Condições para o sucesso das instituições médicas

PONTO DE VISTA

Condições para o sucesso das instituições médicas

Protásio Lemos da Luz

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP

^{Endereço para correspondência}

Tenho observado a trajetória de muitas instituições médicas no nosso país. Algumas atingiram graus de desenvolvimento notáveis, contribuindo para o progresso da medicina brasileira, seja na assistência ao paciente, no ensino ou na geração de novos conhecimentos. Outras não. Algumas tiveram brilho passageiro e desapareceram. Outras nunca chegaram a tê-lo. Certamente quem as criou, imaginou que todas teriam um futuro radioso. O quê diferencia essas histórias?

O fenômeno não é só brasileiro. Trajetórias semelhantes podem ser observadas, também, no exterior. Instituições fortes, duradouras e criativas são fundamentais para o progresso do país, da ciência e desenvolvimento de sistemas de saúde, que realmente beneficiem a população. Tendo trabalhado anos em instituições americanas e brasileiras, participando da condução de vários processos, venho refletindo sobre o tema. Esses conceitos não se referem a um tipo específico de instituição, seja particular, hospital universitário ou instituto de pesquisa, mas sim a concepções que se aplicam a quaisquer categorias de instituições. Por outro lado, não serão explorados pormenores de tópicos específicos, como por exemplo, o fator orçamentário. Evidentemente, orçamento é da máxima importância, mas por si só não assegura o sucesso da instituição. O problema é mais amplo; muitas outras variáveis condicionam a trajetória das instituições. Assim, este artigo pretende dar uma visão geral e a mais abrangente possível do problema da criação e desenvolvimento de instituições médicas. Na minha opinião, as condições para o sucesso de uma instituição médica incluem:

1- Ter um plano de metas - As realizações não acontecem por acaso. É preciso uma deliberação político/administrativa para se construir uma instituição. Nada deve ocorrer aleatoriamente. É imperioso definir a missão da instituição: ensino, pesquisa e/ou assistência. As necessidades são diferentes para cada situação e requerem planejamento e ações específicas. Qualquer que seja a missão, a excelência deve dominar como característica. Hospital universitário, instituto de pesquisa ou faculdade de medicina devem ter sua missão principal claramente definida. Deve-se reconhecer que qualquer que seja a característica da instituição, seu mérito social pode ser indiscutível, desde que suas ações sejam adequadas.

É fundamental que este plano seja compartilhado pelas pessoas que compõem a instituição, de tal maneira que o objetivo maior seja comum. Por exemplo, a melhor instituição social brasileira, segundo Flávio Toledo^*, grande mestre em organização empresarial, imaginem, é a escola de samba! A escola reúne ate 10 mil sambistas, gente da favela e arredores, que comparecem pontualmente durante semanas no mesmo local; ensaiam coreografias, decoram letra e melodia de músicas complicadíssimas; fazem pesquisas históricas e confeccionam milhares de adereços e pagam a fantasia do próprio bolso. Lá ninguém falta, ninguém deixa de cumprir estritamente o seu dever. Mesmo funcionários que nas suas repartições não são nenhum modelo de eficiência, na escola de samba são perfeitos. Razão? Todos, do presidente à menor das costureiras, sabem exatamente o que querem: ganhar o desfile. É que os objetivos e os valores dos sambistas são os mesmos da diretoria. Eles estão engajados de corpo e alma no objetivo comum.

A endogenia - sistema no qual cargos são preenchidos por pessoas da mesma instituição – prejudica este conceito de identidade de propósitos. Como nas empresas, nem sempre a segunda geração tem os mesmos interesses e habilidades que os seus antecessores. Por isso, muitas das melhores universidades americanas buscam pessoal de fora para preencher postos acadêmicos. E aí contratam com base em duas premissas principais: competência e objetivos comuns. Fora destas qualificações corre-se o risco de se ter profissionais que usam a instituição para obter vantagens pessoais e não servir à ela.

Henry Poincaré disse que –Ciência são fatos. Como casas são feitas de tijolos, ciência é feita de fatos. Mas, como um monte de tijolos não faz uma casa, só fatos não fazem ciência–. Nas instituições ocorre algo semelhante. Alguns bons profissionais, nem mesmo muitos deles, são suficientes para criar uma realidade institucional. Sobretudo é necessário um compromisso com a instituição.

Neste particular, os cursos de pós-graduação oferecem oportunidades ímpares para se identificar os indivíduos realmente capacitados a preencher os postos nos serviços universitários. Eles permitem a identificação dos profissionais que têm formação científica adequada, bem como aqueles que de fato se identificam com a pesquisa ou o ensino.

Um aspecto fundamental diz respeito à parte administrativa, que é tão importante quanto a parte acadêmica; é necessário que se preserve uma continuidade administrativa para assegurar a longo prazo a consecução dos objetivos traçados. A finalidade dessa continuidade administrativa é garantir que a linha mestra de objetivos da instituição seja assegurada; ou seja, não se pode iniciar tudo de novo, periodicamente. Deve-se sim, aperfeiçoar processos ou reorientá-los, sem necessariamente abandonar o objetivo primário. Saliente-se aqui a contribuição indispensável de profissionais de administração, que atuando em consonância com a área médica, podem assegurar o bom andamento da instituição.

2 - Tolerância para formar a equipe - Formar equipe requer tempo, mas, sobretudo, habilidade para identificar pessoal adequado às tarefas propostas. É preciso concentrar-se nas qualidades positivas das pessoas, não nos defeitos. Todos são diferentes, mas cada um tem qualidades especiais. É mister aproveitá-las, porque numa instituição talentos diversos são necessários. Hoje, na instituição universitária há uma tendência de valorizar a figura do médico-pesquisador, ou seja, aquele que tem competência para, conjuntamente, prestar assistência adequada, e desvendar as fronteiras da ciência. E isto é correto. Porém, aqueles que são exclusivamente bons médicos, ou os que fazem só pesquisa, ou os que se dedicam, primordialmente, ao ensino são igualmente indispensáveis. Ou seja, a instituição precisa de muitas habilidades e nem todos precisam fazer de tudo. Aliás, a força de uma equipe de trabalho freqüentemente repousa na diversidade de competência dos seus componentes.

Por outro lado, é necessário aceitar as características peculiares da personalidade de cada um. É o conceito da avis rara, citado por HJC Swan, que, quando diretor de Cardiologia no Cedars Sinai Medical Center, em Los Angeles, um dia me disse que William Ganz poderia –fazer as coisas que quisesse, quando quisesse e como quisesse– porque ele era uma avis rara. E assim era. O talento, a liderança merecem um tratamento especial, porque produzem coisas especiais, idéias inéditas. São os excepcionalmente dotados. Não é o caso de mimá-los, mas de aceitá-los como são, como a natureza os fez. Trata-se de aceitar as pessoas sem transigir em princípios éticos ou legais que regem a instituição. Por exemplo, certas pessoas criativas têm verdadeiro pavor de rotinas burocráticas. Por que então obrigá-los a tais rotinas? Criar uma estrutura que permita tomar conta das rotinas, e liberar o tempo dos talentosos para atividades criativas, não seria mais inteligente? Mais econômico até?

3 - Renovação de pessoal - O crescimento constante do conhecimento, as novas técnicas requerem atualização constante. Assim como é necessário experiência para usar o que é bom e descartar o que não o é, também é mister renovar. A renovação permite inovação. A velocidade com que surgem novas técnicas e conhecimentos é impressionante. Os critérios para renovação devem incluir: competência, afinidade de objetivos e motivação. Com motivação se aprende qualquer coisa. Não é apenas a atualização técnica que está em jogo. É a motivação. O indivíduo jovem traz energia nova, força que às vezes os mais antigos já perderam pelo desgaste natural do tempo. O jovem está construindo uma carreira e, portanto, está ávido por ação, por realizar empreendimentos. É assim indispensável ao progresso da instituição.

4 - Espírito crítico - É indispensável avaliar criticamente o que está sendo feito. A ausência da crítica leva à perpetuação do erro. Não tendo um sistema crítico criam-se vícios de interpretação, que tendem a minimizar os erros e acentuar os acertos. A ausência de crítica é sinal de imaturidade, de arrogância. A crítica deve ser construtiva, visando a análise de fatos e dados, e não deficiências pessoais. Uma aplicação prática desse espírito crítico pode ser exemplificada pela aferição periódica de produtividade dos componentes da instituição. Análise que é de suma importância e deve ser feita por mecanismos internos e externos. É uma prestação de contas que os grupos e os profissionais individualmente devem fazer. Este processo analítico permite sedimentar e aperfeiçoar os procedimentos corretos, mas também corrigir ou eliminar os incorretos. E vários processos podem necessitar correções. Por exemplo, como norma não deve haver posições vitalícias, pois levam facilmente à acomodação. No entanto, há mudanças no perfil da população, com envelhecimento crescente e melhora da qualidade de vida dos idosos, o que deve ser considerado em casos excepcionais. Não se deve dispensar talentos, mas o que mais se vê, são indivíduos improdutivos, sendo mantidos em posições que poderiam ser ocupadas por outros mais ativos. É preciso boa dose de objetividade, separando claramente o que são interesses individuais, e até mesmo certo sentimentalismo, do que são necessidades reais de desenvolvimento a longo prazo, necessários ao bem comum. É possível criar alternativas funcionais, que permitam o aproveitamento de profissionais, que estão encerrando formalmente a carreira, em outras atividades que não as originais, sem que isso implique em entraves ao progresso científico. Em outras palavras, é possível mudar sem desprestigiar.

5 - Busca da excelência - O corolário natural da crítica é a busca da eficiência máxima, talvez a perfeição. É a educação continuada. É o treinamento constante para a execução de tarefas rotineiras, feitas da melhor maneira. É o aprendizado de novas técnicas e procedimentos, levando à diminuição de complicações e de mortalidade no caso dos hospitais, e à produção científica de escolas no caso da pesquisa. Os médicos, em geral, se formam e deixam de se exercitar na sua arte. Em comparação, os atletas profissionais são obrigados a permanecer treinando. Os atletas tem índices de aferição, que são os resultados das competições. E têm a imprensa insistindo e dando conta de seu desempenho, ao passo que os profissionais da saúde não; mas deveriam. Essa busca da excelência deve ser incentivada.

6 - Ter um orçamento - Nada se faz sem dinheiro, especialmente, o que depende de tecnologia moderna. Portanto, recurso financeiro adequado e permanente é fundamental. De onde vem, e quem deve buscá-lo, merece uma discussão ampla, porém à parte. Assim, hospitais devem demonstrar competitividade para participar do mercado prestador de serviços de saúde. É uma fonte de renda legítima. Agências de financiamento estatais são indispensáveis à pesquisa, bem como o é a indústria farmacêutica. A sociedade civil, seja de empresas ou pessoas físicas, também deve participar, pois as entidades médicas nada mais fazem do que oferecer serviços essenciais à comunidade. Combater o obsoletismo de equipamentos, renovar instalações é dispendioso – estima-se que represente 20% do preço da construção a cada cinco anos. Pessoal técnico custa caro, profissionais em geral custam caro.

Em síntese, o que pretendo destacar aqui é o conceito de que um orçamento adequado é indispensável ao funcionamento da instituição médica. Independente da origem desse orçamento-se governamental, auto-gerado, oriundo da sociedade civil, de agências financiadoras estatais de pesquisa ou da indústria farmacêutica via projetos de pesquisa - o fato é que a continuidade da atividade médica assistencial, de ensino ou de pesquisa necessita da garantia de um orçamento adequado, consistente e ininterrupto.

7 - Manter contato com outros centros - Não se pode ficar isolado; outras pessoas freqüentemente estão fazendo coisas importantes, das quais se deve tomar conhecimento. Muito material não é publicado e é preciso angariá-lo. Multidisciplinaridade é uma característica marcante da medicina moderna, fruto da complexidade crescente dos temas e também do progresso tecnológico; assim, aprender com outros, juntar esforços significa andar mais depressa. Por exemplo, hoje a participação de técnicas de biologia molecular ou de diagnósticos por imagem, como ressonância magnética, tomografias ou radioisótopos, são alicerces essenciais para a aquisição de novos conhecimentos. É preciso pois, ao menos informar-se sobre esses desenvolvimentos para o acompanhamento do progresso científico e tecnológico.

8 - Permitir o desenvolvimento individual - O progresso pessoal, a realização individual são críticos para a pessoa produzir no seu campo de ação. O indivíduo sempre pensa em si próprio; é natural. Isto deve ser reconhecido e atendido. Deve-se incentivar o progresso econômico, que permita ao profissional manter padrão adequado de vida, sustentar a família, prover educação aos filhos, atualização para si mesmo, e um certo conforto e tranqüilidade. Em suma, não se pode exigir que a atividade educacional ou científica seja um ato heróico e, portanto, episódico. É imperativo que haja uma carreira profissional digna e que tenha continuidade. Assim, a instituição deve formular políticas que assegurem esse tipo de ambiente.

9 - Segurança - Cada um deve sentir que não está sendo simplesmente usado, mas sim reconhecido. A instabilidade gera ansiedade, angústia e desânimo. Assim, os membros da instituição devem sentir que, respeitadas as normas de funcionamento institucionais, têm segurança em seus empregos. Servidores mais antigos, ou aposentados, devem ser tratados com respeito e agradecimento pelas contribuições à instituição. Isto é uma parte importante da história da instituição sinalizando aos membros atuais, que também serão lembrados carinhosamente no futuro.

10 - Ter uma perspectiva de futuro - É importante ter o sentimento de que se está fazendo história. Faz parte da noção de perenidade da vida e é gratificante fazer parte de um trabalho duradouro. É deixar uma marca da passagem de cada um pela vida. Conta-se que, certa vez, perguntou-se a dois homens que trabalhavam numa construção: –o que o sr. faz?– Um disse: –carrego pedras– e o outro: –ajudo a construir uma catedral–. Um mesmo trabalho; dois espíritos diferentes.

Uma maneira de buscar esta perspectiva do futuro é identificar áreas de conhecimento que ofereçam oportunidades reais de desenvolvimento e sejam, portanto, propícias a realizações duradouras. No momento, biologia molecular com suas múltiplas possibilidades de diagnóstico, de engenharia genética, de estabelecer prognósticos, de farmacogenética, do entendimento de mecanismos fisiopatológicos no nível subcelular - todas aplicáveis a todos os ramos da Medicina - certamente representa uma dessas áreas. Convém estar pronto para acompanhar as mudanças.

11- Disciplina/trabalho - Nada se constrói sem isso. Idéias são necessárias, mas obras também. E o trabalho é que constrói. Não é demais enfatizar aqui a importância do trabalho sistemático, ainda que feito passo a passo. É simplesmente impressionante o quanto se consegue obter, realizando um pouco a cada dia. Tal preceito não se aplica apenas a entidades médicas. Gustav Mahler, tido como talvez o maior condutor de orquestra que já existiu, disse: –Para o sucesso nada pode tomar o lugar da persistência; talento só não será bem sucedido; nada é mais comum que o homem sem sucesso e com talento. Educação sozinha não será bem sucedida; o mundo esta cheio de tolos educados. Persistência e determinação são por si sós, onipotentes–.

12 - Profissionalização - As pessoas nas instituições médicas devem ser verdadeiros profissionais, i. e., ter uma dedicação primordial, bem definida. Não se pode ser muitas coisas ao mesmo tempo. Como em tudo na vida, não há como evitar escolhas; e quando se faz uma escolha, deixam-se de lado outras tantas possibilidades. A profissão médica é exigente, em qualquer de suas formas. Por isso esta profissão tem sido chamada freqüentemente de sacerdócio. É por que ela exige um posicionamento filosófico; é a natureza da profissão.

13 - Vincular a vida do médico ao hospital/instituição - Na realidade não se pode dissociar a vida do profissional do curso da instituição. Quando a instituição vai bem, o profissional vai bem; e vice-versa – esta deveria ser a norma. Nas grandes capitais, onde os problemas de transporte são imensos, fixar o médico na instituição é indispensável, no entanto, não é o que se observa em muitos locais brasileiros.

14 - A importância de estruturas/profissionais não médicos - Técnicos, engenheiros, fisioterapeutas, enfermeiros, psicólogos, farmacêuticos, assistentes sociais... todos pertencem ao contexto global do serviço médico, contribuem para o desenvolvimento e devem ter seus méritos reconhecidos. O serviço médico é de fato um conjunto de ações realizadas em diferentes estruturas, todas com a mesma qualidade e a mesma excelência. É como uma corrente, cuja resistência total é igual à do seu elo mais fraco. Assim, serviços auxiliares devem ser todos qualificados, quando se pretende que uma instituição seja bem conceituada. Na avaliação dos hospitais pelos pacientes, é muito comum que os resultados positivos dos tratamentos ou procedimentos sejam esquecidos, tidos como óbvios, nada mais do que a obrigação. No entanto, outros itens que, ocasionalmente, não foram adequados, são lembrados para sempre! – A operação foi bem, mas a comida...!– estas críticas não devem ser menosprezadas.

15 - A atuação dos líderes - Líder é o indivíduo que desperta confiança nos outros, que tem visão do futuro, que é capaz de estimular em cada um de seus associados as melhores qualidades, que tem força interior e energia para lutar por princípios. É uma qualidade inata que a experiência aperfeiçoa. É preciso dar o exemplo, assumir responsabilidades. Os membros da instituição devem saber que alguém é responsável, tem autoridade e, portanto, pode distribuir tarefas e também exercer cobranças. A postura corajosa, visionária e decidida dos líderes dá credibilidade à instituição. Nada estimula mais, nem capta mais seguidores do que o exemplo abnegado.

16 - Meios, recursos e produção - Evidentemente numa era como a atual, repleta de tecnologias, a disponibilidade de equipamentos adequados é fundamental para o desempenho de inúmeras tarefas, especialmente pesquisas avançadas e procedimentos sofisticados. No entanto, um problema comum é simploriamente atribuir a ausência de produção científica à inexistência de certos equipamentos. –Não fazemos tal coisa porque não temos isso ou aquilo– é uma desculpa comum. É preciso lembrar que as estruturas, os institutos, os sistemas de trabalho não nascem do nada. Instituições existem por que um dia alguém tomou uma decisão; alguém se encarregou de executar uma tarefa e a completou. É cômodo simplesmente dizer que não existem meios. Muitos que assim o fazem são os mesmos que deveriam trabalhar para criá-los. A atitude positiva, criadora e realizadora é o que diferencia a quimera da realidade. Claro, é preciso ter um sonho. Mas é fundamental ter energia, força, determinação e coragem de correr riscos, para transformar sonhos em fatos.

17 - Comissão Científica/Ética - É uma necessidade ética e legal. Boas intenções não são suficientes para manter a integridade e a segurança dos pacientes. As atividades de pesquisa, em seres humanos, bem como em animais, precisam de regulamentações. Não apenas contemplam a parte ética, mas prestam grande auxílio, oferecendo críticas construtivas aos projetos científicos. Embora comissões de ética sejam tacitamente aceitas nas universidades, nem sempre estão presentes em todas as instituições médicas.

Conclusão

A criação e manutenção de entidades médicas a longo prazo não são iniciativas fáceis. Muitos problemas, além dos estritamente médicos, precisam ser enfrentados. Ter um plano de metas, formar equipes competentes, assegurar continuidade administrativa, estabelecer um compromisso dos profissionais da instituição com seus destinos são alguns dos aspectos essenciais que condicionam o desenvolvimento continuado da instituição. Acima de tudo, é preciso que haja comunhão de propósitos entre os vários componentes da instituição.

A criação e preservação de instituições médicas pujantes é um grande desafio que deve ser enfrentado pela comunidade médico/científica, uma vez que tais instituições influenciam fortemente o desenvolvimento do país, abrem caminhos para a juventude e amparam os pacientes que sofrem.

Agradecimentos

Ao Prof. Eduardo Moacir Krieger, pelas oportunas sugestões.

Recebido para Publicação em 24/7/03

Aceito em 3/11/03

*

Júlio Ribeiro, em Fazer Acontecer, pg. 111. Cultura Editores Associados, 1994.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Abr 2004
• Data do Fascículo
  Mar 2004