Resumos
Objetivou-se analisar as características demográficas e clínicas dos clientes diagnosticados com Síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e Necrólise Epidérmica Tóxica (NET), bem como identificar as ações dos profissionais de saúde para o manejo das Reações Adversas a Medicamentos (RAM) em um hospital público do Distrito Federal. Pesquisa descritiva, retrospectiva, com abordagem quantitativa. Dados coletados em todos os prontuários de 22 clientes internados de janeiro de 2005 a setembro de 2012. Análise mediante estatística descritiva. Houve aumento gradativo de casos, com maior número nos anos de 2007 e 2012. Dos casos analisados, 9 foram diagnosticados com NET e 7 com SSJ; predominaram as mulheres (14) e a faixa etária de 21 aos 40 anos (10); 21 obtiveram cura. Os fármacos associados a RAM mais frequentes foram os antiepilépticos (10). Observou-se fragilidade nos registros clínicos nos prontuários e nas ações de monitoramento de RAM no serviço estudado.
Efeitos Colaterais e Reações Adversas Associados a Medicamentos; Erupção por Droga; Síndrome de Hipersensibilidade a Medicamentos
This study aimed to analyze demographic and clinical aspects of patients diagnosed with Stevens Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TEN), as well as identifying the actions of health professionals for the management of Adverse Drug Reactions (ADR) in a public hospital in Distrito Federal, Brazil. A descriptive and retrospective research was held, with quantitative approach. Data collected from all the records of 22 patients admitted with diagnosed with SJS and TEN, from January 2005 to September 2012. Data were analyzed using descriptive statistics. Of these cases, 9 were diagnosed with NET and 7, with SJS; there were more females (14); aged from 21 to 40 years (10); 21 were cured; the drugs more used were the antiepileptic ones (10). Fragility in clinical registers and in the actions to monitor the cases of ADR in this health service was observed.
Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions; Drug Eruptions; Drug Hypersensitivity Syndrome
Este estudio tuvo como objetivo analizar aspectos demográficos y clínicos de clientes con diagnóstico de Síndrome de Stevens Johnson (SSJ) y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET), así como la identificación de las acciones de los profesionales de la salud para el manejo de reacciones adversas a medicamentos (RAM) en un hospital público del Distrito Federal. Se realizó investigación descriptiva, retrospectiva con enfoque cuantitativo. Datos recogidos de prontuarios clínicos de los 22 clientes ingresados con diagnóstico de SJS y NET, de enero de 2005 a septiembre de 2012. Fueron analizados utilizando estadística descriptiva. De estos casos, 9 fueron diagnosticados con NET, 7 con SJS; había más mujeres (14); edad entre 21 y 40 años (10); 21 se curaron; predominaran los antiepilépticos (10). Fue observado que hay fragilidad en registros clínicos en los prontuarios y en las acciones de monitoreo de las RAM en este servicio de salud.
Efectos Colaterales y Reacciones Adversas Relacionados con Medicamentos; Erupciones por Medicamentos; Síndrome de Hipersensibilidad a Medicamentos
INTRODUÇÃO
A preocupação com o uso de medicamentos, seus riscos, toxicidade e efeitos colaterais é crescente no Brasil e no mundo, como reflexo da diversidade de formas de acesso e utilização de novos fármacos pela população. Os efeitos negativos da utilização de medicamentos expõem a população aos riscos de sofrerem Eventos Adversos (EA) que podem acarretar um aumento do número de hospitalizações e óbitos, bem como consequências epidemiológicas e econômicas acentuadas(11 Oliveira JR, Xavier RMF, Santos Junior AF. Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011. Epidemiol Serv Saúde. 2013;22(4):671-8.-22 Lima PF, Cavassini ACM, Silva FAT, Kron MR, Gonçalves SF, Spadotto A, et al. Queixas técnicas e eventos adversos a medicamentos notificados em um hospital sentinela do interior de São Paulo, 2009-2010. Epidemiol Serv Saúde. 2013;22(4):679-86.).
O EA é definido como a ocorrência, em seres humanos, de qualquer efeito não desejado,
decorrente da utilização de produtos sob vigilância sanitária, o qual pode ser evitável
ou não(33 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Resolução-RDC n° 23, de 4
de abril de 2012. Dispõe sobre a obrigatoriedade de execução e notificação de ações
de campo por detentores de registro de produtos para a saúde no Brasil [Internet].
Diário Oficial da União 09 abr 2012 [acesso em 13 de julho de 2014]; Seção 1.
Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/578fd4004aeed11fba82bfa337abae9d/Resolucao_RDC_n_23_de_04_de_abril_de_2012.pdf?MOD=AJPERES
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/conn...
-44 World Health Organization. The conceptual framework for the
International Classification for Patient Safety. Geneva: World Health Organization
[Internet]. 2009 [cited 2014 July 13]. Available from:
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_chapter3.pdf
http://www.who.int/patientsafety/taxonom...
). O evento adverso a medicamento (EAM)
envolve diferentes situações, entre elas a reação adversa a medicamento (RAM) e a
ineficácia terapêutica (IT)(22 Lima PF, Cavassini ACM, Silva FAT, Kron MR, Gonçalves SF, Spadotto A, et
al. Queixas técnicas e eventos adversos a medicamentos notificados em um hospital
sentinela do interior de São Paulo, 2009-2010. Epidemiol Serv Saúde.
2013;22(4):679-86.). A RAM é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como
qualquer acontecimento danoso, não intencional e indesejado, ocorrido durante o uso de
um medicamento empregado com doses terapêuticas habituais para tratamento, profilaxia ou
diagnóstico(44 World Health Organization. The conceptual framework for the
International Classification for Patient Safety. Geneva: World Health Organization
[Internet]. 2009 [cited 2014 July 13]. Available from:
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_chapter3.pdf
http://www.who.int/patientsafety/taxonom...
).
O monitoramento dos medicamentos, mesmo após a aprovação para comercialização pelas
instituições de vigilância sanitária, tem sido objeto de diferentes diretrizes propostas
por agências reguladoras que orientam os serviços de saúde a realizar a busca ativa de
RAM. Estas atividades conformam as ações da farmacovigilância, que tem como finalidade
detectar, avaliar, compreender e prevenir riscos de incidentes relacionados ao uso de
medicamentos(33 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Resolução-RDC n° 23, de 4
de abril de 2012. Dispõe sobre a obrigatoriedade de execução e notificação de ações
de campo por detentores de registro de produtos para a saúde no Brasil [Internet].
Diário Oficial da União 09 abr 2012 [acesso em 13 de julho de 2014]; Seção 1.
Disponível em:
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4 World Health Organization. The conceptual framework for the
International Classification for Patient Safety. Geneva: World Health Organization
[Internet]. 2009 [cited 2014 July 13]. Available from:
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_chapter3.pdf
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-66 Organização Mundial da Saúde. A importância da farmacovigilância:
monitorização da segurança dos medicamentos [Internet]. Brasília (DF): Organização
Pan-Americana da Saúde; 2005 [acesso em 13 julho de 2014]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/importancia.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...
).
A RAM pode se manifestar como reação leve, moderada ou de alta intensidade, por vezes
requer hospitalização e provoca sequelas incapacitantes e letais. Os relatos de RAM são
importantes para quantificar a incidência e para tratar rapidamente os clientes, de
forma a minimizar a ocorrência de lesões graves e sequelas. Destacam-se, neste artigo,
as RAM que se manifestam na forma de reações graves de hipersensibilidade cutânea
denominadas de Síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidérmica Tóxica
(NET)(77 Gur S, Agnihotri R. Phenobarbital induced Stevens-Johnson syndrome in a
child. Indian J Pharmacol. 2012;44(4):531-2.
8 Franca MD, Lima JPG, Freitas D, Cunha M, Gomes JAP. Estudo dos achados
oculares na Síndrome de Stevens-Johnson em pacientes de centro de referência de
atendimento terciário. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(3):370-4.
9 Bulisani ACP, Sanches GD, Guimarães HP, Lopes RD, Vendrame LS, Lopes AC.
Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Medicina Intensiva. Rev
Bras Ter Intensiva [Internet]. 2006 [acesso em 13 julho de 2014];18(3):292-7.
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10 Álvarez LMP, Salcedo MAS, Pacheco DLS. Síndrome de Stevens-Johnson.
Presentación de 1 caso. Rev Cuba Pediatr. 2011;73(4):240-4.
11 Iurk LK, Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. Evidências no tratamento
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12 Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico Síndrome de
Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port [Internet]. 2011 [acesso
em 13 julho de 2014];24(S4):995-1002. Disponível em:
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13 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
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14 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.
15 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
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16 Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HLL, Sole D. Reações alérgicas a
medicamentos. J Pediatr (Rio J.). 2004;80(4):259-66.
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Stevens-Johnson. informe de 7 casos. Bol Méd Hosp infant Méx [internet]. 2005 [acesso
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21 Secoli SR. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de
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23 Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L. Dermatologia. Rio de Janeiro
(RJ): Guanabara Koogan; 2008.-96 Organização Mundial da Saúde. A importância da farmacovigilância:
monitorização da segurança dos medicamentos [Internet]. Brasília (DF): Organização
Pan-Americana da Saúde; 2005 [acesso em 13 julho de 2014]. Disponível em:
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...
).
A SSJ foi relatada em 1922, quando Stevens e Johnson descreveram dois clientes com
erupções cutâneas generalizadas, febre contínua, mucosa oral inflamada e conjuntivite
purulenta grave(88 Franca MD, Lima JPG, Freitas D, Cunha M, Gomes JAP. Estudo dos achados
oculares na Síndrome de Stevens-Johnson em pacientes de centro de referência de
atendimento terciário. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(3):370-4.-99 Bulisani ACP, Sanches GD, Guimarães HP, Lopes RD, Vendrame LS, Lopes AC.
Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Medicina Intensiva. Rev
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). A SSJ é uma afecção inflamatória
aguda, febril e autolimitada, com duração aproximada de duas a quatro semanas, que afeta
a pele e a membrana mucosa(1010 Álvarez LMP, Salcedo MAS, Pacheco DLS. Síndrome de Stevens-Johnson.
Presentación de 1 caso. Rev Cuba Pediatr. 2011;73(4):240-4.-1111 Iurk LK, Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. Evidências no tratamento
de queimaduras. Rev Bras Queimaduras [Internet]. 2010 [acesso em 13 julho de
2014];9(3):95-9. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/v9n3a04.pdf). A doença
tem início súbito, com febre de 39-40º C, dor, mal-estar, cefaleia, dor de garganta e na
boca. Logo os sintomas evoluem com agravamento e o cliente pode apresentar pulso fraco e
acelerado, respiração rápida, prostração e dores articulares(1212 Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico Síndrome de
Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port [Internet]. 2011 [acesso
em 13 julho de 2014];24(S4):995-1002. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/1567-2216-1-PB.pdf-1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf). Estomatite é um sintoma precoce, em geral com bolhas nos
lábios, língua e mucosa oral, agravada pela pseudomembrana, perda de sangue, salivação e
feridas que dificultam a alimentação e ingestão de bebidas(1414 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.-1515 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
Syndrome. Orphanet J Rare Dis [internet]. 2010 [cited 2014 July 13];5(39):1-11.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018455/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
). O rosto, as mãos e os pés são invadidos por erupções
hemorrágicas, vesículas, bolhas ou petéquias, com inflamação de alguns ou de todos os
orifícios, tais como boca, nariz, conjuntiva, uretra, vagina e ânus. Essas lesões
mostram-se espalhadas por todo o corpo. A vaginite pode ser erosiva grave. Não é incomum
desenvolver pneumonia(1515 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
Syndrome. Orphanet J Rare Dis [internet]. 2010 [cited 2014 July 13];5(39):1-11.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018455/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
).
As bolhas geralmente não determinam descolamento epidérmico maior do que 10% da
superfície corpórea(1111 Iurk LK, Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. Evidências no tratamento
de queimaduras. Rev Bras Queimaduras [Internet]. 2010 [acesso em 13 julho de
2014];9(3):95-9. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/v9n3a04.pdf,1616 Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HLL, Sole D. Reações alérgicas a
medicamentos. J Pediatr (Rio J.). 2004;80(4):259-66.).
A denominação Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) foi introduzida por Lyell em 1956(1212 Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port [Internet]. 2011 [acesso em 13 julho de 2014];24(S4):995-1002. Disponível em: file:///C:/Users/Cliente/Downloads/1567-2216-1-PB.pdf). O termo necrólise foi proposto para descrever a necrose isolada da camada epidérmica pelo destacamento da epiderme, onde praticamente não se vislumbram as alterações de caráter inflamatório, habitualmente presentes em situações de eritema tóxico(1212 Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port [Internet]. 2011 [acesso em 13 julho de 2014];24(S4):995-1002. Disponível em: file:///C:/Users/Cliente/Downloads/1567-2216-1-PB.pdf,1414 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.).
A SSJ e a NET ocorrem em aproximadamente duas a três pessoas por milhão/ano na Europa e
Estados Unidos da América (EUA). Acometem clientes de todas as idades, raças e
sexos(1010 Álvarez LMP, Salcedo MAS, Pacheco DLS. Síndrome de Stevens-Johnson.
Presentación de 1 caso. Rev Cuba Pediatr. 2011;73(4):240-4.), sendo 20%
crianças e adolescentes(1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf). O pico de incidência, porém, está na segunda
década de vida(1515 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
Syndrome. Orphanet J Rare Dis [internet]. 2010 [cited 2014 July 13];5(39):1-11.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018455/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
).
Indicadores do Brasil são escassos quanto à prevalência de SSJ e NET. Estima-se que a
SSJ varie de 1,2 a 6 por milhões/ano e a NET varie de 0,4 a 1,2 por milhões/ano. Alguns
fatores podem ser predisponentes, como comorbidades múltiplas e o uso de medicamentos
para tratá-las, idade avançada, susceptibilidade genética, doenças com ativação imune e
imunossupressão(1414 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.).
A NET tem, como características iniciais, sintomas inespecíficos, influenza-símile, tais
como febre, dor de garganta, tosse e queimação ocular, considerados manifestações
prodrômicas que precedem em um a três dias o acometimento cutaneomucoso. Erupção
eritematosa surge simetricamente na face e na parte superior do tronco, com extensão
craniocaudal, provocando sintomas de descolamento epidérmico ou dor da pele. Em cerca de
dois a cinco dias ou, por vezes, em questão de horas, ou, mais raramente, em cerca de
uma semana, ocorre o estabelecimento completo da extensão do quadro
cutâneo(99 Bulisani ACP, Sanches GD, Guimarães HP, Lopes RD, Vendrame LS, Lopes AC.
Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Medicina Intensiva. Rev
Bras Ter Intensiva [Internet]. 2006 [acesso em 13 julho de 2014];18(3):292-7.
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10 Álvarez LMP, Salcedo MAS, Pacheco DLS. Síndrome de Stevens-Johnson.
Presentación de 1 caso. Rev Cuba Pediatr. 2011;73(4):240-4.
11 Iurk LK, Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. Evidências no tratamento
de queimaduras. Rev Bras Queimaduras [Internet]. 2010 [acesso em 13 julho de
2014];9(3):95-9. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/v9n3a04.pdf-1212 Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico Síndrome de
Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port [Internet]. 2011 [acesso
em 13 julho de 2014];24(S4):995-1002. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/1567-2216-1-PB.pdf).
O ápice do processo de desenvolvimento da NET ocorre com a desnudação da epiderme
necrótica, a qual é destacada em verdadeiras lamelas ou retalhos, dentro das áreas
acometidas pelo eritema de base(1212 Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico Síndrome de
Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port [Internet]. 2011 [acesso
em 13 julho de 2014];24(S4):995-1002. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/1567-2216-1-PB.pdf), podendo atingir uma superfície corporal menor que 30%
(1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf,1515 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
Syndrome. Orphanet J Rare Dis [internet]. 2010 [cited 2014 July 13];5(39):1-11.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018455/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
).
A distinção entre a SSJ e a NET, do ponto de vista clínico, se realiza pela percentagem
de área com erupções cutâneas ou passível de erosão com sinal de Nikolsky (SN) positivo,
calculada em termos de superfície corporal(1212 Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico Síndrome de
Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port [Internet]. 2011 [acesso
em 13 julho de 2014];24(S4):995-1002. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/1567-2216-1-PB.pdf). Segundo a literatura, a SSJ acomete ≤10% da superfície
corporal; a ocorrência simultânea de SSJ e NET pode comprometer 10 a 30% da epiderme; e
a NET atinge área ≥30% da superfície corporal(1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf
14 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.
15 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
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-1616 Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HLL, Sole D. Reações alérgicas a
medicamentos. J Pediatr (Rio J.). 2004;80(4):259-66.). O SN
representa o deslocamento da camada superficial da epiderme mediante uma fricção ou
trauma leve. Nos casos de SSJ e NET, o SN torna-se positivo sobre grandes áreas da pele.
Muitos órgãos internos são acometidos pelo mesmo processo patológico que envolve a pele,
determinando um espectro de manifestações sistêmicas(1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf,1515 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
Syndrome. Orphanet J Rare Dis [internet]. 2010 [cited 2014 July 13];5(39):1-11.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018455/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
).
Os prognósticos dos casos de NET são avaliados segundo um escore de gravidade composto
por sete parâmetros denominados SCORTEN: Idade > 40 anos, neoplasia, frequência
cardíaca > 120bpm, Descolamento da epiderme > 10%, Ureia > 28mg/dL, Glicose
> 252mg/dL, e Bicarbonato sérico > 20mg/dL(1212 Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico Síndrome de
Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port [Internet]. 2011 [acesso
em 13 julho de 2014];24(S4):995-1002. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/1567-2216-1-PB.pdf
13 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf-1414 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.).
Os fármacos mais comumente associados ao desencadeamento da reação são as sulfonamidas, anti-inflamatórios, penicilina, barbitúricos, alopurinol, antiepilépticos e vacinas(88 Franca MD, Lima JPG, Freitas D, Cunha M, Gomes JAP. Estudo dos achados oculares na Síndrome de Stevens-Johnson em pacientes de centro de referência de atendimento terciário. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(3):370-4.,1111 Iurk LK, Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. Evidências no tratamento de queimaduras. Rev Bras Queimaduras [Internet]. 2010 [acesso em 13 julho de 2014];9(3):95-9. Disponível em: file:///C:/Users/Cliente/Downloads/v9n3a04.pdf). Acredita-se que o mecanismo de desenvolvimento da SSJ e da NET esteja associado a reações de hipersensibilidade mediadas por células T citotóxicas, além de outros fatores predisponentes a RAM, como alterações no metabolismo de fármacos, deficiência nos mecanismos de detoxificação de metabólitos intermediários reativos e a predominância de um genótipo de acetiladores lentos(1212 Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port [Internet]. 2011 [acesso em 13 julho de 2014];24(S4):995-1002. Disponível em: file:///C:/Users/Cliente/Downloads/1567-2216-1-PB.pdf).
As complicações mais frequentes da SSJ e da NET, segundo a literatura, são a sepse, que,
quando não reconhecida e tratada, pode levar ao óbito; e a ceratoconjuntivite, que pode
prejudicar a visão e resultar em retração conjuntival, cicatrização e lesão da
córnea(1616 Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HLL, Sole D. Reações alérgicas a
medicamentos. J Pediatr (Rio J.). 2004;80(4):259-66.). Entre as
sequelas mais comuns na fase tardia da NET, citam-se a hiper ou hipopigmentação da pele
(62,5%), as distrofias das unhas (37,5%) e as complicações oculares, dentre as quais se
destacam: olhos secos (46,0%), triquíase (16,0%), simbléfaro (14,0%), distiquíase
(14,0%), perda da visão (5,0%), entrópio (5,0%), ancilobléfaro (2,0%), lagophthalmos
(2,0%) e ulceração da córnea (2,0%). Cicatrizes hipertróficas têm prevalência baixa.
Complicações, com envolvimento de mucosas, ocorrem em 73,0% dos clientes na fase aguda
da doença; e as sequelas atingem, principalmente, a mucosa oral e esofagiana e se
estendem menos para a mucosa pulmonar e genital(1516 Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HLL, Sole D. Reações alérgicas a
medicamentos. J Pediatr (Rio J.). 2004;80(4):259-66.
17 Sousa VD, Driessnack M, Mendes lAC. Revisão dos desenhos de pesquisa
relevantes para enfermagem: Parte 1: desenhos de pesquisa quantitativa. Rev Latinoam
Enferm. 2007;15(3):502-7.
18 Fronteira I. Estudos observacionais na Era da Medicina baseada na
evidência: breve revisão sobre a sua Relevância, Taxonomia e Desenhos. Acta Med Port
[internet]. 2013 [acesso em 13 julho de 2014];26(2):161-70. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/3975-5347-1-PB.pdf
19 World Health Organization. Guidelines for ATC classification and DDD
assignment 2014 [internet]. Oslo (NO): WHO; 2013 [cited 2014 July 13]. Available
from:
http://www.whocc.no/filearchive/publications/2014_guidelines.pdf
http://www.whocc.no/filearchive/publicat...
20 Sotelo-Cruz N, Hurtado-Valenzuela JG, Rascón-Alcantar A. Síndrome de
Stevens-Johnson. informe de 7 casos. Bol Méd Hosp infant Méx [internet]. 2005 [acesso
em 13 de julho de 2014];62(1):51-8. Disponível em:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462005000100005
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?scri...
21 Secoli SR. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de
medicamentos por idosos. Rev Bras Enferm. 2010;63(1):136-40.
22 Dogra A, Kaur S. Toxic Epidermal Necrolysis due to concomitant use of
lamotrigine and valproic acid. Indian J Dermatol [internet]. 2013 [cited 2014 July
13];58(5):406. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC37778793/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
23 Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L. Dermatologia. Rio de Janeiro
(RJ): Guanabara Koogan; 2008.-1616 Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HLL, Sole D. Reações alérgicas a
medicamentos. J Pediatr (Rio J.). 2004;80(4):259-66.).
Todas as possíveis complicações e sequelas precisam ser cuidadosamente observadas
durante o tratamento, pela equipe de saúde.
As reações adversas caracterizadas como SSJ e NET ainda são consideradas pouco frequentes na literatura e no cotidiano dos serviços de saúde. Para o manejo clínico adequado, pelos profissionais de saúde, esses agravos devem ser compreendidos quanto ao mecanismo de ação e fatores desencadeadores, para que possam ser objeto de ações preventivas, diagnóstico precoce, tratamento oportuno e obtenção do melhor prognóstico.
Neste sentido, os objetivos deste estudo foram: analisar as características demográficas e clínicas dos clientes diagnosticados com SSJ e NET internados entre 2005 e 2012, bem como identificar as ações dos profissionais de saúde para o manejo das RAM em um hospital público do Distrito Federal.
MÉTODO
O estudo foi descritivo transversal e retrospectivo, com abordagem quantitativa. Estudos descritivos quantitativos são apropriados para investigar fenômenos pouco conhecidos em suas particularidades, pois possibilitam que o pesquisador observe, descreva e documente os vários aspectos do objeto, sem manipulação de variáveis ou procura pela relação de causalidade. Por outro lado, os estudos transversais são aplicáveis às investigações das relações causa e efeito quando não há a necessidade de saber o tempo de exposição de uma causa para gerar o efeito. Em outras palavras, a informação acerca da exposição e do agravo são coletadas ao mesmo tempo(1717 Sousa VD, Driessnack M, Mendes lAC. Revisão dos desenhos de pesquisa relevantes para enfermagem: Parte 1: desenhos de pesquisa quantitativa. Rev Latinoam Enferm. 2007;15(3):502-7.-1818 Fronteira I. Estudos observacionais na Era da Medicina baseada na evidência: breve revisão sobre a sua Relevância, Taxonomia e Desenhos. Acta Med Port [internet]. 2013 [acesso em 13 julho de 2014];26(2):161-70. Disponível em: file:///C:/Users/Cliente/Downloads/3975-5347-1-PB.pdf). Complementarmente, a classificação de estudo retrospectivo foi empregada para caracterizar as variáveis associadas aos fatores causais da SSJ e NET identificadas após a ocorrência das doenças.
Os dados foram coletados por meio de análise documental dos relatórios de enfermagem e dos registros da equipe de saúde nos prontuários de todos os (n=22) clientes com diagnóstico de SSJ e NET hospitalizados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e/ou Unidade de Tratamento de Queimados (UTQ), em associação com as unidades de dermatologia, plástica ou pediatria, de um hospital público do Distrito Federal.
Os relatórios de enfermagem usados como fonte complementar de informações neste estudo foram livros com folhas pautadas e numeradas, utilizados para o registro de intercorrências clinicas e administrativas que precisam receber maior atenção pela equipe e em especial, pelas chefias das unidades. Os relatórios de enfermagem contribuíram para a identificação de casos de SSJ e NET, para facilitar a busca pelos prontuários físicos nos arquivos, nos períodos anteriores à implantação do prontuário eletrônico do paciente no hospital, bem como para identificar as ações de vigilância das RAM. Por meio desses relatórios foi possível incluir no estudo todos os clientes que tiveram registro de hospitalização no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2012 e que permaneceram internados por período superior a 24 horas.
Os dados como idade e sexo, diagnóstico da enfermidade de base, superfície corporal comprometida, fármacos usados pelos clientes quando do surgimento dos primeiros sinais e sintomas, complicações, tratamento e desfechos foram coletados no período de janeiro a julho de 2012. Esses foram organizados no software Excel (2007) e analisados mediante estatística descritiva.
Para a classificação da superfície corporal com descolamento epidérmico, utilizou-se a Regra dos Nove de Wallace. Essa regra emprega valor igual a nove ou múltiplo de nove às partes atingidas do corpo do adulto, da seguinte forma: cada braço, coxa e perna equivalem a 9,0% da superfície corporal, assim como a cabeça, o tórax e o abdome; o dorso equivale a 18,0%. A soma de todas estas partes totalizam 99,0%. O 1,0% restante é o períneo. Para pequenas regiões, usa-se uma comparação da área atingida com a palma da mão que equivale a 1,0% da superfície corporal(1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em: file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf). Em crianças de até 1 ano cabeça e pescoço são 19,0% e cada membro inferior 13,0%. Em crianças de 1-10 anos cabeça e pescoço são 19,0% menos a idade e, cada membro inferior 19,0% mais (idade dividido por 2).
As informações clinicas registradas nos prontuários foram comparadas aos critérios
usados para o diagnóstico médico de SSJ e NET em relação à superfície corporal
comprometida. Os critérios indicam que: SSJ acomete ≤10,0% da superfície corporal; SSJ e
NET, simultaneamente, acometem 10,0-30,0%; e a NET compromete área
≥30,0%(1212 Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico Síndrome de
Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port [Internet]. 2011 [acesso
em 13 julho de 2014];24(S4):995-1002. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/1567-2216-1-PB.pdf
13 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf-1414 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.). Embora a literatura recomende outros
fatores de risco e critérios para avaliação da gravidade, sumarizados no SCORTEN, neste
estudo foram coletados somente a idade e o descolamento epidérmico, devido à fragilidade
nos registros clínicos nos prontuários e por se tratar de estudo retrospectivo.
Os fármacos associados ao desencadeamento da RAM foram classificados de acordo com os
níveis anatômico (Nível 1) e terapêutico (Nível 2) da Anatomic Therapeutic
Clinical (ATC), recomendada pela Organização Mundial de
Saúde(1919 World Health Organization. Guidelines for ATC classification and DDD
assignment 2014 [internet]. Oslo (NO): WHO; 2013 [cited 2014 July 13]. Available
from:
http://www.whocc.no/filearchive/publications/2014_guidelines.pdf
http://www.whocc.no/filearchive/publicat...
).
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde, Brasília, Distrito Federal (CEP/FEPECS), sob o número de protocolo (164/2012). Foram preservados o sigilo e a confidencialidade dos dados coletados dos prontuários.
RESULTADOS
No ano de 2005, a UTQ do hospital estudado recebeu 1 cliente com SSJ. Nos anos de 2007 e 2012, houve 5 e 7 diagnósticos confirmados, respectivamente (Tabela 1). Somente em 7 casos foi possível identificar o número de dias decorridos desde o início do uso do medicamento até o aparecimento dos principais sintomas, que variou de 2 a 20 dias, com média de 8 dias.
Incidência de SSJ e NET em hospital público de Brasília, no período de 2005 a 2012, Brasília-DF, 2012
Dos 22 prontuários analisados (eletrônicos e físicos), 7 casos foram diagnosticados como SSJ, 9 como NET e em 6 casos não houve diferenciação entre SSJ ou NET (Tabela 2). As unidades em que os clientes estiveram hospitalizados foram: Unidade de Queimados (13), Unidade Terapia Intensiva e de queimados (4), Unidade de Terapia Intensiva (2), Dermatologia (1), Unidade de Cirurgia Plástica (1), Pediatria (1). O tempo de internação em número de dias, identificado em 18 casos, variou de 2 a 47 dias, com uma média de 15,17 dias (± desvio padrão 12,29%). Em relação ao sexo, predominou o feminino (14). A faixa etária mais acometida foi a de 11 a 40 anos, com 14 dos casos, variando de 11 a 86 anos, com uma média de idade de 37,6 anos.
Caracterização demográfica e clínica dos clientes diagnosticados SSJ e NET em hospital público do DF no período de 2005 a 2012, Brasília-DF, 2012
A área total da superfície corporal com descolamento epidérmico constava em 20 dos 22 prontuários analisados, sendo mais frequente (15) o comprometimento de áreas ≥ 31% (Tabela 2). As lesões provocadas pelo descolamento epidérmico foram classificadas em queimaduras de primeiro, segundo e terceiro grau, por se tratar de um hospital especializado nesse tipo de tratamento. Dos 16 prontuários com esta informação, 9 foram classificados como lesões de segundo grau, 6 com lesões superficiais e 1 caso com lesão profunda. A gravidade e intensidade da RAM, segundo os registros nos prontuários, foi leve em 5 dos casos, moderada em 16 e grave em 1. O cliente classificado como RAM grave, com idade de 70 anos, evoluiu para o óbito. Esse teve cerca de 90% da área total de superfície corporal com descolamento epidérmico, segundo os registros.
O tratamento tópico mais utilizado nos clientes com descolamento epidérmico incluídos nesta pesquisa foram os Ácidos Graxos Essenciais (AGE).
Em 21 dos casos estudados, foi possível identificar o fármaco associado ao desencadeamento da RAM e classificá-lo de acordo com os níveis anatômico (Nível 1) e terapêutico (Nível 2), da Anatomic Therapeutic Clinical (ATC). Seguindo esta categorização, identificaram-se os medicamentos com ação sobre o Sistema Nervoso (15), anti-infecciosos gerais para uso sistêmico (4) e outros (3). Em relação à ação anátomo-terapêutica, os antiepilépticos (10), os antibióticos (3) e os analgésicos (1), usados isoladamente, foram os possíveis desencadeadores da RAM. Nos demais 7 casos, foi observado que houve associação de fármacos de diferentes classificações ATC.
Em apenas dois casos analisados identificou-se que a RAM foi decorrente de automedicação, com associação entre fármacos com efeito analgésico e para terapia sintomática da gripe: Dipirona simples e associada com desclorfeniramina, e broncodilatador (fenoterol) associado à corticosteroide (Prednisona) (Quadro 1). Nos demais casos, os medicamentos foram prescritos pelo médico.
Fármacos relacionados ao desencadeamento da SSJ e NET em casos tratados em um hospital público do Distrito Federal, no período de 2005 a 2012, Brasília-DF, 2012
Destaca-se ainda a fragilidade nos registros das informações demográficas e clínicas nos prontuários. Isso dificultou a obtenção de dados mais precisos sobre o tempo decorrido entre o uso do medicamento e o aparecimento dos sinais e sintomas, tempo de internação, gravidade dos casos por meio do SCORTEN, os possíveis fármacos que desencadearam a EA, bem como o acompanhamento do cliente após a alta.
Em relação às ações dos profissionais de saúde para o manejo das RAM, não foram encontrados, no período, registros sistematizados de notificação, tampouco existia no hospital, um setor responsável pela Gerência de Risco e/ou de Farmacovigilância.
DISCUSSÃO
Um dos fatores de risco avaliado neste trabalho foi a idade. A prevalência de clientes
diagnosticados com SSJ e NET foi maior na faixa etária de 11 a 40 anos (n=14). Os dados
encontrados contrapõem-se à literatura, que afirma que o pico de incidência está na
segunda década de vida(1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf
14 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.-1515 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
Syndrome. Orphanet J Rare Dis [internet]. 2010 [cited 2014 July 13];5(39):1-11.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018455/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
). Por
outro lado, 3 dos 22 casos analisados eram idosos, com idade igual ou acima de 60 anos
(Tabela 2), faixa etária mais acometida por
doenças crônico-degenerativas e, portanto, com maior predisposição e incidência de RAM
devido a polifarmacoterapia(1414 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.,2020 Sotelo-Cruz N, Hurtado-Valenzuela JG, Rascón-Alcantar A. Síndrome de
Stevens-Johnson. informe de 7 casos. Bol Méd Hosp infant Méx [internet]. 2005 [acesso
em 13 de julho de 2014];62(1):51-8. Disponível em:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462005000100005
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?scri...
21 Secoli SR. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de
medicamentos por idosos. Rev Bras Enferm. 2010;63(1):136-40.-2222 Dogra A, Kaur S. Toxic Epidermal Necrolysis due to concomitant use of
lamotrigine and valproic acid. Indian J Dermatol [internet]. 2013 [cited 2014 July
13];58(5):406. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC37778793/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
). Predominou o sexo feminino,
consonante com outros estudos cujos achados indicam a maior incidência entre as
mulheres.
Quanto à gravidade da RAM, observou-se que somente o caso de uma cliente idosa, com 70
anos de idade e cerca de 90,0% de área com descolamento epidérmico e diagnóstico de NET,
evoluiu para o óbito. Este dado está coerente com a literatura quanto à maior
probabilidade de mortalidade em idosos(1414 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.,2020 Sotelo-Cruz N, Hurtado-Valenzuela JG, Rascón-Alcantar A. Síndrome de
Stevens-Johnson. informe de 7 casos. Bol Méd Hosp infant Méx [internet]. 2005 [acesso
em 13 de julho de 2014];62(1):51-8. Disponível em:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462005000100005
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?scri...
21 Secoli SR. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de
medicamentos por idosos. Rev Bras Enferm. 2010;63(1):136-40.-2222 Dogra A, Kaur S. Toxic Epidermal Necrolysis due to concomitant use of
lamotrigine and valproic acid. Indian J Dermatol [internet]. 2013 [cited 2014 July
13];58(5):406. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC37778793/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
). A literatura aponta que a
mortalidade nos casos de SSJ ocorre em aproximadamente 10,0%, e nos casos de NET, entre
30,0% e 70,0% dos casos(1616 Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HLL, Sole D. Reações alérgicas a
medicamentos. J Pediatr (Rio J.). 2004;80(4):259-66.). A mortalidade causada pela SSJ e NET aumenta com a idade e de
acordo com a região do corpo afetada, por serem agravos que provocam reação cutânea
grave que demanda diagnóstico rápido e adequado(1616 Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HLL, Sole D. Reações alérgicas a
medicamentos. J Pediatr (Rio J.). 2004;80(4):259-66.).
Entre os clientes estudados, 20 foram tratados na UTQ e 2 na UTI, sinalizando que o
manejo clínico foi adequado neste serviço, conforme sugere a literatura
especializada(1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf,2020 Sotelo-Cruz N, Hurtado-Valenzuela JG, Rascón-Alcantar A. Síndrome de
Stevens-Johnson. informe de 7 casos. Bol Méd Hosp infant Méx [internet]. 2005 [acesso
em 13 de julho de 2014];62(1):51-8. Disponível em:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462005000100005
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?scri...
).
Os fármacos predominantes no desencadeamento da RAM neste estudo foram aqueles que atuam
no Sistema Nervoso (N), especialmente os anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína e
carbamazepina), e os anti-infecciosos gerais para uso sistêmico (J), com destaque para
os antibióticos. Estes achados corroboram os dados obtidos na literatura que informam
que os fármacos mais frequentemente associados a SSJ e a NET foram os antibióticos, com
destaque para as penicilinas, as sulfas e os anticonvulsivantes, em especial a fenitoína
e a carbamazepina(88 Franca MD, Lima JPG, Freitas D, Cunha M, Gomes JAP. Estudo dos achados
oculares na Síndrome de Stevens-Johnson em pacientes de centro de referência de
atendimento terciário. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(3):370-4.,1111 Iurk LK, Oliveira AF, Gragnani A, Ferreira LM. Evidências no tratamento
de queimaduras. Rev Bras Queimaduras [Internet]. 2010 [acesso em 13 julho de
2014];9(3):95-9. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/v9n3a04.pdf,2222 Dogra A, Kaur S. Toxic Epidermal Necrolysis due to concomitant use of
lamotrigine and valproic acid. Indian J Dermatol [internet]. 2013 [cited 2014 July
13];58(5):406. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC37778793/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
). A identificação do fármaco que desencadeou a RAM é essencial
para a definição da ação terapêutica inicial, tendo em vista que a suspensão do uso deve
ser imediata, seguida do tratamento tópico das lesões causadas(2020 Sotelo-Cruz N, Hurtado-Valenzuela JG, Rascón-Alcantar A. Síndrome de
Stevens-Johnson. informe de 7 casos. Bol Méd Hosp infant Méx [internet]. 2005 [acesso
em 13 de julho de 2014];62(1):51-8. Disponível em:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462005000100005
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?scri...
21 Secoli SR. Polifarmácia: interações e reações adversas no uso de
medicamentos por idosos. Rev Bras Enferm. 2010;63(1):136-40.-2222 Dogra A, Kaur S. Toxic Epidermal Necrolysis due to concomitant use of
lamotrigine and valproic acid. Indian J Dermatol [internet]. 2013 [cited 2014 July
13];58(5):406. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC37778793/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
).
A literatura disponível ainda não é suficiente para explicar o nexo causal entre o uso
de medicamentos e o desenvolvimento de RAM, mas aponta que a imunossupressão, a idade
avançada e as crianças estão mais vulneráveis. Todavia, há registros de indivíduos
previamente saudáveis que fizeram uso de medicamentos como antibióticos e
anti-inflamatórios não corticoides e desenvolveram reações adversas(1010 Álvarez LMP, Salcedo MAS, Pacheco DLS. Síndrome de Stevens-Johnson.
Presentación de 1 caso. Rev Cuba Pediatr. 2011;73(4):240-4.,1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf
14 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.-1515 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
Syndrome. Orphanet J Rare Dis [internet]. 2010 [cited 2014 July 13];5(39):1-11.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018455/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
,2222 Dogra A, Kaur S. Toxic Epidermal Necrolysis due to concomitant use of
lamotrigine and valproic acid. Indian J Dermatol [internet]. 2013 [cited 2014 July
13];58(5):406. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC37778793/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
). Neste sentido, os resultados deste
estudo reforçam a necessidade de mais investigações sobre as RAM, com ênfase nos fatores
sociodemográficos, clínicos e farmacológicos associados ao desenvolvimento da SSJ e
NET.
O serviço estudado se caracteriza por ser um hospital de referência no tratamento de
queimados e por isto utiliza a Regra dos Nove de Wallace para determinação da Área Total
de Superfície Queimada (ATSQ)(2323 Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L. Dermatologia. Rio de Janeiro
(RJ): Guanabara Koogan; 2008.) também para avaliar a área atingida com descolamento de
epiderme nos casos de SSJ e NET. Esta forma de classificação, embora pouco usada nesses
casos, estava registrada em 20 prontuários e se constitui em parâmetro para o
diagnóstico diferencial entre SSJ e NET. Entretanto, observou-se nos registros dos
prontuários que o cálculo de superfície atingida com descolamento epidérmico não foi
adequadamente utilizado para diferenciar os casos de SSJ e NET(1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf
14 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.
15 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
Syndrome. Orphanet J Rare Dis [internet]. 2010 [cited 2014 July 13];5(39):1-11.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018455/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
-1616 Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HLL, Sole D. Reações alérgicas a
medicamentos. J Pediatr (Rio J.). 2004;80(4):259-66.). Cita-se que 7 casos foram diagnosticados com SSJ, mas somente
1 cliente teve menos de 10% da superfície corporal atingida. Outros 4 casos tiveram uma
superfície corporal com descolamento epidérmico entre 10 e 30% e deveriam ter sido
diagnosticados com SSJ e NET simultâneos(1313 Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise Epidérmica
Tóxica (Síndrome de Lyell): uma patologia para as Unidades de Queimados. Acta Med
Port [internet]. 2004 [acesso em 13 julho de 2014];17:129-40. Disponível em:
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/165Z-2306-1-PB.pdf
14 French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our
current understanding. Allergol Int. 2006;55(1):9-16.-1515 Harr T, French LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Stevens-Johnson
Syndrome. Orphanet J Rare Dis [internet]. 2010 [cited 2014 July 13];5(39):1-11.
Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3018455/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles...
). Porém,
nenhum caso foi diagnosticado dessa forma. Além disso, 15 clientes tiveram mais de 30%
da superfície corporal com descolamento epidérmico, mas apenas 9 foram diagnosticados
com NET.
Estes dados confirmam a necessidade de maior produção e disseminação de informações
sobre a incidência de RAM, em especial as que se caracterizam por erupções cutâneas
leves, moderadas e graves, para aumentar a capacidade de prevenção, diagnóstico e
tratamento(44 World Health Organization. The conceptual framework for the
International Classification for Patient Safety. Geneva: World Health Organization
[Internet]. 2009 [cited 2014 July 13]. Available from:
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_chapter3.pdf
http://www.who.int/patientsafety/taxonom...
5 Mota DM. Investigação em farmacoepidemiologia de campo: uma proposta
para as ações de farmacovigilância no Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2011
[acesso em 13 de julho de 2014];14(4):565-79. Disponível em: http://www.scielo.br
/scielo.php?pid = S1415-790X201 1000400004&script=sci_arttext
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141...
6 Organização Mundial da Saúde. A importância da farmacovigilância:
monitorização da segurança dos medicamentos [Internet]. Brasília (DF): Organização
Pan-Americana da Saúde; 2005 [acesso em 13 julho de 2014]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/importancia.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...
7 Gur S, Agnihotri R. Phenobarbital induced Stevens-Johnson syndrome in a
child. Indian J Pharmacol. 2012;44(4):531-2.
8 Franca MD, Lima JPG, Freitas D, Cunha M, Gomes JAP. Estudo dos achados
oculares na Síndrome de Stevens-Johnson em pacientes de centro de referência de
atendimento terciário. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(3):370-4.-99 Bulisani ACP, Sanches GD, Guimarães HP, Lopes RD, Vendrame LS, Lopes AC.
Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Medicina Intensiva. Rev
Bras Ter Intensiva [Internet]. 2006 [acesso em 13 julho de 2014];18(3):292-7.
Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0103-507x2006000300012&script=sci_arttext
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s010...
). Assim, ratifica-se a necessidade de
avaliação clínica especializada e a vigilância rigorosa de EA, EAM e RAM para prevenir o
sofrimento humano induzido por medicamentos e diminuir custos financeiros associados com
efeitos adversos inesperados(44 World Health Organization. The conceptual framework for the
International Classification for Patient Safety. Geneva: World Health Organization
[Internet]. 2009 [cited 2014 July 13]. Available from:
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_chapter3.pdf
http://www.who.int/patientsafety/taxonom...
5 Mota DM. Investigação em farmacoepidemiologia de campo: uma proposta
para as ações de farmacovigilância no Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2011
[acesso em 13 de julho de 2014];14(4):565-79. Disponível em: http://www.scielo.br
/scielo.php?pid = S1415-790X201 1000400004&script=sci_arttext
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141...
-66 Organização Mundial da Saúde. A importância da farmacovigilância:
monitorização da segurança dos medicamentos [Internet]. Brasília (DF): Organização
Pan-Americana da Saúde; 2005 [acesso em 13 julho de 2014]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/importancia.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...
).
Não foram encontrados outros registros para o monitoramento de RAM, conforme proposto
pela farmacovigilância, especialmente as notificações dos EA a setores próprios dentro
do hospital, no período estudado. Estas informações associadas à fragilidade nos dados
registrados nos prontuários reforçam a necessidade de maior disseminação de informações
e de capacitação dos profissionais de saúde, seja para a notificação dos casos, seja
para maior critério no diagnóstico e seguimentos dos casos após a alta. Além disso, é
necessário investir na melhoria da documentação dos casos, de forma a incluir nela dados
completos, confiáveis e de fácil acesso, especialmente aos profissionais responsáveis
pelas ações de farmacovigilância(55 Mota DM. Investigação em farmacoepidemiologia de campo: uma proposta
para as ações de farmacovigilância no Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2011
[acesso em 13 de julho de 2014];14(4):565-79. Disponível em: http://www.scielo.br
/scielo.php?pid = S1415-790X201 1000400004&script=sci_arttext
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141...
-66 Organização Mundial da Saúde. A importância da farmacovigilância:
monitorização da segurança dos medicamentos [Internet]. Brasília (DF): Organização
Pan-Americana da Saúde; 2005 [acesso em 13 julho de 2014]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/importancia.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...
).
CONCLUSÃO
Os resultados mostraram que no período de 2005 a 2012 foram tratados neste hospital 9 casos de NET, 7 de SSJ e outros 6 sem o diagnóstico diferencial. Predominou o sexo feminino e a faixa etária de 21 aos 40 anos. A maioria dos fármacos foi prescrita, sendo os antiepilépticos a principal classe farmacológica associada a RAM, seguida dos antibióticos. Contudo, observou-se neste estudo divergência nos diagnósticos de SSJ e NET considerando-se as recomendações da literatura. Apesar de não trazer prejuízo ao tratamento, o diagnóstico de grande parte dos clientes, não considerou a superfície corporal com descolamento epidérmico, parâmetro importante de diferenciação entre SSJ e NET. As lesões por descolamento epidérmico causam grande prejuízo à qualidade de vida do cliente com SSJ e NET, por provocarem dor intensa e deixarem-no vulnerável a processos infecciosos.
Os casos tratados nesse período tiveram, em sua maioria (21), desfechos favoráveis, com alta para o cliente, e apenas 1 óbito. Entre os prontuários que continham a informação, 9 sofreram lesões epidérmicos de 2° grau. Todos os casos foram tratados na UTQ e/ou na UTI.
Neste estudo foram encontradas limitações nos registros dos prontuários físicos e eletrônicos dos clientes, principalmente relacionadas aos dados demográficos, clínicos, sequelas e ao acompanhamento ambulatorial posterior à alta. Não foram encontradas informações sobre a notificação de RAM. Essas informações são importantes, dadas as características desses agravos, que apesar de raros, geram um forte impacto econômico e social, com risco potencial de provocar cegueira, modificações na pele e sobrecarga psicológica em população de perfil sóciodemográfico diverso.
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3Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Resolução-RDC n° 23, de 4 de abril de 2012. Dispõe sobre a obrigatoriedade de execução e notificação de ações de campo por detentores de registro de produtos para a saúde no Brasil [Internet]. Diário Oficial da União 09 abr 2012 [acesso em 13 de julho de 2014]; Seção 1. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/578fd4004aeed11fba82bfa337abae9d/Resolucao_RDC_n_23_de_04_de_abril_de_2012.pdf?MOD=AJPERES
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4World Health Organization. The conceptual framework for the International Classification for Patient Safety. Geneva: World Health Organization [Internet]. 2009 [cited 2014 July 13]. Available from: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_chapter3.pdf
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9Bulisani ACP, Sanches GD, Guimarães HP, Lopes RD, Vendrame LS, Lopes AC. Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Medicina Intensiva. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2006 [acesso em 13 julho de 2014];18(3):292-7. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0103-507x2006000300012&script=sci_arttext
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Dez 2014
Histórico
-
Recebido
29 Jan 2013 -
Aceito
22 Set 2014