Dissecção Espontânea da Artéria Coronária: Existem Diferenças entre Homens e Mulheres?Dissecção das Artérias; Síndrome Coronariana Aguda; Diversidade de Gênero; Displasia Fibromuscular; estudo Multicêntrico
Introdução
A dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC) é uma causa pouco comum, mas cada vez mais reconhecida da síndrome coronariana aguda (SCA), que afeta principalmente as mulheres. É a principal causa da SCA em relação à gravidez e em até um terço das mulheres com >50 anos de idade.1,2 Devido ao perfil demográfico único e à baixa prevalência de fatores de risco cardiovascular tradicionais, sua causa parece ser multifatorial, com contribuições de fatores genéticos, influências hormonais, arteriopatias herdadas ou adquiridas e doenças inflamatórias sistêmicas.1 A DEAC é definida como uma separação espontânea (não iatrogênica) das camadas da parede arterial coronariana. Dois importantes mecanismos poderiam explicar a fisiopatologia da DEAC. No primeiro, o evento primário é uma hemorragia na mídia sem ruptura intimal; no segundo, o evento primário é a formação de um rompimento que leva a um retalho intimal. Essa ruptura inicial leva à formação de um hematoma intramural ou um lúmen verdadeiro e falso que pode causar isquemia miocárdica.1,2 Nossa compreensão dessa doença melhorou muito na última década, como resultado dos esforços internacionais de pesquisa.1,2 Entretanto, como aproximadamente 90% dos casos afetam as mulheres, as características da DEAC nos homens e as possíveis diferenças clínicas entre os sexos continuam pouco estabelecidas.3 Segundo dados anteriores, homens com DEAC têm fatores de predisposição e precipitação diferentes das de mulheres. A presença de displasia fibromuscular (DFM) e a associação com distúrbios mentais parecem ser menos comuns em homens, enquanto que o exercício físico intenso é mais comumente observado como desencadeador da DEAC nesse grupo.4,5 O objetivo desse estudo foi comparar características básicas, apresentação clínica, características angiográficas, estratégias de manejo e curso hospitalar entre homens e mulheres com DEAC.
Métodos
O Registro espanhol da DEAC (SR-SCAD) (NCT03607981) é um estudo multicêntrico prospectivo de âmbito nacional sobre DEAC realizado sob os auspícios da Associação de Cardiologia Intervencionista da Sociedade Espanhola de Cardiologia. O protocolo específico, assim como o formulário de relato de caso e o consentimento informado, foram aprovados pelo Comitê de Ética do centro coordenador (Hospital Universitário La Princesa, Madri), de acordo com a legislação espanhola vigente. De junho de 2015 a abril de 2019, 344 pacientes consecutivos com DEAC (387 lesões) foram incluídos de 31 centros espanhóis. Todos os angiogramas coronarianos foram cuidadosamente revisados em conjunto por 2 profissionais especializados no laboratório central do centro coordenador, usando uma metodologia pré-definida para análise da DEAC.6 Após cuidadosa revisão dos angiogramas e dos dados clínicos, 26 pacientes foram excluídos devido a um diagnóstico alternativo mais provável. O tipo de DEAC foi caracterizado utilizando a classificação angiográfica Saw.7 As lesões com aparência de duplo lúmen foram classificadas como Tipo 1. O Tipo 2 foi definido como uma mudança abrupta no calibre arterial com demarcação clara do diâmetro normal para o estreitamento difuso. As lesões com estreitamento focal, parecidas com lesões ateroscleróticas, foram classificadas como Tipo 3. Para a definição de outros padrões angiográficos, tais como a morfologia “inseto bastão” ou “rabanete”, seguiu a descrição inicial de Motreff et al.8 A presença de outros achados angiográficos sugestivos de DEAC, tais como um padrão de “linha quebrada” também foi sistematicamente avaliado. Finalmente, a análise da tortuosidade coronária foi realizada de acordo com a definição da Clínica Mayo.9
As variáveis contínuas são expressas como média ± desvio padrão, e as variáveis categóricas como frequências e porcentagens. Na comparação, utilizaram-se os testes qui-quadrado ou exato de Fisher, como requerido para dados categóricos, e o teste t de Student para variáveis contínuas.
Resultados
Comparou-se um total de 39 homens e 279 mulheres com DEAC (Tabela 1). A idade foi semelhante em ambos os grupos e a maioria dos pacientes apresentava alguns fatores clássicos de risco cardiovascular. O consumo de drogas recreativas foi significativamente maior nos homens (26% vs 3%; p<0,01) enquanto o hipotireoidismo foi mais comum nas mulheres (15% vs 3%; p=0,04). O estresse emocional e físico eram os desencadeadores numericamente mais comuns nas mulheres e nos homens, respectivamente, mas sem diferenças estatisticamente significativas. A maioria dos pacientes apresentava-se sob a forma de infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST. Os homens apresentavam mais frequentemente arritmias ventriculares como sintoma inicial (8% vs 1,4%; p= 0,01) e também durante a internação (5% vs 0,4%; p<0,01) do que as mulheres (Tabela 1). Não houve diferenças na detecção de malformações vasculares extracoronarianas (MVEs) ou DFM entre os homens e mulheres que se submetem à triagem para essa patologia.
Notavelmente, as características angiográficas foram significativamente diferentes entre os sexos. Os homens eram mais propensos a apresentar leves anomalias coronarianas angiográficas compatíveis com aterosclerose das coronárias associada em outros territórios (15% vs 4%; p<0,01), enquanto apresentavam menos frequentemente tortuosidade das artérias coronárias (36% vs 72%, p<0,01). Além disso, alguns padrões angiográficos característicos previamente descritos nesta entidade,8 tais como a morfologia “rabanete invertido” e a terminação da DEAC pouco antes da formação do ramo lateral, foram mais frequentemente observados em homens. Por outro lado, a morfologia “inseto bastão” e “linha quebrada” ocorreu principalmente em mulheres. (Tabela 2) (Figura 1).
Painel superior. (A-C) Vista angiográfica cranial direita (A) e esquerda (C) em um homem de 45 anos, sem fatores de risco cardiovascular, admitido por NSTEMI. Observa-se lesão extensa na ADA esquerda leve, característica de DEAC com IMH tipo 2a (delimitada por linhas brancas tracejadas), que também afeta o óstio do segundo ramo diagonal (asterisco preto). O IMH começa e termina após a formação de dois ramos septais (S). Na porção final do IMH há evidência de uma mudança abrupta no calibre do vaso gerado pela compressão gerada pelo próprio IMH e recuperação distal do calibre normal. Essa morfologia lembra uma cauda de rabanete (morfologia “rabanete”) (B) descrita nesta entidade. Considera-se também a ausência de tortuosidade coronária significativa nesse homem com DEAC. Painel inferior. (D-F) Projeções angiográficas com angulação craniana de uma mulher de 65 anos, ex-fumante, com hipertensão e dislipidemia, admitida por IAMSSST, com dados eletrocardiográficos sugestivos de isquemia anterior. (D) Redução do calibre na ADA esquerda leve e uma extensa lesão no primeiro ramo diagonal (limitada por setas brancas) compatível com IMH tipo 2a. Destaca a presença de um segmento distal saudável da ADA esquerda com tortuosidade significativa, enquanto o ramo diagonal afetado apresenta uma acentuada “retificação” dos ângulos suaves na curvatura arterial, com um padrão de “linha quebrada” (linha amarela quebrada) também descrito nessa patologia. Decidiu-se implantar diretamente um stent farmacológico (E, asteriscos) com um bom resultado final (F, segmento delimitado por linhas amarelas), mas com uma discreta deterioração no ramo diagonal, devido à extensão do IMH. IMH: hematoma intramural; ADA: artéria coronária descendente anterior; IAMSSST: infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST; DEAC: dissecção espontânea da artéria coronária.
O tratamento foi principalmente o manejo médico conservador em ambos os grupos. Entretanto, a intervenção coronariana percutânea (ICP) foi usada como tratamento primário em 22% das mulheres e 23% dos homens. Os procedimentos mais comuns de ICP foram o implante de stent farmacológico (61% em mulheres e 67% em homens), a angioplastia simples com balão (20% em mulheres e 22% em homens), e o implante de dispositivo biorreabsorvível (13% em mulheres e 11% em homens) (Tabela 3). A taxa de sucesso da ICP foi alta em ambos os sexos (86% em mulheres e 100% em homens), sem diferenças entre eles. Tanto no manejo conservador quanto no intervencionista, não foram observadas diferenças entre os sexos na incidência do desfecho clínico combinado (incluindo morte hospitalar, reinfarto, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral) (Tabela 3). Independentemente da estratégia de manejo, o tratamento na alta hospitalar também foi similar em ambos os grupos, embora os betabloqueadores fossem mais comumente usados em mulheres (81% vs. 65%; p= 0,03).
Discussão
Considerando a escassez de informações sobre a DEAC em homens, este registro nacional prospectivo fornece novos dados interessantes que complementam as evidências anteriores. As descobertas mais importantes deste estudo são as diferenças entre homens e mulheres em relação a fatores precipitantes e achados angiográficos. O consumo de drogas recreativas e arritmias ventriculares foram encontrados com mais frequência em homens. A maior prevalência de hipotireoidismo nas mulheres é provavelmente apenas um reflexo do fato de que o hipotireoidismo afeta predominantemente as mulheres. Com relação aos achados angiográficos, os homens frequentemente apresentavam irregularidades sugerindo a possibilidade de uma aterosclerose leve subjacente e significativamente menos tortuosidade coronária do que as mulheres. Havia também diferenças em certos padrões angiográficos típicos dessa entidade. A morfologia “rabanete invertido” e a terminação da DEAC pouco antes da formação de um ramo lateral eram mais comuns nos homens, enquanto a morfologia “inseto bastão” e da “linha quebrada” ocorria principalmente nas mulheres. Embora a proporção de pacientes examinados para MVEs em nosso registro fosse relativamente baixa (29% de todos os pacientes), não foram encontradas diferenças na incidência de MVEs entre homens e mulheres com DEAC. É importante ressaltar que a falta de um estudo sistemático de triagem neste sentido nos homens pode se dever à percepção de que a DFM é uma doença que também afeta principalmente as mulheres. Entretanto, Fahmy et al.,4 sugeriram a importância do rastreamento sistemático de MVEs em homens, semelhante ao que é atualmente recomendado para as mulheres.2 De acordo com a literatura contemporânea, os eventos adversos eram pouco comuns em ambos os grupos, e os pacientes apresentavam um bom resultado intra-hospitalar, a maioria deles sob manejo conservador. Entretanto, a ICP às vezes é necessária, e parece ser uma boa opção para pacientes selecionados de alto risco, sem diferenças no curso hospitalar entre homens e mulheres. No entanto, ainda são necessários estudos maiores e seguimento mais longo para avaliar possíveis diferenças de resultados entre os sexos.
Estudos anteriores comparando homens e mulheres com DEAC foram estudos retrospectivos de um único centro envolvendo um número menor de pacientes.4,5,10 O trabalho atual é o primeiro estudo prospectivo, nacional e multicêntrico sobre DEAC e inclui um número maior de pacientes (39 homens e 279 mulheres), com foco nas diferenças entre os sexos. Em alguns estudos comparativos entre os sexos,4,5,10 os homens com DEAC eram mais jovens que as mulheres. No entanto, não foram encontradas diferenças relacionadas à idade em nossa coorte. Como a DEAC não é uma doença aterosclerótica, parece razoável esperar uma idade semelhante para homens e mulheres. No entanto, ainda é possível que o diagnóstico de DEAC seja mais comumente negligenciado em homens mais velhos. Como em relatórios anteriores,4,5 o abuso de drogas foi identificado como um gatilho para a DEAC em homens. No entanto, em contraposição a estudos anteriores, em nosso estudo não foram observadas diferenças significativas nos estressores físicos e emocionais.4,5
Sharma et al.,5 sugeriram que os homens provavelmente apresentavam uma aparência angiográfica de duplo lúmen (71% DEAC Tipo 1 vs 21% DEAC Tipo 2). No entanto, em nosso estudo, consistentemente com dados anteriores,1,2 a DEAC Tipo 2 foi o padrão angiográfico mais prevalecente em ambos os sexos. É razoável especular que homens com padrões de DEAC diferentes da clássica “dissecção” angiográfica são mais vezes subdiagnosticados. Motreff et al.,8 descreveram padrões angiográficos específicos em mulheres com DEAC. Pela primeira vez, descrevemos aqui esses padrões angiográficos em relação a sexo. Embora sejam desconhecidos os mecanismos subjacentes pelos quais essas morfologias angiográficas únicas são geradas, a identificação desses padrões interessantes pode ajudar no diagnóstico diferencial e também pode sugerir diferenças fisiopatológicas potenciais entre homens e mulheres com DEAC.
Algumas limitações deste estudo observacional devem ser reconhecidas. Primeiro, embora este seja um grande estudo prospectivo e multicêntrico (o maior até hoje na Europa), a DEAC é uma condição rara, e alguns vieses de seleção podem ter ocorrido devido ao diagnóstico negligenciado e ao tamanho relativamente pequeno da amostra. Em segundo lugar, a porcentagem de pacientes examinados para MVEs foi baixa em nosso registro. Terceiro, as imagens intracoronarianas não foram obtidas rotineiramente neste registro, apesar de seu valor diagnóstico e capacidade de ajudar a entender as diferenças angiográficas entre sexos. Quarto, a DEAC é provavelmente subdiagnosticada em homens idosos e também naqueles em que a apresentação da DEAC tem um padrão angiográfico atípico. Finalmente, analisaram-se apenas os eventos durante a hospitalização. Embora este registro nacional projeta obter dados de seguimento clínico a longo prazo, essa informação não está disponível atualmente.
A identificação das diferenças entre homens e mulheres com DEAC proporciona novos elementos para nossa compreensão da patologia dessa entidade clínica única e da DEAC em geral. Deveríamos ter em mente que a DEAC é uma doença que também afeta os homens e que ambos os sexos se beneficiam de um manejo inicialmente conservador com um excelente desfecho hospitalar.
Referências
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Vinculação acadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
09 Jan 2023 -
Data do Fascículo
2023
Histórico
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Recebido
22 Jun 2021 -
Revisado
12 Mar 2022 -
Aceito
15 Jun 2022
