Cardiomiopatia chagásica: prognóstico no perfil clínico-hemodinâmico C

Resumos

FUNDAMENTO: Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) que son internados presentando mala perfusión y congestión (perfil clínico-hemodinámico C) constituyen el grupo que evoluciona con peor pronóstico en la IC descompensada. Mientras tanto, hay poca información en la literatura sobre si la etiología de la cardiopatía influencia en la evolución de los pacientes en la fase avanzada. OBJETIVO: Evaluar la evolución de los pacientes que se internaron con perfil clínico-hemodinámico C y verificar el papel de la etiología en esta fase. MÉTODOS: Un estudio de cohorte fue realizado incluyendo pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 45,0%, clase funcional IV e internación hospitalaria presentando perfil clínico-hemodinámico C. El grupo fue dividido en pacientes portadores de cardiomiopatía chagásica (Ch) y no chagásica (NCh). Para análisis estadístico fueron utilizados los test t de Student, exacto de Fisher, qui-cuadrado y el programa SPSS. El significante de p < 0,05 fue considerado. RESULTADOS: Cien pacientes, con edad media de 57,6 ± 15,1 años y FEVI media de 23,8 ± 8,5%, fueron incluidos. Entre los pacientes estudiados, 33,0% eran chagásicos y, en la comparación con los NCh, presentaron menor presión arterial sistólica (Ch 89,3 ± 17,1 mmHg versus NCh 98,8 ± 21,7 mmHg; p = 0,03) y menor edad media - Ch 52,9 ± 14,5 años versus NCh 59,8 ± 14,9 años; p = 0,03). Durante el control de 25 meses, la mortalidad fue de 66,7% en los Ch y de 37,3% en los NCh (p = 0,019). La etiología chagásica fue un marcador independiente de mal pronóstico en el análisis multivariado con razón de riesgo de 2,75 (IC 95,0%; 1,35 - 5,63). CONCLUSIÓN: En los pacientes con IC avanzada, la etiología chagásica es un importante predictor de peor pronóstico.

Insuficiencia cardíaca; pronóstico; reperfusión; cardiomiopatía chagásica

BACKGROUND: Patients with heart failure (HF) who are admitted showing poor perfusion and congestion (clinical-hemodynamic profile C) are the group that evolves with the worst prognosis in decompensated heart failure. However, there is little information in literature on the etiology of cardiopathy influences the outcome of patients in advanced stage. OBJECTIVE: To assess the outcome of patients admitted with clinical and hemodynamic profile C and verify the role of the etiology in this phase. METHODS: A cohort study was performed including patients with left ventricle ejection fraction (LVEF) < 45.0%, functional class IV and hospitalization presenting clinical-hemodynamic profile C. The group was divided into patients with chagasic (Ch) and non chagasic (NCh) cardiomyopathy. Statistical analysis used Student t test, Fisher exact test, chi-square and SPSS tests. The significance of p < 0.05 was considered. RESULTS: One hundred patients, with mean age 57.6 ± 15.1 years and mean LVEF of 23.8 ± 8.5%, were included. Among the patients studied, 33.0% were chagasic and, in comparison with NCh, had lower systolic blood pressure (Ch 89.3 ± 17.1 mmHg versus NCh 98.8 ± 21.7 mmHg, p = 0.03 ) and lowest average age - Ch 52.9 ± 14.5 years versus NCh 59.8 ± 14.9 years, p = 0.03). During follow-up of 25 months, mortality was 66.7% for Ch and 37.3% in NCh (p = 0.019). The Chagas disease etiology was an independent marker of poor prognosis in multivariate analysis with risk ratio of 2.75 (HF 95.0%, from 1.35 to 5.63). CONCLUSION: In patients with advanced HF, Chagas disease is an important predictor of the worst prognosis.

Heart failure; reperfusion; prognostic; Chagas cardiomyopathy

ARTIGO ORIGINAL

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Cardiomiopatia chagásica: prognóstico no perfil clínico-hemodinâmico C

Juliano Cardoso; Milena Novaes; Marcelo Ochiai; Kelly Regina; Paulo Morgado; Robinson Munhoz; Euler Brancalhão; Marcelo Lima; Antonio Carlos Pereira Barretto

InCor - Hospital de Cotoxó - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) que são internados apresentando má perfusão e congestão (perfil clínico-hemodinâmico C) constituem o grupo que evolui com pior prognóstico na IC descompensada. Entretanto, há pouca informação na literatura se a etiologia da cardiopatia influencia na evolução dos pacientes na fase avançada.

OBJETIVO: Avaliar a evolução dos pacientes que se internaram com perfil clínico-hemodinâmico C e verificar o papel da etiologia nesta fase.

MÉTODOS: Um estudo de coorte foi realizado incluindo pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 45,0%, classe funcional IV e internação hospitalar apresentando perfil clínico-hemodinâmico C. O grupo foi dividido em pacientes portadores de cardiomiopatia chagásica (Ch) e não chagásica (NCh). Para análise estatística foram utilizados os testes t de Student, exato de Fisher, qui-quadrado e o programa SPSS. O significante de p < 0,05 foi considerado.

RESULTADOS: Cem pacientes, com idade média de 57,6 ± 15,1 anos e FEVE média de 23,8 ± 8,5%, foram incluídos. Dentre os pacientes estudados, 33,0% eram chagásicos e, na comparação com os NCh, apresentaram menor pressão arterial sistólica (Ch 89,3 ± 17,1 mmHg versus NCh 98,8 ± 21,7 mmHg; p = 0,03) e menor idade média - Ch 52,9 ± 14,5 anos versus NCh 59,8 ± 14,9 anos; p = 0,03). Durante o acompanhamento de 25 meses, a mortalidade foi de 66,7% nos Ch e de 37,3% nos NCh (p = 0,019). A etiologia chagásica foi um marcador independente de mau prognóstico na análise multivariada com razão de risco de 2,75 (IC 95,0%; 1,35 - 5,63).

CONCLUSÃO: Nos pacientes com IC avançada, a etiologia chagásica é um importante preditor de pior prognóstico. (Arq Bras Cardiol. 2010; [online]. ahead print, PP.0-0)

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca/complicações, prognóstico, reperfusão, cardiomiopatia chagásica.

Introdução

O avanço da medicina vem aprimorando o conhecimento sobre a insuficiência cardíaca (IC), possibilitando o desenvolvimento de novos métodos diagnósticos, a determinação de fatores prognósticos e a instituição de tratamentos mais efetivos que melhoram sua evolução. No entanto, a IC continua sendo uma doença prevalente e com prognóstico reservado, principalmente nas fases avançadas da doença.

Em tal contexto, é importante identificar as características clínicas e laboratoriais dos pacientes com IC descompensada, que permitam determinar aqueles com tendência ao pior prognóstico. Isto possibilita adotar medidas específicas e adequadas no tratamento desse grupo para melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida.

Ao longo do tempo, alguns critérios foram identificados e relacionados ao pior prognóstico, dentre eles a classe funcional IV (NYHA), a hiponatremia, hipotensão arterial, insuficiência renal, a ativação exacerbada do sistema neuro-hormonal, o BNP elevado e o perfil clínico-hemodinâmico C^1-9.

No perfil clínico-hemodinâmico proposto por Stevenson¹⁰, utiliza-se dois parâmetros clínicos para estratificar os pacientes: congestão e perfusão. A congestão é diagnosticada quando o paciente apresenta os seguintes sinais no exame físico: estase de jugular, estertores pulmonares, edema sacral, edema de membros inferiores e hepatomegalia. O diagnóstico de má perfusão é feito quando os seguintes sinais estão presentes: pressão arterial sistólica sintomática menor do que 90 mmHg, má perfusão de extremidades, alteração do nível de consciência e insuficiência pré-renal. Quando o paciente apresenta sinais de congestão, denomina-se que ele encontra-se com o "padrão congesto", e na sua ausência de "padrão seco". Com relação à perfusão, denominamos quente, se bem perfundido, e frio, se mal perfundido. Seguindo esses critérios, podemos encontrar 4 perfis clínico-hemodinâmicos: perfil A (quente e seco), perfil B (quente e congesto), perfil L (frio e seco) e perfil C (frio e congesto).

A utilização dessa classificação clínico-hemodinâmica permite orientar a terapia medicamentosa fundamentada no perfil de cada doente e também permite prognosticar a evolução. Em estudo publicado em 2003, Stevenson e colegas demonstraram que os pacientes com perfil C foram os que tiveram a pior evolução dentre os pacientes que se internaram com IC descompensada^11-13.

Estudos brasileiros têm identificado a cardiomiopatia chagásica, doença muito prevalente em nosso país, como associada a um pior prognóstico, quando comparada às outras etiologias^14-15.Em um estudo anterior de nosso grupo, verificamos que os pacientes chagásicos tiveram pior evolução em comparação aos de outras etiologias, no entanto, neste estudo, foram incluídos pacientes com a função ventricular preservada e não houve seleção quanto ao perfil clínico-hemodinâmico¹⁶. Também devemos considerar que nos estudos feitos por Stevenson e cols.¹¹, com avaliação do perfil clínico, não foram incluídos pacientes com cardiomiopatia chagásica.

Neste artigo, procuramos preencher tal lacuna no conhecimento, verificando se há relação entre a etiologia e o prognóstico nos pacientes com perfil clínico-hemodinâmico mais grave (tipo C).

Neste estudo, incluímos os pacientes que se internaram com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica descompensada, em classe funcional IV(NYHA) e perfil clínico-hemodinâmico C, e procuramos verificar se a evolução dos chagásicos seria diferente dos pacientes com IC de outras etiologias.

Material e métodos

Este é um estudo do tipo coorte, no qual foram incluídos consecutivamente os pacientes que se internaram com IC congestiva descompensada, provenientes do pronto-socorro do Instituto do Coração - HCFMUSP e internados no Hospital Auxiliar de Cotoxó. Foram selecionados os pacientes com idade acima de 18 anos, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor do que 45,0% e em perfil C (frio e congesto).

Na internação, os pacientes foram submetidos à anamnese, à exame físico e à coleta de sangue para dosagem sérica de sódio, potássio, urueia, creatinina, BNP, hemograma completo e sorologia para doença de Chagas.

Todos os pacientes foram classificados de acordo com o perfil clínico-hemodinâmico de Stevenson e selecionamos apenas os que apresentavam sinais de baixo débito e congestão. Os critérios adotados para caracterização do baixo débito foram a presença de pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas: PAS (pressão arterial sistólica) menor do que 90 mmHg sintomática, má perfusão em extremidades (enchimento capilar lentificado), alteração do nível de consciência ou insuficiência pré-renal. Na caracterização da presença de congestão, sendo também necessária a presença de pelos menos dois deles, utilizamos os seguintes critérios: estase jugular, estertores pulmonares, edema em região sacral, edema de membros inferiores ou hepatomegalia. Tal avaliação foi realizada simultaneamente por dois médicos especialistas em insuficiência cardíaca responsáveis pelo estudo.

Para identificação da etiologia da insuficiência cardíaca, utilizamos os seguintes critérios:

1) Isquêmica - Área inativa no eletrocardiograma, história de revascularização do miocárdio ou obstrução coronária demonstrada por cineangiocoronariografia;

2) Chagásica - Foi solicitada sorologia pelo método de ELISA e imunofluorescência indireta;

3) Hipertensiva - História de hipertensão arterial sistêmica afastando outras causas para cardiomiopatia ;

4) Valvopatia - Alteração valvar primária precedendo à cardiomiopatia e afastando outras causas;

5) Alcoólica - Pacientes que relataram ingestão de bebida alcoólica em grande quantidade, por mais de 10 anos e excluindo outras causas;

6) Idiopática - Quando foi afastada qualquer outra causa para cardiomiopatia .

Para análise estatística foram utilizados os testes t de Student, exato de Fisher, qui-quadrado e o programa SPSS. O significante p < 0,05 foi considerado. As curvas de sobrevivência foram feitas com o modelo de Kaplan-Meier¹⁷ e comparadas pelo método de log rank. A razão de risco (IC 95,0%) foi calculada pela regressão de Cox.

Resultados

No período de jul/2006-out/2007, no Hospital Auxiliar de Cotoxó, foram internados 153 pacientes com IC descompensada e disfunção sistólica, sendo que 100 pacientes (65,0%) apresentaram o perfil C (congestão e má perfusão presentes), 34 pacientes (22,0%) com perfil clínico B (congestão presente e boa perfusão) e 19 pacientes (12,4%) com perfil L (ausência de congestão e má perfusão presente), conforme mostrado na Figura 1. Apenas os pacientes com perfil C foram incluídos no estudo e o acompanhamento foi feito por até 25 meses.

Na Tabela 1, apresentamos as principais características dos pacientes internados com perfil C, grupo onde 68,0% eram do sexo masculino e 33,0% tinham reações sorológicas positivas para doença de Chagas. A maioria dos pacientes necessitou da prescrição de um inotrópico para compensação (89,0% dos pacientes).

Na Tabela 2, apresentamos as principais características da população chagásica (Ch) e da não chagásica (NCh). Constatou-se que os chagásicos eram mais jovens (52,9 ± 4, 5 anos versus 59,8 ± 14,9; p = 0,03), tinham a fração de ejeção média do ventrículo esquerdo (FEVE) menor (20,8 ± 7,9% versus 25,2 ± 8,4%; p = 0,01), a pressão arterial sistólica média mais baixa 89,3 ± 17,1 mmHg versus 98,8 ± 21,7 mmHg; p = 0,03). O tempo de internação foi semelhante nos dois grupos: Ch 31,6 ± 21,3 dias e NCh 27,1 ± 18,5 dias; p = 0,3.

Dados sobre a mortalidade

Durante o seguimento da população estudada, a mortalidade hospitalar foi de 11,0% e a mortalidade ao longo do acompanhamento todo foi de 47,0%. Quando comparamos o grupo de chagásicos com os não chagásicos, observamos que a mortalidade dos chagásicos foi maior (Ch 66,7% versus NCh 37,3%; p = 0,019) (Figura 2).

Na Tabela 3, apresentamos as principais características dos pacientes que morreram e a dos que permaneceram vivos durante o estudo. Os pacientes que morreram eram mais velhos, tinham a fração de ejeção mais reduzida, a função renal mais deteriorada na admissão e níveis de BNP plasmático mais elevados.

Na análise multivariada, identificamos apenas dois marcadores independentes de mau prognóstico: etiologia chagásica - razão de risco de 2,75 (IC 95%, 1,35 - 5,63) e idade - razão de risco de 1,045 (IC 95%, 1,02 - 1,07). A fração de ejeção não foi o marcador de pior prognóstico na análise multivariada.

Discussão

Entre os pacientes que foram internados com IC e disfunção sistólica descompensados, aqueles com perfil C (frio e congesto) constituem um grupo mais grave, que apresenta hipotensão acentuada com maior frequência, BNP elevado, função renal deteriorada, hiponatremia e necessidade de suporte inotrópico positivo para compensação. Esse grupo tem um prognóstico reservado e geralmente necessita de um tempo de internação mais prolongado para a compensação clínica.

A utilização da classificação clínico-hemodinâmica no paciente descompensado vem se mostrando muito útil para orientar o tratamento nessa fase. O paciente que apresenta congestão sem sinais de má perfusão (perfil B) deve ser tratado com diurético e vasodilatadores para controlar a hipervolemia e a resistência vascular periférica. O paciente que apresenta congestão associada à má perfusão necessita, além do tratamento da hipervolemia com diuréticos, também de medicamentos que controlem o baixo débito cardíaco, como os inotrópicos e os vasodilatadores.

Os estudos que empregaram o perfil clínico-hemodinâmico em hospital geral mostraram que o perfil B (quente e congesto) é o mais comum entre os pacientes que se internam com IC descompensada, sendo descrito em cerca de 50,0% dos pacientes hospitalizados para compensação. O perfil C (frio e congesto) é o segundo em frequência, sendo descrito em cerca de 20,0% dos pacientes, seguido do perfil L (frio e seco), em 3,5%^11-13. Em nosso serviço, um centro de referência no tratamento da insuficiência cardíaca, os números são substancialmente diferentes, sendo o perfil C o mais frequente identificado e que atinge, aproximadamente, 65,0% dos doentes internados.

Nessa população, onde estudamos a mortalidade hospitalar (11,0%) e a do seguimento (47,0%), ambos os desfechos foram elevados. Em trabalho anterior do nosso grupo, já havíamos documentado que a mortalidade dos pacientes que são tratados em nosso hospital é alta e maior do que a descrita em registros e muitas coortes¹⁸. Essa maior mortalidade decorre, provavelmente, da maior intensidade das manifestações clínicas e da gravidade da cardiopatia dos pacientes que procuram e são internados em um hospital terciário. No estudo anterior¹⁸, a mortalidade dos pacientes hospitalizados entre os anos de 2005-2006 foi de 8,8%, índice que é maior do que o descrito no Registro ADHERE⁹ (4,0%). Entretanto, quando estratificamos os pacientes conforme a gravidade, pudemos verificar que em nosso hospital 75,6% internaram-se com PA sistólica abaixo de 115 mmHg contra 18,5% no Registro ADHERE. Comparando a evolução dos pacientes mais graves no Registro ADHERE, a mortalidade foi de 20,9 % e a nossa 16,9%, mostrando não haver diferença expressiva quando se compara pacientes de gravidade semelhante. A mortalidade de 11,0% deste estudo atual, mais alta do que a do estudo de 2005/2006, também deve estar relacionada à seleção dos pacientes, uma vez que para o estudo atual selecionamos somente os pacientes com perfil mais grave (perfil C).

A cardiomiopatia pela doença de Chagas continua sendo uma afecção ainda muito prevalente no Brasil, inclusive em São Paulo. O comprometimento do músculo cardíaco nessa doença é complexo, envolvendo respostas auto-imunes, comprometimento do miocárdio, do sistema nervoso autônomo e um intenso processo inflamatório. Quando se compara a evolução dos pacientes com cardiomiopatia chagásica com a de outras etiologias, constata-se que o prognóstico dos chagásicos em casos sintomáticos é pior.

Rassi Jr e cols.¹⁹, numa população predominantemente ambulatorial, identificaram alguns preditores de mortalidade em pacientes com cardiomiopatia chagásica: classe funcional III e IV (NYHA), evidência de cardiomegalia na radiografia de tórax, disfunção ventricular esquerda pelo ecocardiograma, evidência de taquicardia ventricular não sustentada ao Holter, baixa voltagem do QRS no eletrocardiograma e sexo masculino. Nesse estudo de Rassi Jr e cols., apenas 10,4% dos pacientes apresentavam classe funcional III e IV, dado que caracteriza que esta população era constituída por pacientes com cardiopatia menos grave do que a incluída em nosso trabalho. Em outro estudo, Freitas e cols.¹⁴ também relacionaram a etiologia chagásica com pior prognóstico, mas, para esta avaliação, foram usados pacientes ambulatoriais, que também apresentam um perfil clínico menos grave.

No estudo de Stevenson e cols., foi observado uma mortalidade de aproximadamente 40% no primeiro ano de seguimento para os pacientes com perfil C. Em nosso estudo, a mortalidade dos pacientes não chagásicos foi semelhante ao encontrado por Stevenson, mas a dos chagásicos foi maior, com cerca de 60,0% dos pacientes morrendo no primeiro ano de seguimento. Apesar dos pacientes chagásicos terem pior prognóstico, eles apresentaram níveis de ureia e creatinina melhores que os não chagásicos. Um fato que pode colaborar para esta função renal melhor é a idade dos pacientes chagásicos, que eram significativamente mais jovens que os NCh.

Na última década, estamos observando o aumento do número de publicações sobre IC descompensada, o que melhora o entendimento nesta fase mais crítica da doença. Na diretriz brasileira sobre IC aguda, publicada em 2009²⁰, os seguintes marcadores clínicos e hemodinâmicos são destacados como de pior prognóstico: baixo débito cardíaco, congestão refratária, insuficiência renal, terceira bulha persistente e hipotensão arterial. Com relação à etiologia, a diretriz cita que a etiologia é um provável fator de mau prognóstico, mas não existem evidências mais consistentes²⁰.

Revisando a literatura, constatamos que até o momento nenhum estudo comparou especificamente a evolução dos pacientes chagásicos e não chagásicos com IC avançada, e que, no momento da internação, apresentavam o perfil C. Este estudo preencheu esta lacuna e revelou que a etiologia chagásica é fator independente de pior prognóstico também na fase mais avançada da insuficiência cardíaca com disfunção sistólica.

Os nossos dados indicam que todos os pacientes com IC avançada merecem um tratamento agressivo, uma vez que a IC é uma doença com características malignas e que o tratamento moderno pode modificar esta evolução. Entretanto, devemos lembrar que o grupo de pacientes chagásicos tem um prognóstico ainda pior. Apesar do avanço da medicina nessa área, o paciente com cardiomiopatia chagásica continua sendo um grande desafio na prática clínica diária.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 03/11/09; revisado recebido em 10/03/10; aceito em 08/04/10

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Ago 2010
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Recebido
  03 Nov 2009
• Revisado
  10 Mar 2010
• Aceito
  08 Abr 2010