Impacto do controle químico extensivo de Triatoma infestans sobre a incidência de casos agudos e a prevalência de doença de Chagas: o exemplo de Montalvânia, Minas Gerais

The impact of the extensive chemical control of Triatoma infestans on the incidence of acute cases and the prevalence of human Chagas disease: the example of Montalvânia, Minas Gerais State

ARTIGO DE REVISÃO

Impacto do controle químico extensivo de Triatoma infestans sobre a incidência de casos agudos e a prevalência de doença de Chagas. O exemplo de Montalvânia, Minas Gerais

The impact of the extensive chemical control of Triatoma infestans on the incidence of acute cases and the prevalence of human Chagas disease. The example of Montalvânia, Minas Gerais State

Anis Rassi^{I, III}; Alejandro O. Luquetti^I; José Florisval Ornelas^II; José Fernandes Ervilha^II; Gustavo Gabriel Rassi^III; Anis Rassi Junior^III Bernardino Vaz de Mello Azeredo^IV; João Carlos Pinto Dias^V

^IFaculdade e Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO

^IICentro de Saúde de Montalvânia, Secretaria de Saúde de Minas Gerais

^IIIHospital Anis Rassi, Goiânia, GO

^IVSecretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG

^VCentro de Pesquisas René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz Belo Horizonte, MG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A partir da emergência de um surto de casos agudos de doença de Chagas em Montalvânia, norte de Minas Gerais, Brasil, e da implantação do controle triatomínico com inseticidas, verifica-se pronta e conseqüente desaparição dos casos e redução da incidência da infecção no Município. É mostrada a evolução da implantação e do controle do Triatoma infestans em Montalvânia e a evolução da sorologia praticada na população em geral, ao longo dos últimos trinta anos.

Palavras-chaves: Doença de Chagas aguda. Triatoma infestans. Controle.

ABSTRACT

From the emergency of acute cases of Chagas Disease in Montalvânia, Minas Gerais, Brazil, with the implementation of triatomine chemical control, the disappearing of these cases and the immediate reduction of incidence of the infection in the municipality are verified. The evolution of the dispersion and control of Triatoma infestans in Montalvânia and the evolution of the serology in general population during the last thirty years are showed.

Key-words: Acute Chagas disease. Triatoma infestans.Control.

Desde seus trabalhos iniciais, o genial Carlos Chagas já correlacionava a transmissão da tripanossomíase que leva seu nome com altas densidades de triatomíneos no âmbito intradomiciliar ⁴. Esta observação foi posteriormente confirmada por autores como Mazza³², Romaña⁴¹ e Lugones²⁷, na Argentina, Talice⁵¹, no Uruguai, Pifano³⁷, na Venezuela, Freitas²⁴, em São Paulo e, principalmente, por Emmanuel Dias, em Bambuí, MG^{8 9 13 17} . Dos pioneiros trabalhos de Dias com inseticidas de ação residual, ainda nos anos 1940, formulou-se definitivamente a estratégia brasileira de combate aos triatomíneos, progressivamente implantada no País desde 1950, com excelente relação de custo-benefício^{9 16 40 45 48 53}. A partir do final da década de 1970, com a desativação no uso do BHC, inseticida até então empregado, emergiu o emprego de modernos piretróides do grupo alfa-ciano, muito eficazes contra os triatomíneos, com boa ação residual e excelente poder de volteio (knock-down)^{17 19}. Mercê de ação progressiva em áreas contíguas, o órgão ministerial encarregado (DNERu, posteriormente SUCAM e FNS) foi cobrindo as áreas de triatomíneos domiciliados, logrando cobertura integral do País a partir de 1983, sob decisão política e a devida disponibilização de recursos¹⁷. Desde os primeiros ensaios de luta química em áreas muito infestadas, a par de drástica redução do triatomismo intradomiciliar, foi observação unânime que diminuía rapidamente a incidência de casos agudos da esquizotripanose nas localidades rociadas e, a médio prazo, isto se refletia na redução da prevalência da infecção em populações de baixa idade^{9 11 13 14 18 24 40 50}. Também sugiram observações, a mais longo prazo, sobre a redução de morbi-mortalidade pela doença crônica nestas áreas^{11 14 30}. Hoje em fase de consolidação e vigilância do controle da doença de Chagas em vastas extensões do País, com a virtual eliminação de Triatoma infestans e adiantado processo de descentralização no controle de endemias, é importante manter-se atenção constante e articulada quanto à possível recolonização domiciliar deste e de outros vetores da endemia^{16 40 44}. O presente trabalho objetiva retomar este tema à luz de uma experiência pontual em Montalvânia, pequeno município do Norte Mineiro, a 650km de Belo Horizonte e 800km de Goiânia, que sofreu rápida invasão por T. infestans no início da década de 70, disto resultando o aparecimento em pouco tempo de numerosos casos agudos, o que ensejou prontas medidas de controle. É acompanhada esta evolução histórica e, a longo prazo, com objetivo de registro de uma ação bem sucedida. Como Bambuí, Cássia dos Coqueiros e muitos outros municípios, o exemplo de Montalvânia fica aqui registrado, sob o interesse não apenas científico e operacional, mas também como uma decisão técnica e política de relevantes conseqüências sociais. O presente trabalho retoma a discussão feita em publicações anteriores^{3 6 15 22 39} e a amplia no âmbito clínico e epidemiológico, agregando detalhes da emergência e da eliminação do T. infestans no pequeno município de Minas Gerais.

Os aspectos históricos sobre Montalvânia e sua progressiva invasão por triatomíneos domiciliados e pela doença de Chagas foram levantados em documentos disponíveis e trabalhos específicos na área registrados na Literatura, a par de registros rotineiros da SUCAM/FNS (dados secundários).Trata-se de um município relativamente recente em Minas Gerais, fundado em 1952 pelo Sr. Antônio Montalvão, proprietário das terras que hoje constituem a sede municipal, tendo à época da emergência dos casos agudos pouco menos de 15.000 habitantes. Situa-se ao norte de Minas Gerais (posição 15,3º. S/43,9º O), na bacia do Rio São Francisco, limitando-se ao norte com Cocos (Bahia) e ao sul com Manga (Minas Gerais) (Figura 1). Situa-se ao norte de Belo Horizonte e leste de Goiânia, cidade com a qual há importantes relações comerciais e sociais.

A parte clínica referente aos casos agudos foi minudenciada a partir de uma experiência direta, compartida entre clínicos do município e da cidade de Goiânia, para onde a maioria dos casos foi encaminhada, e que constitui a parte central deste trabalho. No período de 1978 a 1985, dois de nós (José Florisval Ornelas, José Fernandes Ervilha) tiveram a oportunidade de diagnosticar 39 casos de fase aguda da doença de Chagas, a partir do encontro do Trypanosoma cruzi no sangue periférico de pacientes febris, encaminhando-os a Goiânia com vistas ao tratamento específico com benznidazol (Figura 2). Todos estes pacientes tiveram diagnóstico parasitológico confirmado em Goiânia por exame a fresco, ficando caracterizada a transmissão vetorial pelo T. infestans (vetor então com altas taxas de infestação domiciliar em Montalvânia) como o mecanismo de transmissão da infecção. Dados de identificação, mês de ocorrência da transmissão, manifestações clínicas, resultados do eletrocardiograma, da radiologia cardio-digestiva e do tratamento específico, evolução e prognóstico, acham-se discriminados em trabalho de Rassi e cols³⁹, julgando-se desnecessário repeti-los na presente publicação. Vale referir que não divergiram dos observados nas diversas casuísticas sobre o tema^{18 32 39 41}. Como expressão da magnitude do problema no município, entretanto, assinalou-se a concomitância da infecção aguda em duas irmãs de menor idade (Figura 2), cujos 4 irmãos, também menores, se apresentaram com a infecção crônica, estando os pais isentos da mesma.

Deve-se ressaltar que ao início da detecção dos casos agudos o município de Montalvânia não estava coberto pelas ações regulares do programa de doença de Chagas da SUCAM, mas programado para intervenção alguns anos mais tarde, quando se cumprissem os ciclos de ataque nos municípios à meridional, ainda não concluídos. Importante notar que todos os indícios levam a crer que o surgimento dos casos agudos correspondeu à invasão e dispersão maciça de T. infestans na micro região de Montalvânia, sendo esta espécie ali praticamente não detectada em anos anteriores^{20 22}. A propósito, diante da emergência epidemiológica indicada a partir dos referidos casos agudos, a Direção da SUCAM sensibilizou-se e interveio no Município a partir de 1983, realizando levantamento de índices entomológicos e borrifação integral com o inseticida Deltametrina (pó molhável a 5%, na razão de 25mg do ingrediente ativo por metro quadrado de superfície). Relembre-se que justamente à época a SUCAM estava desenvolvendo os necessários ensaios de campo para a implantação dos piretróides como sucedâneo do BHC, tendo testado em algumas vivendas a mesma formulação de Deltametrina, mas com dose ao dobro do ingrediente ativo (Figura 3).

A metodologia de levantamento triatomínico e tratamento inseticida corresponde às normas técnicas do programa de doença de Chagas da SUCAM^{16 50}. Os diversos inquéritos sorológicos realizados em Montalvânia e abaixo enunciados, foram geralmente levados a cabo sobre população geral (ou escolar) não selecionada, empregando-se as técnicas usuais de detecção de anticorpos anti-T.cruzi da classe IgG^{28 53}. Para complementação, buscaram-se no DATASUS dados recentes de mortalidade por doença de Chagas em Montalvânia, como elemento de demonstração da presença e do impacto da tripanossomíase no Município, a médio e longo prazo⁷.

IMPACTO DA DESINSSETIZAÇÃO SOBRE O APARECIMENTO DE CASOS AGUDOS EM MONTALVÂNIA

A Figura 3 mostra o efeito da desinsetização sobre a incidência de casos agudos, com redução flagrante após a cobertura total do município em 1983. A partir de 1986, até o presente momento (2003), nenhum caso agudo a mais foi detectado no município, a despeito de atenção redobrada e constante por parte dos médicos locais e da permanente vigilância instalada na área pelo Sistema de Saúde²².

HISTÓRICO DO SURGIMENTO DE T. INFESTANS EM MONTALVÂNIA

Em rápidas linhas, sabe-se que a espécie advém de um centro de dispersão na Bolívia, invadindo o Brasil pelo Sul,alcançando São Paulo no século XIX e o Sul de Minas na virada do século XX^{17 46}. O primeiro exemplar no Estado de Minas é referido por Arthur Neiva, detectado em Alfenas em 1911³³. Levantamentos nas décadas de 1930 e 1940 ainda mostram a espécie limitada ao sul do paralelo 20, capturando-se na região de Montalvânia basicamente o Triatoma sordida, conforme vários autores como Lutz e Machado²⁹, Neiva e Pena³⁴, Martins et al³¹, Pellegrino³⁵, Pinto et al³⁶, Dias¹⁰ e Dias e Serebrenick¹². A dispersão de T. infestans fez-se progressivamente em Minas Gerais no sentido sul-norte, principalmente a partir da década de 1930, quando a espécie começa a ser detectada no Oeste Mineiro, paralelo 20ºS, já aparecendo mapa de Pellegrino, em 1950, no Triângulo e no médio São Francisco, região de Pirapora, paralelo 16ºS^{14 17 35}. Em 1956 e 1958 ainda não se registra T. infestans em Manga e Montalvânia^{10 12 36}. Outros triatomíneos até então existentes na região norte mineira eram Panstrongylus megistus, P. lutzi, P geniculatus, P diasi, Triatoma. brasiliensis, T. pseudomaculata, T. petrochi, T. vitticeps, Rhodnius neglectus e o Psammolestes tertius^{12 20 31 35 47}. As referências a T. infestans em Montalvânia começam a surgir em meados dos anos 70, conforme registros da SUCAM) e pesquisas na área, já se encontrando maciços graus de infestação domiciliar na década de 1980^{6 15 21 22 47}. No levantamento preliminar de 1980 a SUCAM encontrou a espécie em mais de 80% de 1.015 casas examinadas, cifra similar para 3.849 casas investigadas em 1981, correspondendo a T. infestans, respectivamente, a 97 e 87% do total de insetos capturados no município (SUCAM/FNS dados da Regional Minas Gerais, cedidos aos autores).

IMPACTO DAS AÇÕES DE DESINSSETIZAÇÃO SOBRE OS ÍNDICES TRITOMÍNICOS EM MONTALVÂNIA

Releva notar que o último exemplar de Triatoma infestans detectado em Montalvânia foi em 1997, quando da intensificação das ações de busca triatomínica que resultaram na declaração de eliminação da espécie no Estado em 2000, conforme a Tabela 1²².

Para Montalvânia, a partir de 1983, conforme os registros da SUCAM/FNS, elaborou-se resumidamente a Tabela 2, com o seguimento anual dos índices de infestação domiciliar global e a proporção de T. infestans detectados, mostrando-se descenso a partir da intervenção com inseticida, ao fim de 1984.

Complementando-se os dados acima, note-se que a espécie foi basicamente encontrada no âmbito intradomiciliar, sempre detectando-se colônias (presença de ninfas). Resta assinalar que com a diminuição progressiva de T. infestans no município, mormente a partir de 1985, as taxas de infestação remanescentes no Município a partir de 1985 deveram-se quase que exclusivamente ao T. sordida, especialmente no peridomicílio (mais de 90% dos focos, segundo os registros da SUCAM/FNS)²².

IMPACTO DAS AÇÕES SOBRE A PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO POR TRYPANOSOMA CRUZI NA POPULAÇÃO DE MONTALVÂNIA

Em 1958, Emmanuel Dias não detectou presença de T. infestans no município, mas o T. sordida em baixas densidades, principalmente em galinheiros. Uma amostragem sorológica por RFC entre 33 moradores revelou duas pessoas maiores de 50 anos positivas, ou seja, 6,7%¹⁰. Do inquérito de Salgado e Pellegrino⁴³, feito em seguida sobre escolares, a faixa de prevalência foi muito baixa, sugerindo níveis discretos de transmissão ativa. A seguir, uma série de investigações na área foram realizadas, como sumariado na Tabela 3.

Como complemento, uma investigação pontual feita por um de nós em 1979, quando já se detectava ampla dispersão de T. infestans em Montalvânia, a sede municipal e a zona rural já indicavam significativas taxas de prevalência da infecção em baixa idade (16,7 e 11,8% respectivamente), o que fortemente sugeria, em ambas, transmissão ativa da esquizotripanose. Contrariando as curvas clássicas de prevalência por idade em zonas de doença mais antiga, o referido levantamento mostrava as taxas mais altas até os 15 anos de idade, decrescendo a seguir tanto na sede como na zona rural¹⁵ .

Estudando este mesmo tema, Costa⁶ comparou discriminadamente por grupo etário os inquéritos de 1980, de 1987 e 1996, compondo a Tabela 4.

Estes são dados coerentes com inquéritos sorológicos entre populações escolares não selecionadas, que vêm demonstrando, em todo o Estado, o controle definitivo da transmissão da DCH às novas gerações, conforme os dados abaixo (Tabela 5 (Dias certif)):

Pode-se complementar informando, que uma pesquisa entre 18.000 mulheres puérperas de 400 municípios, em 1999 (UFMG/FIOCRUZ), revelou apenas 1,03% de infecção chagásica, quando em 1979 a prevalência na população rural não selecionada no Estado era de 8,84%^{22 26}.Quanto à mortalidade por doença de Chagas em Montalvânia, considerado o período 1980-2000, para um quantitativo médio entre 50 e 60 óbitos/ano, até 1995 registravam-se um a dois óbitos devidos à doença de Chagas por ano no Município, número que baixou a zero entre 1995 e 2000, conforme dados oficiais (DATASUS)⁷.

COMENTÁRIOS

Sobre o primeiro aspecto, não apenas os dados aqui assinalados, mas a observação atenta dos médicos locais e de toda a população indicaram a estreita correlação entre os graus maciços de infestação triatomínica domiciliar com o surgimento dos casos agudos em Montalvânia, assim como o desaparecimento destes em conseqüência da eliminação do vetor. Esta é uma observação coerente com os achados pioneiros de Dias em Bambuí⁹ e com observações posteriores, e bem documentadas, como as de Rosembaum e Cerisola na Argentina⁴² , Puigbó na Venezuela³⁸, de Souza e cols em São Paulo⁴⁹, de Zapata e Marsden em Goiás²⁵, etc. Certamente, alguns ou muitos casos agudos de Montalvânia passaram desapercebidos à época das maiores densidades triatomínicas, por oligossintomáticos, falta de acesso ao cuidado médico, etc. Este ponto já chamara a atenção de Carlos Chagas e foi bem verificado em Bambuí, MG e em São Felipe, BA, inclusive nesta última área tendo sido comprovada a forma aguda inaparente^{4 5 14 52}. Na observação presente, inclusive, o tema se evidencia no caso das duas irmãs mostradas na Figura 2, cujos quatro irmãos eram também infectados crônicos sem terem apresentado forma aguda aparente. A relação direta entre o surgimento de casos agudos e as maiores densidades de triatomíneos domiciliados é lógica e foi sobejamente comprovada em vários trabalhos, desde Chagas, em vários países, sendo neste sentido mais importantes as espécies vetoras com maior poder de domiciliação e antropofilia, como T. infestans, P. megistus e R. prolixus^{2 5 14 51}. Em Montalvânia fica também patente uma discrepância entre um discreto número de casos agudos detectados (39) e a intensidade de transmissão indicada diretamente pela prevalência significativa da infecção chagásica demonstrada na Tabela 4 para indivíduos de baixa idade, desproporção esta já assinalada por Chagas e outros Autores^{5 6 8 15}. Já quanto ao impacto da desinsetização extensiva sobre a transmissão da doença, a par do desaparecimento imediato dos casos agudos, a relação se evidencia também no decréscimo da prevalência da infecção entre menores de idade, fato já demonstrado em experiências como a de Bambuí, de Goiás e de São Paulo^{13 25 50}. A eficácia da desinsetização bem conduzida, naturalmente irá refletir-se na redução da infecção pelo T. cruzi em pessoas nascidas após a fumigação, impacto já sentido aos 5 anos de trabalho, mas ainda mais caracterizado após 10 anos^{3 6 15} . O impacto social da doença de Chagas em Montalvânia foi alto em tempos recentes, com importante prevalência da infecção e significativa mortalidade registrada, fato similar a outras áreas com transmissão já controlada, como Bambuí e Lassance^{14 21}. Refira-se ainda que foi a luta química a principal e praticamente exclusiva responsável pela eliminação do T. infestans em Montalvânia, por lá ter sido, a curto prazo, a única intervenção levada a cabo contra os triatomíneos locais, de maneira integral e continuada, fato também ocorrido em outras áreas brasileiras e em outros Países^{1 11 15 19 25} . Quanto ao histórico da expansão do T. infestans em Minas Gerais e sua implantação em Montalvânia, os registros apresentam grande coerência têmporo-espacial e mais uma vez demonstram tanto a grande capacidade invasiva da espécie como suas características marcantes de dispersão passiva e domiciliação. O T. infestans expandiu-se a partir de movimentos humanos centrífugos às antigas áreas infestadas e ocupou rapidamente as localidades, vilas ou casarios onde chegava, mormente quando condições contextuais de pobreza e provisoriedade lhe ofereciam uma vivenda humana precária, fato bem assinalado em outros trabalhos^{8 14 18 31 46}. Afortunadamente, este triatomíneo tem-se mostrado vulnerável às ações profiláticas bem conduzidas e sua eliminação no Brasil encontra-se em avançado processo de concretização, a depender apenas de continuidade na necessária vigilância, decisão hoje pertinente em maior parte aos Estados e Municípios, face ao processo de descentralização das atividades federais^{16 44}. Resta assinalar, finalmente, que ainda se detectam em Montalvânia focos de T. sordida, triatomíneo nativo e ubiquista, especialmente infestando o peridomicílio de vivendas rurais. Como recentemente comprovado em Lassance, histórico rincão da descoberta de Carlos Chagas, os dados não indicam transmissão da doença humana por esta espécie naquela e em outras regiões sul americanas, mercê de sua baixa antropofilia e reduzida colonização intradomiciliar^{21 23 25 40}. Também como em Lassance, o T. sordida certamente remanescerá em Montalvânia pelas condições naturais de sua ecologia, assim como, eventualmente, poderia um dia reinstalar-se o T. infestans na região, ambos estes casos demandando às autoridades uma contínua vigilância.

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Recebido para publicação em 4/9/2003

Aceito em 16/10/2003

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Fev 2004
• Data do Fascículo
  Dez 2003

Histórico

• Aceito
  16 Out 2003
• Recebido
  04 Set 2003