Resultados do tratamento da pancreatite aguda grave

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate the results of the Protocol for treatment of patients with severe acute pancreatitis. METHODS: We consecutively analyzed age, gender, etiology, length of hospital stay, type of treatment and mortality of 37 patients with severe acute pancreatitis from January 2002. RESULTS: The patients' ages ranged from 20 to 88 years (average 50 years), 27% were female and 73% male. Mean overall hospital stay was 47 days. Thirteen patients were treated surgically, the average operations per patient was two. There were six deaths among patients undergoing surgical treatment (46%) and two deaths in the group submitted to medical treatment alone (8.3%). The overall mortality was 21%. CONCLUSION: After modification in the form of management of patients with severe acute pancreatitis, there was a decrease in mortality and a trend for conservative management.

Pancreatitis; Acute necrotizing pancreatitis; Therapy; Surgery; Mortality

ARTIGO ORIGINAL

Resultados do tratamento da pancreatite aguda grave

Franz Robert Apodaca-Torrez, TCBC-SP^I; Edson José Lobo, ACBC-SP^II; Lilah Maria Carvas Monteiro^III; Geraldine Ragot de Melo^III; Alberto Goldenberg, TCBC-SP^IV; Benedito Herani Filho, TCBC-SP^IV; Tarcisio Triviño, TCBC-SP^IV; Gaspar de Jesus Lopes Filho, TCBC-SP^V

^IProfessor Afiliado da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina

^IIProfessor Assistente, Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina

^IIIAluna do sexto ano de Graduação do Curso de Medicina da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina

^IVProfessor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina

^VProfessor Associado, Livre Docente da_.Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os resultados do Protocolo de Atendimento de pacientes com diagnóstico de pancreatite aguda grave.

MÉTODOS: Foram analisados, consecutivamente, a partir de janeiro de 2002, idade, sexo, etiologia, tempo de internação, tipo de tratamento e mortalidade de 37 pacientes portadores de pancreatite aguda grave.

RESULTADOS: A idade dos pacientes variou de 20 a 88 anos (média de 50 anos); 27% foram do sexo feminino e 73% do masculino. O tempo médio global de internação foi 47 dias. Treze pacientes foram tratados cirurgicamente; a média de operações realizadas foi duas por paciente. Ocorreram seis óbitos dentre os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico (46%) e dois óbitos no grupo submetido somente ao tratamento clínico (8,3%). A mortalidade global foi 21%

CONCLUSÃO: Após a modificação na forma de abordagem dos pacientes com pancreatite aguda grave, houve diminuição da mortalidade e uma tendência para a conduta expectante.

Descritores: Pancreatite. Pancreatite necrosante aguda. Terapêutica. Cirurgia Geral. Mortalidade.

INTRODUÇÃO

A pancreatite aguda é uma doença desencadeada pela ativação anômala de enzimas pancreáticas e liberação de uma série de mediadores inflamatórios, cuja etiologia corresponde, em cerca de 80% dos casos, à doença biliar litiásica ou à ingestão do álcool^1,2. O seu diagnóstico obedece a parâmetros clínicos, laboratoriais ou de imagem³. Na maioria das vezes, esta doença é autolimitada ao pâncreas e com mínima repercussão sistêmica; esta forma leve se caracteriza por apresentar boa evolução clínica e baixos índices de mortalidade². No entanto, em aproximadamente 10% a 20% dos casos, o quadro é mais intenso e com grande repercussão sistêmica, levando a índices de até 40% de mortalidade.

Após o Simpósio de Atlanta (1992)⁵, passaram a ser aceitas duas formas clínicas bem definidas de pancreatite aguda: a forma intersticial ("leve" ou "edematosa") e a forma grave, também conhecida como necro-hemorrágica ou "necrosante" que geralmente implica em algum grau de necrose pancreática, peripancreática, ou ambas, e com maior número de complicações, tais como infecção da necrose, coleções fluídas peripancreáticas, abscessos, pseudocistos e, até, a falência de múltiplos órgãos.

Segundo o Grupo de Estudos para a Classificação da Pancreatite, a pancreatite aguda grave (PAG), caracteriza-se por apresentar três ou mais critérios do escore de Ranson, oito ou mais pontos na classificação de APACHE II, complicações pancreáticas ou a presença de falência orgânica³. Embora menos frequente, é esta forma grave da doença que continua gerando uma série de controvérsias⁶, especialmente no que diz respeito à melhor forma de tratamento, constituindo-se, assim, em um desafio para cirurgiões, clínicos, radiologistas, endoscopistas e intensivistas⁷.

O objetivo da presente casuística é apresentar os resultados iniciais obtidos com o Protocolo de Atendimento à Pancreatite Aguda Grave na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica e no Pronto Socorro de Cirurgia do Hospital São Paulo⁵ da UNIFESP/EPM.

MÉTODOS

Foram estudados, de forma consecutiva, 37 pacientes admitidos no Pronto Socorro de Cirurgia Geral do Hospital São Paulo (HSP) e acompanhados na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica, com diagnóstico de pa÷÷ncreatite aguda grave, respeitando os critérios da classificação de Atlanta³, entre janeiro de 2002 e dezembro de 2010. Foram obtidas informações de cada paciente a partir dos prontuários médicos e analisada a relação da mortalidade com as variáveis: idade, sexo, etiologia, tempo de internação e tipo de tratamento.

Para a análise do tratamento realizado os pacientes foram distribuídos em dois grupos. No primeiro grupo foram incluídos 13 doentes (grupo 1), dos quais 12 foram submetidos ao tratamento cirúrgico e um à drenagem percutânea guiada por método de imagem da necrose pancreática infectada. A indicação da abordagem cirúrgica e da drenagem percutânea foi feita após o diagnóstico de sepse em oito pacientes, e em cinco, pela bacterioscopia e cultura de secreção obtida através da punção aspirativa com agulha fina. No segundo grupo, 24 pacientes receberam tratamento exclusivamente clínico, de acordo com o protocolo (grupo 2).

A análise estatística foi realizada utilizando os testes de Qui-quadrado, T-Student e Mann-Whitney. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

RESULTADOS

As características das variáveis analisadas encontram-se na tabela 1.

A idade dos pacientes incluídos no estudo variou de 20 a 88 anos (média de 50 anos). Não houve diferença estatisticamente significante em relação à mortalidade (p=0,154). Dez pacientes eram do sexo feminino (27%) e 27 (73%) do sexo masculino. Da mesma maneira, não houve significância estatística para esta variável com relação à mortalidade (p=0,312 e p=0,359, respectivamente). A etiologia da pancreatite aguda na presente amostra estava distribuída da seguinte forma: em 22 (59,4%) pacientes, a causa foi a doença litiásica biliar, em nove (24,3%), a causa foi alcoólica, e em seis (16,2%) pacientes não foi possível determinar o fator causal. A etiologia da pancreatite não teve relação com a mortalidade (p=0,617). A média global do tempo de internação foi 47 dias. Para os pacientes do grupo 1, o tempo de internação foi 76 dias (30 – 240 dias) e para os pacientes do grupo 2, foi 31,3 dias (11 – 88 dias). A análise estatística não revelou significância ao correlacionar esta variável com a mortalidade (p=0,088). A mortalidade global foi 21,6% (8/37). Do total de óbitos, seis ocorreram no grupo 1 (46%) e apenas dois pacientes faleceram no grupo 2 (8,3%).

A variável tipo de tratamento realizado foi a que atingiu maior significância estatística, quando correlacionou-se à mortalidade observada no grupo 1 em relação ao grupo 2 (p = 0,028).

DISCUSSÃO

Nas últimas décadas, vários fatores, tais como o progresso dos cuidados intensivos, dos métodos de imagem, dos procedimentos minimamente invasivos, o espectro e farmacocinética dos antibióticos e, fundamentalmente, o melhor conhecimento de alguns aspectos fisiopatológicos da doença, induziram ao retardo, cada vez maior, da intervenção cirúrgica, com a consequente diminuição dos altos índices de mortalidade observados na PAG⁸.

Além disso, tem sido discutido reiteradamente qual a melhor forma de caracterização e detecção precoce da PAG. Parâmetros laboratoriais, de imagem e escores como os de APACHE II, critérios de Ranson, Glasgow, Goris, entre outros, foram propostos⁶. No entanto, ainda não existe um consenso sobre o melhor método a ser utilizado, existindo uma tendência em favor de escores menos sofisticados e de maior reprodutibilidade⁹, como os de Marshal modificado e o Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)⁹.

Apesar dos defeitos existentes na Classificação de Atlanta⁶, esta continua a ser uma referência na tentativa de padronizar esta caracterização. Por sua simplicidade, optamos por obedecer as suas diretrizes no intuito de caracterizar a PAG.

As características epidemiológicas da doença parecem estar bem definidas¹⁰, existindo apenas variabilidade do fator etiológico de acordo com a região topográfica onde é analisado. A idade e a etiologia em nossa amostra não divergiram de outras publicações decorrentes de amostras observadas^11,12 no Brasil. Porém, chama a atenção o predomínio de pacientes masculinos, talvez atribuído ao número reduzido da amostra.

Historicamente, a abordagem dos pacientes com PAG tem motivado discussões e controvérsias sobre qual seria a melhor terapêutica¹³. Condutas conservadoras, fundamentadas em medidas de suporte exclusivamente clínico, divergiam totalmente daquelas que propunham a abordagem cirúrgica precoce e, até, procedimentos mais agressivos como a pancreatectomia¹⁴. Altos índices de mortalidade levaram a abandonar as duas últimas opções mencionadas anteriormente.

Trabalhos como os de Mier et al. confirmaram que a operação precoce neste tipo de paciente trazia consigo uma gama de complicações e altos índices de mortalidade¹⁵. Este fato foi consolidado pelo melhor conhecimento fisiopatológico da doença, que permite dividir a PAG em duas fases, a precoce, caracterizada pelo predomínio inflamatório, e a tardia – a partir do décimo dia do início da doença – fase em que os pacientes podem ser acometidos pelas complicações infecciosas¹⁶.

É justamente este um dos motivos pelos quais os trabalhos publicados a partir da década de 90 mostraram claramente uma tendência ao retardo do procedimento cirúrgico em pacientes com esta indicação^17-19. A principal preocupação do presente estudo foi a de analisar a conduta diante deste tipo de paciente e associá-la ao desfecho clínico.

Há estudos que defendem a postergação do ato cirúrgico, pelo menos até que tenham sido feitas todas as tentativas de compensação clínica e não existam situações obrigatórias de abordagem cirúrgico ou de procedimentos pouco invasivos^20-22. Está claro que, pelas características peculiares destes doentes, o tempo de internação geralmente é prolongado, repercutindo, assim, no aumento dos custos hospitalares. O tempo de internação dos pacientes da presente casuística foi maior no grupo 1, submetido ao tratamento cirúrgico (p < 0,01) e, embora não tenha sido feita a análise de custo, é provável que tenha sido significativamente maior neste grupo.

Em nosso estudo, para a indicação do tratamento cirúrgico foi utilizado o Protocolo de Atendimento, já mencionado, baseado nos critérios de Atlanta²³. Neste grupo, a mortalidade, consideravelmente maior em relação ao grupo 2, poderia estar relacionada à gravidade dos pacientes, fato demonstrado pelo maior tempo de internação, embora a estratificação não tenha sido realizada de acordo com a gravidade.

Apesar do número reduzido de pacientes na nossa amostra, é possível inferir que a padronização da abordagem inicial e o retardo do tratamento cirúrgico da PAG constituem-se na melhor alternativa, com o intuito de melhorar os resultados desta singular apresentação da pancreatite aguda. Métodos minimamente invasivos, tais como a abordagem percutânea, endoscópica e, inclusive laparoscópica, estão ganhando espaço, com resultados alentadores, quando comparados aos métodos tradicionais em pacientes selecionados^24-26.

Em conclusão, nosso estudo confirma, ainda, índices elevados de mortalidade em pacientes com PAG infectada submetidos ao tratamento cirúrgico e mostra uma tendência para a conduta conservadora nesta situação.

Recebido em 02/05/2012

Aceito para publicação em 06/07/2012

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina – SP-BR.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Nov 2012
• Data do Fascículo
  Out 2012

Histórico

• Recebido
  02 Maio 2012
• Aceito
  06 Jul 2012