Leishmaniose visceral entre índios no Estado de Roraima, Brasil: aspectos clínicoepidemiológicos de casos observados no período de 1989 a 1993

Visceral leishmaniasis among Indians of the State of Roraima, Brazil: clinical and epidemiologic aspects of the cases observed from 1989 to 1993

ARTIGO ARTICLE

Leishmaniose visceral entre índios no Estado de Roraima, Brasil. Aspectos clínicoepidemiológicos de casos observados no período de 1989 a 1993

Visceral leishmaniasis among Indians of the State of Roraima, Brazil. Clinical and epidemiologic aspects of the cases observed from 1989 to 1993

Jorge Augusto O. Guerra^I; Marcus Luíz B. Barros^{I, II}; Nelson Ferreira Fé^I; Marcus Vinitius F. Guerra^{I, II}; Eloy Castellon^III; Marcilene Gomes Paes^I; Ítalo A. Sherlock^IV

^IFundação de Medicina Tropical do Amazona, Manaus, AM

^IIUniversidade Federal do Amazonas, Manaus, AM

^IIIInstituto Nacional de Pesquisas da Amazônia, Manaus, AM

^IVFundação Oswaldo Cruz, Salvador, BA

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Descreve-se o perfil epidemiológico da leishmaniose visceral entre índios no estado de Roraima, Brasil, baseado na ocorrência de casos humanos observados e nos inquéritos caninos e entomológicos realizados no período de 1989 a 1993. Foram registrados 82 casos humanos de leishmaniose visceral em seis dos oito municípios então existentes no estado; houve predomínio de 69,5% para o sexo masculino entre os casos observados. A maioria (52,4%) dos casos foi entre crianças de zero a dez anos de idade. Registrou-se o índice de 10,3% de infecção canina natural, entre 3.773 cães examinados em 74 localidades pesquisadas. A Lutzomyia longipalpis foi encontrada nas áreas de maior prevalência da doença, em 31 localidades diferentes. Os casos humanos, caninos e vetores estão concentrados em regiões onde predominam serras e lavrados, áreas características de ocorrência da leishmaniose visceral americana. A introdução e intensificação das atividades garimpeiras na região podem ter contribuído para a introdução da doença.

Palavras-chaves: Leishmaniose visceral. Perfil epidemiológico. Índios. Estado de Roraima. Brasil.

ABSTRACT

A description of the epidemiological profile of visceral leishmaniasis among Indians in the State of Roraima, Brazil, was based on the clinical characteristics of human and dog disease, ecological aspects of the area where the cases occurred and entomologic investigations performed from 1989 to 1993. The 82 human cases were reported in six out of eight Counties that existed then in the state; there was a 69.5% predominance of male cases among those registered and a greater (52.4%) occurrence of the disease in children from zero to ten years old. The rate of natural infection was 10.3% out of 3,773 dogs examined in 74 different locations. Lutzomyia longipalpis was found in 31 areas with greater prevalence of the disease. The human and animal cases as well as the vectors were concentrated in areas where mountains and arable soil predominate, typical locations for the occurrence of American visceral leishmaniasis.

Key-words: Visceral leishmaniasis. Epidemiologic profile. Indians. Roraima State. Brazil.

O Estado de Roraima possui na sua região central campos naturais ou savanas, conhecidos localmente como lavrado, e florestas tropicais ao sul⁴. Ao norte, existe um complexo de montanhas, em cujos vales, pelo lado brasileiro, foram detectados, pela primeira vez no estado, em 1989, os primeiros casos autóctones de leishmaniose visceral^{1 20} e a presença da Lutzomya longipalpis²⁸. Antes desse período não havia registro de casos de leishmaniose visceral em Roraima.

O estado abriga diversas nações indígenas, destacando-se entre elas os Macuxi, já mesclados aos demais grupos étnicos e raciais e compondo a maioria dos habitantes de Roraima e cujo território oficialmente demarcado está no norte, mas que na verdade, se distribuem por praticamente todo o estado; e a Nação Yanomami, situada a noroeste (Figura 1). Estes índios têm tido suas terras freqüentemente invadidas por garimpeiros³⁰ o que tem gerado grandes conflitos sociais²⁶.

No final do ano de 1988 foi enviada ao Serviço de Hematologia do Amazonas (HEMOAM) uma criança Macuxi, procedente do Município de Normandia RR, com suspeita clínica de leucose. Apresentava quadro febril, emagrecimento e hepato-esplenomegalia. No material obtido por punção biópsia de medula óssea (PMO), os profissionais daquela instituição e do Instituto de Medicina Tropical de Manaus (IMTM) constataram a presença de formas amastigotas de Leishmania no esfregaço realizado, identificando-se assim o primeiro caso autóctone de LV do estado de Roraima²⁰.

A partir de 1989 houve importante aumento do número de casos, notificados em diversos municípios^{5 26}. As tentativas de se estabelecer um plano de controle da endemia eram exercidas mediante ações da Fundação Nacional de Saúde de Roraima (FNS/RR), associada a órgãos de pesquisa, como o Instituto de Medicina Tropical de Manaus (IMTM) e Instituto Nacional de Pesquisas da Amazônia (INPA).

Com o objetivo de descrever esse novo foco, e de traçar o perfil clínico epidemiológico da endemia no estado de Roraima, realizamos um estudo dos casos humanos atendidos nos hospitais dessa área, dos inquéritos caninos e dos vetores.

MATERIAL E MÉTODOS

Este trabalho descreve os casos detectados e registrados entre os anos de 1989 e 1993, em dois momentos às vezes simultãneos: um estudo retrospectivo, cujas informações foram coletadas nas instituições que atendiam os doentes, notificavam aos casos e realizavam diagnóstico e pesquisa dos mesmos - a Casa do Índio de Roraima (CIR), o Hospital Coronel Mota (HCM), a Fundação Nacional de Saúde de Roraima (FNS/RR), o Laboratório Central de Saúde (LACEN) e o (IMTM), constituíram-se nas instituições envolvidas no estudo. Vale salientar que a maior parte das informações utilizadas neste trabalho foi coletada pelos autores, que trabalharam nas atividades de campo.

Em uma segunda etapa foram realizados trabalhos de campo no período compreendido entre 1992 e 1993, constituindo-se em um estudo prospectivo.

Os critérios utilizados no diagnóstico dos casos humanos foram baseados nos aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais, que incluíam: punção biópsia de medula óssea, punção esplênica e sorologia pela reação de imunofluorescência indireta (RIFI). Para os inquéritos caninos foram considerados diagnósticos: a sorologia positiva (RIFI), em qualquer titulação, e/ou o encontro de parasitas em material coletado de baço ou fígado de cães sacrificados; nos inquéritos entomológicos considerou-se a presença da Lu longipalpis, coletada em armadilhas CDC.

A análise estatística das informações foi realizada através do programa EPI info versão 6.0 (CDC). Na análise da prevalência foi utilizado o teste do qui-quadrado, considerando o nível de significância de 5% (p <0,05).

RESULTADOS

O maior número de casos foi registrado em 1991 com 26 (31,7%) ocorrências (Tabela 1); e o menor número em 1989 com 10 (12,2%) casos.

Em seis municípios, dentre os oito existentes à época no Estado de Roraima, registraram-se 82 casos de LV. A maior ocorrência foi em Normandia com 36 (44%) casos, seguido de Boa Vista com 25 (30,5%), Alto Alegre com 10 (12,2%) e Mucajaí com 4 (4,9%). São João da Baliza e Bonfim apresentaram o menor número de casos, 1 (1,2%) para cada município. Três outros pacientes foram diagnosticados em Roraima, mas provavelmente adquiriram a doença do outro lado da fronteira, na República da Guiana, pois eram garimpeiros procedentes daquele país (Tabela 2).

Na distribuição dos casos humanos, observou-se o predomínio entre comunidades indígenas, com 71 (86,6%) casos, a maioria pertencente à Nação Macuxi 55 (67,1%), seguidos dos Yanomami com 14 (17,1%) casos e o menor número entre os índios Ingaricó com 2 (2,4%). Em onze prontuários não havia registros de etnia; sabe-se apenas que eram garimpeiros, procedentes de diversas localidades, dentro e fora do Estado de Roraima.

O sexo masculino apresentou 57 (69,5%) casos e o feminino 25 (30,5%) (Tabela 3). A análise estatística mostrou significância para o sexo masculino em 69,5% dos casos (p<0,0001).

A idade variou entre 1 e 65 anos, sendo a média global da idade de 8,7 anos. A faixa etária de maior ocorrência estava entre 0 e 10 anos, com 43 (52,43%) casos (Tabela 3), sendo que 33 pacientes possuíam até cinco anos de idade. Apenas um paciente possuía idade acima de 50 anos. A análise estatística mostrou significância para a faixa etária compreendida entre zero a dez anos, observada em 52,4% dos casos (p<0,0001).

As manifestações clínicas predominantes foram febre, anemia, diarréia e hepatoesplenomegalia (Tabela 4).

Entre as doenças associadas, as parasitoses intestinais predominaram, com 28 (34,1%) casos, sendo a maioria ancilostomíase 13 (46,42%), seguida de ascaridíase e amebíase em nove, e giardíase em seis doentes. A malária esteve associada a 22 (26,8%) casos, sendo onze por Plasmodium vivax, oito por P. falciparum e três por malária mista. Seis pacientes eram portadores de tuberculose pulmonar (Tabela 5).

O diagnóstico de LV foi confirmado através da punção biópsia de medula óssea (PMO), em 50 (61%) casos, da punção esplênica em 11 (13,4%) e da sorologia em 8 (9,8%). Em alguns pacientes foi utilizado mais de um método. Em 13 (15,8%) casos, foi utilizado o critério clínico-epidemiológico pois não havia registros de confirmação laboratorial; apenas o indicativo de registro e tratamento para LV (Tabela 6).

Após isolamento em culturas, a espécie de Leishmania desses casos humanos de Roraima foi identificada no Instituto Evandro Chagas (Belém-PA), através de isoenzimas, como Leishmania (Leishmania) chagasi.

Em 65 (79,3%) doentes examinados a média geral do número de hemácias foi de 2.933.230/mm³; a de hemoglobina foi de 8,83g/dl.

Em 68 doentes examinados a média de leucócitos foi de 3.900/mm³.

No inquérito canino foram examinados 3.773 cães em todo o estado, distribuídos entre 74 malocas, garimpos, fazendas, vilas, sítios e missões. Foram observados 10,4% (390 casos) de positividade pela RIFI. Na distribuição dos casos caninos por municípios, São Luís apresentou maior percentual de positividade, com 16,7% de sorologias positivas (três amostras positivas em 18 cães examinados). Entretanto, analisando valores absolutos, observaram-se 254 (10,8%) amostras positivas em Normandia e 102 (13,2%) em Boa Vista. Nos municípios de Mucajaí e Caracaraí, não havia registros de cães com sorologia positiva para leishmaniose ou de quadro clínico compatível com LV canina. Não foram realizados inquéritos caninos em São João da Balisa (Tabela 7).

Em apenas dois municípios do estado foi registrada a presença da Lu. longipalpis: Normandia, em 26 localidades e Boa Vista em 5 (Figura 2).

No ano de 1992 foi observado o maior número de Lu. longipalpis, com 7.246 (86,8%) espécimes capturadas. O menor número correspondeu ao ano de 1990, com 88 (1,1%) (Tabela 8).

DISCUSSÃO

De acordo com os dados do Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde^{6 21}, foram registrados oficialmente 153 casos de calazar em Roraima, no período de 1989 a 1993, com a seguinte distribuição: cinco casos em 1989, seis em 1990, 41 em 1991, 62 em 1992 e 39 em 1993. Há um desacordo entre o número de casos oficialmente registrados e aqueles encontrados em nosso estudo, refletindo uma subnotificação nos dois primeiros anos. Como se observa, esses dados mostram um aumento inicial progressivo no número de casos, o que provavelmente foi fruto da busca ativa exercida pelos órgãos de pesquisa associados à FNS. Posteriormente, houve um decréscimo no número de casos, devido às dificuldades em manter-se, nos anos seguintes, uma ação continuada por parte desses órgãos oficiais. De 1994 a 2000, a média de casos foi de 18,71^{6 16}.

Essa situação traduz a dificuldade e conseqüente descontinuidade das ações exercidas para a busca, diagnóstico e notificação dos casos de LV. O órgão que melhor notifica a existência de casos é a Casa do Índio, pelo interesse por parte do Distrito Sanitário Yanomami (DSY) em registrar doenças ocorrentes entre os indígenas^{26 30}. Todavia há falhas nas informações básicas, como a procedência, sexo, idade e data do início dos sintomas, em face das dificuldades culturais de alguns grupos.

Nossos resultados indicam que os municípios de Normandia e Boa Vista, cujo relevo de lavrado e serras correspondem ao padrão ecológico comum da leishmaniose visceral neo-tropical^{9 11 18 19 23 33 34}, abrigam maior número de casos. Entretanto, a doença também ocorre em áreas de transição de floresta e lavrado, relacionada a fatores como o caráter migratório dos indígenas, que fazem deslocamentos freqüentes para fora de suas reservas. Essa característica é observada entre os Macuxi, grupo predominante dentro das áreas de ocorrência de LV, e entre os Yanomami e os Ingaricó.

Destacam-se ainda, como fatores intervenientes, a introdução e a posterior intensificação da atividade garimpeira naquelas áreas, fenômeno que proporcionou uma grande imigração de nordestinos, muitos provenientes de áreas endêmicas de calazar³¹.

A despeito dos primeiros registros haverem ocorrido entre os Macuxis, percebe-se num segundo momento, casos sendo diagnosticados entre os Yanomami, e em Centros de atenção à saúde em Boa Vista e até mesmo em Manaus.

O que se observa é que a epidemia do calazar ocorre predominantemente entre populações indígenas da região, mas foram provavelmente os garimpeiros, em sua maioria provenientes de áreas de reconhecida endemia, que a introduziram em Roraima, cuja ecologia favorece a ocorrência do calazar, favorecendo, desta forma, a produção de casos autóctones.

Apesar de a epidemia ser extensiva à Guyana, onde também ocorre atividade garimpeira, não há registros oficiais de casos naquele país até o período deste estudo³⁷.

Pode-se aventar a hipótese de que a localização geográfica da área, em proximidade da transição com o lavrado, por motivos ainda não esclarecidos, propicie um aumento no potencial de transmissão da doença²⁶. Costa et al¹¹ alertam para a necessidade de estudos da ecologia nessas áreas de transição entre florestas, cerrados e serras.

Ocorre predomínio de casos no sexo masculino, porém na faixa etária de zero a dez anos há tendência à igualdade para ambos os sexos, sendo justamente nessa faixa etária que se observa a maior casuística, o que é típico da LV nas Américas^{14 15 37}. Foi observado ainda que a Leishmania isolada dos casos humanos de Roraima foi caracterizada como Leishmania (L.) chagasi²⁹, cujo perfil epidemiológico de casos humanos tem essas características.

Os indígenas utilizam diversos alimentos provenientes de suas atividades de caça, pesca, coleta e agricultura; a abundância ou a carência desses recursos em determinada região é fator determinante na escolha de novos sítios de habitação. Sua grande mobilidade e dispersão espacial são estratégias de adaptação fundamentais.

Em certos locais, principalmente na área Yanomami, a disponibilidade de recursos alimentares foi muito diminuída durante a exploração garimpeira. Esse fato agravou ainda mais o quadro de morbimortalidade, ao desviar a mão de obra indígena para o garimpo. A introdução dos produtos de consumo trazidos pelos garimpeiros teve alta aceitação por parte dos nativos, criando dependências nessas populações. Tudo isso influenciou o grau de nutrição e consequentemente a ocorrência e evolução de doenças como a tuberculose e a própria LV, como salientado por alguns autores^{2 3 7}.

Os índios Macuxi têm por costume visitar os parentes em longínquas comunidades, levando toda a família e seus animais, inclusive os cães, permanecendo muito tempo nesses locais. Esses movimentos migratórios funcionam como fator disseminador da doença. Os cães são muito valorizados na região, pois além do valor afetivo que lhes é atribuído, servem para a caça, ajudando na busca de alimentos e na subsistência do homem.

Entre as doenças associadas a LV, destacam-se a malária, a tuberculose (esta última, principalmente entre os Yanomami) e as parasitoses intestinais como fatores agravantes⁷, conforme tem sido observado em diversas comunidades indígenas. Associados à tuberculose, há registros de seis casos. O estado de nutrição dos Yanomami é muito precário, devendo contribuir para essa concomitância¹⁵.

A associação entre malária e LV parece freqüente. Entretanto, poucos trabalhos têm discutido sobre essa associação. Na Índia, foram descritos alguns desses casos²⁷, comentando-se que os pacientes permanecem com quadros febris fazendo uso repetido de antimaláricos, sem melhora. Em Roraima, a grande maioria dos pacientes de LV procede de áreas de transmissão concomitante de malária e já apresentou episódios anteriores de malária ou utilizou antimaláricos, o que pode muitas vezes causar confusão para definir os aspectos clínicos evolutivos de cada uma das patologias.

O registro de casos de LV canina foi feito em praticamente todo o Estado de Roraima. Em 91 localidades registraram-se cães com sorologia positiva, com ou sem sinais clínicos de doença. Houve um predomínio acentuado nos Municípios de Normandia e Boa Vista, ao norte do estado, coincidindo com a distribuição dos casos humanos e dos vetores. Nosso trabalho apresenta 3.773 cães examinados tendo sido observada uma soroprevalência de 10,3%, pela RIFI. Coutinho et al¹² encontraram no Rio de Janeiro taxas de 4,3% entre cães procedentes de área de transmissão de LV, 8,6% nos de procedência de transmissão de LTA e 12% onde ambas as doenças ocorreram. Sherlock & Almeida³⁵ admitem, pela primeira vez, a existência de áreas de transmissão concomitante de leishmaniose visceral e tegumentar no estado da Bahia. Senra et al³³ examinaram 4.593 cães em Santarém, no estado do Pará, e encontraram 32,3% de soropositividade.

O Manual de Controle do Calazar do Ministério da Saúde enfoca que as ações no controle da doença devem ser dirigidas aos cães¹⁷. Além da prevalência da infecção nos cães ser bem maior que no homem, o cão abriga parasitos na pele e infecta mais facilmente o transmissor propiciando a infecção entre este e o homem²⁴. A soroprevalência canina encontrada nos municípios da Região Sul do estado pode ser explicada pela ocorrência da LTA. Costa et al¹⁰ advertem para o problema do uso da RIFI como indicador de prevalência de infecção canina, em áreas de transmissão concomitante com LTA.

A partir de 1991, houve uma intensificação nas atividades de controle, que incluíram diagnóstico e tratamento dos casos humanos e sacrifício dos cães doentes ou com sorologia positiva, pois a doença começava a expandir-se em Roraima, com o aparecimento de novos casos em áreas distantes do foco inicial. O ano de 1993 culmina com 1.467 cães examinados e percentuais de 15,9% de infecção, abrangendo cinco municípios do estado, sendo Normandia, com 254 (10,8%) cães infectados e Boa Vista, com 102 (13,2%) os municípios com maior número de registros.

No Brasil, a ocorrência de Lu. longipalpis tem sido amplamente associada ao aparecimento de casos humanos ou caninos²⁵. De acordo com os dados da literatura^{13 31 36}, os locais de maior ocorrência de Lu. longipalpis são os chamados boqueirões e pés de serras, onde abundam rochas calcárias. Na Amazônia, a presença da Lu. longipalpis foi registrada no Estado do Pará, associada à leishmaniose visceral, desde os primeiros casos descritos no País⁸, quando foi encontrado um grande número desse flebótomo no intra e peridomicílio humano, associado também à infecção canina. No Estado de Roraima, o vetor incriminado também foi a Lu. longipalpis²⁸.

A Lu. longipalpis facilmente invade o peridomicílio e abrigos de animais domésticos, sendo capturada em galinheiros^{23 32 37} e nos fornos de fazer farinha, que servem de abrigo a cães e galinhas^{22 23}. A Lu. longipalpis prefere picar esses animais ao homem, fato também verificado na Colômbia⁹.

A Lu. longipalpis foi o flebotomíneo mais freqüentemente encontrado em associação com a infecção canina e humana em Roraima. Durante nossas observações de campo, esse inseto mostrou bastante avidez em picar humanos, sendo encontrada uma grande densidade deles picando garimpeiros, dentro e fora de suas barracas, nos arredores das casas de farinha e dentro dos fornos.

Apesar de inquéritos entomológicos terem sido realizados na área Yanomami de Roraima, pelo INPA e pela FNS, durante o período deste estudo, não se capturaram flebotomíneos que pudessem ser incriminados como transmissores de LV naquela área.

Não há registros da ocorrência da Lu. longipalpis no Estado de Roraima antes de 1989.

Observa-se, portanto, que a introdução do calazar em Roraima é recente. Há necessidade de novos estudos, dentro de uma visão antropológica, direcionados principalmente a essas populações, predominantemente indígenas, além da manutenção de medidas que incluem vigilância epidemiológica para casos caninos e humanos, além de vigilância entomológica, visando manter o controle da endemia.

AGRADECIMENTOS

A Omarina Andrade Guerra e Alcidéa Rego Bentes e Sousa pela revisão e sugestões do manuscrito e a Gustavo Henrique Johanson pela revisão do abstract. À FNS/RR pelo apoio logístico.

Recebido para publicação em 8/8/2003

Aceito em 22/5/2004

Parte da disseração de mestrado apresentado no programa de pós-graduação da FIOCRUZ em convênio com o IMTM.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Ago 2004
• Data do Fascículo
  Ago 2004

Histórico

• Recebido
  08 Ago 2003
• Aceito
  22 Maio 2004