Avaliação dos insulinomas pela ultra-sonografia intra-operatória: estado atual do tema

Resumos

The authors review the literature about intraoperative ultrasonography for evaluation of pancreatic insulinomas. Results of intraoperative ultrasound, preoperative ultrasound and computed tomography are discussed, as well as results of inspection and palpation of the pancreas during surgery, reported in the literature.

Insulinoma; Ultrasonography; Intraoperative ultrasonography

ATUALIZAÇÃO

Avaliação dos insulinomas pela ultra-sonografia intra-operatória: estado atual do tema^*

Ana Cláudia Ferreira Rosa^I; Márcio Martins Machado^II; Marcella Stival Lemes^III; Mariana Caetano Barreto^III; Rodrigo Alvarenga Nunes^IV; Nestor de Barros^V; Orlando Milhomem da Mota^VI; Osterno Queiroz da Silva^VII; Jales Benevides^VII; Paulo Adriano Barreto^VII; Giovanni Guido Cerri^VIII

^IMédica Radiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

^IIProfessor Convidado do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

^IIIAcadêmicas de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

^IVAcadêmico de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Vale do Sapucaí, Pouso Alegre, MG

^VProfessor Doutor do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^VIChefe do Departamento de Doenças do Aparelho Digestivo do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás

^VIICirurgiões do Departamento de Doenças Digestivas do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás

^VIIIProfessor Titular do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores fazem uma revisão da literatura sobre a utilização da ultra-sonografia intra-operatória para a avaliação dos insulinomas pancreáticos. São referidos os resultados da ultra-sonografia intra-operatória, ultra-sonografia e tomografia computadorizada realizadas no pré-operatório, e os resultados da inspeção e palpação do pâncreas realizadas durante procedimentos cirúrgicos referidos na literatura.

Unitermos: Insulinoma; Ultra-sonografia; Ultra-sonografia intra-operatória.

INTRODUÇÃO

O pâncreas constitui-se em um órgão sólido, e seria de demonstração facilitada pela ultra-sonografia⁽¹⁾. Entretanto, como apresenta situação retroperitoneal e vísceras ocas se antepõem a ele, o gás no interior dessas vísceras pode dificultar o seu estudo ultra-sonográfico⁽²⁾.

Durante as cirurgias abdominais, as alças intestinais podem ser afastadas manualmente, e o transdutor pode ser colocado diretamente em contato com a superfície do pâncreas, incrementando a qualidade das imagens obtidas⁽²⁾.

Neste artigo, os autores fazem uma revisão sobre o papel da ultra-sonografia intra-operatória (USIO) no estudo dos insulinomas pancreáticos, relacionando sua aplicabilidade relacionada àquela de outros métodos, como a ultra-sonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC), e estabelecem comparação com dados do estadiamento cirúrgico.

DISCUSSÃO

Os tumores pancreáticos produtores de hormônios com repercussão clínica são raros. A ocorrência desses tumores é estimada em cerca de quatro a cinco casos por milhão de habitantes⁽³⁾. Entretanto, eles apresentam grande interesse clínico, por causa das diferentes síndromes que podem acarretar, decorrentes das ações dos hormônios que são produzidos em excesso⁽³⁾. O tratamento dessas lesões tem chamado a atenção de clínicos e cirurgiões, sendo que, na atualidade, a abordagem mais adequada é multidisciplinar, envolvendo endocrinologistas, gastroenterologistas, cirurgiões e oncologistas⁽³⁾. A terapêutica usualmente está direcionada para o controle da secreção aumentada do hormônio em questão, seguida da ressecção do tumor. Nos casos de metástases, a quimioterapia representa uma das alternativas na tentativa de controle da doença⁽³⁾.

Na literatura, encontramos referências de que as células endócrinas do aparelho digestório se originam da crista neural e compartilham de características comuns com relação aos aspectos bioquímicos e ultra-estruturais, relacionados à síntese de aminas e peptídios^(3,4). Estas células são consideradas como pertencentes ao sistema APUD (amine precursor uptake and decarboxilation)⁽³⁾.

Deve ser relatado que existem evidências experimentais que questionam a origem das células do sistema APUD do aparelho digestório e do pâncreas, como sendo de origem da crista neural⁽⁵⁾. Entretanto, a despeito dessa controvérsia, a aplicação do conceito do sistema APUD explica a diversidade da apresentação clínica das síndromes associadas com os tumores endócrinos do pâncreas⁽³⁾.

O termo APUD deriva das letras iniciais, em inglês, de três importantes características dessas células: 1) alta concentração de aminas, 2) capacidade de captação de precursores de aminas; 3) presença de uma descarboxilase de aminoácidos⁽³⁾. Essas células são encontradas em diversas localidades do organismo, como no sistema nervoso central, no pâncreas, nos intestinos, na tireóide (células parafoliculares), na medula da supra-renal e no sistema urogenital⁽³⁾.

Os tumores que se originam das células do sistema APUD podem ser denominados de "apudomas". Os tumores endócrinos pancreáticos são compostos de células do sistema APUD e, portanto, podem ser considerados apudomas⁽³⁾.

Pelo menos cinco tipos de células das ilhotas pancreáticas são encontradas no pâncreas normal. Cada uma produz um tipo distinto de peptídio ou amina. As células beta produzem insulina; as alfa, glucagon; as gama, somatostatina; as "F", polipeptídio pancreático; e as células enterocromafins, serotonina⁽⁶⁾.

Os insulinomas são os tumores neuroendócrinos mais comuns do pâncreas, e usualmente são benignos⁽⁷⁾. Os gastrinomas são o segundo tumor neuroendócrino mais comum do pâncreas, sendo que 60% ou mais podem ser malignos⁽⁸⁾.

Tumores produtores de hormônios, como os insulinomas, gastrinomas e glucagonomas, podem produzir síndromes clínicas identificáveis, em conseqüência do excesso de hormônios produzidos⁽⁹⁾. A presença desses sintomas determina que esses tumores usualmente se apresentem mais precocemente do que o que ocorre habitualmente com outras neoplasias pancreáticas. Dessa forma, usualmente, esses tumores são pequenos, comumente com menos de 1,5 cm^(9,10).

De outra forma, os somatostatinomas e os tumores neuroendócrinos produtores de polipeptídio pancreático condicionam o aparecimento de nenhum ou de poucos sintomas, sendo que, no momento do diagnóstico, podem ter grandes dimensões⁽⁹⁾.

Os insulinomas foram os primeiros tumores neuroendócrinos pancreáticos identificados, conforme relatado por Whipple e Frantz⁽¹¹⁾. Esses tumores são capazes de produzir e secretar insulina de forma autônoma, em quantidades aumentadas, mesmo com níveis sanguíneos baixos de glicose. Este comportamento determina que o seu diagnóstico seja estabelecido principalmente pela demonstração de níveis elevados de insulina plasmática, durante jejum prolongado (72 horas)⁽¹²⁾. Conseqüentemente, provocam hipoglicemia e os sintomas característicos da síndrome de hipoglicemia⁽³⁾. Dentre esses sintomas, podemos citar a presença de tremor, agitação, irritabilidade, fraqueza, fome, sudorese, taquicardia e, ocasionalmente, náuseas e vômitos.

Distúrbios da consciência e alterações de comportamento também podem ocorrer⁽³⁾. Casos mais graves podem evoluir para o coma, decorrente da hipoglicemia⁽³⁾. Como conseqüência dessas alterações de comportamento, cerca de 20% dos pacientes são inicialmente diagnosticados como portadores de distúrbios neurológicos ou psiquiátricos⁽¹³⁾.

Os insulinomas podem ocorrer em qualquer faixa etária, porém a grande maioria situa-se entre 30 e 60 anos de idade⁽¹⁴⁾. De maneira semelhante, Machado et al. ⁽¹⁵⁾ referem casuística com 54,2% dos pacientes nesta faixa etária, sendo que 94,8% apresentavam idade inferior a 60 anos^(15,16).

Com relação ao sexo, os insulinomas ocorreriam com uma ligeira predominância no sexo feminino^(16–18). Outros autores, como Norton et al. ⁽¹⁹⁾, observaram freqüência ainda maior, de cerca de 83%, no sexo feminino.

Os insulinomas são, na sua maioria, benignos e pequenos, sendo em 80% a 90% dos casos, lesões solitárias⁽³⁾. Comi et al. ⁽²⁰⁾ referem, ainda, que os insulinomas usualmente se localizam no pâncreas (cerca de 100%) e seriam pequenos (medindo menos de 2 cm). Outros referem que os insulinomas benignos são menores que 1,5 cm em 70% dos casos⁽¹⁰⁾. Cerca de 10% dos insulinomas são malignos e apresentam metástases no momento do diagnóstico^(3,21).

Lesões múltiplas e benignas podem ocorrer em cerca de 10% dos casos, sendo mais freqüentes em pacientes com neoplasia endócrina múltipla tipo I (NEM-I)⁽³⁾. Alguns autores, como Welbourn et al. ⁽²²⁾, referem que os pacientes com NEM-I corresponderiam a 5% de todos os pacientes com insulinomas.

Os insulinomas benignos se distribuem por todo o pâncreas⁽¹⁹⁾, tendo sido identificados comumente com a mesma freqüência pelas diferentes porções do pâncreas: na cabeça (30%), no corpo (35%) e na cauda (35%)⁽³⁾.

Os tumores podem estar localizados na superfície da glândula ou no interior do parênquima pancreático⁽³⁾. A maioria das lesões encontra-se recoberta por pequena camada de parênquima pancreático e é caracteristicamente mais firme do que o pâncreas normal⁽³⁾.

Com relação aos pacientes com NEM-I, Demeure et al. ⁽²³⁾ referem a importância da avaliação criteriosa desses pacientes, pela maior possibilidade de malignidade (cerca de 20%), quando comparada com os insulinomas esporádicos, não-relacionados à NEM-I (malignidade em cerca de 10%). Constataram que, nos pacientes com NEM-I, os insulinomas eram múltiplos em 76% dos casos.

Machado et al. ⁽¹⁶⁾ descreveram casos em que insulinomas múltiplos em pacientes com NEM-I localizaram-se no corpo e na cauda pancreáticos em 87,8%. Nesse estudo, os pacientes foram tratados com pancreatectomia esquerda (corpo-caudal) associada a enucleação nos casos que apresentavam lesões cefálicas concomitantemente. Essa alternativa cirúrgica já havia sido proposta previamente, com excelentes resultados^(24–26).

Os insulinomas, à ultra-sonografia, em 90% dos casos são lesões pequenas, bem delimitadas, arredondadas, homogêneas e hipoecogênicas^(9,10) (Figuras 1 a 5). A cauda pancreática representa uma região de especial dificuldade na localização dos insulinomas⁽⁹⁾. As calcificações, configuradas como áreas de maior refletividade sonora, podem ocasionalmente, ser identificadas⁽⁹⁾.

Norton et al. ⁽¹⁹⁾ e Lo et al. ⁽⁷⁾ relataram que, devido às suas pequenas dimensões, os insulinomas podem ser de difícil localização, sendo a sua correta identificação, antes e durante o procedimento cirúrgico, o principal obstáculo para o seu manejo terapêutico⁽¹⁹⁾.

Machado et al. ⁽¹⁶⁾ descreveram que a USIO é extremamente útil no manuseio dos insulinomas, tendo sido utilizada de rotina pelos autores, por permitir a adequada localização das lesões, proporcionar a correta definição da anatomia pancreática e por evitar que sejam feitas extensas ressecções pancreáticas, além de identificar as lesões de pequenas dimensões, comumente não reveladas pelos exames pré-operatórios.

Machado et al. ⁽¹⁶⁾ afirmaram, ainda, que apesar da evolução dos métodos diagnósticos nos últimos anos, a localização dos insulinomas ainda é o principal problema dos clínicos e cirurgiões.

Norton et al. ⁽¹⁹⁾ relataram que as principais vantagens do uso da USIO no tratamento dos insulinomas benignos consistem na precisa localização dos insulinomas, no fato de permitir a enucleação de lesões não-palpáveis e que não foram identificadas pela inspeção, e na capacidade da USIO de evitar lesões ductais e vasculares, em virtude da adequada visualização das relações do insulinoma com essas estruturas. Esses autores verificaram que a USIO pode identificar os insulinomas com precisão e em maior número do que aqueles identificados pela palpação.

Norton et al. ⁽¹⁹⁾ relataram, ainda, que os insulinomas benignos apresentaram-se à USIO tipicamente como lesões hipoecóides e bem delimitadas em relação ao parênquima pancreático adjacente. Esses autores descreveram, não obstante, um caso de insulinoma isoecogênico ao parênquima pancreático adjacente, o que tornou difícil sua identificação. Por outro lado, mesmo este tumor isoecogênico apresentava pequena margem periférica hipoecogênica, que o delimitava do pâncreas adjacente. Esses autores reiteraram que a avaliação do pâncreas deve ser feita minuciosamente, insonando-se as regiões pancreáticas em planos perpendiculares e oblíquos, para que se maximize o resultado do exame na identificação dos insulinomas pancreáticos. Essa avaliação criteriosa e sistemática permite evidenciar lesões de maior dificuldade diagnóstica, conforme o verificado nesse caso de insulinoma isoecogênico relatado pelos autores⁽¹⁹⁾.

Norton et al. ⁽¹⁹⁾ também demonstraram que a USIO influenciou no procedimento cirúrgico, facilitando a excisão dos insulinomas, tendo sido constatado que em cerca de 41% dos casos a USIO permitiu a enucleação de insulinomas cefálicos, que não teriam sido removidos a não ser por meio de métodos de maior morbidade como a duodenopancreatectomia. Nesses 41% dos casos de insulinomas descritos por esses autores, a USIO definiu a incisão mediante determinação do menor e mais direto acesso ao tumor, sem atravessar o ducto pancreático ou outras estruturas vasculares. Após a incisão cirúrgica, esses autores referiram, ainda, que a USIO foi repetida para confirmar o trajeto pancreático até a completa enucleação da lesão.

Doherty et al. ⁽²⁷⁾, em estudo com 25 pacientes, concluíram que a USIO foi particularmente útil na identificação de tumores na cabeça do pâncreas, detectados em todos os casos, e na definição da relação do tumor com o ducto pancreático nos 25 pacientes avaliados. Adicionalmente, a USIO foi utilizada para direcionar a dissecção durante as enucleações, tanto em lesões palpáveis quanto nas não-palpáveis. Ressaltaram, ainda, que a maior importância da USIO não está no fato de identificar as lesões, e sim, na utilidade para o ato cirúrgico, dessa informação. Grant et al. ⁽¹⁰⁾ corroboraram tal importância da USIO, demonstrando que esta influenciou a conduta cirúrgica em 62% dos pacientes com insulinoma, inclusive pelo descobrimento de lesões não palpáveis na cabeça do pâncreas, em quatro de 29 pacientes.

Em qualquer das alternativas cirúrgicas disponíveis para o tratamento dos insulinomas, define-se que a USIO é importante no estudo do parênquima pancreático, pois pode orientar a caracterização do ducto pancreático e das estruturas vasculares⁽²⁸⁾, alicerçando a tática cirúrgica em informações anatômicas seguras.

É de fundamental importância que reiteremos o impacto da localização intra-operatória dos insulinomas. Alguns autores referiram suas preocupações com relação às ressecções "às cegas", utilizadas até pouco tempo atrás. Segundo Norton et al. ⁽¹⁹⁾, nos casos em que os insulinomas não fossem identificados, seriam realizadas pancreatectomias "às cegas" (distais, subtotais e, até mesmo, totais), sendo importante ressaltar que esses procedimentos apresentariam morbidade, como pancreatites, fístulas pancreáticas, abscessos pancreáticos e, até mesmo, evolução para insuficiência pancreática exócrina e diabetes mellitus. Já Kaplan et al. ⁽²⁹⁾ ressaltaram, também, que as ressecções pancreáticas distais (corpo-caudais) "às cegas" apresentariam chance de 33% de não remover o insulinoma, devido ao fato de este poder estar localizado na região cefálica. Outros autores, como Norton et al. ⁽¹⁹⁾, referiram casuística com 45% de insulinomas cefálicos, que, teoricamente, não teriam sido removidos, caso fossem realizadas pancreatectomias (distais) "às cegas".

Todas essas dificuldades foram solucionadas com a utilização da USIO para a identificação intra-operatória dos insulinomas, provavelmente auxiliada, também, pela palpação minuciosa do pâncreas.

Demeure et al. ⁽²³⁾ referiram suas preocupações com o fato de podermos evidenciar insulinomas malignos e insulinomas ectópicos extrapancreáticos. Os insulinomas extrapancreáticos ocorreriam em menos de 1% dos casos.

Toda a preocupação de autores estrangeiros e brasileiros na procura de um método mais acurado na identificação dos insulinomas pancreáticos é decorrência da menor capacidade de diagnóstico dos exames pré-operatórios (US e TC), quando comparados com a USIO^{(10,16,27,30–34)}. Muitas séries referem freqüências de índices de detecção de insulinomas pela US pré-operatória variadas, de 0%⁽³²⁾, 26%⁽²⁷⁾, 28,1%⁽¹⁶⁾, 29,5%⁽³³⁾, 59%⁽¹⁰⁾ e 62%⁽³¹⁾. Os índices de detecção pela TC pré-operatória também são variados, com alguns autores identificando índices baixos, como os referidos por Doherty et al. ⁽²⁷⁾, de 17%. Machado et al. ⁽¹⁶⁾ referiram índices por volta de 25% e Grant et al. ⁽¹⁰⁾, de 36%. Entretanto, outros estudos mostram valores maiores, como os de Stark et al. ⁽³⁰⁾, situados entre 50% e 60%.

Com relação à palpação, Kuzin et al. ⁽³³⁾ referiram detecção de 90% dos insulinomas com este procedimento. A correta localização dos insulinomas pela inspeção/palpação varia de acordo com a experiência do cirurgião. Doherty et al. ⁽²⁷⁾ identificaram 64% dos insulinomas pela palpação. Machado et al. ⁽¹⁶⁾ referiram detecção pela inspeção/palpação em 98,2% dos casos, sendo seus altos resultados concordantes com os de outros autores^(35–37).

A análise da literatura mostra que as limitações dos exames pré-oparatórios são maiores, quanto menores forem as lesões avaliadas. Alguns autores⁽³³⁾ demonstraram, para insulinomas menores que 1,0 cm, índices de detecção pela US pré-operatória de cerca de 10%, e de 20,2% para a TC pré-operatória. Kuzin et al. ⁽³³⁾, quando consideraram somente os insulinomas menores que 1,0 cm, obtiveram índices de detecção de 82%, para a palpação.

Machado et al. ⁽¹⁶⁾, em estudo recente, demonstraram que a USIO, associada com a palpação, permite a localização adequada dos insulinomas em 100% dos casos, como descrito previamente na literatura, por autores como van Heerden et al. ⁽³⁸⁾ e Kisker et al. ⁽³⁷⁾.

A confiança depositada pelos clínicos e cirurgiões na capacidade de identificação de pequenos insulinomas pancreáticos pela USIO vem sendo divulgada em diversas publicações mais recentes^(16,34).

Neste sentido, Machado et al. ⁽¹⁶⁾ referiram que pacientes com diagnóstico confirmado de hiperinsulinismo poderiam ser avaliados exclusivamente com US convencional abdominal associada a inspeção e palpação durante a cirurgia para a remoção do insulinoma, em associação com a USIO, obtendo sucesso virtualmente em todos os casos. Complicações tardias, como diabetes, poderiam ser evitadas pela preservação de maior quantidade de tecido pancreático.

Zeiger et al. ⁽³⁹⁾ confirmaram que a USIO é método único e seguro que auxilia na localização dos insulinomas e que é igualmente complementar e adicional aos outros métodos diagnósticos. Com a prática, a USIO pode reduzir a utilização dos outros métodos de imagem, influenciar na decisão e na conduta cirúrgica adotada, proporcionando ressecção completa da lesão pancreática primária e mesmo das possíveis metástases associadas.

Ressaltamos que alguns estudos nossos têm sido realizados, com as primeiras publicações em 1997, evidenciando a aplicabilidade da USIO vídeo-laparoscópica (USIO-LAPA) ou da USIO "convencional" não-vídeo-laparoscópica (com a cavidade abdominal aberta – laparotomia), no setor hepatobiliopancreático^(40–49).

CONCLUSÕES

Os autores concluem que a USIO apresenta maior acuidade na identificação dos insulinomas quando comparada com os outros métodos de estadiamento pré-operatório, mostrando-se de grande valia durante as cirurgias, complementando de modo eficaz o próprio estadiamento cirúrgico (palpação).

Recebido para publicação em 28/10/2004.

Aceito, após revisão, em 29/3/2006.

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Trabalho realizado no Departamento de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Centro de Diagnóstico do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP, e no Departamento de Doenças do Aparelho Digestivo do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás, Goiânia, GO.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Nov 2006
• Data do Fascículo
  Out 2006

Histórico

• Aceito
  29 Mar 2006
• Recebido
  28 Out 2004