Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília

Paracoccidioidomycosis at Brasilia's University Hospital

ARTIGO ARTICLE

Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília

Paracoccidioidomycosis at Brasilia's University Hospital

Maria Vitoria Silva Campos^I; Gerson Oliveira Penna^I; Cleudson Nery de Castro^I; Mario Augusto Pinto de Moraes^II; Marcelo Simão Ferreira^III; João Barberino Santos^I

^INúcleo de Medicina Tropical, Universidade de Brasília, Brasília, DF

^IICentro de Anatomia Patológica, Hospital Universitário de Brasília, Brasília, DF

^IIIInstituto de Ciências Biomédicas, Departamento de Clínica Médica, da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Foram estudados 76 pacientes com paracoccidioidomicose, assistidos no Hospital Universitário de Brasília, entre 1984 e 2005. O gênero masculino representou 82,9% e a média de idade foi 42 anos. Atividades agropecuárias caracterizaram 54,9% dos pacientes. Entre pacientes com a forma crônica, 87% eram tabagistas e 55,3% etilistas. Em 71 pacientes sem co-infecção por HIV/aids: a) houve recidiva da paracoccidioidomicose em 21 (29,6%); b) a forma crônica ou mista acometeu 77,5% dos pacientes, com predominância de comprometimento orofaríngeo (70,9%) e pulmonar (67,3%), além de lesões linfonodais (29,8%), laríngeas (27,3%) e cutâneas (16,4%); c) na forma aguda/subaguda, predominou o comprometimento linfonodal (81,3%), seguido por lesões cutâneas (43,8%), resultando doença grave em 62,5% e moderada em 37,5%. Cinco pacientes tinham co-infecção por HIV/aids, dos quais três tiveram a infecção fúngica disseminada associada a acentuada imunodepressão.

Palavras-chaves: Paracoccidioidomicose. Região Centro-Oeste. Distrito Federal.

ABSTRACT

Seventy-six paracoccidioidomycosis patients attended at the university hospital of Brasília from 1984 to 2005 were studied. 82.9% were male and the mean age was 42 years. 54.9% of the patients were engaged in farming activities. Among the patients with the chronic form, 87% were smokers and 55.3% consumed alcohol. Among 71 patients without HIV/AIDS coinfection: a) paracoccidioidomycosis was recurrent in 21 (29.6%); b) the chronic or mixed form affected 77.5% of patients, predominantly in the oropharynx (70.9%) and lungs (67.3%), with lymph node lesions in 29.8%, laryngeal lesions in 27.3% and cutaneous lesions in 16.4%; c) in the acute/subacute form, lymph node lesions predominated (81.3%), followed by cutaneous lesions in 43.8%, which resulted in severe disease in 62.5% and moderate disease in 37.5%. Five patients had HIV/AIDS coinfection and three of them presented disseminated fungal infection together with marked immunosuppression.

Key-words: Paracoccidioidomycosis. Center-West region. Federal District.

A paracoccidioidomicose (PCM) é a micose sistêmica mais importante da América Latina. O Brasil detém 80% dos casos da doença, com distribuição irregular, concentrando-se em áreas endêmicas nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste^{8 11 12 15 20 23}. No período entre 1980 e 1995, foi considerada a oitava causa de óbito por doenças infectoparasitárias crônicas e recorrentes no país⁶. Por não ser uma doença de notificação compulsória⁸, o número real de casos é subestimado, baseado em registros hospitalares, relatos na literatura e poucos dados oficiais.

Apesar de incluso na região endêmica do Centro-Oeste, não existem dados na literatura médica sobre a prevalência da PCM no Distrito Federal. O Hospital Universitário de Brasília (HUB) é um serviço de referência para doenças infecciosas e parasitárias, atraindo pacientes locais, do entorno e dos estados vizinhos. A amostra do HUB é representativa da prevalência e das características clínico-epidemiológicas da doença na região.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram revisados os prontuários dos pacientes com diagnóstico confirmado de PCM, assistidos no HUB, entre 1984 e 2005. Os pacientes foram identificados utilizando-se das informações registradas nos setores: Enfermaria de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Laboratório de Micologia, Centro de Anatomia Patológica, Departamento de Saúde Coletiva, e Farmácia.

A confirmação laboratorial baseou-se na positividade de pelo menos um dos exames micológico, histopatológico, ou citopatológico para Paracoccidioides brasiliensis. A classificação da apresentação clínica da PCM em formas aguda/subaguda ou crônica/mista seguiu os critérios descritos nos consensos sobre PCM^{9 16 21}.

Coletou-se as informações clínicas e epidemiológicas registradas em cada prontuário. Não foi possível a caracterização dos hábitos etilismo e tabagismo, importantes no contexto da doença, porque raramente foram quantificados pelos examinadores.

Os dados foram registrados em um formulário padronizado e organizados em um banco de dados, utilizando-se o programa Epi-Info versão 6. Os cálculos estatísticos de análise descritiva, teste c² e teste de proporção foram realizados com o sistema SAS (Statistical Analysis System). Considerou-se o nível de significância quando o valor de p< 0,05.

RESULTADOS

O número de casos de PCM, levantados no HUB entre 1984 e 2005, foi 112. Os casos foram confirmados mediante exame histopatológico, em 65 pacientes, com 58 (89,2%) positivos; exame micológico direto em 47 pacientes, com 31 (65,9%) positivos; cultura para fungos em 35 pacientes, com 23 (65,7%) positivos; exame citopatológico em 11 pacientes, com 3 (27,3%) positivos. A reação sorológica de imunodifusão foi realizada em 26 pacientes, com 21 (80,8%) positivos; a reação intradérmica à paracoccidioidina em 9 pacientes, com 2 (22,2%) positivos (Tabela 1).

Foram excluídos do estudo 33 pacientes com diagnóstico micológico ou histopatológico de Paracoccidioides brasiliensis positivo, sem registro de dados clínicos, e outros três pacientes cujo diagnóstico clínico não teve confirmação laboratorial. Desta forma, a amostra foi constituída de 76 pacientes.

Em 74 pacientes que informaram a naturalidade, 33 (44,6%) eram do Nordeste e 23 (31,1%) do Centro-Oeste, entre os quais 6 (8,1%) do Distrito Federal. Quanto ao local de procedência, informado por 75 pacientes, a maioria 54 (72%) provinha do Centro-Oeste, incluindo 32 (42,7%) procedentes do Distrito Federal. Entre 65 pacientes, 36 (55,4%) eram pardos, 21 (32,3%) brancos e, 8 (12,3%) negros. A atividade ocupacional de 71 pacientes foi distribuída em agropecuária 39 (54,9%), sem significância estatística (p=0,4913); construção civil 6 (8,4%) e garimpo 2 (2,8%); 2 (2,8%) eram crianças. Dos pacientes com a forma crônica, tabagismo foi relatado por 47 (87%) e etilismo por 26 (55,3%).

A média de idade foi 42 anos, desvio padrão 15,25 e mediana 43,5 (6-77) anos nos 76 pacientes (Tabela 2). O tempo de doença até o estabelecimento diagnóstico, em 70 pacientes, teve média de 12 meses, desvio padrão 17,26 e mediana 6 (1-108) meses.

Desde a primeira notificação de infecção por HIV/aids no HUB, em 1989, foram assistidos 625 pacientes até o ano de 2005. A co-infecção PCM/HIV/aids foi relatada em 5 (6,6%) dos 76 pacientes estudados (Tabela 3). A incidência da co-infecção PCM/HIV/aids, na população com HIV/aids assistida, foi 0,8%. Os resultados expostos a seguir se referem aos 71 pacientes sem co-infecção por HIV/aids (dados específicos dos casos co-infectados serão apresentados em outro artigo).

O gênero masculino representou 59 (93,6%) pacientes. Houve duas ocorrências pediátricas: um menino com 6 anos de idade apresentou forma disseminada, com caquexia, febre, hepatoesplenomegalia, nódulos subcutâneos, lesões osteoarticulares difusas, com óbito; uma adolescente de 13 anos com hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia superficial e mesentérica difusas, permanece em acompanhamento. Apenas um caso foi confirmado em gestante.

A forma crônica da PCM ocorreu em 55 (77,5%) e a forma aguda/subaguda em 16 (22,5%). Nas três primeiras décadas de vida, a forma aguda/subaguda foi exclusiva, enquanto que, na quarta década, abrangeu apenas 2 (15,4%) pacientes. Nos pacientes com a forma crônica (55), foi freqüente o comprometimento de orofaringe 39 (70,9%) e dos pulmões 37 (67,3%). As lesões laríngeas 15 (27,3%) foram exclusivas da forma crônica. Lesões linfonodais foram vistas em 17 (29,8%) pacientes com a forma crônica e em 13 (81,3%) com a forma aguda/subaguda e, as lesões cutâneas, em 9 (16,4%) com a forma crônica e em 7 (43,8%) com a forma aguda/subaguda. Na tabela 4, pode-se observar, em resumo, as apresentações clínicas da forma aguda/subaguda da PCM.

A evolução foi grave em 4 (7,7%), moderada em 30 (54,5%) e leve em 21 (38,2%) pacientes com a forma crônica. Na forma aguda/subaguda, foi grave em 10 (62,5%) e moderada em 6 (37,5%). A recidiva clínica foi observada em 21 (29,6%) pacientes.

Entre os critérios definidores de gravidade¹⁶, comprometimento intra-abdominal foi diagnosticado em 12 pacientes (oito com a forma aguda/subaguda e quatro com a forma crônica); e linfadenomegalia nodular mediastinal, em três.

Tuberculose foi a co-morbidade mais freqüente (Tabela 5). Um paciente desenvolveu doença de Addison 15 anos após o diagnóstico de PCM em orofaringe. Cinco (6,5%) pacientes desenvolveram neoplasia maligna na vigência da micose: carcinoma basocelular em face (2), carcinoma em pulmão e próstata (1), carcinoma epidermóide em olho (1) e, carcinoma epidermóide na boca, metastático para linfonodo cervical e fígado (1).

As drogas mais utilizadas, de forma isolada ou em associação seqüencial, para o tratamento de 71 pacientes (em 5 pacientes o diagnóstico ainda não era conhecido) foram: sulfametoxazol-trimetoprim (SMT-TMP) em 53 (74,6%), anfotericina B em 16 (22,5%), itraconazol em 15 (21,1%), cetoconazol em 13 (18,3%) e sulfadiazina em 9 (12,7%). A monoterapia foi empregada em 41 (57,7%) pacientes; a associação de duas drogas em 21 (29,6%), de três drogas em 7 (9,9%) e de quatro drogas em 2 (2,8%).

Houve seis óbitos, entre os quais três de pacientes com a co-infecção PCM/HIV/aids. O tempo de seguimento hospitalar foi em média 394,33 dias (DP=349,18) e a mediana 355,5 dias (3-844).

DISCUSSÃO

O Distrito Federal localiza-se em região considerada de moderada a elevada endemicidade de paracoccidioidomicose^{1 2 6 20}. Casos autóctones foram suspeitados em seis pacientes jovens residentes no Distrito Federal, sem história de viagens para outros estados, um deles co-infectado por HIV. Apesar da PCM ter um aspecto ocupacional ligado às atividades agropecuárias^{5 11 12 15 23}, pode ocorrer em pessoas que sempre residiram em áreas urbanas^{5 13 24}.

A paracoccidioidomicose prevaleceu no gênero masculino, entre a 4ª e a 6ª décadas de vida ^{5 11 15 21}. A proporção encontrada entre os gêneros masculino e feminino (4,8:1) varia conforme a região, sendo 4:1 em Goiás e 125:1 no Rio Grande do Sul^{2 5 7 15 20}.

A grande freqüência de casos moderados e graves justifica-se em amostra de um hospital terciário, referência para doenças infecciosas e parasitárias.

A baixa prevalência de comprometimento respiratório em relação a outros estudos^{11 20 23} sugere que a hipótese de micose pulmonar tenha sido descartada pelo valor limitado da radiografia simples de tórax na avaliação de doenças pulmonares difusas. A investigação de micose pulmonar deve ser complementada com tomografia computadorizada¹⁷, exame seriado de escarro e/ou broncoscopia com lavado broncoalveolar¹⁰, os quais foram raramente realizados.

A elevada correlação entre hábitos de tabagismo e etilismo e comprometimento respiratório crônico^{20 24}, inclusive com lesões laríngeas^{4 20 24 25}, foi condizente com a literatura.

O exame histopatológico continua sendo o pilar para o diagnóstico da PCM¹³, devido à sua sensibilidade. Contudo, em alguns pacientes, o diagnóstico da PCM só foi possível através da cultura para fungos. Outros métodos diagnósticos foram úteis, porém menos empregados.

O largo uso de SMT-TMP^{19 20 23} se deve à eficácia alcançada contra as formas leves e moderadas e à disponibilidade do medicamento na rede pública de saúde. O itraconazol foi usado em apenas 21,1%, devido ao seu alto custo, embora a tendência atual seja recomendá-lo como primeira opção contra formas leves e moderadas²¹. Alguns pacientes foram tratados com o cetoconazol, embora atualmente não seja mais recomendado para o tratamento. A anfotericina B continua sendo a droga de eleição para as formas graves e para as falhas de tratamento^{13 21 23}.

Não foi possível esclarecer se a doença de Addison desenvolvida em um paciente após a introdução da terapia antimicótica, foi de origem auto-imune, ou devida à adrenalite granulomatosa causada pela PCM²².

A taxa de co-infecção PCM/HIV/aids foi pequena^{3 14 18}, talvez por ter sido pouco investigada, uma vez que a padronização de rotinas para suspeição e diagnóstico de HIV/aids só ocorreu após 1984. Os cinco pacientes co-infectados habitavam área urbana. A co-infecção PCM/HIV/aids é incomum quando comparada a outras micoses superficiais e sistêmicas¹⁰. Mesmo assim, a vigilância diagnóstica desta associação, mormente em pacientes do campo, deve ser constante e os serviços de referência estimulados a fazê-la.

Recebido para publicação em: 01/06/2007

Aceito em: 07/03/2008

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jun 2008
• Data do Fascículo
  Abr 2008

Histórico

• Recebido
  01 Jun 2007
• Aceito
  07 Mar 2008