Presença extra-intestinal de cistos unizóicos de Isospora belli em paciente com SIDA: relato de caso

Extraintestinal finding of Isospora belli unizoic cysts in a patient with AIDS: case report

RELATO DE CASO

Presença extra-intestinal de cistos unizóicos de Isospora belli em paciente com SIDA. Relato de caso

Extraintestinal finding of Isospora belli unizoic cysts in a patient with AIDS. Case report

Jacob K. Frenkel^I; Márcia Benedita de Oliveira Silva^II; João Carlos Saldanha^II; Mario Leon de Silva-Vergara^II; Dalmo Correia^II; Cristina Hueb Barata^II; Eliane Lages Silva^II; Luis Eduardo Ramirez^II; Aluízio Prata^II

^IUniversity of New Mexico, Albuquerque, NM

^IIFaculdade de Medicina do Triângulo Mineiro. Uberaba,MG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Descreve-se a presença de cistos unizóicos de Isospora belli em linfonodos mesentéricos e de gametócitos no epitélio da vesícula biliar de um paciente brasileiro de 26 anos de idade, com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida que recebeu tratamento, por diversas vezes, com sulfametoxazol-trimetoprim. Discute-se a importância dos cistos teciduais de I. belli como possíveis focos de resistência do parasita e a associação destes a episódios de recidivas da infecção mesmo após tratamento com medicação anticoccídios.

Palavras-chaves:Isospora belli. Cistos unizóicos. SIDA.

ABSTRACT

This report describes the presence of Isospora belli unizoic cysts in mesenteric lymph nodes and of gametocytes in the gallbladder epitelium of a 26 year-old Brazilian male patient with Acquired Immune Deficiency Syndrome. This patient had received treatment for several times with sulfamethoxazole-trimethoprim. It is discussed the significance of I. belli tissue cysts as possible foci of resistance of the parasite and their association with the infection relapse even post-treatment with anticoccidian medication.

Keywords:Isospora belli. Unizoic cysts. AIDS.

A Isospora belli é um coccídio parasita humano, cuja transmissão tem sido considerada exclusivamente pela via fecal-oral, sendo o homem seu único hospedeiro. Os sintomas da infecção, geralmente autolimitada, em pacientes imunocompetentes incluem diarréia, esteatorréia, cefaléia, febre, dor abdominal, vômito, desidratação e perda de peso. Em pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e naqueles com a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), a infecção por Isospera belli apresenta sintomas semelhantes sendo a diarréia mais fluida, com padrão secretório e curso prolongado causando desidratação intensa e, na maioria das vezes, necessitando de hospitalização. Tem sido relatada a presença de cistos unizóicos extra-intestinais em linfonodos mesentéricos, baço e fígado de alguns pacientes com SIDA, possivelmente podem estar relacionados com recrudescência observada com freqüência em pacientes imunossuprimidos ^5,8. O caso a seguir descrito é o primeiro em paciente brasileiro.

RELATO DO CASO

WLT, 26 anos de idade, masculino, solteiro, natural de Araxá e procedente de Uberaba, MG, Brasil. Paciente com diagnóstico de SIDA desde 1997, quando apresentou herpes zoster, neurotoxoplasmose e diarréia por I. belli. Recebeu tratamento específico para I. belli, com melhora da sintomatologia, tendo sido iniciada a terapia anti-retroviral com zidovudina e didanosina , em uso irregular durante dois anos.

Em 1999, foi feito o diagnóstico de tuberculose pulmonar, tratada durante seis meses. Neste período foi introduzida a terapia anti-retroviral com lamivudina, estavudina e efavirenz. Em fevereiro de 2001, foi internado com síndrome diarréica com quatro dias de evolução, causada por I. belli, sendo prescrito sulfamethoxazol-trimetoprim, com regressão dos sintomas. Este mesmo quadro foi observado 30 e 120 dias após sendo, em ambas ocasiões, detectada a presença de I. belli e re-introduzido o tratamento específico. Nesta época a contagem de linfócitos T foi a seguinte: CD4: 208 células/mm³, CD8: 1657 células/mm³ e relação CD4/CD8: 0,13. Após novo episódio de síndrome diarréica em setembro de 2001, mesmo tendo recebido sulfamethoxazol-trimetoprim, a excreção de oocistos de I. belli persistiu. Foi suspensa a reposição de acido fólico e complexo B, considerando que suas formulações poderiam conter ácido paraminobenzóico que é um antagonista do sulfametoxazol-trimetoprim, sendo observada a negatividade de oocistos nas fezes.

Em outubro de 2001, foi internado com história de dor abdominal, vários episódios de diarréia e vômitos, desidratado, tensão arterial 80X40 mmHg, freqüência cardíaca de 105 sístoles por minuto, hemoglobina11g%, hematócrito 28,7%, leucócitos 6.910/mm³, plaquetas 73.000/mm³, creatinina 2mg%, proteínas totais 4,9g% (1,8g% de albumina), cálcio 6,6meq/l, potássio 1,2meq/l, sódio 133meq/l, cloro 106meq/l, glicemia 71mg%. Durante esta internação, persistiu o quadro diarréico, com importante perda de peso, anorexia e vômitos. Os hemogramas de controle mostraram pancitopenia severa e contagem de linfócitos T CD4 de 53 células/mm³. No vigésimo dia de internação, apresentou insuficiência respiratória, confusão mental, acidose metabólica e choque séptico, evoluindo com parada cardiorespiratória irreversível. O óbito foi atribuído à septicemia por Staphylococcus aureus. A cultura da ponta de cateter venoso isolou Staphylococcus aureus multidroga resistente.

Exame histopatológico. Foram examinados amostras de esôfago, duodeno, íleo, colon, apêndice e vesícula biliar, sendo encontrados gametócitos (macrogametócito e microgametócito) no epitélio da vesícula biliar (Figuras 1bc) e cistos unicelulares em três linfonodos, de origem mesentérica (Figuras 1a, 2abc, 3abc).

Os seis cistos tinham morfologia irregular, três mediam 10,3x7,8, 10,9x4,7 e 11,9x10,9mm, com a parede usualmente fina, mas podendo variar de 0,7 a 1,7mm de espessura (Figuras 3abc). O único zoíto dentro do cisto foi bem demonstrado após coloração por hematoxilina-eosina (HE). Os outros três mediam 7,2x3,2, 7,6x2,6 e 7,8x2,8 mm. Um único núcleo aparece vesicular e o citoplasma corado uniformemente de vermelho. A área total do parasita variou de 16,0 a 17,9mm².

Após coloração pelo ácido periódico-Schiff (PAS) e por HE, foram vistos grânulos intensamente corados de vermelho formando 1 a 3 grupos, 2 dos quais ao redor do núcleo. A parede do vacúolo se corou mais fracamente, semelhantemente a tecido conjuntivo (Figura 2). À coloração pelo Giemsa, os cistos foram de difícil visualização, apresentando núcleo pálido e citoplasma ligeiramente eosinofílico, sendo reconhecidos pela sua forma (Figura 1a).

Abscessos de 1-2mm de diâmetro, com colônias de micrococos, foram vistos no miocárdio e na válvula mitral. Embolia séptica foi detectada no fígado, baço, rins, pâncreas, estômago, intestino delgado e nos pulmões, este último apresentando também broncopneumonia confluente. Evidenciou-se ainda orquite granulomatosa com bacilos ácool-ácido-resistentes e atrofia do epitélio germinal.

O óbito do paciente foi atribuído à septicemia aguda por Staphylococcus aureus, confirmada por hemoculturas.

DISCUSSÃO

O presente relato de isosporíase humana com localização extra-intestinal é o primeiro descrito no Brasil e, provavelmente, o quinto na literatura. Todos os casos já descritos foram associados a pacientes HIV(+)/SIDA e demonstraram cistos unizóicos ou monozóicos preferencialmente em linfonodos mesentéricos e traqueobronqueais, no fígado e baço além da presença de cistos teciduais na mucosa intestinal^{6 8 9}. Experimentalmente, tem sido observado estágios extra-intestinais de Isospora felis e Isospora rivolta em linfonodos mesentéricos, fígado, baço, pulmão e cérebro de gatos jovens ³.

Um dado polêmico na literatura está relacionado com a origem dos cistos unizóicos extra-intestinais evidenciados em pacientes com HIV(+)/SIDA, pois não se sabe se resultam da ingestão de oocistos ou do ciclo entérico. De acordo com a hipótese de Lindsay et al⁵, os cistos extra-intestinais seriam originados de merozoítos produzidos no intestino ou em outros sítios extra-intestinais, que através das vias linfáticas ou sanguineas poderiam ser disseminados. Este fato é reforçado pela presença de estágios sexuados de I. belli no epitélio da vesícula biliar associado a cistos unizóicos nos linfonodos mesentéricos evidenciados neste trabalho, assim como pelos dados de Benator et al¹, que observaram estágios assexuados e sexuados no epitélio do ducto biliar e de Comin & Santucci² que detectaram merozoítos no lúmen intestinal, lâmina própria e dentro de canais linfáticos. Contudo, a questão permanece em aberto diante do pequeno número de casos descritos na literatura, sendo fundamental a caracterização dessas formas com técnicas de microscopia eletrônica, imunohistoquimica e/ou moleculares.

Outro fato importante observado na literatura é a freqüente occorrência de recidivas por I. belli, tanto em pacientes imunocompetentes como em imunossuprimidos. Segundo Lindsay et al⁵ as recidivas, provavelmente, seriam decorrentes da presença de zoítos quiescentes dentro de cistos extra-intestinais os quais seriam menos susceptíveis aos tratamentos anticoccídios. Esta situação é similar à observada em encefalites por toxoplasmose em pacientes com SIDA, onde a recidiva é comum e é causada por estágios císticos com bradizoítos latentes⁴.

A importância da resposta imune celular na infecção por coccídios é bem evidenciada na criptosporidiose onde o tratamento com anti-retrovirais estimula a resposta imunológica do paciente com SIDA, aumentando o número de linfócitos CD4 que está diretamente relacionado com o controle da infecção e seus sintomas⁷. Entretanto, no caso aqui relatado, apesar do paciente ter sido tratado repetidas vezes com sulfamethoxazol-trimetoprim e ter recebido tratamentos anti-retrovirais apresentando índices de linfócitos T CD4 superiores a 208/mm³, a infecção persistiu com a detecção de oocistos de I. belli nas fezes. O encontro de cistos unizóicos neste paciente revela parcial sensibilidade à quimioterapia, com a persistência do parasita, fato que pode estar diretamente relacionado com a ocorrência de recidivas. De acordo com estes achados fica evidente a necessidade de mais estudos sobre a importância da resposta celular do hospedeiro em relação à infecção por I. belli e ainda, se a presença tecidual dos cistos unizóicos extra-intestinais, seria um mecanismo de escape do parasita à ação quimioterápica dos anticoccídios.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Javier Lazo do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, por medir as células com Morphometria Leica Q500 MC e a João Norberto de Oliveira do Departamento de Histologia (Microscopia eletrônica), FMTM, pelas fotografias que acompanham este trabalho.

Recebido para publicação em 26/11/2002

Aceito em 23/5/2003

Trabalho realizado como auxílio da Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (Projeto CDS 2334/98)

Referências bibliográficas

• 1. Benator DA, French AL, Beaudet LM, Levy CS, Orenstein JM Isospora belli infection associated with acalculous cholecystitis in a patient with AIDS. Annals of Internal Medicine 121: 663-664, 1994.
• 2. Comin CE, Santucci M. Submicroscopic profile of Isospora belli enteritis with in a patient with acquired immune deficiency syndrome. Ultrastructural Pathology 18: 473-482, 1994.
• 3. Dubey JP, Frenkel JK. Extra-intestinal stages of Isospora felis and I. rivolta (Protozoa: Eimeriiidae) in cats. The Journal of Protozoology 19:89-92, 1972.
• 4. Frenkel JK, Nelson BM, Arias-Stella J. Immunosuppression and toxoplasmic encephalitis: Clinical an Experimental aspects. Humam Pathology 6:97-111,1975.
• 5. Lindsay DS, Dubey JP, Toivio-Kinnucan MA, Michiels JF, Blagburn BL. Examination of extraintestinal tissue cysts of Isospora belli Journal of Parasitology 83:620-625, 1997.
• 6. Michiels JF, Hofman P, Bernard E, Saint Paul MC, Boissy C, Mondain V, Le Fichoux Y, Loubiere R. Intestinal and extraintestinal Isospora belli infection in an AIDS patient. A second case report. Pathology Research and Practice 190:1089-1093,1994.
• 7. NavinTR, Weber R, Vugia DJ, Rinland D, Roberts JM, Addiss DG. Declining CD4+ T-lynphocyte counts are associated with increased risk of enteric parasitosis and chronic diarrhea: results of a 3-year longitudinal study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology 20:154-159, 1999.
• 8. Restrepo C, Macher AM, Radany EH. Disseminated extraintestinal isosporiasis in a patient with acquired immune deficiency syndrome. American Journal of Clinical Pathology 87: 536-542, 1987.
• 9. Velasquez JN, Carnevale,S, Mariano M, Kuo LH, Caballero A, Chertcoff A, Ibañez C, Bozzini JP. Isosporosis and unizoite tissue cysts in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Human Pathology 32: 500-505, 2001.

Endereço para correspondência

Dr. Jacob K. Frenkel

1252 Vallecita Drive, Santa Fé

NM 87501-8803, USA

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2003
• Data do Fascículo
  Jun 2003

Histórico

• Recebido
  26 Nov 2002
• Aceito
  23 Maio 2003