Conhecimento dos Discentes sobre Aleitamento Materno em um Curso MédicoRESUMO
O aleitamento materno é uma prioridade global em virtude dos inúmeros benefícios que oferece à saúde das crianças, suas mães e à sociedade. Como as taxas de aleitamento materno no mundo estão aquém do desejado, as instituições formadoras têm a responsabilidade social de preparar os profissionais de saúde para o ensino e a promoção do aleitamento materno. Este estudo propôs identificar a progressão do conhecimento sobre aleitamento materno em um curso médico. Teve abordagem descritiva, quantitativa e de corte transversal. Consistiu na aplicação de um questionário sobre aleitamento materno a todos os discentes matriculados no curso de Medicina de uma universidade de Alagoas. Foram excluídos da amostra os discentes do primeiro e 12º períodos que participaram da validação semântica do instrumento utilizado – Encuesta sobre Conocimientos en Lactancia” (ECoLa) –, originalmente redigido na língua espanhola. Após ter sido submetido a um processo de validação semântica, ele foi disponibilizado integralmente por meio de mídia eletrônica. Em seguida, realizou-se uma análise documental do curso de Medicina (PPC, ementas de disciplinas, planos de curso) e se identificou onde o tema estava inserido. Foram encontrados conteúdos referentes ao tema aleitamento materno no segundo, quarto, quinto e décimo períodos do curso. O questionário aborda áreas de conhecimento como fisiologia, saúde pública, aleitamento nos primeiros dias, problemas tardios, avaliação da mamada, condição materna e atitude. Observou-se que, nos três primeiros períodos do curso, os índices de acertos do questionário se mantiveram estáveis (45,61%, 39,04%, 41,13%), e não houve diferença significativa entre eles (p > 0,05). A progressão entre um período e outro ocorreu de forma significativa entre o terceiro (41,13%) e o quarto período (61,13%), com aumento do índice de acertos em 20%. Nos demais períodos, do quarto ao 12º, houve pouca variação nos índices, sem diferença significativa entre eles (p > 0,05). Visualizando cada área de conhecimento do estudo, nota-se que há muito a ser feito para promover o ensino sobre aleitamento materno durante o curso médico. Várias metodologias inovadoras podem favorecer o aprendizado dos profissionais da saúde. Sugere-se abordar o tema do primeiro ao último período do curso, de forma gradual e com crescente complexidade, para que os egressos possam contribuir para aumentar a taxa de aleitamento materno na comunidade que vão assistir.
Aleitamento Materno; Educação Médica; Conhecimento
ABSTRACT
Breastfeeding has become a global priority due to its numerous benefits to children’s health, their mothers and society. Breastfeeding rates around the world have been below the desired, therefore, the institutions involved have a social responsibility to prepare medical professionals to teach about, and promote breastfeeding in their medical courses. This study seeks to identify the progress of knowledge about breastfeeding in a medical course, using quantitative, descriptive and cross-sectional approaches. It consisted of the application of a questionnaire on breastfeeding that was applied to all students enrolled in the medical course of a University in Alagoas. We excluded from the sample students in the 1st and 12th semesters who participated in the semantic validation, using the instrument, “Encuesta sobre Conocimientos en Lactancia” (ECoLa), originally in Spanish but submitted to a process of semantic validation and made available in full through electronic media. Next, a documentary analysis of the medical course (PPC, subject syllabi, course plans) was carried out, where the theme was inserted. Content regarding the topic of breastfeeding was found in the 2nd, 4th, 5th and 10th periods of the course. The questionnaire gathered information about the students’ knowledge of physiology, public health, feeding in the early days, late problems, assessment of breastfeeding, maternal condition, and prevailing attitudes. As a result of the questionnaire, it was observed that in the first three periods of the course, the success rates remained stable (45.61% – 39.04% – 41.13%), and there were no significant differences between them (p> 0.05). The progression from one period to another was significant between the 3rd (41.13%) and the 4th (61.13%) periods, with a success rate increase of 20%. In the other periods, from the 4th to the 12th periods, there was little variation in the indices and no significant differences between them (p> 0.05). Looking at each area of knowledge covered by this study, it is known that there is still much to do be done to promote teaching about breastfeeding among medical students. Several innovative methodologies can favor learning among health professionals. It is suggested that the topic be addressed throughout the course, from the 1st to the last periods, with gradually increasing complexity, so that graduates can contribute to increasing the rate of breastfeeding in the communities where they will later practice.
Breastfeeding; Medical Education; Knowledge
INTRODUÇÃO
A amamentação é um processo singular e, apesar de ser um ato natural para a mulher, precisa ser aprendido, promovido e apoiado. O apoio qualificado de profissionais de saúde, desde o pré-natal, parto e puerpério, são fundamentais para a promoção do aleitamento materno1.
As evidências científicas mostram os benefícios do aleitamento materno para o binômio mãe-filho em todas as fases da vida. A amamentação protege contra as doenças comuns da infância e pode também melhorar a saúde a longo prazo, bem como diminuir o risco de sobrepeso e obesidade na infância e adolescência2,3,4. Para a mãe, existem benefícios a curto e a longo prazos, como contração uterina pós-parto, menos doença metabólica e prevenção de alguns tipos de câncer2,3 . O aleitamento materno também contribui para relações pessoais mais sólidas e de melhor qualidade.
O desestímulo à amamentação relacionado com informações errôneas e práticas inadequadas atribuídas à unidade de saúde ou ao profissional de saúde levou a OMS e o Unicef a atuarem junto aos hospitais. Em decorrência do encontro Breastfeeding in the 1990s, foram criadas metas pelos países participantes do encontro, e o Brasil foi um dos escolhidos para implantar a “Iniciativa Hospital Amigo da Criança”5.
Bedinghaus e Melnikow6 demonstraram aumento da proporção de mães que amamentaram quando médicos promoveram o aleitamento materno, revelando a influência positiva da classe médica no incentivo à amamentação. É notório o papel da equipe de profissionais da saúde, em especial do médico, no estímulo, encorajamento e preparo físico da puérpera, o que pressupõe aquisição de conhecimentos e treinamento para resolver situações que envolvem dificuldades para estabelecer e manter a lactação7.
O tema abordado está contemplado nos critérios de formação médica no Brasil, nas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, em 20148. Assim, o objetivo deste estudo foi identificar o conhecimento em aleitamento materno ao longo de um curso de Medicina de uma universidade de Alagoas, aplicando um questionário aos discentes. Após a aplicação do questionário e análise dos resultados, houve a necessidade de localizar o tema, onde estava inserido ao longo do curso e como era abordado, pesquisando-se no projeto pedagógico do curso (PPC) e na matriz curricular9.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa descritiva, com abordagem quantitativa, de corte transversal, na qual se utilizou um questionário estruturado sobre a temática aleitamento materno e análise documental da matriz curricular.
O universo desta pesquisa foi composto pelos 454 discentes regularmente matriculados nos 12 períodos de curso de Medicina de uma universidade de Alagoas. No sétimo período, no momento da coleta, não havia discentes matriculados por adequação do calendário acadêmico.
Atualmente, o acesso ao curso se dá por meio do Exame Nacional do Ensino Médio (Enem). O curso tem carga horária de 8.900 horas, com regime acadêmico semestral. A matriz curricular do curso dessa universidade é formada por dois ciclos: ciclo teórico-prático integrado do primeiro ao oitavo período e internato médico do nono ao 12º período9.
Técnica de coleta dos dados
Foi encontrado um questionário – Encuesta sobre Conocimientos en Lactancia (ECoLa)10 – que atendia à ideia do estudo. Solicitou-se autorização dos autores desse instrumento para seu emprego nesta pesquisa.
O passo seguinte foi o processo de validação semântica do instrumento, fundamentado nas instruções gerais do método proposto por Herdman et al.11. A validação foi composta por cinco etapas: tradução integral do instrumento original; versão para a língua de origem por um nativo; avaliação formal da equivalência entre a tradução e a versão para a língua de origem; discussão com a amostra de conveniência (composta por 12 discentes do primeiro período e 12 discentes do 12º período); revisão final pelos especialistas da área, envolvendo o autor deste estudo e um especialista em aleitamento materno.
Após o processo de validação, o questionário foi disponibilizado integralmente por meio de mídia eletrônica, com acesso através do link https://docs.google.com/forms/d/1azC5cyGmmDHMeOis4546Qnm50hFbwvTr_UwE40b8UA0/edit a todos os discentes matriculados no curso de Medicina de uma universidade de Alagoas, excluídos da amostra os discentes do primeiro e 12º períodos que participaram da validação semântica. O acesso ao questionário só ocorreu após assinatura do TCLE, e o período da coleta de dados ocorreu de 9 de setembro a 3 de novembro de 2017.
Esse questionário adaptado contém 30 questões, sendo que até a vigésima questão se avalia o conhecimento sobre o tema aleitamento materno, com perguntas referentes às áreas básicas do conhecimento e habilidades no manejo cotidiano do aleitamento. Após a 21a questão, as respostas contêm variáveis pessoais e dados demográficos dos sujeitos (idade, sexo, número de filhos, período do curso e se houve experiência prévia com amamentação).
Para responder aos objetivos propostos neste estudo, foram analisadas da primeira à vigésima questão, excluindo-se a 18a, que admite texto livre.
O questionário aborda conhecimentos sobre fisiologia, saúde pública, aleitamento nos primeiros dias, problemas tardios, avaliação da mamada, condição materna e atitude.
Para subsidiar os resultados obtidos pelo questionário aplicado, foram pesquisados no projeto pedagógico do curso12 os eixos teórico-práticos integrados e suas disciplinas. Na matriz curricular, foi pesquisada por disciplina a presença do tema no conteúdo programático13. Para os casos de tutoria, foi investigado junto aos coordenadores de tutoria se havia algum caso com referência ao aleitamento materno. Para as aulas práticas do quarto período, foi pesquisado junto aos professores que tipo de abordagem era realizada.
Análise dos dados
Os dados coletados por meio do questionário foram submetidos a análise estatística: a comparação entre as médias dos acertos foi realizada pelo teste Anova, seguido do teste post-hoc de Tukey-HSD. Foi utilizado um alfa igual a 5% para todas as análises, que foram conduzidas com auxílio do pacote estatístico SPSS v21.0 (IBM Inc, Chicago, IL).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Participaram da pesquisa 205 (45%) discentes dos 454 inscritos nos 12 períodos na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). O questionário foi disponibilizado por mídia eletrônica, através da plataforma Google Drive, onde as respostas se encontravam em planilhas do aplicativo. Nenhuma resposta foi excluída. Observou-se predominância do sexo feminino, provável reflexo da maior concentração de mulheres no curso médico, e uma porcentagem pequena de estudantes com filhos e com experiência pessoal com amamentação.
A participação dos estudantes por período variou de 24% a 85,7%, com aumento exponencial no décimo e 11º períodos (internato), provavelmente porque os alunos estavam vivenciando e haviam passado recentemente pelo estágio de Pediatria I no momento da aplicação do questionário.
Nas respostas sobre conhecimento em aleitamento materno, observou-se que nos três primeiros períodos do curso os índices de acertos se mantiveram estáveis (45,61%, 39,04%, 41,13%), e não houve diferença significativa entre eles (p > 0,05).
A progressão entre um período e outro ocorreu de forma significativa entre o terceiro (41,13%) e o quarto período (61,13%), com aumento do índice de acertos em 20%. O quarto período apresentou um índice de acerto de 61,13%, e o 12º de 67,11%, com diferença entre eles de apenas 6%. Nos demais períodos, do quarto ao 12º, houve pouca variação nos índices, sem diferença significativa entre eles (p > 0,05), como mostra a Figura 1.
Distribuição dos percentuais de acerto do questionário sobre conhecimento em aleitamento materno dos estudantes do primeiro ao 12º período do curso de Medicina de uma universidade de Alagoas, 2017
Correlacionando com a análise do currículo, observou-se que no quarto período, na disciplina de Semiologia Integrada, o tema é abordado em aulas teóricas expositivas e em aulas práticas no ambulatório de puericultura e alojamento conjunto, com discussão de casos e rodas de conversa. O tema volta a ser abordado no quinto período, como cuidados gerais com o recém-nascido normal, por meio de rodas de conversa e casos clínicos. E no décimo período, no internato, acontece com a assistência ao recém-nascido na sala de parto e visitas ao recém-nascido no alojamento conjunto, onde se discute a amamentação.
O tema aleitamento materno, presente nos itens do questionário e correlacionado com as áreas do conhecimento, será discutido por meio das questões abordadas.
As questões relacionadas ao módulo de fisiologia se referem a tempo de mamada, suplementação com fórmula no parto cesárea, fototerapia, alimentação do prematuro, composição do leite humano aos 12 meses, amamentação e alimentação complementar, e composição do leite humano durante a mamada. Os discentes apresentaram índices de acertos muito irregulares e distintos quando avaliados por questão e por período.
A questão 2, que trata sobre regular o tempo da mamada, e a 6, que valoriza a frequência elevada de mamadas para diminuição da fototerapia, abordam o passo 8 dos “dez passos para o sucesso do aleitamento materno”14: “incentivar o aleitamento materno sob livre demanda”. Quando os discentes se encontravam no quarto e quinto períodos, houve um percentual maior de respostas corretas nas duas questões. Na questão 2, houve diminuição de acertos no sexto período, voltando a crescer no décimo período. Na questão 6, o percentual se manteve estável até o final do curso, como mostra a Figura 2.
Distribuição de acertos nas áreas de fisiologia e saúde pública dos alunos na graduação de Medicina de uma universidade de Alagoas
Na questão 12, que aborda dieta complementar e aleitamento materno, o percentual de acertos é muito baixo em todo o curso (Figura 2). Em 2003, a OMS/Unicef lança a Estratégia Global para a Alimentação de Lactentes e Crianças de Primeira Infância para chamar a atenção do mundo sobre como as práticas alimentares têm influenciado o estado nutricional, crescimento e desenvolvimento, saúde e a própria sobrevivência dessas crianças15.
De maneira geral, nas questões de fisiologia o percentual de acertos do terceiro para o quarto período cresce, se mantém estável, declina e volta a crescer no período do internato (Figura 2). Dessa maneira, observa-se que o índice de acerto progrediu de forma irregular. Aqui se pode perguntar: os índices de acertos ocorreram de forma aleatória? As informações estão organizadas com um objetivo claro de aprendizado? Os discentes estão sendo motivados a refletir sobre o que aprendem e como aprendem? É possível que esse despreparo do conhecimento esteja sendo levado para a vida profissional.
Giugliani7 já destacava o pouco conhecimento dos profissionais de saúde sobre o aleitamento materno. Pesquisadores americanos16 referiram que mulheres recebem informações escassas sobre o ato de amamentar por profissionais de saúde, incluindo seu médico. É possível deduzir que o tema vem sendo descuidado na formação profissional em outras partes do mundo.
Nas questões relacionadas à saúde pública, os assuntos abordados foram morbimortalidade e aleitamento materno, boas práticas neonatais, recomendação da OMS quanto ao aleitamento materno e Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (CICSL).
A questão 3, que trata de morbimortalidade, apresentou alto percentual de acertos a partir do quarto período, mantendo-se elevado até o final do curso. Provavelmente, houve incorporação do conhecimento sobre a influência do aleitamento materno na saúde pública. Na questão 15, que aborda a recomendação da OMS quanto à duração do aleitamento materno, o percentual de acertos foi superior a 70% nos seguintes períodos: sexto, sétimo, décimo, 11º e 12º na questão de saúde pública (Figura 2).
A questão 7 (boas práticas) apresentou um percentual de acertos muito baixo, com ligeira elevação no nono período, caindo a seguir no décimo período, quando os discentes estão no internato, assistem a salas de parto e participam da recepção aos recém-nascidos. Numa revisão sistemática, Britton at al.17 verificaram que as parturientes que recebem suporte profissional (boas práticas – contato pele a pele e amamentação na primeira hora de vida) têm maior possibilidade de prolongar a lactação até os seis meses ou mais, como recomenda a OMS/Unicef15.
A questão 20 (substituto do leite materno) mostra também baixo percentual de acertos, com ondulações e desempenho no 12º período inferior ao do primeiro período, mostrando a falta de conhecimento sobre o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (CICSLM) e a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes (NBCAL) ao término do curso (Figura 6). Cyrillo et al.18 documentaram o conhecimento insuficiente do CICSLM e da NBCAL entre mães, médicos e profissionais de saúde.
Pesquisadores vêm lembrando que o aleitamento materno é uma prioridade em saúde pública por reduzir a morbidade e mortalidade infantil16. Kim19 reforça a importância do ensino em aleitamento materno na graduação, nas escolas de Medicina e na saúde pública para promoção e apoio a essa prática.
As questões relacionadas aos “problemas nos primeiros dias” foram: modo de administração de fórmula, comportamento do recém-nascido, fissuras e rachaduras mamilares.
Nas questões 5 (forma de administrar suplemento) e 16 (fissuras), é visível a ascensão das curvas, como mostra a Figura 3. No período do internato, o conhecimento sobre aleitamento materno se baseia na prática, com observação de docentes e preceptores com mais experiência no tema, sendo uma das formas de aprender sobre aleitamento materno. Segundo Dykes20, a observação prática é uma das fontes para obter conhecimento sobre aleitamento materno que se justapõe ao conhecimento teórico, baseado em evidências científicas.
Distribuição de acertos nas áreas de problemas nos primeiros dias e avaliação da mamada, dos alunos na graduação de Medicina de uma universidade de Alagoas
Na questão 9 (comportamento do recém-nascido), houve percentual insatisfatório de acertos, mostrado na Figura 3. Considerando que o erro da questão sugere suplementar com fórmula láctea e que o hospital universitário da referida universidade não é Hospital Amigo da Criança (HAC), provavelmente há uma oferta de fórmula láctea mais generosa, sem critérios ou indicações sugeridos pela OMS4. Os profissionais de saúde têm sido identificados como inadequados para apoiar a amamentação ao fornecerem informações contraditórias e até mesmo enganosas21.
As questões relacionadas aos “problemas tardios” tratam de baixo ganho ponderal e choro/surto do crescimento, referindo-se à suplementação com fórmula láctea. A questão 11 apresenta resultado satisfatório a partir do quarto período, desempenho que se mantém até o final do curso, (Figura 4). A questão 17 tem maior nível de dificuldade e apresenta múltipla escolha. Talvez o desempenho seja menor pelos itens elencados anteriormente. As duas questões abordam suplementação com fórmula, ação que precipita o desmame precoce.
Distribuição de acertos das questões na área dos problemas tardios, condição maternal e atitude dos alunos na graduação de Medicina de uma universidade de Alagoas
Almeida et al.1 orientam a capacitação dos profissionais de saúde, docentes e preceptores para estimular o aleitamento materno exclusivo, pois em sua pesquisa constataram que o desmame ocorre por recomendação da própria equipe de saúde.
As questões que dizem respeito à avaliação da mamada estão relacionadas ao manejo da lactação e foram abordadas como pega adequada, fissuras e rachaduras mamilares. Os dados mostram que a média percentual de acertos cresce, fator positivo de apoio e promoção ao aleitamento materno (Figura 3). O conhecimento sobre a pega é importante para o sucesso do aleitamento, e pesquisadores destacam a necessidade de uma abordagem mais ampla para facilitar a amamentação eficaz16. A questão da condição materna é sobre mastite.
No décimo período houve um percentual maior de acertos, o que provavelmente se relaciona aos estágios de Pediatria I, Obstetrícia I e Obstetrícia II, que são interligados. Na análise do currículo, o tema só é abordado no estágio de Pediatria I, não foi encontrado no conteúdo programático dos estágios de Obstetrícia I e II, e supõe-se que o assunto seja visto em atividades práticas9. Radzyminsk e Callister22 mostraram que, à medida que o conhecimento formal for acontecendo, haverá maior eficiência, o que pode gerar suporte positivo ao profissional de saúde.
Na questão sobre atitude, que aborda aconselhamento em aleitamento materno, o gráfico mostra alto percentual de acerto, com exceção do quarto período, como mostra a Figura 4.
Na análise da matriz curricular, observa-se que no quarto período os alunos iniciam na unidade hospitalar, com aulas práticas no alojamento conjunto e ambulatório de puericultura. É nesse período que eles têm acesso à vivência prática e ao exercício de relacionamento com o paciente. Os alunos obtêm o conhecimento formal dos benefícios do aleitamento materno e ainda não compreendem os diferentes aspectos e situações que envolvem a decisão materna de amamentar. Um estudo nacional diz que o profissional de saúde, além do conhecimento teórico e das competências clínicas sobre aleitamento materno, precisa de habilidades de comunicação, assim diferenciando o ato de aconselhar e o aconselhamento23.
As atividades de proteção, promoção e apoio ao aleitamento materno devem começar no pré-natal, com toda a equipe tendo um papel de acolhimento das mães, estando disponível para a escuta e o esclarecimento de dúvidas e aflições, e, na medida do possível, fazendo uma avaliação singular de cada caso1.
O conhecimento da amamentação vem de várias fontes: conhecimento incorporado, conhecimento cultural, conhecimento baseado na prática e conhecimento teórico formal com base em evidências de pesquisas atuais. Essas formas de conhecimento se justapõem e não necessariamentes se muda a prática quando se coloca um conhecimento baseado em evidências em cima de um cultural20. Isto se relaciona em parte com a restrição da cultura organizacional e os métodos formais de ensino que não apoiam uma reflexão crítica24.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo, de maneira geral, mostrou uma progressão do conhecimento sobre aleitamento materno ao longo do curso, principalmente do terceiro para o quarto período, com dados estatisticamente significativos. Um dado relevante é que o percentual de acertos totais se mantém estável até o último período.
No conteúdo programático do curso de Medicina, no quinto período, na disciplina de Saúde da Criança e do Adolescente I, o tema é abordado como “Cuidados gerais com o recém-nascido normal”, porém sem repercussão no percentual de acertos totais. Também no décimo período, no estágio de Pediatria I, o tema é visto e incorporado à prática como “Assistência ao recém-nascido na sala de parto e amamentação” , igualmente sem modificação no índice de acertos.
Analisando-se cada área de conhecimento do estudo, nota-se que há muito a ser feito para promover o ensino sobre aleitamento materno durante o curso médico. Várias metodologias inovadoras podem favorecer o aprendizado dos profissionais da saúde.
Sugere-se abordar o tema do primeiro ao último período do curso, de forma gradual e com crescente complexidade, a fim de que os egressos possam contribuir para aumentar a taxa de aleitamento materno na comunidade que vão assistir.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Apr-Jun 2019
Histórico
-
Recebido
1 Nov 2018 -
Aceito
15 Nov 2018
Fonte: Autora, 2018.
Fonte: Autora, 2018.
Fonte: Autora, 2018.