Validação prospectiva do escore de risco dante pazzanese em síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST

Resumos

BACKGROUND: In non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (ACS), the likelihood of adverse events should be estimated. Guidelines recommend risk stratification models for that purpose. The Dante Pazzanese risk score (DANTE score) is a simple risk stratification model composed with the following variables: age increase (0 to 9 points); history of diabetes mellitus (2 points) or stroke (4 points); no use of angiotensin-converting-enzyme inhibitor (1 point); creatinine elevation (0 to 10 points); combination of troponin elevation and ST-segment depression (0 to 4 points). OBJECTIVE: To validate the DANTE score in patients with non-ST-segment elevation ACS. METHODS: Prospective, observational study including 457 patients, from September 2009 to October 2010. The patients were grouped in risk categories according to the original model score as follows: very low; low; intermediate; and high. The predictive ability of the score was assessed by using C-statistics. RESULTS: The sample comprised 291 (63.7%) men, the mean age being 62.1 years (SD=11.04). The event death or (re)infarction in 30 days was observed in 17 patients (3.7%). Progressive increase in the proportion of events was observed as the score increased: very low risk = 0.0%; low risk = 3.9%; intermediate risk = 10.9%; high risk = 60.0%; p < 0.0001. C-statistics was 0.87 (95% CI: 0.81-0.94; p < 0.0001). CONCLUSION: DANTE score showed an excellent capacity to predict the specific events, and can be incorporated to the prognostic assessment of patients with non-ST-segment elevation ACS.

Acute Coronary Syndrome; Validation Studies; Propensity Score; Risk; Probability

Validação prospectiva do escore de risco dante pazzanese em síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST

Elizabete Silva dos Santos; Luiz Minuzzo; Roberta de Souza; Ari Timerman

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Em Síndrome Coronariana Aguda (SCA) sem Supradesnivelamento do segmento ST (SST) é importante estimar a probabilidade de eventos adversos. Para esse fim, as diretrizes recomendam modelos de estratificação de risco. O escore de risco Dante Pazzanese (escore DANTE) é um modelo simples de estratificação de risco, composto das variáveis: aumento da idade (0 a 9 pontos); antecedente de diabete melito (2 pontos) ou acidente vascular encefálico (4 pontos); não uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina (1 ponto); elevação da creatinina (0 a 10 pontos); combinação de elevação da troponina e depressão do segmento ST (0 a 4 pontos).

OBJETIVO: Validar o escore DANTE em pacientes com SCA sem SST.

MÉTODOS: Estudo prospectivo, observacional, com inclusão de 457 pacientes, de setembro de 2009 a outubro de 2010. Os pacientes foram agrupados em: muito baixo, baixo, intermediário e alto risco de acordo com a pontuação do modelo original. A habilidade preditiva do escore foi avaliada pela estatística-C.

RESULTADOS: Foram 291 (63,7%) homens e a média da idade 62,1 anos (11,04). Dezessete pacientes (3,7%) apresentaram o evento de morte ou (re)infarto em 30 dias. Ocorreu aumento progressivo na proporção do evento, com aumento da pontuação: muito baixo risco = 0,0%; baixo risco = 3,9%; risco intermediário = 10,9%; alto risco = 60,0%; p < 0,0001. A estatística-C foi de 0,87 (IC 95% 0,81-0,94; p < 0,0001).

CONCLUSÃO: O escore DANTE apresentou excelente habilidade preditiva para ocorrência dos eventos específicos e pode ser incorporado na avaliação prognóstica de pacientes com SCA sem SST.

Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda / diagnóstico, Estudos de Validação, Pontuação de Propensão, Risco, Probabilidade.

Introdução

As doenças cardiovasculares constituem importante causa de óbito em todo o mundo. Geralmente, esse conjunto de doenças representa a primeira causa de óbito não apenas nos países desenvolvidos, mas também naqueles em desenvolvimento¹. Em decorrência da natureza heterogênea de pacientes com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) sem Supradesnivelamento do segmento ST (SST) (angina instável ou Infarto Agudo do Miocárdio [IAM]), há uma ampla variação do risco para ocorrência de óbito ou eventos isquêmicos recorrentes^2-7. Determinar o risco da ocorrência desses eventos adversos é importante para definir o local ideal para realização dos cuidados médicos, assim como serão identificados os pacientes que possam se beneficiar de condutas mais potentes, dispendiosas e, muitas vezes, com maior risco².

Atualmente, para a estratificação de risco nessa população, dispõem-se de variáveis prognósticas independentes e de modelos de estratificação de risco que são recomendados pelas diretrizes nacionais e internacionais^8-10.

O escore de risco Dante Pazzanese¹¹ (escore DANTE) demonstrou na população de desenvolvimento boa habilidade (estatística-C 0,74) para avaliar a probabilidade do evento composto de morte ou (re)infarto em até 30 dias, incorporando variáveis facilmente coletadas na prática médica diária: idade, antecedente de diabete melito ou acidente vascular encefálico, não uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina previamente à internação, depressão do segmento ST > 0,5 mm no eletrocardiograma (ECG) da admissão, elevação da troponina cardíaca e elevação da creatinina (Figura 1). É um modelo simples de estratificação de risco, desenvolvido em uma população brasileira com SCA sem SST, de fácil execução, com alto valor preditivo para eventos cardiovasculares.

O objetivo desse estudo foi realizar a validação externa do escore DANTE em pacientes com SCA sem SST.

Métodos

População em estudo

Foi um estudo prospectivo com inclusão de pacientes consecutivos com SCA sem SST, admitidos no período de 8 de setembro de 2009 a 8 de outubro de 2010 no pronto-socorro de um centro terciário em cardiologia. Pacientes foram elegíveis se apresentassem idade igual ou superior a 18 anos e sintomas consistentes com isquemia coronariana aguda dentro das últimas 48 horas. Foram excluídos aqueles com IAM com SST; sintomas de causas não cardíacas; angina instável secundária; e alterações confundidoras do eletrocardiograma (ECG [ritmo de marca-passo, ritmo de fibrilação atrial, bloqueios de ramo]). O Comitê de Ética em Pesquisa local aprovou o protocolo do estudo.

Desfechos clínicos

Durante a internação, os pacientes foram acompanhados por meio de visitas médicas no pronto-socorro, na unidade coronariana ou na enfermaria e, posteriormente, após a alta hospitalar, por contato telefônico, para verificação da presença ou não do evento composto de morte ou (re)infarto em até 30 dias.

Dentro das primeiras 24 horas de admissão, o paciente foi considerado apresentar o desfecho de (re)infarto, se ocorressem sintomas isquêmicos com elevação persistente do segmento ST maior que 0,1 mV em, pelo menos, duas derivações contíguas, não existentes na admissão. Nesse período, a elevação da CK-MB ou da troponina I cardíaca, sem elevação do segmento ST, foi considerada relacionada ao evento da admissão. Após 24 horas, o (re)infarto foi diagnosticado pela presença de novas ondas Q ou novas elevações da CK-MB, acima do limite da normalidade com ou sem alteração eletrocardiográfica. Aos pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) ou à cirurgia de revascularização miocárdica, a elevação acima de três ou cinco vezes o limite da normalidade da CK-MB, após o procedimento, respectivamente¹², foi necessária para o diagnóstico de infarto relacionado ao procedimento.

Cálculo do escore DANTE

Características basais, laboratoriais e eletrocardiográficas foram registradas na admissão e durante a hospitalização. Para cada paciente foi calculado o escore DANTE de acordo com as variáveis prognósticas específicas do modelo original com suas respectivas pontuações. Em seguida, os pacientes foram agrupados em: muito baixo (até 5 pontos), baixo (6 a 10 pontos), intermediário (11 a 15 pontos) e alto risco (16 a 30 pontos).

Análise estatística

As variáveis quantitativas foram descritas em médias, percentis 25 (Per 25) e 75 (Per 75), medianas e Desvio Padrão (DP). Variáveis qualitativas foram expressas em frequências absolutas ou porcentagens. O teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher foi utilizado para comparar variáveis qualitativas, e o teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparar variáveis quantitativas entre as populações de desenvolvimento do modelo original¹¹ e de validação.

O escore DANTE foi analisado quanto à sua capacidade discriminatória determinando a área sob a curva ROC (receiver operating characteristc)¹³, representada pela estatística-C¹⁴.

Resultados

Características basais

Um total de 457 pacientes com SCA sem SST correspondeu à população do estudo. Os dados da tabela 1 trazem as características basais da população estudada. Foram 169 pacientes (37%) com IAM sem SST e 288 (63%) com angina instável. A idade média foi de 62,1 anos (DP = 11,04) e 291 pacientes (63,7%) eram do sexo masculino. O fator de risco mais frequente foi hipertensão arterial sistêmica (85,3%) seguido de dislipidemia (75,9%). Quase metade dos pacientes já havia sido submetida a algum tipo de procedimento de revascularização miocárdica (49,5%).

Tratamento e evolução

Semelhante à população de desenvolvimento¹¹, ospacientes na população de validação foram amplamente medicados com betabloqueador (94,7%), ácido acetilsalicílico (98,7%), antitrombínicos (96,3%), tienopiridínicos (96,3%), inibidor da enzima conversora da angiotensina (78,3%) e estatina (95,8%).

A ICP foi indicada em 107 pacientes (23,4%) e a cirurgia de revascularização miocárdica, em 51 (11,2%).

Durante a internação, 11 pacientes morreram (2,4%) e 5 (1,1%) apresentaram (re)infarto.

O desfecho composto de morte ou (re)infarto em 30 dias ocorreu em 17 pacientes (3,7%), correspondendo ao evento do escore DANTE. Dos pacientes que apresentaram (re)infarto, dois foram relacionados à ICP, dois à cirurgia de revascularização miocárdica, e um paciente, com tratamento clínico.

Nos dados da tabela 1 apresentam-se as diferenças entre a população de desenvolvimento e de validação.

Cálculo do escore de risco DANTE

Para cada paciente foi calculada a pontuação do escore DANTE de acordo com a pontuação específica de cada variável do modelo original (Figura 1). A distribuição das categorias de risco foi: muito baixo (38,9% [178 pacientes]), baixo (49,9% [228 pacientes]), intermediário (10,0% [46 pacientes]) ou alto risco (1,1% [5 pacientes]).

Verificou-se um aumento progressivo na proporção do evento específico do escore DANTE com o aumento gradativo da pontuação: muito baixo risco (0,0%); baixo (3,9% [9 pacientes]); intermediário (10,9% [5 pacientes]); alto risco (60,0% [3 pacientes]) (Gráfico 1). Da mesma forma, a média da pontuação do escore DANTE foi significativamente maior nos pacientes que apresentaram o evento: pacientes sem o evento do escore DANTE média 6,2 (2,9), mediana 6,0 (Per 25 = 4,0; Per 75 = 8,0); pacientes com o evento do escore DANTE média 11,5 (3,4), mediana 10,0 (Per 25 = 9,0; Per 75 = 15,0); p < 0,0001 (Gráfico 2).

A estatística-C (área sob a curva ROC) demonstrou excelente habilidade preditiva do escore DANTE em discriminar quem apresentou ou não o evento composto de morte ou (re)infarto em 30 dias: estatística-C 0,87; intervalo de confiança 95% 0,81-0,94, p < 0,0001 (Gráfico 3).

Discussão

Até a década de 1990, a avaliação do risco para eventos adversos em SCA correspondia, quase exclusivamente, à avaliação da presença de disfunção ventricular esquerda ou de isquemia residual em um paciente com episódio de IAM¹⁵. Em 1994, Braunwald e cols.⁴, pela primeira vez, idealizaram a estratificação de risco em pacientes com SCA sem SST^4,16. Em 2000, nas diretrizes norte-americanas, essa estratégia passou a ser considerada uma recomendação Classe I¹⁷, mantendo-se nas diretrizes de 2007¹⁰. Atualmente, é parte integrante da conduta médica já no primeiro contato médico paciente no pronto-socorro.

É importante para a elaboração da triagem inicial no pronto-socorro, fato esse considerado, talvez, o principal papel dos serviços de emergência, tanto para liberação de pacientes com maior segurança, assim como para admissão mais imediata daqueles de alto risco para a realização dos cuidados médicos. O objetivo da estratificação de risco é determinar o prognóstico de cada paciente, planejando o curso do tratamento, adicionando informação ao paciente e aos seus familiares¹⁸. Deve ser iniciada na admissão e atualizada durante a permanência do paciente no hospital, para que determinadas condutas médicas sejam adotadas em curto prazo. A conduta médica na internação para incorporação de medidas mais intensivas, como a administração de medicamentos de maior risco ou a estratégia invasiva precoce, deve basear-se na estratificação de risco para ocorrência de eventos adversos. O principal foco, portanto, é avaliar a probabilidade de ocorrência de eventos adversos, em especial, morte ou (re)infarto, de forma cada vez mais simples e objetiva, analisando dados da história clínica, do exame físico, do ECG e os marcadores de necrose miocárdica.

Para as diretrizes do American College of Cardiology and American Heart Association Task Force, os modelos de estratificação de risco são considerados com grau de recomendação Classe IIa¹⁰. Distintos modelos de estratificação de risco foram desenvolvidos, utilizando-se de populações de ensaios clínicos randomizados^2,19 que não foram selecionadas, primariamente, para a elaboração de um escore de risco. Com isso, a generalização desses modelos no mundo real poderia ser questionada. Além disso, nos ensaios clínicos, é habitual a exclusão de pacientes sem alterações isquêmicas ao ECG ou sem elevação dos marcadores de necrose miocárdica. Isso poderia originar um verdadeiro viés de seleção, pois, de certa forma, a inclusão de determinadas alterações eletrocardiográficas, assim como os biomarcadores de necrose miocárdica seriam "pressionados" a permanecerem no modelo final.

Na escolha dos desfechos clínicos analisados, a não uniformidade é considerada outro fato importante, visto que para alguns modelos a mortalidade por todas as causas foi analisada^20,21, outros incluíram morte ou (re)infarto¹⁹, ou associaram desfechos que não apresentam constância na literatura em sua definição e que são influenciados pela prática médica local, como revascularização miocárdica urgente por isquemia recorrente².

No Brasil, para a realização da estratificação de risco em pacientes com SCA sem SST, são recomendados escores de risco desenvolvidos em populações demograficamente diferentes da brasileira. Pela grande demanda em nosso país de pacientes que compõem essa síndrome tão heterogênea, não há justificativa para a não incorporação de um modelo desenvolvido em uma população tipicamente brasileira.

Com os dados obtidos da história clínica, do exame físico, do ECG e dos biomarcadores de necrose miocárdica, rotineiramente coletados no departamento de emergência, é possível por meio do escore DANTE¹¹ a realização da estratificação de risco com a aplicação de um modelo desenvolvido em uma população demograficamente semelhante à população brasileira.

O escore DANTE apresentou na população de desenvolvimento boa habilidade preditiva para os eventos adversos de morte ou (re)infarto em 30 dias, representada pela estatística-C de 0,74¹¹. Porém, na avaliação do desempenho do modelo, não foi incluída uma análise em uma população independente. Portanto, por meio de nosso estudo apresentamos a primeira validação externa do escore DANTE.

Os pacientes dessa população de validação, da mesma forma que na população de desenvolvimento, foram intensamente medicados com betabloqueador, ácido acetilsalicílico, antitrombínicos, inibidor da enzima conversora da angiotensina e estatina. Porém, o uso de clopidogrel foi significativamente maior na população de validação (p < 0,0001) e, o de nitroglicerina, significativamente menor (p < 0,0001).

A realização de cinecoronariografia ocorreu sem diferença significativa em comparação à população de desenvolvimento (70,0% versus 71,5%; p = 0,553), apesar de a população do estudo ser de mais alto risco, demonstrado pela presença de mais pacientes com fatores de risco para doença arterial coronariana (hipertensão arterial sistêmica ou dislipidemia) e maior ocorrência de doença arterial coronariana > 50% ou procedimentos de revascularização miocárdica, prévios à internação. Da mesma forma, maior número de pacientes apresentou elevação dos marcadores de necrose miocárdica (37,0% na população de validação versus 29,6% na população de desenvolvimento; p = 0,005).

A mortalidade hospitalar foi consideravelmente baixa (2,4%), corroborando com relatos anteriores²², não ocorrendo diferença com a população de desenvolvimento (p = 0,657). O desfecho combinado de morte ou (re)infarto em 30 dias (desfecho do escore DANTE) foi de 4,0% (população de validação) versus 5,3% (população de desenvolvimento)¹¹, sem diferença significativa (p = 0,2).

Com a pontuação definida para cada variável do escore DANTE em cada paciente e realizada a soma dos pontos, verificou-se aumento da proporção do risco de eventos adversos com o aumento gradativo da pontuação, realizando-se, portanto, uma validação externa do escore DANTE. Por meio de um nomograma, observa-se a probabilidade de ocorrência do risco de morte ou (re)infarto em 30 dias.

O escore DANTE apresentou excelente desempenho para avaliação prognóstica nessa população independente, refletido pela estatística-C de 0,87, justificando mais uma vez a sua aplicabilidade, mesmo em uma população de mais alto risco.

Com a disponibilidade de um modelo em que se incluiu uma população brasileira, acredita-se em seu melhor papel para a avaliação prognóstica em nosso meio. Deve-se, entretanto, como qualquer modelo de estratificação de risco, ser reavaliado em longo prazo, para reanálise das variáveis já existentes, bem como para incorporação de novas variáveis.

Limitações

Nesse estudo de validação externa não foi realizada a análise em conjunto de modelos de estratificação de risco recomendados pelas diretrizes atuais, como a estratificação de risco de Braunwald¹⁶, escores de risco TIMI² e GRACE^20,21. É muito importante que seja elaborada em estudos futuros a validação desses modelos e do escore DANTE em conjunto, especialmente avaliando banco de dados de registros brasileiros multicêntricos²³.

Conclusão

O escore DANTE apresentou excelente habilidade preditiva para a ocorrência de óbito ou (re)infarto em 30 dias em população independente da população de desenvolvimento, e pode ser incorporado na avaliação prognóstica de pacientes com SCA sem SST.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Santos ES; Obtenção de dados: Santos ES, Minuzzo L; Análise e interpretação dos dados: Santos ES, Minuzzo L, Souza R, Timerman A; Análise estatística: Santos ES, Souza R; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Santos ES, Minuzzo L, Timerman A.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 13/01/13; revisado em 11/05/13; aceito em 14/05/13.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2013
• Data do Fascículo
  Set 2013

Histórico

• Recebido
  13 Jan 2013
• Aceito
  14 Maio 2013
• Revisado
  11 Maio 2013