Prega cutânea tricipital como preditor prognóstico na insuficiência cardíaca ambulatorial

Resumos

BACKGROUND: Most reports regarding the obesity paradox have focused on body mass index (BMI) to classify obesity and the prognostic values of other indirect measurements of body composition remain poorly examined in heart failure (HF). Objective: To evaluate the association between BMI and other indirect, but easily accessible, body composition measurements associated with the risk of all-cause mortality in HF. METHODS: Anthropometric parameters of body composition were assessed in 344 outpatients with a left ventricular ejection fraction (LVEF) of <50% from a prospective HF cohort that was followed-up for 30 ± 8.2 months. Survival was evaluated using the Kaplan-Meier method and Cox proportional hazard regression analysis. RESULTS: HF patients were predominantly male, of non-ischemic etiology, and had moderate to severe LV systolic dysfunction (mean LVEF = 32 ± 9%). Triceps skinfold (TSF) was the only anthropometric index that was associated with HF prognosis and had significantly lower values in patients who died (p = 0.047). A TSF > 20 mm was present in 9% of patients that died and 22% of those who survived (p = 0.027). Univariate analysis showed that serum creatinine level, LVEF, and NYHA class were associated with the risk of death, while Cox proportional hazard regression analysis showed that TSF > 20 was a strong independent predictor of all-cause mortality (hazard ratio = 0.36; 95% confidence interval = 0.13-0.97, p = 0.03). CONCLUSION: Although BMI is the most widely used anthropometric parameter in clinical practice, our results suggested that TSF is a better predictive marker of mortality in HF outpatients.

Heart failure; Body mass index; Mortality; Body composition

Prega cutânea tricipital como preditor prognóstico na insuficiência cardíaca ambulatorial

Priccila Zuchinali^I; Gabriela Corrêa Souza^II; Fernanda Donner Alves^I; Karina Sanches Machado d'Almeida^I; Lívia Adams Goldraich^I; Nadine Oliveira Clausell^II; Luis Eduardo Paim Rohde^II

^IPrograma de pós graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

^IIDepartamento de Medicina Interna, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: A maioria dos estudos relatando o paradoxo da obesidade utiliza índice de massa corporal (IMC) para classificar obesidade. Dados avaliando o valor prognóstico de outras medidas indiretas de composição corporal são pouco explorados na insuficiência cardíaca (IC).

OBJETIVO: Avaliar a associação entre IMC e outras medidas de composição corporal indiretas com risco de morte por todas as causas na IC.

MÉTODOS: Parâmetros antropométricos de composição corporal foram avaliados em 344 pacientes ambulatoriais com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50%, de uma coorte prospectiva seguida durante 30 ± 8,2 meses. A sobrevida foi avaliada por curvas de Kaplan-Meier e análise de regressão de risco proporcional de Cox.

RESULTADOS: Os pacientes eram predominantemente do sexo masculino, de etiologia não-isquêmica e com disfunção sistólica do VE moderada a grave (FEVE média de 32 ± 9%). Prega cutânea tricipital (PCT) foi o único parâmetro antropométrico associado com prognóstico, com valores significativamente menores nos pacientes que morreram (p = 0,047). Uma PCT > 20 mm estava presente em 9% dos pacientes que morreram e em 22% dos vivos (p = 0,027). Na análise univariada, creatinina sérica, FEVE e classe funcional foram associadas ao risco de morte. Na regressão de Cox, PCT > 20 mm foi o preditor independente mais forte de mortalidade por qualquer causa (hazard ratio: 0,36; IC 95%: 0,13-0,97; p = 0,03).

CONCLUSÃO: Embora IMC seja o parâmetro antropométrico mais utilizado na prática clínica, nossos resultados sugerem que PCT pode ser um melhor preditor de mortalidade em pacientes ambulatoriais com IC.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Índice de massa corporal; Mortalidade; Composição corporal.

Introdução

Obesidade é definida pelo excesso de gordura corporal e tem uma relação de longa data com a doença cardiovascular (DCV) e insuficiência cardíaca (IC)^1,2. Na população adulta geral livre de DCV, extremos no índice de massa corporal (IMC) foram associados com maior risco de mortalidade geral^3-5. Contudo, há cada vez mais provas clínicas que indicam que o excesso de peso pode proporcionar menor risco de eventos clínicos adversos, particularmente em pacientes com IC. Este fenômeno foi denominado como "paradoxo da obesidade" ou "epidemiologia reversa"^6-8.

A maioria dos relatos sobre o paradoxo da obesidade têm utilizado o IMC para classificar a obesidade⁹. Embora o IMC seja o método mais comum para definir populações obesas e com sobrepeso em estudos epidemiológicos, ele não reflete claramente a composição corporal¹⁰, reproduzindo uma sensibilidade relativamente baixa para predizer excesso de gordura¹¹. Infelizmente, medições diretas da composição da massa corpórea, como absortometria radiológica de dupla energia (DEXA) não são práticas e não foram diretamente relacionadas à sobrevida de pacientes com IC¹².

Dados para avaliar o valor prognóstico de outras medidas antropométricas indiretas da composição corporal, como a circunferência da cintura (CC), circunferência muscular do braço (CMB) e prega cutânea do tríceps (PCT), têm sido pouco examinados em pacientes com IC. Lavie e cols.¹³ sugeriram que a porcentagem elevada de gordura corporal, estimada por medidas de pregas cutâneas, pode ser um preditor independente de morte cardiovascular ou transplante cardíaco. No entanto, outros estudos não chegaram a um consenso sobre o papel destes parâmetros no prognóstico da IC^14-16.

Portanto, o objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar a associação entre IMC e várias outras medidas indiretas, mas de fácil acesso, da composição corporal e risco de mortalidade e hospitalização por IC.

Métodos

Desenho de Estudo e População

Uma coorte prospectiva de pacientes ambulatoriais com IC, acompanhada em uma Clínica de IC e Transplante Cardíaco de um hospital universitário de atendimento terciário em Porto Alegre (RS, Brasil), entre maio de 2008 e dezembro de 2009, foi incluída no estudo. Esta coorte incluiu pacientes com o diagnóstico de IC, predominantemente com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo [fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) <50%], confirmada por ecocardiograma bidimensional. Mulheres grávidas, pacientes com edema periférico significativo, e aqueles com condições clínicas que tornavam suas medidas antropométricas inviáveis, foram excluídos. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento antes da inclusão e o protocolo de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética institucional.

Parâmetros Antropométricos

Medidas antropométricas de peso, altura, área de superfície corporal (ASC), IMC, CC, CMB e PCT foram coletadas durante a primeira consulta médica. Todas as medidas antropométricas foram realizadas pelo mesmo pesquisador treinado, um nutricionista, para evitar variabilidade entre observadores.

IMC, ASC, e Índice Ponderal (IP)

O IMC foi calculado utilizando a equação de Quetelet como segue: IMC (Quetelet) = peso (kg)/altura (m)². O peso foi medido usando-se uma balança (Filizola PL 180; Filizola, Brasil) com capacidade de 180 kg e acuidade de 100 g. Para medição da altura, utilizou-se um estadiômetro vertical montado na parede. O IMC foi classificado em três categorias de acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde para adultos: desnutrição(< 18,5 kg / m²), peso eutrofia (18,5-24,9 kg/m²) e excesso de peso (> 25 kg / m²), e os critérios da Organização Pan-Americana da Saúde para os idosos: desnutrição(<23 kg/m²), peso eutrofia (23-28 kg / m²) e excesso de peso (>28 kg/m²)¹⁷. Além disso, calculamos o ASC como peso^0.5378 x altura^0.3964 × 0,024265 e IP como peso/altura³.

Circunferêndia da Cintura

CC (cm) foi medida no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca durante a expiração. Os pacientes foram instruídos a permanecer em uma posição ereta com o peso distribuído uniformemente em ambos os lados e respirando suavemente para evitar a contração do músculo abdominal.

Prega Cutânea Tricipital

A espessura da PCT (mm) foi obtida no ponto médio do braço não-dominante (entre o processo acromial e olecrânio) com o braço estirado livremente ao longo do corpo. a prega cutânea, em seguida, foi pinçada com os dedos das mãos e um adipômetro científico (Cescorf Scientific, Cescorf, Brasil) foi usado. A medida foi repetida três vezes e a média das medições foi utilizada para a análise.

Circunferência Muscular do Braço

A CMB (cm) foi calculada através da medição da circunferência do braço (CB) e a espessura da PCT, usando a seguinte fórmula proposta por Jelliffe: C1 = C2 - 3.14 * S, em que C1 é a CMB (cm), C2 é a CB (cm), e S é a espessura da PCT (cm)¹⁸.

Avaliação de Resultados

Os pacientes incluídos foram acompanhados na Clínica Ambulatorial de IC e Transplante Cardíaco. Na clínica de IC, foram agendadas consultas regulares foram agendadas, com intervalos pré-definidos de 1-4 meses. O acompanhamento foi realizado através de revisão de prontuário eletrônico (a maioria dos pacientes teve várias consultas durante o período do estudo). Para os pacientes que não visitaram regularmente a clínica de IC (ou perderam o acompanhamento), foi tentado estabelecer um contato telefônico com o intuito de obter eventos clínicos relevantes com base em uma entrevista estruturada realizada por enfermeiros treinados. Para aqueles que não se conseguiu contato telefônico, o Banco de Dados do Certificado de Óbito Estadual foi consultado, o qual contém dados sobre a causa principal e a data de todas as mortes em nosso estado. Para a análise estatística foi utilizado (1) mortalidade por todas as causas e (2) hospitalizações relacionadas a IC.

Análise Estatística

Características clínicas iniciais do paciente foram expressas em média ± DP ou número e porcentagem. As variáveis contínuas foram comparadas pelo teste t de Student ou teste U de Mann-Whitney, conforme apropriado, enquanto que as variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher. A PCT e o IMC também foram analisados segundo quintis da distribuição. As curvas de sobrevida foram construídas usando o método de Kaplan-Meier e comparadas com o teste de Log-Rank. A análise de regressão de riscos proporcionais de Cox foi realizada para determinar os preditores independentes de sobrevida e incluiu pelo menos um parâmetro antropométrico (IMC ou PCT) e preditores clínicos de risco [gênero, idade, classe de acordo com a New York Heart Association (NYHA), FEVE, e nível sérico de creatinina]. Um valor de p bicaudal <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Análises estatísticas foram realizadas utilizando o software estatístico SPSS ver. 18 para Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

De maio de 2008 a setembro de 2009, um total de 378 pacientes ambulatoriais com IC, que foram acompanhados na Clínica de Transplante e IC, concordaram em participar do estudo e tiveram seus parâmetros antropométricos avaliados. Foram excluídos 34 pacientes do protocolo, pois a avaliação da função do VE indicou uma FEVE> 50%.

As características clínicas basais da população restante do estudo (n = 344) são apresentadas na Tabela 1. Em geral, os pacientes foram predominantemente do sexo masculino, autodeclarados brancos, de etiologia não-isquêmica, na classe funcional I-II na NYHA e com disfunção sistólica do VE de moderada a grave (FEVE média = 32 ± 9%). Os pacientes, Em sua maioria, eram hipertensos e 30% tinham diabetes. O período médio de acompanhamento foi de 30,3 ± 8,2 meses. Os pacientes que morreram eram mais velhos, tinham níveis relativamente altos de creatinina, menor FEVE, e mostravam uma tendência de maior classe funcional.

Parâmetros de avaliação nutricional estão listados na Tabela 2. A maioria dos pacientes com IC estava com sobrepeso quando foi classificada por IMC. Não houve diferença significativa na maioria dos parâmetros antropométricos entre pacientes que morreram e os que sobreviveram. Em particular, ASC, o IP e IMC foram muito semelhantes em ambos os grupos, mesmo quando estratificadas por quintis da distribuição. PCT foi o único índice antropométrico associado com prognóstico de IC. Pacientes que sobreviveram tiveram uma PCT 10% maior do que os pacientes que morreram. A PCT > 20 milímetros foi observada em apenas 9% dos pacientes com IC que morreram durante o seguimento e em 22% daqueles que sobreviveram (p = 0,027; Tabela 2).

Os dados referentes a quintis de PCT são apresentados na Tabela 3. Os pacientes dentro do quintil de PCT mais alto eram mais novos, na maior parte mulheres, com níveis mais baixos de creatinina sanguínea e FEVE mais elevada. Como esperado, os pacientes no quintil de PCT mais alto tiveram IMC e CC (p <0,001) mais elevados. A Figura 1 retrata as taxas de hospitalização por IC e mortalidade geral de acordo com quintis de PCT. Nossa análise demonstrou que pacientes com IC dentro do 5º quintil apresentavam uma taxa de mortalidade aproximadamente três vezes menor do que os pacientes nos 2º, 3º e 4º quintis. Não foram observadas diferenças significativas em hospitalizações por IC de acordo com a PCT. Além disso, as curvas de sobrevida de Kaplan-Meier estratificadas pela PCT divergiram progressivamente ao longo do tempo (Figura 2A), mas essas diferenças não foram observadas na análise estratificada por IMC.

A Tabela 4 mostra os resultados da análise univariada e da análise de regressão multivariada de Cox para todas as causas de mortalidade, incluindo os parâmetros nutricionais e outras variáveis clínicas. Na análise univariada, os níveis de creatinina sérica, FEVE, e classe NYHA foram associados com o risco, mas PCT foi o melhor preditor de mortalidade [hazard ratio (HR) = 0,36, intervalo de confiança de 95% (IC) = 0,14-0,91, p = 0,03]. Finalmente, após o ajuste dessas características clínicas, a PCT permaneceu como o maior preditor independente de mortalidade geral (HR = 0,36; 95% IC = 0,13 - 0,97).

Discussão

Apesar do crescente interesse no paradoxo da obesidade, ainda há um debate em curso sobre o parâmetro mais adequado para avaliar o estado nutricional de pacientes com IC. Nossos resultados demonstraram que entre os inúmeros índices antropométricos (IMC, ASC, IP, PCT, CC e CB), a PCT foi o único parâmetro. que pode diferenciar sobreviventes de não-sobreviventes em uma coorte prospectiva de pacientes com IC do "mundo real" contemporâneo. Este achado está de acordo com o conceito de epidemiologia reversa, pois pacientes com IC no quintil mais alto de PCT tiveram mortalidade global mais baixa, mesmo após ajuste para outros importantes preditores clínicos de risco. Não se observou uma relação dose-resposta entre PCT e mortalidade, já que apenas o quintil superior, representando uma maior quantidade de massa gorda, demonstrou ser um fator protetor independente. Além disso, ao contrário de outros estudos, o IMC não foi um indicador adequado de prognóstico de IC.

A correlação entre o IMC e a sobrevivência da IC permanece controversa. A análise post-hoc de grande testes¹⁹ clínicos demonstrou que o menor IMC foi associado com diminuição da sobrevida. Pacientes sintomáticos com IC avaliados no ensaio Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (Candesartan na Insuficiência Cardíaca: Avaliação da Redução em Mortalidade e Morbidade), com função sistólica do VE reduzida ou preservada, pacientes abaixo do peso ou aqueles com um IMC baixo estavam independentemente associados com um considerável risco de morte aumentado (quase 70% para IMC <22,5 kg/m²), mas principalmente em pacientes sem evidência de sobrecarga líquida⁷. Recentemente, Casas-Vara e cols. descreveram este fenômeno em pacientes idosos e hospitalizados por IC. Entretanto, embora a obesidade seja frequentemente avaliada pelo IMC na prática clínica, vários investigadores têm questionado a precisão do IMC em avaliar diferentes componentes da composição corporal^21-23. Por exemplo, a relação entre o IMC e o percentual de gordura corporal é influenciada pela etnia e idade²⁴. Nos idosos, o IMC pode representar uma percentagem maior de gordura corporal, enquanto que nos mais jovens, esta associação é menos evidente²⁵. Recentemente, de forma semelhante aos nossos achados, vários outros investigadores têm questionado a utilidade do IMC como preditor da mortalidade ou de eventos cardíacos^10,14,16,26.

Índices diretos da composição corporal são, teoricamente, os melhores marcadores para avaliar o papel prognóstico do estado nutricional em diferentes cenários cardiovasculares. Infelizmente, até agora, não existiam estudos prospectivos em larga escala que avaliassem o papel desses parâmetros em sobrevida na IC. Recentemente, Oreopoulos e cols. avaliaram a associação entre medidas diretas da composição corporal por DEXA e fatores prognósticos em 140 pacientes com insuficiência cardíaca crônica e demonstraram que o IMC não classificou adequadamente o estado de gordura corporal em aproximadamente 40% dos pacientes estudados. Além disso, a massa corporal magra elevada e/ou massa de gordura menor foram independentemente associadas com fatores que são prognosticamente benéficos na IC, sugerindo que o IMC pode não ser um bom indicador da adiposidade e pode, de fato, ser um melhor substituto para a massa corporal magra nesta população, um achado que por si só poderia questionar o paradoxo da obesidade¹². Contudo, também deve-se considerar que a associação de medições diretas da composição corporal com marcadores substitutos de DCV talvez não se traduza em dados semelhantes com relação à sobrevida¹⁰.

A antropometria é uma técnica simples que pode ser facilmente aplicada na prática clínica ou em grandes estudos populacionais. Inúmeros parâmetros antropométricos têm sido propostos para avaliar o estado nutricional e avaliar os diferentes componentes da composição corporal. A medição de espessura da PCT permite o teor da estimativa de gordura corporal²⁷, enquanto que as circunferências dos membros refletem a condição nutricional do músculo e, assim, o estado nutricional de proteínas. É importante salientar que a PCT mede principalmente a gordura subcutânea e, portanto, não é sensível a mudanças ou alterações no tecido adiposo visceral. A densidade corporal e gordura corporal podem ser precisamente estimadas a partir da soma das medições das pregas cutâneas. Estudos anteriores têm comparado e validado diferentes técnicas de composição corporal para avaliar a massa adiposa com o DEXA e demonstraram uma adequada precisão para estimar massa adiposa corporal, tanto para prega subescapular quanto para o PCT²⁹. Em particular, a PCT tem sido usada mais frequentemente do que outros locais porque é fácil de acessar, é reprodutível e pode medir uma ampla gama de variação entre indivíduos, é reproduzível e pode medir uma ampla gama de variação entre indivíduos³⁰. Um estudo recente comparou avaliação de composição corpórea em 118 pacientes de hemodiálise e reportou que PCT foi um dos parâmetros mais precisos para estimar porcentagem total de gordura corporal usando DEXA como teste de referência³¹.

Lavie e cols.¹³ foram os primeiros a avaliar o papel prognóstico do percentual de gordura corporal com base em medições de pregas cutâneas em pacientes com IC e demonstraram que para cada 1% de redução absoluta no percentual de gordura corporal, os principais eventos clínicos aumentaram em>13%. A avaliação de outros parâmetros antropométricos, tais como CC, foi proposta para estratificação de risco de IC, mas com resultados inconsistentes^14,15. Nossos resultados reforçaram o conceito do paradoxo da obesidade e sugeriram que a avaliação de um simples parâmetro antropométrico para medir a gordura subcutânea (PCT) poderia ser adequado para avaliar indiretamente a massa de gordura total no corpo.

Quanto ao risco de hospitalização, a maioria dos estudos sobre a avaliação do paradoxo da obesidade optou por análise de um desfecho combinado (morte e hospitalização), limitando assim avaliações distintas destes eventos. Ademais, alguns estudos encontraram resultados semelhantes, em que a obesidade é um preditor apenas da mortalidade geral/cardiovascular, mas não da hospitalização⁸. Uma possível explicação para esses achados é o fato de que os pacientes com adiposidade mais elevada são diagnosticados com IC mais precocemente, justificando assim o fato deste grupo ser mais jovem, ter menos grau de disfunção cardíaca e consequentemente maior sobrevida. Estes pacientes, no entanto, podem ter vulnerabilidade semelhante a episódios de descompensação em IC do que aqueles com quantidades normais de massa gorda.

Os resultados do presente estudo devem ser avaliados considerando algumas limitações metodológicas. Em primeiro lugar, usamos medidas indiretas da composição corporal para avaliar a massa de gordura corporal. Diversos estudos, porém, sugerem que a medida PCT é aparentemente uma estimativa adequada da gordura corporal²⁷. Em segundo lugar, reconhecemos que a antropometria, principalmente a medição da prega cutânea, exige uma quantidade considerável de habilidade técnica e meticulosidade. Em nosso protocolo, todos os parâmetros foram avaliados por um único profissional treinado para evitar a variabilidade entre observadores. Em terceiro lugar, optamos por utilizar apenas medições PCT para prever a composição da gordura corporal^30,31 em vez de equações mais complexas com base em múltiplas pregas cutâneas. Embora esta estratégia possa reduzir um pouco a precisão da avaliação da composição corporal, acreditamos que simplifica a aplicabilidade clínica de nossos achados.

Conclusão

Nossos resultados demonstraram que a PCT pode ser um melhor preditor de mortalidade em pacientes ambulatoriais com IC e reforçaram o conceito de paradoxo da obesidade. A medição de PCT tem as vantagens de um método simples, prático e de baixo custo para avaliar o risco e pode ser facilmente implementado na prática clínica, se realizada por um profissional treinado.

Contribuição dos Autores

Concepção e desenho da pesquisa: Souza GC; Obtenção de dados: Alves FD, Zuchinali P, Souza GC, Almeida KSM; Análise e interpretação dos dados: Goldraich LA, Rohde LEP, Zuchinali P; Análise estatística: Goldraich LA, Zuchinali P; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Clausell NO, Souza GC, Rohde LEP, Zuchinali P.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 11/09/12; revisado em 14/09/12; aceito em 05/02/13.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Set 2013
• Data do Fascículo
  Nov 2013

Histórico

• Recebido
  11 Set 2012
• Aceito
  05 Fev 2013
• Revisado
  14 Set 2012