Ruptura espontânea do esôfago: síndrome de Boerhaave

Spontaneous rupture of the esophagus: boerhaave's syndrome

Rupture, spontaneous; Esophagus; Esophageal perforation; Gastrointestinal tract; Fatal outcomes

RELATO DE CASO

Ruptura espontânea do esôfago - síndrome de Boerhaave

Spontaneous rupture of the esophagus - boerhaave's syndrome

Maurício Godinho,ACBC-SP^I; Eduardo Henrique Buschinelli Wiezel^II; Evaldo Marchi^III; Sérgio Ferreira Módena, TCBC-SP^IV; Roberto Anania de Paula,ECBC-SP^V

^ICirurgião Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP);—SP-BR, E-mail: [e-mail]

^IIMédico Residente de Coloproctologia do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti-SP-BR

^IIIProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Jundiaí-SP-BR

^IVProfessor Assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Jundiaí-SP-BR

^VProfessor Titular de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de Jundiaí-SP-BR

ABSTRACT

Boerhaave's syndrome, the spontaneous rupture of the esophagus, is associated with a 35% death rate. Perforated esophagus is a surgical emergency; it is the most serious, and frequently the most rapidly lethal, perforation of the gastro-intestinal tract. Three cases of Boerhaave's syndrome are presented, with their variants and resolutions. Treatment and outcome are largely determined by the time of presentation. We reviewed our experience with esophageal perforations to determine the overall mortality and whether the time of presentation should influence management strategy.

Key words: Rupture, spontaneous. Esophagus. Esophageal perforation. Gastrointestinal tract. Fatal outcomes.

INTRODUÇÃO

Em 1724, Hermann Boerhaave durante a realização de uma autópsia encontrou carne de pato na cavidade pleural e descreveu a ruptura espontânea do esôfago conhecida posteriormente como Síndrome de Boerhaave¹. Atualmente a síndrome é considerada a perfuração mais letal do trato gastrointestinal, com elevada taxa de mortalidade girando entre 35 a 40%^2,3.

A ruptura esofágica é decorrente de um súbito aumento na pressão interna do esôfago precipitada durante o ato de vomitar, observada em 77% dos casos, como resultado de uma incoordenação neuromuscular do músculo cricofaríngeo⁴.

A Síndrome de Boerhaave é uma doença de manifestação clínica variável, levando muitas vezes a um diagnóstico tardio e à sérias complicações³.

A apresentação clínica típica é de dor súbita, de localização torácica ou epigástrica, após episódio de vômito antecedido por um abuso alimentar e ou alcoólico⁴. Normalmente está associada com enfisema cervicomediastinal e na forma da tríade de Mackler (vômito, dor torácica, enfisema subcutâneo). A hematêmese não é um sinal fidedigno de ruptura, pois foi demonstrada em apenas 30% de casos².

A apresentação atípica e a raridade desta entidade, normalmente conduzem à demora no diagnostico e requerem exames especializados para identificar a fístula esofágica. O diagnostico precoce aliado a um tratamento cirúrgico adequado pode diminuir as taxas de morbimortalidade desta importante afecção⁵.

RELATO DE CASOS

Três pacientes que sofreram ruptura espontânea de esôfago, foram tratados no Serviço de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina de Jundiaí, Serviço do Professor Roberto Anania de Paula, no Hospital de Ensino São Vicente de Paulo de Jundiaí SP.

Caso I Paciente de 30 anos, masculino, com histórico de importante etilismo deu entrada na emergência com uma forte dor torácica após vômitos alimentares seguidos de raias de sangue e no terceiro dia de evolução apresentou disfagia. A endoscopia digestiva superior e o esofagograma (Figura 1) confirmaram a fístula. Foi realizada esofagectomia transpleural direita, com esofagostomia cervical e jejunostomia. Recebeu alta no 16º de pós operatório. Posteriormente foi submetido à esofagocoplastia para reconstrução do transito digestivo.

Caso II Paciente, masculino, 40 anos, também etilista, deu entrada no pronto-socorro com intensa dor súbita no epigástrio que surgiu após vômito acompanhado de coágulos sanguineos. Recebeu alta, aparentemente bem, porém três dias após foi reinternado com derrame pleural. Foi tratado, sem sucesso, por drenagem torácica. No 43° dia após a drenagem diagnosticou-se perfuração esofágica com auxílio de endoscopia e de esofagrama. Realizou-se toracotomia esquerda (Figura 2), sutura em um plano da fistula e colocação de um "patch" de pericárdio protegendo a sutura. Paciente evolui bem, com alta no 104º dia de internação hospitalar.

Caso III Paciente, 74 anos, masculino, etilista, deu entrada na emergência com queixa de dor abdominal e vômitos. Evoluiu com derrame pleural e empiema e o diagnóstico foi feito apenas no 13º dia de internação, com auxílio da endoscopia e do esofagograma. Adotou-se conduta conservadora na tentativa de estabilizar o paciente, porém o tratamento não foi eficaz e o paciente evoluiu para sepse e óbito no 18° dia de internação.

DISCUSSÃO

Apesar do longo tempo em que esses pacientes ficaram internados e dos custos elevados, a evolução foi satisfatória com o tratamento cirúrgico adotado em dois pacientes. O terceiro paciente evoluiu para uma sepse fulminante e faleceu em insuficiências múltiplas. Talvez uma atitude agressiva com a esofagectomia subtotal precoce pudesse mudar o prognóstico. Concluiu-se que dentre as várias possibilidades de tratamento, há necessidade de adequação de métodos em função da variedade de possibilidades clínicas e suas dificuldades diagnósticas. O diagnostico precoce e o tratamento cirúrgico dentro de 24 horas levam a um aumento em 75% na taxa de sobrevida. Isto cai em aproximadamente 50% depois de 24h e aproximadamente 10% depois de 48 horas⁴. A situação exige conhecimento da doença em questão e, sobretudo experiência cirúrgica no tratamento das afecções esofágicas.

Recebido em 02/03/2007

Aceito para publicação em 08/05/2007

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhum

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Hospital de Ensino São Vicente de Paulo-SP-BR.

• 1. Albert B, Lowenfels MD. Famous patients, famous operations, 2002 Part 1: The case of the aristocrat with indigestion. Medscape Surgery [online]. 2002;4(1). Disponível em http://www.medscape.com/viewarticle/424817
• 2. Curci JJ, Horman MJ. Boerhaave's syndrome: The importance of early diagnosis and treatment. Ann Surg. 1976;183(4):401-8.
• 3. Vallböhmer D, Hölscher AH, Hölscher M, Bludau M, Gutschow C, Stippel D, et al. Options in the management of esophageal perforation: analysis over a 12-year period. Dis Esophageus. 2010;23(3):185-90.
• 4. Liebermann-Meffert D, Brauer RB, Stein HJ. Boerhaave's syndrome: the man behind the syndrome. Dis Esophagus. 1997;10(2):77-85.
• 5. de Schipper JP, Pull ter Gunne AF, Oostvogel HJ, van Laarhoven CJ. Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave's syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm. Diag Surg. 2009;26(1):1-6.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Abr 2012
• Data do Fascículo
  2012

Histórico

• Recebido
  02 Mar 2008
• Aceito
  08 Maio 2007