 (61,5%) das agulhas espinais. A terceira gota apresentou em média maior número de células que a primeira gota (p = 0,046). Células epiteliais nucleadas foram encontradas em uma (2,56%) das amostras da primeira gota, em quatro (10,25%) da terceira gota e em uma (2,56%) das agulhas espinais. A terceira gota apresentou em média maior número de células nucleadas que a primeira gota sem diferença estatística (p = 0,257).

CONCLUSÕES: Encontramos uma alta porcentagem de células epiteliais que refluem na primeira (89,7%) e na terceira (87,2%) gotas do líquor e nas agulhas utilizadas (61,5%). Mesmo utilizando agulhas de pequeno calibre, descartáveis e com mandril bem adaptado, foram encontradas células da pele.

Unitermos: Agulhas; Células Epiteliais; DOENÇAS, Câncer; Líquido Cefaloraquidiano; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, subaracnóidea.

Introdução

Os tumores epidermoides do sistema nervoso central e do canal espinal são muito raros ^1,2. A origem desses tumores pode ser congênita ou iatrogênica e são originados pela implantação de células epidérmicas dentro do canal espinal. Os tumores epidermoides espinais iatrogênicos derivam da implantação de tecido epidérmico levado para o canal espinal durante punções lombares feitas com agulhas sem mandril, com mandril inadequado ou mal adaptadas ³. Em 1962, numa revisão de 90 casos de tumores epidermoides espinais, encontrou-se que 41% teriam origem iatrogênica por diferentes razões ⁴. Há mais de 40 anos os tumores epidermoides foram reproduzidos experimentalmente, por dois grupos diferentes de investigação, que implantaram fragmentos de pele autóloga no canal medular ^5-7.

Ao puncionar a pele durante uma raquianestesia ou mesmo anestesia caudal, a ponta da agulha sem mandril funciona como uma lanceta, produz uma biópsia e introduz esses fragmentos dentro do canal espinal, o que resulta no aparecimento de tumores epidermoides ^8,9. Avaliando a presença de células e fragmentos da pele com agulhas descartáveis de fino calibre com mandril bem adaptado, foi mostrado que esses fragmentos podem ser facilmente detectados nas agulhas mais usadas em raquianestesia ^10,11. Alguns autores aconselham que se deixe pingar algumas gotas do líquido cefalo espinhal (LCS) pelo canhão das agulhas na raquianestesia com o objetivo de limpá-las de quaisquer fragmentos de pelo ou outros contaminantes ¹¹.

O conhecimento da celularidade do LCS desprezado nas punções subaracnoideas pode sugerir uma quantidade de gotas necessárias para lavar o mandril e se essa conduta é efetiva ou não na redução da incidência de tumores epidermoides. O objetivo do estudo, aleatório e duplamente encoberto, foi avaliar a incidência de células da pele no LCS drenado pelo canhão da agulha 25G tipo Quincke e se existe diferença entre a quantidade de material epidérmico que reflui junto com a primeira e terceira gotas de LCS.

Método

Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa e assinatura do Consentimento Livre e Esclarecido foram obtidas amostras de LCS de agulhas espinais 25G tipo Quincke usadas em 39 pacientes entre homens e mulheres (ASA I e II) com idade entre 20 e 80 anos, submetidos a cirurgias (ginecológicas, urológicas, ortopédicas e geral) sob raquianestesia. As anestesias foram conduzidas por anestesiologistas que não estavam envolvidos com o estudo.

Todas as agulhas usadas eram do tipo Quincke 25G (BD-Becton, Dickinson and Company) com mandril. Antes da punção foi verificado se o mandril estava adequadamente adaptado ao conjunto. Os pacientes foram anestesiados na posição sentada, após administração de 2,0 mg de midazolan e 25 µg de fentanil por via venosa. Após assepsia com solução de álcool, foi feito botão anestésico com 20 mg de lidocaína sem vasoconstrictor com agulha de insulina. Feita a punção subaracnoidea com a agulha 25G Quincke e após observar a presença do LCS retornando no canhão da agulha, foram colhidas, em lâminas separadas, a primeira e terceira gotas. Foi anotado o número de punções para obtenção do LCS. Em seguida foi injetado o anestésico local previamente escolhido para a cirurgia proposta. A agulha foi retirada sem o mandril e seu interior foi lavado com injeção de 0,2 mL de álcool a 70% e armazenada em tubo de ensaio, da qual seria feita uma terceira lâmina por centrifugação no laboratório da Instituição.

As duas lâminas contendo a primeira e a terceira gotas foram fixadas e identificadas. Uma quarta lâmina foi identificada como controle por meio de uma gota de soro fisiológico a 0,9% e o fixador usado nas demais. As lâminas usadas continham um campo de 1 cm² para delimitar as gotas do líquor. Todo o material foi armazenado em recipiente adequado e enviado para análise citopatológica por patologista que não sabia das particularidades do estudo. A análise incluía a avaliação quanto à presença e a quantidade de células e/ou tecidos epiteliais ou outros materiais biológicos (tecido gorduroso ou tecido conjuntivo) impróprios do LCS.

Para análise estatística usou-se o programa Excel para a criação do banco de dados e o SPSS para as análises, sendo usado o teste não paramétrico de Wilcoxon ao comparar o número de células encontradas em cada gota ao testar a relação entre o número de punções e a quantidade de células encontradas, além do uso da análise de regressão. Os testes foram feitos com 95% de confiança e erro padrão de 5%, sendo considerado o valor de p < 0,05 como significativo.

Resultados

Em relação ao sexo, a amostra foi bem distribuída, sendo 53,8% do sexo feminino e 46,2% do masculino, com idade média dos pacientes de 46,51±18,40 anos, variando entre 20 e 80 anos.

Foram encontradas células epiteliais e outros fragmentos na primeira e terceira gota de LCS e na agulha. Foram encontradas células espinais escamosas em 35 (89,7%) na primeira gota, em 34 (87,2%) na terceira gota e em 24 (61,5%) nas agulhas espinais usadas. Células epiteliais nucleadas foram encontradas em um (2,56%) na primeira gota, em quatro (10,25%) na terceira gota e em dois (2,56%) na agulha espinal. Fragmentos de tecido conjuntivo e tecido gorduroso foram identificados em cinco (12,8%) na primeira gota, em três (7,69%) na terceira gota e em três (7,69%) na agulha. Não foram encontrados células ou fragmentos epiteliais nas lâminas controle (Tabela 1).

Observou-se diferença significativa (p=0,046) entre a média de células epiteliais escamosas da primeira gota e da terceira e sem diferença entre a primeira gota e a terceira em relação às células epiteliais nucleadas. Da mesma forma, não foi observada diferença significativa em relação à primeira e terceira gota com outras células (Tabela 2).

Em relação ao número de punções foi observada uma incidência de 69,2% com uma punção, 15,4% com duas punções, 5,6% com três punções, 2,6% com quatro punções e 7,7% com cinco punções. Pela regressão linear correlacionando o número de punções com a quantidade de células, não se observou diferença significativa em todos os momentos (p < 0,05).

Discussão

Neste estudo foi encontrada uma alta porcentagem de células epiteliais que refluem na primeira gota (89,7%) e na terceira gota (87,2%) de LCS e se mostraram presentes em 61,5% na agulha de punção de calibre 25G e tipo Quincke.

Em 1944, ao analisar o LCS de pacientes com meningite submetidos às múltiplas punções subaracnoideas, observou-se a presença de células escamosas da pele ao lado de estafilococos e ocasionalmente pequenos fragmentos cilíndricos de pele proveniente de agulhas espinais ¹². Doze anos depois foi descrito o aumento na incidência de tumores epidermoides em cinco pacientes com história prévia de meningite submetidos a múltiplas punções ¹³. A relação da iatrogenicidade no aparecimento desses tumores ocorreu com a publicação de quatro casos de pacientes adultos, com mielografias prévias normais, e que desenvolveram tumor epidermoide no local da punção subaracnoidea ^14-17.

Estudando-se punções com agulhas de calibre 18 a 24G em cadáveres foi mostrada a presença de pele em 69% das agulhas sem mandril ¹⁸. Esse fato não foi observado quando o mandril estava bem adaptado ou quando ocorria injeção de qualquer líquido. Como o advento das agulhas descartáveis esperava-se que esse fato não ocorresse ¹⁹. Em 1995, estudando-se punções em cadáveres com 120 agulhas espinais divididas em seis grupos, foram encontrados fragmentos epidérmicos em 45% das agulhas Touhy 16G, em 30% das agulhas Touhy 17G, células epiteliais escamosas em 15% das agulhas Quincke e 30% das agulhas Sprotte 22G 10. Os autores sugerem que o tipo de agulha e o fabricante têm importância na ocorrência de fragmentos epiteliais e que deveria haver um controle rigoroso na qualidade pelos fabricantes, antes de chegar ao uso pelo anestesiologista.

Comparando agulhas descartáveis espinais calibre 25G, nas quais não foi possível a identificação do espaço subaracnoideo, foram encontrados fragmentos de tecidos em 80% das agulhas tipo Quincke contra 41% das agulhas tipo Whitacre 11. Em 27% das agulhas Quincke e 12% das agulhas Whitacre foram observados fragmentos maiores do que o calibre das agulhas. No presente estudo, onde o espaço subaracnoideo foi identificado em todos os pacientes a presença de células epiteliais ocorreu em 89,7% na primeira gota, 87,2% na terceira gota e em 61,5% no canhão da agulha. Porém no grupo controle não foi observada presença de células.

Por causa da alta incidência de fragmentos teciduais nas agulhas espinais 25G tipo Quincke e Whitacre foi sugerido que se deixasse gotejar LCS antes da injeção do anestésico local, acreditando-se que algumas gotas do LCS limpariam quaisquer fragmentos dos tecidos ¹¹. Ao avaliar a presença de células na primeira (89,7%) e na terceira gotas (87,2%) de LCS drenadas pelo canhão da agulha, essa alta incidência contradiz a teoria.

Este estudo evidenciou a grande incidência de células epiteliais encontradas na drenagem do LCS, tanto na primeira como na terceira gota, nas agulhas com pontas cortantes de calibre 25G. Não podemos correlacionar a morbidade causada por essas células, pois não foi objeto do estudo.

Submetido em 5 de março de 2012.

Aprovado para publicação em 13 de abril de 2012.

Recebido do Centro de Estudos em Anestesia, Goiânia, GO, Brasil.

• 1. Preston-Martin S - Descriptive epidemiology of primary tumors of the spinal cord and spinal meninges in Los Angeles County 1972-1985. Neuroepidemiology. 1990;9:106-111.
• 2. Visciani A, Savoiardo M, Balesirini MR, Solero CL - Iatrogenic intraspinal epidermoid tumors. Neuroradiology. 1989;31:273-275.
• 3. Reina MA, López-García A, Dittmann M, de Andrés A, Blázquez MG - Tumores epidermóides espinales iatrogénicos. Una complicación tardía de la punción espinal. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1996;43:142-146.
• 4. Manno NJ, Uihiein A, Kemohan J - Intraspinal epidermoids. J Neurosurg. 1962:19:754 765.
• 5. Van Gilder JC, Schwartz HG - Growth at dermoids from skin implants to the nervous system and surrounding spaces al the newborn rat. J Neurosurgery. 1967:26:14-20.
• 6. Shaywity BA - Epidermoid spinal cord limners and previous lumbar punctures. J Pediat. 1972:80:638-640.
• 7. Bainitzky S, Keucher TR, Mealey J, Campbell RL - Iatrogenic intraspinal epidermoid tumours. JAMA. 1977:237:148-150.
• 8. Lanterburg W - Ein epidermoid frei im Wirbel kanal und siene kombination mit himlãsionen. Virchours Arch. 1922:24:328-352.
• 9. Critchley M, Ferguson FR - The cerebrospinal epidermoids (Cholestealoma). Brain. 1928:51:334-384.
• 10. Reina MA, López A, Manzarbeitia F,Amador V, Goxencia L, Olmedilia MC - Arrastre de fragmentos epidérmicos mediante agujas espinales en cadáveres. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1995:42:383-385.
• 11. Campbell DC, Douglas MJ, Taylor G - Incidence of tissue coring with the 25-Gauge Quincke and Whitacre spinal needles. Reg Anesth. 1996;21:582-585.
• 12. Dickson WEC - The cerebrospinal fluid in meningitis. Postgrad Med J. 1944;20:69-74.
• 13. Choremis C, Ecônomos D, Papadatos C, Gargoulas A - Intraspinal epidermoid tumors (cholesteatomas) in patients treated for tuberculous meningitis. Lancet. 1956;2:437-439.
• 14. Mac Donald JV, Klump TE - Intraspinal epidermoid tumors caused by lumbar puncture. Arch Neurol. 1986;43:936-939.
• 15. Boyd HR - Iatrogenic intraspinal epidermoid. J Neurosurg. 1966;24:105-107.
• 16. Tabbaddor K, Lamorgese JR - Lumhar epidermoid cyst following single spinal puncture: case report. J Bone Joint Surg (Am). 1975;57:1168-1169.
• 17. Kudo M, Okawara S - Iatrogenic intraspinal epidermoid cyst. NoShinkei-Geka. 1980;8:583-86.
• 18. Gibson T, Norris W - Skin fragmentis removed by injection needles. Lancet. 1958;2:963-985.
• 19. Lumbar puncture and epidermoid tumours (Editorial). Lancet. 1977;309(8012):635.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Abr 2013
• Data do Fascículo
  Abr 2013

Histórico

• Recebido
  05 Mar 2012
• Aceito
  13 Abr 2012