Aplicação da ventilação não-invasiva em insuficiência respiratória aguda após cirurgia cardiovascular

Resumos

OBJECTIVE: To examine ventilatory response, oxygenation-related, and hemodynamics of patients with hypoxemic acute respiratory failure (ARF) submitted to noninvasive mechanical ventilation (NIV) during the postoperative phase of cardiovascular surgery in order to identify predictive variables of success, and to compare the different types of NIV. METHODS: Seventy patients with hypoxemic ARF were randomized to one of three modalities of NIV - continuous positive airway pressure (CPAP) and ventilation with two pressure levels (PEEP + SP and BiPAP®). Ventilation, oxygenation-related, and hemodynamics variables were analyzed at pre-application, and 3, 6, and 12 hours after the protocol began. RESULTS: Thirteen patients were excluded. Thirty-one patients progressed to independence from ventilatory support and comprised the success group, and 26 required orotracheal intubation and were considered the nonsuccess group. Age, initial heart rate (HR), and respiratory rate (RR) showed elevated levels in the nonsuccess group (p=0.042, 0.029, and 0.002, respectively). A greater number of intraoperative complications were seen in the nonsuccess group (p=0.025). Oxygenation variables increased only in the success group. Among the NIV types, 57.9% of patients in the ventilator group, 57.9% in the two-pressure levels group, and 47.3% in the CPAP group progressed with success. Oxygenation and RR variables showed improvement only in the groups with two pressure levels. CONCLUSION: Patients with hypoxemic ARF in the postoperative stage after cardiovascular surgery showed better oxygenation, RR, and HR during NIV application. In older patients and those with higher baseline RR and HR values, NIV was not sufficient to reverse ARF. The two-pressure level modes showed better results.

Respiration, artificial; anoxemia; respiratory insufficiency; thoracic surgery

ARTIGO ORIGINAL

Aplicação da ventilação não-invasiva em insuficiência respiratória aguda após cirurgia cardiovascular

Vera Regina de Morais Coimbra; Rodrigo de Almeida Lara; Ériko Gonçalves Flores; Emília Nozawa; José Octávio Costa Auler Júnior; Maria Ignez Zanetti Feltrim

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo, SP – Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Verificar as respostas ventilatória, de oxigenação e hemodinâmica de pacientes com insuficiência respiratória aguda (IResp) hipoxêmica submetidos a aplicação de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) no pós-operatório de cirurgia cardiovascular, buscando variáveis preditoras de sucesso, e comparar as diferentes modalidades de VMNI.

MÉTODOS: No total, 70 pacientes com IResp hipoxêmica foram randomizados em uma das três modalidades de VMNI: pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis pressóricos (PEEP + PS e BiPAP®). Foram analisadas variáveis ventilatórias, de oxigenação e hemodinâmicas nos períodos pré-aplicação, 3, 6 e 12 horas após iniciado o protocolo.

RESULTADOS: Foram excluídos 13 pacientes. Dos pacientes restantes, 31 evoluíram para independência do suporte ventilatório, constituindo o grupo sucesso, e 26 necessitaram de intubação orotraqueal, sendo considerados insucesso. Idade e níveis iniciais de freqüência cardíaca (FC) e de freqüência respiratória (FR) apresentaram valores elevados no grupo insucesso (p = 0,042, 0,029 e 0,002, respectivamente). O grupo insucesso apresentou maior número de intercorrências intra-operatórias (p = 0,025). As variáveis de oxigenação elevaram-se somente no grupo sucesso. Dentre as modalidades de VMNI, evoluíram como sucesso 57,9% dos pacientes no grupo ventilador, 57,9% no bi-nível e 47,3% no CPAP. Variáveis de oxigenação e FR apresentaram melhora somente nos grupos com dois níveis pressóricos.

CONCLUSÃO: Pacientes com IResp hipoxêmica no pós-operatório de cirurgia cardiovascular apresentaram melhora da oxigenação, da FR e da FC durante a aplicação de VMNI. Em pacientes mais idosos e com valores iniciais de FR e de FC mais elevados, a VMNI não foi suficiente para reverter o quadro de IResp. Modalidades com dois níveis pressóricos apresentaram resultados superiores.

Palavras-chave: Respiração artificial, insuficiência respiratória, anoxemia, cirurgia torácica.

Introdução

As cirurgias cardíacas estão associadas a alterações da troca gasosa e da mecânica respiratória, que podem evoluir para quadros de insuficiência respiratória aguda, sendo estes responsáveis por altos índices de morbidade e de mortalidade no pós-operatório^1,2.

Dentre as alternativas para seu tratamento, a assistência ventilatória não-invasiva tem sido utilizada como modalidade terapêutica. Seus objetivos são melhorar a ventilação alveolar e a troca gasosa, aumentar os volumes pulmonares, diminuir o trabalho respiratório, diminuir o tempo de ventilação mecânica, evitando a reintubação, e, como conseqüência, abreviar o tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva^1-8. Benefícios na hemodinâmica também são observados, como a diminuição da pré-carga por redução do retorno venoso e a diminuição da pós-carga de ventrículo esquerdo por redução de sua pressão transmural, o que leva à melhora do desempenho cardíaco e provoca aumento do débito cardíaco^9,10.

Existem dois métodos para aplicação da VMNI com pressão positiva: pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis pressóricos (bi-nível pressórico). A VMNI está bem estabelecida no tratamento de insuficiência respiratória secundária a exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica, na apnéia obstrutiva do sono e no edema pulmonar cardiogênico^11-13. Contudo, na insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório, a resposta clínica ao uso da VMNI não está totalmente estabelecida, necessitando maiores investigações¹⁴.

Este estudo foi desenvolvido com a finalidade de: 1) verificar as respostas ventilatória, de oxigenação e hemodinâmica de pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica submetidos a aplicação de VMNI no período pós-operatório de cirurgia cardiovascular, buscando possíveis variáveis preditoras de sucesso da modalidade terapêutica; e 2) comparar essa resposta à aplicação de diferentes modalidades e equipamentos de VMNI.

Métodos

Este estudo foi realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HC-FMUSP), no período de julho de 1999 a dezembro de 2002. A amostra constituiu-se de 70 pacientes submetidos a cirurgias cardiovasculares. O paciente era admitido na unidade de recuperação imediata pós-cirúrgica, sendo extubado conforme protocolo da instituição. Caso apresentasse insuficiência respiratória aguda, conforme os critérios previamente definidos, era incluído no estudo, de forma randomizada, em um dos três grupos: grupo ventilador, grupo CPAP ou grupo bi-nível.

Para serem incluídos no estudo, os pacientes tinham que apresentar pelo menos três dos cinco sinais e sintomas propostos: dispnéia, taquipnéia (freqüência respiratória > 25 rpm), uso de musculatura acessória, hipoxemia com saturação da hemoglobina no sangue arterial medida por oximetria de pulso (SpO₂) < 95% com cateter de O₂ a 5 l/min, e radiografia de tórax apresentando alteração em pelo menos dois quadrantes.

Os pacientes que apresentassem agitação ou não-cooperação, alteração do reflexo de deglutição, instabilidade hemodinâmica, secreção de difícil manipulação, arritmias cardíacas agudas, sangramento gástrico ou de vias aéreas superiores ativo ou que tivessem usado alguma modalidade de VMNI após a última extubação foram excluídos do estudo.

Nos pacientes incluídos, foram coletados dados ventilatórios, de oxigenação e hemodinâmicos, com os indivíduos em decúbito dorsal elevado, previamente à instalação da VMNI. A freqüência respiratória era contada pela observação do movimento toracoabdominal; a leitura da freqüência cardíaca e da pressão arterial média era obtida a partir do monitor (Hewllet Packard^®). Esses dados eram novamente coletados a cada 6 horas. Uma amostra de sangue arterial era colhida com o paciente respirando espontaneamente, em uso de cateter de oxigenoterapia a 5 l/min, por, no mínimo, 15 minutos (primeira medida). Essa coleta repetiu-se 3 horas (segunda medida) e 12 horas (terceira medida) após o início da aplicação da VMNI, estando o paciente nas mesmas condições de aporte de oxigenoterapia da primeira medida.

A VMNI foi aplicada utilizando-se três métodos diferentes: 1) grupo ventilador (grupo A) – uso de dois níveis pressóricos por meio de Ventilador Mecânico Veolar ou Amadeus (Hamilton^®), na modalidade espontânea utilizando pressão expiratória final positiva (PEEP) e pressão de suporte (PS); 2) grupo CPAP (grupo B) – uso de pressão positiva contínua em vias aéreas no aparelho Sullivan ou Solo (Respironics^®); 3) grupo BiPAP (grupo C) – uso de dois níveis pressóricos no BiPAP^® S/TD 30 (Respironics^®).

Todos os grupos receberam aplicação inicial de VMNI por 3 horas, com intervalo de 30 minutos, se necessário. As aplicações posteriores foram de, no mínimo, uma hora ao longo das primeiras 12 horas. O intervalo entre as aplicações foi sempre inferior a 3 horas.

No grupo ventilador, utilizou-se PS mínima de 10 cmH₂O, podendo ser aumentada de 1 cmH₂O em 1 cmH₂O com o objetivo de atingir volume corrente exalado de 5 ml/kg a 7 ml/kg. O valor inicial da PEEP foi de 5 cmH₂O, podendo também ser aumentada de 1 cmH₂O em 1 cmH₂O até 10 cmH₂O, visando à manutenção de uma SpO₂> 95%, para uma fração inspirada de oxigênio (FiO₂) de 0,6. No grupo CPAP, a pressão positiva contínua mínima foi de 5 cmH₂O e poderia ser aumentada de 1 cmH₂O em 1 cmH₂O até 10 cmH₂O, sendo escolhido o nível pressórico que mantivesse a SpO₂> 95% para uma FiO₂ de 0,6. No grupo BiPAP utilizou-se pressão positiva inspiratória (IPAP) mínima de 10 cmH₂O, podendo ser aumentada de 1 cmH₂O em 1 cmH₂O, com o objetivo de manter o volume corrente exalado entre 5 ml/kg e 7 ml/kg. A pressão positiva expiratória (EPAP) inicial foi de 5 cmH₂O, que poderia ser aumentada de 1 cmH₂O em 1 cmH₂O até 10 cmH₂O, com o objetivo de manter a SpO₂> 95%, para uma FiO₂ de 0,6. (A FiO₂ foi aferida por oxímetro de linha do modelo Mini Oxi III – MAS Medical Products^®.)

O desmame da VMNI ocorreu de acordo com a observação de melhora dos sinais e sintomas da insuficiência respiratória aguda, sendo realizado pelo aumento progressivo dos intervalos entre as aplicações e pela diminuição do tempo de aplicação. A aplicação da terapêutica com VMNI foi considerada sucesso quando o paciente apresentava normalização dos sinais clínicos e dos sintomas da insuficiência respiratória aguda no período máximo de 72 horas. O insucesso foi definido como piora dos sinais e sintomas, com necessidade de reintubação orotraqueal em qualquer momento ou continuidade da VMNI por mais de 72 horas.

A interface ventilador-paciente foi realizada com o uso de máscara facial. No ventilador mecânico foram utilizadas máscaras do modelo Gibeck (Gibeck Dryden^®), enquanto nos aparelhos BiPAP S/TD 30 e Solo/Sullivan utilizou-se a máscara facial ou nasal da marca Respironics^®.

Análise estatística - As variáveis freqüência cardíaca e freqüência respiratória (com medidas pré-aplicação da VMNI, 6 e 12 horas após o início do estudo), pH, PaCO₂, PaO₂ e SaO₂ (com medidas na pré-aplicação da VMNI, 3 e 12 horas após o início do estudo) foram analisadas em cada grupo e comparativamente entre os grupos utilizando o teste de análise de variância (ANOVA com Kruskal-Walls one way Analysis of Variance on Ranks e Tukey test e o Two Way Repeated Measures Analysis of Variance). Para as demais variáveis analisadas utilizou-se o teste t não-pareado e o teste do qui-quadrado para analisar a ocorrências de eventos.

Resultados

Entraram no protocolo de estudo 70 pacientes, sendo excluídos 13 por diferentes causas, incluindo falta de gasometria arterial, não cumprimento do protocolo, presença de pneumotórax e alteração da modalidade ventilatória.

Dos 57 pacientes incluídos, 22 foram submetidos somente a revascularização do miocárdio, 13 a cirurgias valvares (combinadas ou não), 5 a correção de aneurisma ou dissecção de aorta, 3 a tromboendarterectomia pulmonar crônica, e 15 pacientes foram submetidos a cirurgias combinadas.

Sucesso vs. Insucesso - Dos 57 pacientes que concluíram o estudo, 31 (54,4%) evoluíram para independência do suporte ventilatório, constituindo o grupo sucesso, e 26 (45,6%) evoluíram necessitando de intubação orotraqueal, sendo considerados como grupo insucesso para a estratégia de VMNI. As causas para a intubação orotraqueal foram: a) piora da insuficiência respiratória (n = 11); b) piora da insuficiência respiratória associada a instabilidade hemodinâmica (n = 7); c) rebaixamento do nível de consciência (n = 6); e d) instabilidade hemodinâmica (n = 2).

Na análise dos dados clínico-cirúrgicos, observou-se que o grupo insucesso apresentou maior número de pacientes com hábito tabágico, cirurgias cardiovasculares prévias e maior número de intercorrências cirúrgicas no intra-operatório, conforme ilustra a tabela 1. Os valores médios de fração de ejeção do ventrículo esquerdo prévia foram de 58% no grupo sucesso e de 56% no grupo insucesso, não havendo diferença significante.

Os dados antropométricos de ambos os grupos encontram-se na tabela 2. Observa-se que os pacientes do grupo insucesso eram mais idosos que os do grupo sucesso.

Os dados de oxigenação, ventilatórios e hemodinâmicos estão apresentados na tabela 3, em média + desvio padrão, e na figura 1 para ambos os grupos, nas três medidas obtidas ao longo do tempo. O grupo sucesso apresentou elevações sanguíneas da PaO₂ e da SaO₂, atingindo valores mais altos 12 horas depois do início do estudo. O grupo insucesso não apresentou melhora da oxigenação, mesmo com a instalação do suporte ventilatório.

A freqüência respiratória apresentou-se elevada em ambos os grupos no início do estudo, porém significantemente maior no grupo insucesso (p = 0,002). Após 6 e 12 horas, os valores médios eram significantemente menores que na situação pré-estudo, porém sem diferença entre os grupos.

Os valores médios de freqüência cardíaca no momento pré-estudo eram estatisticamente maiores no grupo insucesso, diminuindo significantemente 12 horas depois do início do estudo. Para o grupo sucesso, o comportamento da freqüência cardíaca foi semelhante ao longo do tempo.

Modalidades: bi-nível, CPAP e ventilador

Os pacientes foram reagrupados de acordo com a modalidade de VMNI aplicada, surgindo três grupos de 19 pacientes: bi-nível, CPAP e ventilador. Evoluíram para supressão do suporte ventilatório não-invasivo 11 pacientes (57,9%) no grupo ventilador, 11 no grupo bi-nível (57,9%) e 9 no grupo CPAP (47,3%).

Os grupos eram homogêneos quanto a idade, peso, altura e índice de massa corporal, conforme ilustra a tabela 4.

Os dados de oxigenação, ventilatórios e hemodinâmicos encontram-se descritos na tabela 5 e ilustrados na figura 2. Em relação aos valores de oxigenação (PaO₂ e SaO₂), foram observados aumentos estatisticamente significantes somente nos grupos ventilador e bi-nível ao longo do tempo, porém sem diferença entre essas modalidades.

A freqüência respiratória não apresentou diferença estatisticamente significante entre os grupos, porém houve redução significativa de seus valores nos grupos bi-nível e ventilador ao longo do tempo quando comparada aos valores iniciais.

A freqüência cardíaca não diferiu entre os grupos, porém houve redução estatisticamente significante na terceira medida quando comparada aos valores pré no grupo CPAP. A pressão arterial média não apresentou alterações significantes entre os grupos e ao longo do tempo.

Discussão

De acordo com os resultados deste estudo, a aplicação da VMNI em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica pós-cirurgia cardiovascular evitou a reintubação em 54,4% dos casos. Vários estudos já demonstraram a eficácia da VMNI em prevenir ou evitar a intubação orotraqueal em situações de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica. Recentes estudos randomizados^15-19 envolvendo população heterogênea de pacientes com hipoxemia têm relatado sucesso em evitar a intubação orotraqueal de 69% a 79%. A diferença na porcentagem de sucesso entre os vários estudos, inclusive este, decorre de diferentes causas que acarretam a insuficiência respiratória hipoxêmica. Antonelli e cols.²⁰ estudaram 354 pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, observando taxa de sucesso de 51% em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), de 50% em pacientes com pneumonia nosocomial e de 69% em pacientes com atelectasia. Esses números assemelham-se aos deste estudo, o que pode ser explicado pelo fato de que a maioria dos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica no pós-operatório de cirurgia cardiovascular tem como causas principais processos pulmonares de colapso e infiltrados. Embora os pacientes deste estudo apresentassem insuficiência respiratória, a causa primária desse comprometimento, na maioria das vezes, estava correlacionada a disfunção cardíaca, uma vez que a maioria dos pacientes com insucesso apresentou maior número de intercorrências intra-operatórias, como parada cardiorrespiratória, instabilidade hemodinâmica necessitando de assistência mecânica circulatória e sangramento.

Os preditores de insucesso para a utilização da VMNI não estão bem caracterizados. No estudo de Meduri e cols.⁵, a melhora gasométrica foi relacionada ao sucesso da VMNI, porém não foi encontrada correlação preditora de sucesso para insuficiência respiratória hipoxêmica. Rana e cols.²¹, observando pacientes com lesão pulmonar aguda, constataram que choque, acidose metabólica e hipoxemia grave foram preditores de insucesso para a estratégia de VMNI. Antonelli e cols.²⁰ encontraram correlação com o insucesso da VMNI as variáveis de idade, freqüência respiratória inicial e não melhora da oxigenação em uma hora de aplicação da terapêutica.

Os dados deste estudo demonstram que, antes da aplicação da VMNI, há diferença estatisticamente significante quanto a idade, freqüência cardíaca e freqüência respiratória, sendo os valores mais altos no grupo insucesso. Sabe-se que o envelhecimento provoca uma série de alterações cardiorrespiratórias, que se traduzem pela diminuição da reserva cardiorrespiratória. Tal condição é um fator predisponente à insuficiência respiratória em casos de agressões infecciosas, traumáticas e cirúrgicas. Os pacientes deste estudo que evoluíram para o insucesso eram mais idosos e apresentavam, no início do estudo, valores mais altos de freqüência cardíaca e de freqüência respiratória, o que pode ser sugestivo de maior sobrecarga tanto ventilatória como hemodinâmica, contribuindo para deterioração respiratória mais difícil de ser revertida com a VMNI.

Observou-se que, ao longo das 12 primeiras horas do protocolo, as variáveis SaO₂ e PaO₂ apresentaram aumentos significantes no grupo sucesso, enquanto o grupo insucesso não apresentou essa alteração. Esses resultados são semelhantes aos encontrados por Antonelli e cols.²⁰ e Rana e cols.²¹, sugerindo que pacientes que apresentam melhora da oxigenação nas primeiras horas de terapêutica têm melhor resultado em evitar a intubação orotraqueal.

A freqüência respiratória apresentou comportamento semelhante nos dois grupos, com redução significante nas primeiras 12 horas dentro de cada grupo, porém sem diferença entre os grupos.

Assim, a VMNI foi uma estratégia ventilatória eficaz na maioria dos casos, evitando a instalação de ventilação mecânica invasiva, porém fatores como idade, freqüência cardíaca e freqüência respiratória prévias podem comprometer a eficácia do suporte ventilatório.

Modalidades: bi-nível, CPAP e ventilador - Comparando as três modalidades de VMNI quanto à ocorrência de sucesso e insucesso, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre elas (p = 0,531), embora tenha havido tendência ao melhor resultado com a utilização das modalidades com bi-nível pressórico, as quais contribuíram para evitar a reintubação na maioria dos casos estudados em cada grupo (57,9%). Na modalidade CPAP houve maior número de reintubações, com porcentagem de sucesso de 47,3%, embora a diferença entre os grupos não tenha sido significante.

As modalidades ventilador e bi-nível também foram responsáveis por melhoras significativas ao longo do tempo. Os grupos ventilador e bi-nível apresentaram aumentos da oxigenação nas primeiras 12 horas de aplicação, enquanto no grupo CPAP essa alteração foi discreta. Matte e cols.²² estudaram 96 pacientes no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio e compararam a utilização de inspirômetro de incentivo, CPAP e bi-nível pressórico na prevenção da deterioração da função pulmonar e dos valores gasométricos nesses pacientes sem sinais de insuficiência respiratória. O estudo demonstrou que tanto o grupo CPAP como o grupo bi-nível proporcionaram melhora da PaO₂ ao longo de 24 horas de aplicação, não havendo diferença significante entre as modalidades. Park e cols.¹³ compararam, no tratamento de 83 pacientes com edema pulmonar cardiogênico, o uso de oxigenoterapia (n = 27), CPAP (n = 27) e bi-nível pressórico (n = 29), verificando que, com 30 minutos de aplicação, ocorreu aumento significante da PaO₂ nos grupos bi-nível e CPAP. Nesse estudo, a freqüência respiratória dos pacientes dos grupos bi-nível e CPAP era menor que a do grupo oxigenoterapia. O comportamento da freqüência respiratória nos pacientes deste estudo foi semelhante ao verificado no estudo de Matte e cols.²², que demonstrou diminuição no grupo bi-nível durante as primeiras 12 horas de aplicação, enquanto no grupo CPAP houve pequena elevação no mesmo período, produzindo diferença estatisticamente significante entre as duas modalidades.

MacIntyre²³, por meio da mensuração da complacência pulmonar e da pressão nas vias aéreas em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva com quadros pulmonar e hemodinâmico estáveis, demonstrou redução do trabalho muscular respiratório ao utilizar bi-nível pressórico, demonstrando que a modalidade reduz o esforço inspiratório e o trabalho respiratório. O trabalho mecânico é igual à força multiplicada pelo deslocamento. No sistema respiratório, o trabalho gerado pelos músculos inspiratórios cria uma pressão, causando deslocamento do ar. Assim, quando se utiliza uma pressão positiva adicional auxiliando a ação muscular durante a inspiração ocorre redução do trabalho respiratório.

A freqüência cardíaca e a pressão arterial não se alteraram durante a aplicação da pressão positiva, e seus valores médios permaneceram dentro da normalidade na maior parte do protocolo. Observou-se alteração estatisticamente significante da freqüência cardíaca ao longo do tempo somente no grupo CPAP. Philip-Jöet e cols.¹⁰, estudando as alterações hemodinâmicas decorrentes do uso de CPAP e bi-nível, não encontraram diferenças significantes em pacientes com função ventricular esquerda normal. Houve alteração do débito cardíaco em pacientes que já apresentavam diminuição da pressão média de artéria pulmonar (inferior a 12 mmHg). Neste estudo não foi possível correlacionar esse dado com a condição hemodinâmica, pois não foi avaliada a função ventricular esquerda desses pacientes.

Conclusão

Em conclusão, pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica no pós-operatório de cirurgia cardiovascular apresentaram melhora da oxigenação, da freqüência respiratória e da freqüência cardíaca durante a aplicação de VMNI. Em pacientes mais idosos e com freqüências respiratória e cardíaca iniciais mais elevadas, a VMNI pode não ser suficiente para reverter o quadro de insuficiência respiratória hipoxêmica.

As modalidades com dois níveis pressóricos demonstraram resultados superiores aos de CPAP.

Potencial Conflito de Interesses

Não há conflito de interesses.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 28/12/06; revisado recebido em 13/04/07; aceito em 03/05/07.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Dez 2007
• Data do Fascículo
  Nov 2007

Histórico

• Aceito
  03 Maio 2007
• Revisado
  13 Abr 2007
• Recebido
  28 Dez 2006